Infectiebericht juli 2013, pdf

Juli 2013
InfectieBericht
Deze editie
Fecesdiagnostiek uitgelicht
Asymptomatische bacteriurie bij zwangeren
MALDI-TOF: snelle determinatie
Nieuwe stafleden
Inhoudsopgave
Voorwoord
4
Nieuws
7
Asymptomatische bacteriurie bij zwangeren
10
MALDI-TOF: snelle determinatie 13
Moleculaire screening op darmpathogenen 15
STEC diagnostiek: hoe kan het beter?
18
Vragen uit de praktijk 23
Mycoplasma genitalium; een nieuwe SOA?
25
Overzicht medische staf
29
4
3
Voorwoord
De winter had ons in zijn greep; ‘de langste, de donkerste, de koudste’
kopten de kranten. De langste griepepidemie ook. Veel Noro-uitbraken
in verpleeghuizen, RSVirusinfecties bij babies tot diep in maart, maar ook
metapneumovirusinfecties, niet alleen bij de kleintjes, maar ook bij ouderen.
Tot op heden longontstekingen met pneumokokken, waarvan menig patiënt
op de IC belandde. En dan wil de zomer ook maar niet echt doorzetten.
Met Pinksteren vertrok ik met partner naar Zuid-Frankrijk, in de azuren lucht
schilderen. Ook daar wilde de temperatuur niet boven de 20 graden komen
en tergde ons de Mistral met harde rukwinden tijdens het schetsen in de
buitenlucht.
De leraar en cursisten waren Duitsers (malferien.de), waaronder een
huisarts. In twee weken tijd is altijd wel iemand ziek; onze Duitse huisarts
deelde prikken en antibiotica uit, alsof het niks is, zodat we ons afvroegen
of ‘der Herr Dokter’
daadwerkelijk zijn hele
medicijnkast bij zich
had. Blijkbaar wil de
patiënt in Duitsland nog
meer dan in Nederland
een spuitje, een recept
of iets anders tastbaars,
als hij naar de dokter
gaat. “Hij had zo’n
rugpijn, maar wilde zich
3
5
niet laten prikken bij de dokter!” vertelde de ‘Oberstaatsanwältin a.D.’(ausser Dienst),
een begenadigde aquarelliste, over haar man, die we de bijnaam Ozzy hadden gegeven
omdat hij e-gitaar had gespeeld in een ver verleden, maar toch met name wegens zijn
langzame schuifelgang en vreemde verbale, wat stotterende uitingen. Interessante
ziektebeelden kom je tegen in een groep van 20 met een gemiddelde leeftijd van 55
jaar. En wellicht nog interessantere behandelwijzen, voor de Nederlandse medicus soms
moeilijk te bevatten. De kunstuitingen van onze collegae schilders waren minstens zo
boeiend - met rosé en Limoncello is alles mooi.
Terug in Groningen en op de werkvloer is het dan elke keer weer wennen aan het
exacte van ons vak. Getuige de artikelen in deze uitgave: fecesdeterminatie verhalen,
een verhaal over een kastgrote lasermachine: de Maldi of Vitek MS genaamd, die
vliegensvlug een bacterie kan determineren, een stuk over een urogenitale aandoening,
een landelijk onderzoek naar de betekenis van asymptomatische urineweginfecties
bij zwangeren en wat prangende vragen uit de praktijk die aansluiten bij de artikelen.
En dan hebben we het nog niet gehad over het nieuwe coronavirus, dat een hoge
mortaliteit zou hebben: de WHO meldt tot nu toe 77 patiënten bij wie het nieuwe
virus MERS (Middle East Respiratory Sydrome)-CoV is vastgesteld, voornamelijk in
Saoedi-Arabië, waarvan 42 patiënten zijn overleden. Voor mens op mens overdracht is
vermoedelijk intensief contact nodig. In ons eigen land doet zich na meer dan tien jaar
weer een verspreiding van mazelen voor, zelfs buiten de biblebelt; en waarom is het
risico van infectieziekten door de overstromingen in midden en Oost-Europa in mei en
juni jl. nog niet in het nieuws? Is het rioolsysteem waterdicht? Kan er van contaminatie
geen sprake zijn? Ik zie mensen, kinderen door water waden, en denk aan de ziekte
6
5
van Weil, aan dysenterie en cholera. Gelukkig dus niet aan de orde en waarschijnlijk een
beroepsdeformatie van mijn kant. De Q-koorts uitbraak in mijn moeder- en vaderland
ligt in ieder geval niet aan de overstromingen. In het zuidwesten van Hongarije is een
cluster gemeld van ongeveer 100 patiënten met luchtwegklachten. Mijn moeder woont
in het zuidwesten, ik zal haar goed in de gaten houden, ze is al boven de tachtig; op
deze leeftijd is een infectieziekte altijd vervelend.
