Inschrijfformulier De Groene Obligatie

Inschrijfformulier
I NVE STE E R I N E E N B ETE R E WE R E L D
Inschrijfformulier
Deelnemer wenst zich in te schrijven in de volgende
DGO 6,2% obligaties;
/
Inschrijvingsdatum
Aantal
/
Nominale Waarde (per effect)
Investeringsbedrag (nominaal)
X € 5.000,-
€
X € 125,-
€
Totaal deelnamebedrag
€
De heer
Gegevens deelnemer
Achternaam
Voorletters
Adres
Postcode
/
Mevrouw
Woonplaats
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Email adres
Nationaliteit
Burgerservicenummer
Ja, ik wil deelnemen aan de loting voor de reis van Projects Abroad ‘vrijwilligerswerk in Costa Rica’
Het totale deelnamebedrag dient binnen 10 dagen na
ondertekening van het inschrijfformulier te zijn overgemaakt op:
IBAN NL
NL65 INGB 0007 3260 36
Ten name van:
De Groen Obligatie BV
Onder vermelding van:
Naam participant
Na ontvangst van het volledige deelnamebedrag ontvangt u het bevestigingsformulier. Indien de betaling na de
25e van de kalendermaand wordt ontvangen, wordt de rente voor de resterende dagen bij de volgende maand
opgeteld. Voor de ontvangst van enig voordeel of vergoeding of uitkering door, namens of vanwege De Groene
Obligatie BV (DGO BV) in verband met deze effecten wijst deelnemer de volgende bankrekening aan:
IBAN nummer:
Ten name van:
De aankoop van deze effecten valt onder de bepalingen van afdeling 3A van Titel 3 van Boek 6 Burgerlijk
Wetboek en daarmee onder het toezicht van de
Consumentenautoriteit en de Autoriteit Financiële
Markten op de naleving daarvan. De aanbieding van
deze DGO 6,2% obligatie valt niet onder de reikwijdte
van de Wet op het Financieel Toezicht en daarmee
ook niet onder het toezicht van de AFM.
Met ondertekening verklaart ondergetekende dat alle
gegevens naar waarheid werden ingevuld en dat zij
voldoende bekend is met de informatie uit het
informatiememorandum van de DGO BV met betrekking tot deze effecten. Ondergetekende verklaart dat
zij deze informatie schriftelijk dan wel digitaal heeft
ontvangen van de DGO BV per de datum van ondertekening van dit inschrijfformulier. Tevens verklaart
deelnemer, waar van toepassing mede namens de
rechtspersoon die zij vertegenwoordigd dat zij de
ontvangen informatie gelezen en begrepen heeft en
dat zij daarmee volledig akkoord is gegaan voorafgaand aan navolgende ondertekening:
Handtekening voor akkoord deelnemer
Handtekening
Plaats
Naam
Datum
Omdat de aankoop van deze effecten een financiële transactie vormt, is DGO BV gehouden de identiteit van de inschrijver(s) vast
te stellen. Wanneer u voor de eerste keer inschrijft op effecten, dient u met dit inschrijfformulier een afschrift van een geldig
legitimatiebewijs (rijbewijs, paspoort of identiteitskaart) mee te sturen. In het geval dat u een rechtspersoon vertegenwoordigt,
dient u ook mee te sturen een geldig afschrift van de inschrijving in het register van de Kamer van Koophandel of machtiging
waaruit uw vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt.
ADRES
Keizersgracht 241
1016 EA Amsterdam
TEL.
+31(0)20 36 97 374
MAIL
[email protected]
WEB
www.sdgo.nl