willed action
advertisement
11 april 2011 Therapietrouw bij schizofrenie verhogen Dr. Tonnie Staring GZ-psycholoog / gedragstherapeut VGCt ABC voor jongeren met psychotische kwetsbaarheid Altrecht Leerdoelen - Prevalentie en consequenties van therapieontrouw kennen bij schizofrenie - Ideeën ontwikkelen omtrent wat wel en niet nuttig is bij het verbeteren van therapietrouw - Deze ideeën kunnen aanpassen aan individuele situaties en motieven van patiënten Het is niet eenvoudig om therapietrouw te zijn Keith et al., J Clin Psychiatry 2003; 64: 1308-1315 Prevalentie van ontrouw CATIE: 74% van de patiënten stopte of switchte met de antipsychotische medicatie binnen 18 maanden 1 Gemiddeld wordt slechts 58% van de antipsychotische medicatie gebruikt 2 Therapietrouw wordt overschat door hulpverleners en zelfs door de patiënten zelf 3 1 Thomas, Eur Neuropsychopharmacol. 2007; suppl 2: S115-22 2 Crames & Rosenheck, Psychiatric Services 1998; 49: 196-201 3 Byerly et al., Psychiatric Services 2007; 58: 844-847 Gevolgen van therapie-ontrouw bij schizofrenie • Risico op terugval en heropname wordt 3 tot 5 maal hoger 1, 2, 3, 4, 5 • Als (1) 50% = ontrouw, (2) ratio heropname = *4 en (3) causaliteit dan wordt 60% van de heropnames veroorzaakt door therapie-ontrouw • Risico op suïcide ligt 3,75 maal hoger 6 • Dakloosheid, detentie en geweld 7 1 Dixon & Lehman, Schizophr Bulletin 1995; 21: 631-743 2 Fenton et al., Schizophr Bulletin 1997; 23: 637-651 3 Robinson et al., Schizophr Research 2002; 57: 209-219 4 Ucok et al., Europ Arch Psych and Clin Practice 2006; 256: 37-43 5 Weiden et al., Psychiatric Services 2004; 55: 886-891 6 Hawton et al., BJP 2005; 86: 9-28 7 Torrey & Zdanowics, Psychiatric Services 2001; 52: 337-341 Interventies • Moderne antipsychotica geen hogere compliance 1 • Depot werkt voor een deel 2 • Psycho-educatie werkt niet op therapietrouw 3, 4, 5 • Compliance Therapy werkt matig tot niet 6, 7, 8, 9 • Visual Feedback Therapy werkt matig tot niet 10, 11 • Gedragstraining, medicatie aan doelen/waarden 1 Voruganti et al., Curr Opin Psychiatry 2008; 21: 133-139 van patiënt koppelen lijkt te werken 3 2 Kane CNS Spectr 2006; 11 (12 suppl 14): 1-7 3 Zygmunt et al., Am J Psychiatry 2002; 159: 165-64 4 Dolder et al., J Clin Pharmacology 2003; 23: 389-99 5 Lincoln et al., Schiz Research 2007; 96: 232-245 6 O’Donnel et al., BMJ 2003; 327: 834-6 7 Byerly et al., J Clin Psychiatry 2005; 66: 997-1001 8 Kemp et al., BJP 1998; 172: 413-419 9 Gray et al., BJP 2006; 189: 508-514 10 Kuzoki et al., Arch Psychiatr Nurs 2005; 19: 70-80 11 Cramer & Rosenheck, J Nerv Ment Dis 1999; 187: 53-5 Heterogene oorzaken van ontrouw? Plenair brainstormen Casuïstiek? Iemand eigen casus om in te brengen? Ambulante casus 1 Ahmed heeft schizofrenie, gedesorganiseerde type. Hij woont bij zijn ouders en probeert met hulp structurele dagbesteding op te pakken. Hij vindt antipsychotica nuttig, maar blijkt de pillen bij navraag vaak te vergeten. Hij maakt zich hier zorgen over, en de spanning die dat oplevert doet de chaos in zijn hoofd toenemen, met als gevolg dat hij er nog minder goed in slaagt om de medicatie iedere dag te gebruiken. Wat kun je voor Ahmed betekenen? Ambulante casus 2 Evelien heeft schizofrenie, paranoïde type. Ze had in het verleden veel last stemmen, maar dat is nu sinds drie maanden verholpen middels risperdal. Echter, Evelien klaagt over maagklachten en over moeheid. Ze wijdt het stoppen van de stemmen ook niet echt aan de medicatie, en vindt dat het niet zo goed voor haar werkt. Ze vraagt daarom de hele tijd of ze niet kan afbouwen of stoppen, en je twijfelt aan haar huidige therapietrouw. Wat kun je voor Evelien betekenen? Ambulante casus 3 Consuelo heeft schizofrenie paranoïde type. Hoewel ze al drie keer gedwongen