De zomervakantie is begonnen! En we hopen dat onze nieuwe uitgave uw vrije tijd een
beetje kan opleuken. Laten we later verhalen delen over de langste, lichtste, warmste
en plezierigste zomer in tijden.
Barbara Kesztyüs
Alias Barba Lorka
5
7
Nieuws
Grote stap in verbetering werkprocessen
Als LvI vinden wij het belangrijk om onze kennis en apparatuur up-to-date te houden. Dit betekent
dat er af en toe uitbreiding noodzakelijk is. Deze keer met de Versacell. De Versacell is een compact
robotsysteem dat twee losse ‘random access analyzers’ tot één flexibele configuratie verbindt.
Hierdoor kan dit apparaat 40% van de serologische verrichtingen op de afdeling Immunodagnostiek
voor zijn rekening nemen.
Huisartsensymposium 2013
De voorbereidingen voor het jaarlijkse LvI huisartsensymposium zijn weer in volle gang. Op dit moment is de organisatiecommissie bezig met het samenstellen van het programma. Het symposium
zal traditiegetrouw plaatsvinden in november. De data worden binnenkort bekend gemaakt en in
het najaar kunt u de uitnodiging tegemoet zien.
We hopen u allen weer te mogen begroeten op het LvI huisartsensymposium! Mocht u nog onderwerpen willen aandragen dan kan dat via [email protected]
8
Even voorstellen
Ali Alzubaidy, de nieuwe arts-microbioloog
Mijn naam is Ali Alzubaidy. Per 24 juni jongstleden ben ik begonnen met mijn werkzaamheden
als allround arts-microbioloog bij het Laboratorium voor Infectieziekten. Ik ben werkzaam op de
dependance Emmen (Scheper ziekenhuis) en Hardenberg (Röpcke-Zweers ziekenhuis). De studie
geneeskunde heb ik voltooid in mijn geboorteland Irak. In het kader van diplomavergelijking deed
ik, nog een keer, coschappen in het AMC. De opleiding tot arts-microbioloog volgde ik eveneens in
het AMC, waar ik eind december 2012 ben afgestudeerd. Ik heb ruime ervaring met infectieziekten
en antibiotica. Al voordat ik de opleiding tot arts-microbioloog deed, werkte ik ruim drie jaar op
de afdeling Medische Microbiologie in het Medisch Centrum Alkmaar, met veel aandacht voor het
nieuwe concept ’antibiotic stewardship’.
Naast het verzorgen van de vakinhoudelijke ondersteuning, vind
ik het ook belangrijk dat de arts-microbioloog oog heeft voor innovatie op microbiologisch gebied en gericht is op het verkennen
van nieuwe markten en mogelijkheden. Thuis ben ik familievader: ik heb drie kinderen (twee in de pubertijd en één van vijf
jaar). Momenteel woont mijn gezin nog in het westen van het
land. We hopen ons binnenkort met zijn allen in Groningen of
Drenthe te vestigen.
Benoeming moleculair bioloog
Per 1 juli is dr. Richard de Boer benoemd in de functie moleculair bioloog.
Richard is sinds 2002 werkzaam op afdeling Research & Development, de
laatste jaren als researchanalist met coördinerende taken. Eind mei heeft hij
zijn proefschrift ‘Molecular Diagnostics for Infectious Gastroenteritis’ succesvol
verdedigd.
Mocht u belangstelling hebben voor een exemplaar van het proefschrift dan kunt u deze opvragen
via [email protected]
9
Nieuwe redactieleden InfectieBericht
Met ingang van 1 juli jl. zijn Reinet Franke en Bertina Wever toegevoegd aan de redactie van het
Infectiebericht. Bertina en Reinet zijn werkzaam als secretaresses Medische Staf van het LvI.
Reinet Franke
Bertina Wever
Nieuwe website LvI: kennisbank voor artsen
Wellicht heeft u hem al eens bezocht: onze nieuwe website. Begin dit jaar heeft het LvI een
nieuwe website gelanceerd. De website heeft een volledig vernieuwd overzicht van onze diagnostiek waar u informatie vindt over het inzenden van materiaal, doorlooptijden en nog veel meer.
