Inschrijfformulier - Mytylschool Eindhoven

Intake/inschrijfformulier
Invulinstructie: Gebruikt eerst de functie ‘opslaan als’ om het document voor
uzelf op te slaan. Vul het formulier vervolgens zo volledig mogelijk digitaal in en
sla het op. Stuur het formulier per E-mail naar [email protected] De
handtekeningen zet u tijdens het intakegesprek op een door de school
gemaakte uitdraai van het door u ingevulde formulier.
Heeft u vragen bij het invullen van dit formulier, neem contact op met
mevr. L. Elshof, trajectbegeleider via 040-2418181 (maandag en donderdag
telefonisch bereikbaar) of per E-mail: [email protected]
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Nationaliteit
Adres, pc en
woonplaats
Telefoonnummers Vast:
Mobiel 1:
Mobiel 2:
E-mailadres
GEGEVENS LEERLING
Roepnaam
Geslacht V
M
Geboorteplaats / land:
BSN:
, van
, van
DIAGNOSTIEK
Medische
diagnose:
Gediagnostiseerde
(gedrag)stoornis:
IQ van het kind:
Ruimte voor pasfoto
(klik in het midden om in te
voeren)
RAPPORTAGE
TOEGEVOEGD?
Naam ontwikkelingsonderzoek:
Onderzoek door:
Onderzoeksresultaat/score:
Datum onderzoek:
Problemen bij
horen of zien:
Medicijnen:
Wij willen u vriendelijk vragen een eventuele rapportage(s) van arts/deskundige toe te voegen.
Intake/inschrijfformulier Mytylschool Eindhoven
V1.5
Pagina 1 van 5
GEGEVENS HUIDIGE SCHOOL / (VOORSCHOOLSE) VOORZIENING(EN)
Naam en groep
Niveau/leerjaar
Contactpersoon
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam en groep
Functie:
Naam en groep
Niveau/leerjaar
Contactpersoon
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam en groep
Functie:
Naam en groep
Niveau/leerjaar
Contactpersoon
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam en groep
Functie:
HULPVERLENING: (GEBODEN ZORG- EN HULPINSTANTIES DIE BETROKKEN ZIJN (GEWEEST) BIJ DE LEERLING)
Hulp / zorg instelling:
Naam arts / behandelaar:
Behandelperiode:
THERAPIEBEHOEFTE VAN DE LEERLING
X per week: Therapielocatie, therapeut en opmerking:
Therapiesoort:
Fysiotherapie
Ergotherapie
Logopedie
Psychologie / maatschap. Werk
Anders:
HULPMIDDELEN: (WAT HEEFT DE LEERLING NODIG OM HET ONDERWIJS TE KUNNEN VOLGEN?)
Inzet hulpmiddel
Ja
Nee Opmerking:
Gebruik rolstoel
Loophulpmiddel
Spalk(en) / EVO’s
Til-apparatuur
Inzet laptop / computer
Gebruik individueel
communicatiehulpmiddel
Intake/inschrijfformulier Mytylschool Eindhoven
V1.5
Pagina 2 van 5
Gebruik
gehoorapparatuur
Hulpmiddelen t.b.v. visus
ADL-hulpmiddelen
Anders:
AANPASSINGEN: (ORGANISATORISCHE ZAKEN EN VOORWAARDEN IN DE ONDERWIJSOMGEVING DIE NODIG
ZIJN OM DE LEERLING DEEL TE KUNNEN LATEN NEMEN AAN HET ONDERWIJS)
Noodzakelijk N.v.t.
Opmerking:
Rolstoeltoegankelijk schoolgebouw (deuren, lift, ed.)
Aangepast toilet
Tillift
Aangepast meubilair
Rekening houden met
klimaat
Rekening houden met
allergieën (medicatie)
Rustruimte
Medisch /
verzorgingsprotocol t.b.v.
medische handelingen.
Anders
ONDERTEKENING
Voorletters en achternaam
Relatie tot kind:
Moeder
Vader
Voogd
Adres
Postcode
Telefoonnummer
Mobiel nummer
e-mailadres
Ondertekening:
Datum:
Anders nl;
Woonplaats
Gezag: Ja
Nee
ONDERTEKENING
Voorletters en achternaam
Relatie tot kind:
moeder
Vader
Voogd
Adres
Postcode
Telefoonnummer
Mobiel nummer
e-mailadres
Handtekening:
Datum:
Anders nl;
Woonplaats
Gezag: Ja
ONDERTEKENING LEERLING (INDIEN OUDER DAN 12 JAAR OUD)
Nee
Handtekening:
Datum:
Intake/inschrijfformulier Mytylschool Eindhoven
V1.5
Pagina 3 van 5
BESPREEKPUNTEN INTAKEGESPREK (GRAAG IN STEEKWOORDEN INVULLEN).
Datum intakegesprek
Aanwezig bij gesprek:
Reden van aanmelding
-Waarom verwijzing en door welke
instantie
Algemene gezondheid
-Familiegeschiedenis/erfelijke
aandoeningen
-Bijzonderheden t.a.v.
bevalling/zwangerschap
Gezinsfactoren
-Thuissituatie / gezinssamenstelling
Algemene ontwikkeling
-Eten en drinken
-Slapen
-Zelfredzaamheid
-Zindelijkheid
Onderwijsontwikkeling
-Schoolontwikkeling tot nu toe
Ondersteuningsbehoefte
-Onderwijskundig en cognitief
(leerniveau)
-Medisch (motorisch)
-Spraak/taal
-Visus (zien)
-Auditief (horen)
Sociaal-emotionele ontwikkeling
-Omgang met anderen
Vrije tijdsbesteding
-Hobby, sport, ontspanning
Hulpvraag ouders
Verwachtingen ouders
Afspraken
-Denk aan mogelijke PGB inzet
-Ondertekening verklaring
overdracht gegevens
Aandachtspunten CVB
-Welk samenwerkingsverband
-Contactmoment met (voor)schoolse
voorziening
Intake/inschrijfformulier Mytylschool Eindhoven
V1.5
Pagina 4 van 5
Toestemmingsverklaring
Voor het uitwisselen van dossiergegevens
Om het onderwijs, de zorg en de begeleiding van uw kind zo goed mogelijk te kunnen organiseren is het van
groot belang dat de beschikbare gegevens van uw kind bij de betrokken organisaties bekend zijn. Jaarlijks
vraagt de directie van de school u dan ook om toestemming voor het opvragen en verzamelen en uitwisselen
van dossiergegevens. Wij willen u vragen onderstaande verklaring te ondertekenen en aan de school te
retourneren.
Verklaring:
Ondergetekende, ouder(s)/verzorger(s) en/of voogd van:
Naam leerling:
Geboortedatum:
Gaat/gaan ermee akkoord dat Mytylschool Eindhoven, Toledolaan 4, 5629 CC Eindhoven en
Libra audiologie en revalidatie, Locatie revalidatiecentrum Blixembosch
(naam en contactgegevens organisatie)
(naam en contactgegevens organisatie)
(naam en contactgegevens organisatie)
relevante dossiergegevens uitwisselen ten einde onderwijs, zorg en begeleiding zo goed mogelijk op elkaar
te stemmen.
NB: Alle gegevens zullen conform daarvoor geldende regelgeving worden behandeld.
Naam ouder(s)/verzorger(s)/voogd :
Adres:
Postcode en woonplaats:
Datum:
Ondertekening : _______________________________________________
Intake/inschrijfformulier Mytylschool Eindhoven
V1.5
Pagina 5 van 5