werd opgenomen, en telkens opknapte bij het instellen op antipsychotica, is ze het niet eens met de diagnose en behandeling. Ze wil de medicatie niet nemen, want dat zou voor haar inhouden dat ze toegeeft dat ze gek is. Ze wil juist dat mensen erkennen dat de buurtkinderen haar echt lastigvallen, en dat haar ex-man haar echt in de gaten heeft gehouden. Het gaat weer minder goed met haar de laatste tijd, en ze geeft toe alweer enige weken te zijn gestopt met antipsychotica. Wat kun je voor Consuelo betekenen? Ambulante casus 4 Adam heeft schizofrenie paranoïde type, en is ook polydrugs-gebruiker. Hij zit wisselend op de kliniek, in een beschermde woonvorm, of is dakloos. Hij heeft geen inzicht en ervaart veel cognitieve problemen. Hij accepteert zolang als zijn (voorwaardelijke) RM duurt de depot-injectie van antipsychotica. Daarna stopt hij telkens weer, met altijd een gedwongen opname als gevolg. Hij verliest dan telkens alles dat men probeerde op te bouwen: een dak boven zijn hoofd, dagbesteding, de herstelde relaties met familieleden, etc. Er zijn veel dingen geprobeerd om hem te motiveren en inzicht te bieden, maar niks helpt. Op dit moment loopt de voorw. RM weer af, en hij zegt weer te gaan stoppen met zijn depot. Wat kun je voor Adam betekenen? In groepjes Brainstormen over casuïstiek Voor Ahmed, Evelien en Consuelo: TAT Treatment Adherence Therapy TAT Three clusters of patient-determinants of non-adherence 1 • (A) Stigma, sealing-over recovery style, denial of illness, little insight, little hope • (B) Low efficacy and side-effects of medication / negatieve attitude towards medication • (C) Cognitive deficits, little daily structure, lessened initiative 1 Staring ea, Current Psychiatry Reviews 2006; 2 (4): 487-494 Cause of non-adherence: The patient denies or seals over his illness; has not integrated illness and treatment into life. The patient is not satisfied with the medication / low efficacy or side-effects. The patient lacks the skills or structure to effectively participate with the treatment. Non-adherence Strategy: Motivational Interviewing Medication Optimization Behavioral Training TAT 1 1 Staring ea, Current Psychiatry Reviews 2006; 2 (4): 487-494 TAT: the protocol • Assessment phase • Module 1: Behavioral Training • Module 2: Medication Optimization • Module 3: Adapted Motivational Interviewing • Booster sessions About six months of treatment TAT: Assessment phase • Normalization of non-adherence • Non-judgmental way of asking • Inventory of (cultural) illness-beliefs, insight, recovery style, experienced stigma, medication attitude, efficacy, side-effects, personal experiences with mental health institutions TAT: Behavioral Training TAT: Medication Optimization TAT: Medication Optimization Week 1 Medication none voices sexually explicit images arguing with the voices being physically influenced Dosage Rating: 7 10 7 7 • Symptoms: - • Side-effects: - feeling like a zomby - drousiness 0 0 • General: - doing fun things - general feeling 3 4 TAT: Adapted Motivational Interviewing TAT: Adapted Motivational Interviewing Added elements - Destigmatizing strategy: illness normalization - Destigmatizing strategy: discussing famous people - Education with the stress-vulnerability model - Adaptations for negative symptoms & cognitive impairments Motivational Interviewing: the core Discrepancy Experienced friction between behaviour and goals / values + Self-efficacy = The basis Basic principles Basic techniques - Express empathy - Open questions - Ambivalence is normal - Reflective listening - Roll with resistance - Summarize - Support self-efficacy - Affirm - Elicit change talk Resistance and change talk Minimize resistance Optimize change talk - Reflections - Ask straight out - Emphasize