Daarnaast heeft de website een verbeterde navigatiestructuur en zoekfunctie. Benieuwd? Neem
eens een kijkje op www.infectielab.nl
CCKL accreditatie LvI verlengd
Begin dit jaar is het LvI opnieuw geaccrediteerd door de CCKL (Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratoriumonderzoek op het gebied van de Gezondheidszorg). Wij zijn blij te kunnen melden dat deze heraccreditatie met een goed gevolg is afgesloten. Dit houdt in dat het LvI nog steeds aan de hoge kwaliteitseisen van het CCKL voldoet, en de
kwaliteit die u als aanvrager van ons mag verwachten ook de komende jaren gewaarborgd is.
10
9
Brenda Kazemier, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
Onderzoek naar ASB in
de zwangerschap
Sinds november 2011 wordt het Laboratorium voor Infectieziekten overspoeld
met dipslides. Deze dipslides worden opgestuurd vanuit 10 centra (ziekenhuizen
en echopraktijken) door heel Nederland in het kader van de ASB studie. De ASB
studie is een landelijke studie vanuit het Verloskundig Consortium die de vraag wil
beantwoorden of een screen- en behandelstrategie naar asymptomatische bacteriurie
(ASB) in de zwangerschap in Nederland (kosten-)effectief is.
Achtergrond
Bij asymptomatische bacteriurie zijn er significante hoeveelheden bacteriën
aanwezig in de urine zonder dat er klachten van een urineweginfectie zijn. ASB komt
regelmatig voor (2-10%), zowel in als buiten de zwangerschap. Door de fysiologische
veranderingen tijdens de zwangerschap (groeiende baarmoeder, dilatatie ureteren)
heeft ASB in de zwangerschap mogelijk meer consequenties dan daarbuiten.
Verschillende studies suggereren dat het risico op pyelonefritis tijdens de zwangerschap
20-40% is indien er ASB aanwezig is. De relatie met een hogere kans op vroeggeboorte
wordt ook beschreven. Behandeling met antibiotica lijkt de kans op deze complicaties
te verkleinen. De studies gedaan op dit gebied zijn over het algemeen relatief oud
(de meeste gedaan voor of in de jaren 80) en zijn niet allemaal van goede kwaliteit.
Toch wordt er op basis van dit bewijs en deze aannames in een aantal landen (USA,
Engeland, Australië) al routinematig gescreend en behandeld in de zwangerschap.
Hoe vaak ASB en pyelonefritis voorkomen in de Nederlandse situatie is niet bekend.
Daarnaast zijn in Nederland de meeste zwangere vrouwen onder controle in de
eerste lijn bij verloskundigenpraktijken waar vaak geen directe toegang is tot een
laboratorium. Dit was voldoende reden om eerst een landelijke studie te doen naar
de effectiviteit van een screen- en behandelstrategie in Nederland voordat we de
richtlijnen uit het buitenland over zouden nemen.
9
11
Opzet studie
De ASB studie bestaat uit twee delen; een screeningscohort met daarin een randomized controlled
trial. Zwangere vrouwen die mee willen doen aan de ASB studie, wordt gevraagd bij 20 weken
zwangerschap over een dipslide te plassen. Om logistieke redenen is gekozen om dit tegelijk
te laten vallen met de 20 weken echo. De dipslides worden met de post opgestuurd naar het
Laboratorium voor Infectieziekten in Groningen. Er
wordt teruggekoppeld aan de onderzoeker welke
vrouwen screenpositief en welke screennegatief
zijn. De screenpositieve vrouwen worden gevraagd
voor deelname aan het vervolgdeel van het
onderzoek, waarbij behandeling met 5 dagen
nitrofurantoïne wordt vergeleken met 5 dagen
placebo. De studie is dubbelblind: zowel de
vrouwen als de onderzoeker weten niet wat voor
studiemedicatie de vrouw ontvangt. Daarnaast weet
de vrouw ook niet of zij wel of geen bacteriën in de
urine heeft omdat ook een aantal screennegatieve
vrouwen geïncludeerd worden in de placebogroep.
Bij het opzetten van de studie waren we bang dat
de vrouwen, zodra ze zeker wisten dat ze bacteriën
in hun urine hadden, naar de huisarts zouden gaan
voor een antibioticakuur. Om dat te voorkomen
werd besloten een heel klein deel van de screennegatieve vrouwen ook te vragen voor deelname
aan het behandeldeel, zij zullen echter altijd placebo krijgen. Er werd berekend dat er 5000
vrouwen gescreend zouden moeten worden om 230 vrouwen te kunnen randomiseren.
