formulier

Werkloosheidsattest
Dit attest is geldig voor een periode van 28 dagen
vanaf de datum van de aanvraag
DEEL I:
in te vullen door de werkgever, het sociaal
secretariaat, de VDAB, ACTIRIS, de FOREM, of
het Arbeitsamt
DE WERKGEVER, HET SOCIAAL SECRETARIAAT, DE VDAB, ACTIRIS, DE FOREM, HET ARBEITSAMT
Naam ..................................................................................................................
Straat en nummer ..............................................................................................
Postcode en gemeente .......................................................................................
AANVRAAG WERKLOOSHEIDSATTEST
Ik vraag bij het RVA-kantoor een werkloosheidsattest aan voor:
Naam ..................................................................................................................
Voornaam ...........................................................................................................
Straat en nummer ..............................................................................................
Postcode en gemeente .......................................................................................
INSZ-nummer         
Zie blz. 4
 
Voor de toepassing van de volgende maatregel : ..............................................
.....................................................................................................................................
2 mogelijkheden
 Voorziene datum van indienstneming:
 
/
 
/
   
 Effectieve datum van indienstneming:
 
/
 
/
   
HANDTEKENING
Datum  
/
 
Handtekening
/
   
stempel
Contactpersoon: ..................................................................................................................................................
Telefoon: ..............................................................
20.02.2013/830.20.165
1/4
C63
INSZ         
DEEL II:
 
in te vullen door de kandidaat
UW SITUATIE
1. De dag waarop ik dit formulier onderteken of de dag vóór mijn
indiensttreding
 ontvang ik uitkeringen als volledig werkloze;
 ontvang ik nog geen uitkeringen als volledig werkloze. Ik heb
uitkeringen aangevraagd vanaf
 
 
/
   
/
 heb ik geen uitkeringen aangevraagd als volledig werkloze
Ik voeg bij deze aanvraag de documenten die het RVA-kantoor nodig heeft
om te beslissen over mijn recht op uitkeringen: bv. C4, C109/36, C6
(ziekenfonds),
2. In de loop van de laatste 6 maanden (meerdere antwoorden zijn
mogelijk)
 heb ik werkloosheidsuitkeringen genoten
 was ik loontrekkende
 was ik tewerkgesteld als GECO, IBF, DSP of via een andere tewerkstellingsmaatregel
Ik voeg bij deze aanvraag een kopie van de arbeidsovereenkomst of het
formulier C4 (indien nog niet ingediend).
 ontving ik ziekte-uitkeringen
Ik voeg bij deze aanvraag een kopie van het formulier C6 (indien nog niet
ingediend).

andere situatie: .............................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
HANDTEKENING
Uw verklaringen worden bewaard
in geïnformatiseerde bestanden.
Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u
in de brochure omtrent de
bescherming van de persoonlijke
levenssfeer, beschikbaar in de
RVA-kantoren.
Meer info op www.rva.be
Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier correct zijn.
Datum  
20.02.2013/830.20.165
/
 
2/4
/
    Handtekening
C63
INSZ         
DEEL III:
 
in te vullen door de RVA
UW ATTEST
Op basis van het dossier en de verklaringen van betrokkene verklaar ik
dat de kandidaat (naam) .............................................................................
op (datum)   /   /    
 aan de vereiste werkloosheidsvoorwaarden of daarmee gelijkgestelde
voorwaarden voldoet
 niet aan de vereiste werkloosheidsvoorwaarden of daarmee
gelijkgestelde voorwaarden voldoet om de volgende reden:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
HANDTEKENING
Datum  
/
 
Handtekening
/
   
stempel
Contactpersoon ...................................................................................................................................................
Telefoon ...............................................................
20.02.2013/830.20.165
3/4
C63
LlJST VAN DE BELANGRIJKSTE MAATREGELEN WAARVOOR DIT ATTEST KAN AANGEVRAAGD WORDEN
De belangrijkste federale
maatregelen waarvoor u een
werkloosheidsattest moet
aanvragen, vindt u in de
onderstaande niet-limitatieve lijst.
Vul deel I in en vermeld de
maatregel die van toepassing is.






•
•
Voor de maatregelen gefinancierd door de gewesten gebruikt u het
FORMULIER C63bis.
Voor de werkloosheid met bedrijfstoeslag (voorheen brugpensioen)
gebruikt u het FORMULIER C63-SWT.
Interne fiche nr.
Programmawet van 30.12.1988-artikel 97:
gesubsidieerde contractuelen en bij sommige openbare besturen (GECO)
(in een administratie of een dienst afhangend van de federale overheid)
1
KB nr. 25 van 24.03.1982: Interdepartementaal Begrotingsfonds (IBF)
ter bevordering van de werkgelegenheid in de non-profitsector bij de Federale Staat
2
Wet van 10.04.1995 betreffende de herverdeling van de arbeid in de openbare
sector
4
KB nr. 483 van 22.12.1986: indienstneming van een dienstbode :
vermindering patronale bijdragen
5.1
KB van 10.04.1992 (artikel 112 van het Wetboek van de inkomstenbelasting):
indienstneming van een dienstbode : fiscale aftrek
5.2
Programmawet van 29.12.1990 houdende sociale bepalingen (artikel 155)
KB van 05.09.1991: herintegratie van langdurig werklozen
6
Wet van 28.12.1990: fiscale vrijstelling voorde indienstneming van een
werknemer
7
Programmawet van 30.12.1988 - artikel 138 en programmawet van 29.12.1990 artikel 173 :
indienstneming van werknemers behorend tot risicogroepen
8
Programmawet van 26.3.1999 - artikel 105 :
bevordering van de werkgelegenheid voor de risicogroepen
9

KB van 22.09.1989: bevordering van de tewerkstelling in de non-profitsector
10

Tewerkstelling in een beschermde werkplaats, in een sociale werkplaats of in
een bedrijf voor aangepast werk
(Waals Gewest en Brussels Hoofdstedelijk Gewest)
11
Tewerkstelling in een beschermde werkplaats, in een sociale werkplaats of in
een bedrijf voor aangepast werk
Artikel 58 van de Vlaamse Executieve van 21.12.1988 (Vlaams Gewest)
11.2
Tewerkstelling dienstencheques – art. 2bis van het KB van 12.12.2001: ofwel
op het ogenblik van de indienstneming UVW, ofwel in de loop van de maand
van de indienstneming en de 6 kalendermaanden die daaraan voorafgaan
gedurende minstens 78 dagen UVW
-





20.02.2013/830.20.165
4/4
C63