autonomy - Query extremes - Shift focus - Elaborate - Looking back and forward - Explore goals and values - Confidence ruler Estimate behaviour consequences Experience stress and friction Apathy Cognitive biases (JTC, BM, CB, etc.) Disorganization Discrepancy Poverty of speach Experienced friction between behaviour and goals / values Self-efficacy Poor executive functioning Experience pride and confidence Stigma Imagine a plan Connect past successes Overgeneral memory Connect past experiences Have goals and values Overview information White = the goal Yellow = needed Red = some barriers Adaptations of Motivational Interviewing in patients with psychotic disorders - Patience - Negative symptoms: are they always that? - The therapist is more active - Disorganization and lengthy aimless speach: use fewer open questions - Visual support - Reflections also serve to maintain the logical structure of the conversation - Decisional balance in just two colums - More affirming, acknowledgement and stressing personal autonomy - Pause sometimes - More psycho-education Kemp & David, Br J Psych 1995; 54: 222-7 Martino et al., J Subst Ab Tr 2002; 23: 297-308 Rusch & Corrigan, Psych Reh J 2002; 26: 23-32 Treatment Adherence Therapy Randomized Controlled Trial Target patient group Outpatients Schizophrenia or schizoaffective disorder (CIDI) Mastery of the Dutch language Problems with service engagement (SES) Progression through the trial Assessed for eligibility (n=391) - Did not meet inclusion criteria (n=196) - Refused to participate (n=79) Received baseline assessment (n=116) Randomized (n=109) TAU (n=55) TAU + TAT (n=54) Refused further participation (n=7) Progression through the trial TAU (n=55) Received TAU (n=54) Lost to 6-month assessment - died (n=1) - refused interview (n=1) - stopped all treatment (n=1) TAU + TAT (n=54) Received TAT (n=47) Discontinued TAT (n=6) Lost to 6-month assessment - dropped out of study (n=1) Lost to 12-month assessment - died (n=2) - stopped all treatment (n=1) Lost to 12-month assessment - dropped out of study (n=1) Primary outcome analysed - with 6-month data (n=52) - With 12-month data (n=52) Primary outcome analysed - with 6-month data (n=53) - With 12-month data (n=53) Results Effects on service engagement MANCOVA: T1 F = 9.75 Sig = .002 T2 F = 4.64 Sig = .023 Effects on medication compliance MANCOVA: T1 F = 11.77 Sig = .001 T2 F = 4.73 Sig = .032 Effects on re-admissions Cumulative percentage of patients admitted TAT group Control group 30 25 20 15 10 5 0 T0 T1 T2 Effects on involuntary re-admissions Cumulative percentage of patients involuntarily admitted TAT group Control group 14 12 10 8 6 4 2 0 T0 Fisher’s Exact test: Sig = .053 T1 T2 Effects on other secondary outcomes PANSS positive symptoms: No effects PANSS negative symptoms: No effects PANSS general pathology: No effects Quality of life (EQ-5D): No effects Functioning (HoNOS): No effects Effects on mediators Insight into illness (IS): No effects Experienced Stigma (SS): No effects Recovery Style (RSQ): No effects Therapeutic Alliance (WAI): No effects Self-esteem (SERS-SF): No effects Conclusions There is considerable heterogeneity in patients’ reasons for treatment non-adherence When strategies are tailored to patients’ individual situations, we can support treatment adherence (using TAT) Despite the effects, symptoms and quality of life did not improve The mechanism of change is unclear Limitations Sample size was not very large Attention was unevenly distributed between the two treatment allocations Measuring compliance is not easy Strenghts Well defined treatment protocol Therapists in routine settings performed the interventions Masked independent assessors of outcome Relatively high inclusion and follow-up