12
11
Stand van zaken
Op het moment van schrijven zijn er bijna 5000 zwangere vrouwen gescreend op de aanwezigheid
van ASB. De incidentie van ASB in de Nederlandse populatie is ongeveer 5%, dit is ook wat we
zouden verwachten op basis van de literatuur. Het aantal vrouwen dat gerandomiseerd is voor
het behandeldeel, is echter nog maar 93 (in plaats van de gehoopte 230). Het grootste deel van
de benaderde vrouwen wilde niet meedoen aan het behandeldeel van de studie omdat zij geen
antibiotica wilden slikken voor iets waar ze op dat moment geen last van hadden. Een ander deel
van de vrouwen wil juist wel antibiotica en wil daarom niet meedoen aan het behandeldeel van de
studie.
Op dit moment zijn we bezig met het verzamelen van de data voor een interim-analyse om te
kijken hoe vaak pyelonefritis in Nederland voorkomt en hoe lang we nog door moeten screenen
om een antwoord te krijgen op onze onderzoeksvragen. Eind juni zullen we advies ontvangen
van de ‘Data Safety and Monitoring Board’ over de voortgang van de studie. Tot die tijd zullen er
wekelijks zo ongeveer 8100 dipslides met de post naar Groningen worden verstuurd.
11
13
Hiltje Hofman, medisch microbiologisch analist
Snelle determinatie van microorganismen met de MALDI-TOF
Het determineren van bacteriën en gisten gebeurde tot vorig jaar meestal met behulp
van conventionele kweek en biochemische eigenschappen van het micro-organisme.
In bijzondere gevallen werd een bacterie of schimmel moleculair gesequenced.
Het nadeel van deze methoden is dat het minimaal zes uur tot enkele dagen duurt
voordat er een naam aan het micro-organisme gegeven kan worden. Met de Vitek
MS (afb 1), zoals fabrikant BioMérieux het apparaat heeft genoemd, een massa
spectrometer, is het mogelijk om binnen vijf minuten een opgekweekte bacterie of gist
te determineren. Door deze nieuwe methode kan in veel gevallen de patiënt sneller
gericht behandeld worden. Of de bacterie gevoelig is voor antibiotica - het antibiogram
- wordt niet door dit apparaat gedetecteerd. Hiervoor gebruiken we een ander
apparaat, de Vitek 2, of de handmatige ‘disk diffusie’ methode.
MALDI-TOF staat voor: Matrix-Assisted Laser Desorption-Ionisation Time-Of-Flight. In het
kort komt de werking erop neer dat eerst de bacterie of gist kapot gemaakt wordt en
kristalliseert op een ‘target slide’ (afb
2) m.b.v. een matrix. Deze kristallen
worden bestraald met een laser,
waardoor er geïoniseerde moleculen
vrijkomen. Deze worden door een
magnetisch veld versneld en komen
afhankelijk van hun grootte en
gewicht vroeger of later aan op een
detector. Hierdoor ontstaat er een
uniek patroon dat vergeleken wordt
met een database.
Afbeelding 1
14
13
Indien hetzelfde patroon aanwezig is in de database wordt de bacterie- of giststam “herkend”
en benoemd. Elk genus c.q. species heeft een unieke fingerprint. De resultaten hiervan worden
met behulp van een ‘middleware’ computerprogramma (MYLA) doorgestuurd naar de Vitek 2, die
gevoeligheid bepaalt, om vervolgens naar het laboratorium informatiesysteem doorgestuurd te
worden.
Voordat de MALDI-TOF ingezet kan worden, moeten er eerst bacteriën of gisten groeien. Dit gebeurt
op agar-platen, overnacht in een stoof. Bij groei zijn de volgende ochtend op deze platen kolonies
van bacteriën of gisten zichtbaar. Een klein deel van
zo’n kolonie wordt aangebracht op een target slide
(afb 2) waarna een druppeltje matrix-vloeistof wordt
aangebracht. Per keer kunnen vier target slides met
elk 48 verschillende stammen (totaal 192 monsters)
gelijktijdig in het apparaat geplaatst worden.
Vervolgens moet, om de metingen niet te verstoren,
de detectiebuis vacuüm worden gezogen. Als dat na
enkele seconden klaar is, kan het beschieten met de
laser beginnen en worden de metingen gestart.
