Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede

Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Persoonsgegevens
Naam logé:
Geboorte datum:
Geboorteplaats:
Moeder
Naam
Adres
Telefoon thuis
Mobiel
Werk
E-mail adres
Bij geen gehoor
waarschuwen
Vader
Naam
Adres
Telefoon thuis
Mobiel
Werk
E-mail adres
Bij geen gehoor
waarschuwen
Huisarts
adres
telefoonnummer
Tandarts
adres
telefoonnummer
Specialist
adres
telefoonnummer
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 1 van 7
1. Algemeen
Omschrijving
gezinssamenstelling
Korte samenvatting
geschiedenis (van
geboorte tot huidige
situatie)
Geef een algemene
omschrijving van uw kind
Karaktereigenschappen
Wat vind uw kind leuk?
Wat vind uw kind niet
leuk?
Diagnose
Gewenst gedrag
Ongewenst gedrag
Huidige dagbesteding, school, woonverblijf:
Naam
Plaats
Naam
Plaats
Naam
Plaats:
Naam
Plaats
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 2 van 7
2. Fysiek welzijn
Zintuiglijke ontwikkeling
Horen
Zien
Ruiken
Proeven
Voeding en eetpatroon
Wat lust uw kind absoluut
niet?
Wat lust uw kind graag?
Kan uw kind zelf eten of
moet uw kind geholpen
worden?
Eventueel dieet
Drinken
Wat drinkt uw kind
absoluut niet?
Wat drinkt uw kind graag?
Kan uw kind zelf drinken
of moet uw kind geholpen
worden?
Slaapgewoontes
Welk tijdstip gaat uw kind
vaak naar bed?
Slaap rituelen, knuffels ?
Hoe slaapt uw kind?
Hoe laat wordt uw kind
meestal wakker?
Seksualiteit.
Is uw kind bezig met
seksualiteit?
Hoe uit uw kind zich op dit
vlak?
Hoe gaat u hiermee om?
Verzorging, douchen en baden
Heeft uw kind een
voorkeur voor douchen
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 3 van 7
en/of baden?
Hoe vaak gaat uw kind in
bad of onder de douche?
Verzorging van lichaam
Verzorging van haren
Kan uw kind zelf tanden
poetsen of moet uw kind
geholpen worden?
Aan en uitkleden
Kan uw kind zichzelf aan
en uitkleden of moet uw
kind geholpen worden?
Zindelijkheid
Is uw kind zindelijk of
draagt uw kind
incontinentie materiaal?
Als uw kind naar het toilet
gaat, Kan uw kind dan
zelf naar het toilet of
moet uw kind geholpen
worden?
Geeft uw kind zelf aan
wanneer hij of zij nodig
moet of zijn hier vaste
tijden voor?
Medisch
Medicatie gebruik
Medische historie
Wat te doen bij ziekte
verschijnselen zoals:
diarree, koorts,
overgeven, verkoudheid,
oorpijn, griep,
obstipatie
(eventuele
bijzonderheden mbt
gewenste of ongewenste
medicatie enzovoort)
In geval van epilepsie:
Duidelijke omschrijving
van de aanvallen en wat
te doen bij bepaalde
gradaties van de
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 4 van 7
aanvallen svp in aparte
bijlage aanleveren
Allergieën
Pijngrens, pijnbeleving
Hoe beleeft uw kind pijn?
Hoe kunt u merken dat
uw kind pijn heeft?
Prikkelverwerking
Hoe reageert uw kind op
een drukke omgeving,
onverwachts bezoek
enzovoort?
Motoriek
Fijne motoriek
Grove motoriek
3. Communicatie
Hoe communiceert uw
kind met anderen?
Fysiek, beeldmateriaal,
gesproken taal
Hoe is het begrip van uw kind ten opzichte van
Begrip lichamelijke
aanwijzingen
Begrip beeldmateriaal
(pictogrammen/foto’s)
Begrip gesproken taal
4. Emotioneel welzijn
Hoe toont uw kind de volgende emoties
Vrolijk:
Op welke manier gaat u
hiermee om? Wat werkt
wel en wat werkt niet?
Boos:
Op welke manier gaat u
hiermee om? Wat werkt
wel en wat werkt niet?
Verdrietig:
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 5 van 7
Op welke manier gaat u
hiermee om? Wat werkt
wel en wat werkt niet?
Angst:
Op welke manier gaat u
hiermee om? Wat werkt
wel en wat werkt niet?
5. Sociaal welzijn
Hoe gedraagt uw kind zich ten opzichte van:
Andere kinderen
Begeleiding
Dieren
6. Cognitieve vaardigheden
Algemeen
Wat zijn de huidige doelen
op bijvoorbeeld de
dagbesteding
Wat voor spel en
ontwikkelingsmateriaal
wordt uw kind
aangeboden?
Hoe is uw kind te
motiveren tot
ontwikkeling? (beloning in
de vorm van spel,
bijvoorbeeld een liedje
zingen of kietelen)
Buiten spelen; wat vind uw kind leuk?
Wandelen
Fietsen
Auto rijden
Mag uw kind voor b.v. een
boodschap, meerijden in
een auto van de
begeleiding ?
Foto’s
Heeft u er bewaar tegen
als er eventueel foto’s
worden gemaakt.
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 6 van 7
Ingevuld door:
Datum:
Handtekening:
Inschrijfformulier logeren op de Grote Wiede
Pagina 7 van 7