rates Discussion - why did QOL not improve? Psychotic symptoms - 0.17 - 0.23 Medication compliance 0.33 no association Quality of life 0.22 Adverse medication effects - 0.48 Staring ea, Schizophrenia Research 2009; 113: 27-33 Discussion - why did symptoms not improve? Other studies had similar findings 1,2 Invalid adherence measurements? Small sample sizes? Symptoms were relatively under control at baseline? More intensive treatment was needed in the control group (admissions)? Non-adherent patients: illness characteristics and poor treatment response? Antipsychotic medications have an impact on behaviour, emotion, and preoccupation, rather than on the conviction and external perspective of psychotic experiences 3 1 Kemp ea, British Medical Journal 1996; 312: 345-349 2 Velligan ea, Schizophrenia Bulletin 2008; 34: 438-493 3 Mizhari ea, Schizophrenia Research 2006; 88: 111-118 Voor Adam: Iets anders? Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Negatief gevolg Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Wel of niet nog een glas wijn? Negatief gevolg Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Negatief gevolg Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Negatief gevolg Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Kans op gevolg 100% Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Negatief gevolg Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Kans op gevolg Duur tot gevolg 100% 8 uur Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Negatief gevolg Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht 100% 8 uur Goed / volledig inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Vragen we niet teveel? Keuze Tonnie Staring Patiënt met schizofrenie Negatief gevolg Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ 100% 8 uur Goed / volledig inzicht ‘willed action’ intact Vragen we niet teveel? Keuze Negatief gevolg Tonnie Staring Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Patiënt met schizofrenie Wel of niet pillen nemen? Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ 100% 8 uur Goed / volledig inzicht ‘willed action’ intact Vragen we niet teveel? Keuze Negatief gevolg Tonnie Staring Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen Patiënt met schizofrenie Wel of niet Psychose pillen en opname nemen? Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ 100% 8 uur Goed / volledig inzicht ‘willed action’ intact Vragen we niet teveel? Keuze Negatief gevolg Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ 8 uur Goed / volledig inzicht ‘willed action’ intact Tonnie Staring Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen 100% Patiënt met schizofrenie Wel of niet Psychose pillen en opname nemen? 4 * grotere kans, maar nog steeds < 100% 1 1 Weiden et al., Psychiatr Serv 2004; 55: 886-891 Vragen we niet teveel? Keuze Negatief gevolg Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Goed / volledig inzicht ‘willed action’ intact Tonnie Staring Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen 100% 8 uur Patiënt met schizofrenie Wel of niet Psychose pillen en opname nemen? 4 * grotere kans, maar nog steeds < 100% 1 0 – 2 jr 1 Weiden et al., Psychiatr Serv 2004; 55: 886-891 Vragen we niet teveel? Keuze Negatief gevolg Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ ‘willed action’ intact Tonnie Staring Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen 100% 8 uur Goed / volledig inzicht Patiënt met schizofrenie Wel of niet Psychose pillen en opname nemen? 4 * grotere kans, maar nog steeds < 100% 1 0 – 2 jr Slecht / beperkt inzicht 1 Weiden et al., Psychiatr Serv 2004; 55: 886-891 Vragen we niet teveel? Keuze Negatief gevolg Kans op gevolg Duur tot gevolg Cognitieve capaciteit / inzicht Negatieve sympt. en ‘willed action’ Tonnie Staring Wel of niet Kater, kan nog een presentatie glas wijn? niet volgen 100% 8 uur Goed / volledig inzicht ‘willed action’ intact Patiënt met schizofrenie Wel of niet Psychose pillen en opname nemen? 