Vragenformulier wetenschappelijk onderzoek m

Formulier Aanmelding Wetenschappelijk Onderzoek JBZ.
Dit formulier betreft een studie:
Primaire beoordeling door de METOPP.
Beoordeling lokale haalbaarheid door LTC voor WMO-plichtig onderzoek.
Beoordeling lokale haalbaarheid door LTC voor Niet WMO-plichtig onderzoek.
(Aankruisen wat van toepassing is. Meerdere keuzes mogelijk.)
De beoordeling betreft:
Eerste beoordeling protocol
Amendement
1. Opdrachtgever van het onderzoek (of verrichter volgens WMO):
Onderzoeker:
Afdeling:
Naam contactpersoon:
Lokatie:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
2. Titel van het onderzoek:
3. METC protocol nummer:
4. EUDRACT nummer (indien van toepassing):
5. Dit betreft onderzoek fase:
I
II
III
IV
NVT
anders, nl.
6. Dit onderzoek past binnen onderzoekslijn:
Kanker, Afweer & Infecties
Innovatie in techniek
Leven in balans
Hart & Vaten
NVT
7. Wie is/zijn de verantwoordelijke onderzoeker(s) in het Jeroen Bosch Ziekenhuis?
(bijvoegen C.V.’s)
8. Maakt de onderzoeker gebruik van ondersteunend personeel?
Ja, nl.
Nee
9. Hebben deze personen een dienstverband met het Jeroen Bosch Ziekenhuis?
Ja
Nee, elders nl.
NVT
10. Welke afdelingen zijn bij het onderzoek betrokken?
Apotheek
Bloedafname
Functieafdeling, nl.
Klinische Fysica
Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie
Laboratorium Medische Microbiologie
Moleculaire Diagnostiek
Nucleaire geneeskunde
Röntgenafdeling
317589017
Versie 3.0: 07 februari 2008
1 van 2
Polikliniek, nl.
Verpleegafdeling, nl.
(zo ja, dit formulier laten ondertekenen door afdelingshoofd)
Overigen: Zo ja, welke:
NVT
11. Zijn desbetreffende afdelingen en/of personen ingelicht over het voorgenomen onderzoek?
Ja
Nee, want:
NVT
12. Welke zijn de extra onderzoeken die gedaan worden in het kader van de studie?
(kostenplaatje bijvoegen)
13. Hoeveel patiënten worden in totaal binnen het JBZ geïncludeerd?
Vraag 14 moet ingevuld zijn om goedkeuring te ontvangen van de Directie.
14. Ontvangt u een vergoeding voor het doen van dit onderzoek?
Ja, bedrag per proefpersoon is ongeveer:
Nee
15. Heeft u of gaat u voor dit onderzoek subsidie (zowel intern als extern) aanvragen?
Ja, want:
Nee, want:
16. Dient de proefpersonen verzekering via het JBZ afgesloten te worden of is hierin al voorzien?
Via JBZ
Elders, nl.
NVT
17. Ondertekening:
Naam en handtekening lokale onderzoeker:
Datum:
Telefoon/sein:
Naam en handtekening clustermanager:
Datum:
Telefoon/sein:
Naam en handtekening afdelingshoofd verpleegafdeling:
(indien van toepassing)
Datum:
Telefoon/sein:
U kunt het formulier met bijlagen (volgens Checklist F04 Aanleveren documenten) sturen
aan:
Wetenschapsbureau Jeroen Bosch Ziekenhuis
T.a.v.: M. Everaars, secretariaat wetenschapsbureau
Locatie GZG / Bloemenkamp
Postbus 90153
5200 ME 's-Hertogenbosch
Faxnummer: 073-6992223
Voor vragen kunt u contact opnemen met het secretariaat:
Telefoonnummer: 073-6993114
E-mailadres: [email protected]
317589017
Versie 3.0: 07 februari 2008
2 van 2