4 * grotere kans, maar nog steeds < 100% 1 0 – 2 jr Slecht / beperkt inzicht ‘willed action’ beperkt, meer cued 2 1 Weiden et al., Psychiatr Serv 2004; 55: 886-891 2 Langdon et al., Psychiatr Res 2007; 150: 193-197 Patiënten met geld belonen voor therapietrouw? Financiële beloning voor goed of gezond gedrag is niet nieuw • Contingency Management bij drugsgebruik, meta-analyse bij 47 studies: 21% gebruikte geld als beloning • Contingency Management voor AIDS medication adherence, mogelijke geldprijzen als beloning • Geld bij DD voor abstinentie, behandeling volgen, en plannen maken • Geld voor verslaafde die zich steriliseert • Bonus voor artsen die patiënten van het roken afhelpen in Engeland • Geld voor file mijden bij Hollandse brug A6 Werkt geld betalen ook voor verhoging therapietrouw bij schizofrenie? Pilot in Nederland: percentage van depot injecties geaccepteerd 1 jr voor m4m 1 jr tijdens m4m 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 patiënt A patiënt B patiënt C patiënt D patiënt E Pilot in Nederland: Aantal opnamedagen 1 jr voor m4m 1 jr tijdens m4m 300 250 200 150 100 50 0 patiënt A patiënt B patiënt C patiënt D patiënt E Pilot in Engeland: aantal opnamedagen bij patiënten met schizofrenie of verwante stoornis 2 jr alvorens betaling 400 Sinds betaling 350 300 250 200 150 100 50 0 patiënt A patiënt B patiënt C patiënt D Claassen et al., Psychiatr Bull 2007; 31: 4-7 En wat wanneer het betalen weer stopt? Externe beloning lijkt de intrinsieke motivatie bij kinderen en studenten te verminderen. 1 Wanneer beloning stopt: gedrag < baseline niveau? (overjustification effect) Dit is een lopend debat 2, 3 Contingency Management bij drugsgebruik had achteraf geen negatief effect op de onderliggende motivatie. Langere abstinentie leek positief te werken op motivatie. 4 1 Deci et al., Psychological Bulletin 1999; 125: 627-668 2 Reiss, Behavior-Analyst 2005; 28: 1-14 3 Cameron & Pierce, ‘Rewards and Intrinsic Motivation: Resolving the controversy’ 2002; Greenwood press 4 Ledgerwood & Petry, Drug and alcohol dependence 2006; 83: 65-72 Indien het werkt… Is het wel ethisch? BMJ stelde de vraag aan professionals: “Is it acceptable for people to be paid to adhere to medication?” 120 100 80 95 60 40 38 20 0 No Yes In Nederland zijn professionals op het eerste oog veel minder kritisch Is het ethisch? – praktische zaken • Hoeveel geld geef je? • Wie betaalt het? • Werkt het beter dan andere beloningen? (bonnen, voedsel, etc) • Als ze er drugs van kopen, is er dan nog gezondheidswinst? • Zal het overjustification-effect plaatsvinden? • Raken voorheen gemotiveerde patiënten gedemotiveerd? • Kan levenslange geld-beloning overwogen worden? • Kun je het aan iedereen aanbieden? • Worden hulpverleners er lui van? Is het ethisch? – principiële zaken • Vergelijking andere gebieden waar geldbeloning plaatsvindt • Vergelijking andere dwang/drang methoden? (voorw RM, etc) • Verhoogt / verlaagt het de autonomie van de patiënt? • Incommensurabiliteits-argument? • Oneerlijk voor andere patiënten? • Mogen ze er iets mee doen waar hulpverlening eigenlijk niet achter staat (drugs, etc)? • Misbruik van zwakke patiënten voor verkeerde doeleinden? Wat loopt er momenteel? • Audier, Mulder, Staring, ea starten in Den Haag en omstreken een grote trial m4m bij dubbele diagnose patiënten • Priebe ea doen momenteel kwalitatief onderzoek naar de ethiek • Priebe ea starten in Engeland met een grote trial m4m 11 april 2011 Dr. Tonnie Staring GZ-psycholoog / gedragstherapeut VGCt ABC, Altrecht [email protected]