Afbeelding 2
De implementatie van deze sneldiagnostiek wordt uitgerold over alle negen dependances van het
LvI. Deze bevinden zich in de ziekenhuizen Overijssel (Hardenberg), Drenthe (Emmen, Hoogeveen,
Meppel en Assen) en Groningen (Stadskanaal, Winschoten, Groningen en Delfzijl).
13
15
Wybren de Boer, medisch microbiologisch analist
Moleculaire screening op darmpathogenen: de labtechnische kant
Zoals in het volgende artikel “STEC diagnostiek: hoe kan het beter?” te lezen is,
screent het LvI sinds 2006 feces op bacteriële en parasitaire darmpathogenen met
behulp van moleculaire technieken.
Het materiaal wordt overnacht in een verrijkingsmedium (seleniet, afbeelding 1)
gedaan; de voorbereiding en uitvoering van deze test zelf duurt ongeveer vier uur.
Daarna moeten alle resultaten worden beoordeeld, gevalideerd door twee verschillende analisten en ten slotte door de arts-microbioloog geautoriseerd. Dit leidt
tot een uitslagverstrekking tussen 13.00 en 15.00 uur op iedere eerstvolgende
werkdag, na de werkdag van binnenkomst.
Afbeelding 1
selenietbuizen
Wat is nodig voor een PCR?
Om correct te kunnen werken met DNA, heeft een laboratorium drie afzonderlijke
ruimtes nodig:
• PCR-ruimte 1 is de DNA-schone ruimte; hier worden de componenten die nodig
zijn voor een PCR reactie (onder andere polymerase, nucleotiden en primers/
probes) samengevoegd
• PCR-ruimte 2 is de ruimte waar de DNA- extracties plaatsvinden; hier wordt het
patiëntenmateriaal verwerkt
• In PCR-ruimte 3 vindt de DNA amplificatie plaats, dus enorme hoeveelheden
target DNA.
16
15
Het gebruik van deze ruimtes is gebonden aan een strikt protocol waardoor mogelijke
contaminatie van een test tot een minimum wordt beperkt. De kwaliteit van de test wordt
ook gewaarborgd met een drietal controles: de positieve-, de negatieve- en de remmingscontrole. De positieve- en negatieve controle controleren de lysisstappen, de DNA-extractie,
de PCR-componenten en de PCR-reactie. De remmingscontrole controleert of er stoffen in het
monster aanwezig zijn, die de PCR-reactie dusdanig kunnen beïnvloeden dat een mogelijk
positief monster niet meer positief wordt.
Dit maakt het mogelijk dat we, met behulp van realtime-PCR, op een betrouwbare manier
kunnen aantonen of het DNA van het betreffende pathogeen al dan niet aanwezig is in het
monster. Om tot dit resultaat te komen dient het materiaal een aantal stappen te ondergaan,
welke beginnen op dag van binnenkomst en bij het merendeel van de uitslagen tot een
uitslag leidt op de eerstvolgende werkdag.
Van aanvraag tot PCR
Wanneer de aanvraag binnenkomt, wordt de order, nadat deze door de Administratieve Unit
is ingevoerd in het systeem, verwerkt door een microbiologisch analist. De analist bepaalt of
er naast de screening op darmpathogenen nog andere testen uitgevoerd moeten worden (te
denken aan Helicobacter pylori sneltest, Clostridium difficile toxinebepaling of virologische
diagnostiek), dit vaak in overleg met de arts-microbioloog. Deze beslissing is sterk afhankelijk
van de kleinste gegevens, die op de aanvraag door de arts zijn ingevuld. Vervolgens gaat het
monster naar het PCR lab om voorbewerkt te worden.
Feces is materiaal waarmee moeilijk gestandaardiseerde hoeveelheden gebruikt kunnen
worden, aangezien er veel verschillende consistenties zijn.
Daarom wordt er een 33% fecessuspensie gemaakt. Deze suspensie wordt gemaakt in een lysisbuffer, die alle micro-organismen lyseert, waardoor het DNA vrij komt. Tevens wordt er
van alle monsters een verrijkingsmedium geënt welke 24 uur
wordt geïncubeerd bij 35 ºC. Dit verrijkingsmedium verhoogt
de gevoeligheid van de test op het vinden van Salmonella
spp. aanzienlijk. Feces bevat een aantal componenten dat
de PCR-reactie mogelijk kan beïnvloeden. Daarom wordt er
de volgende dag een DNA-extractie verricht op het monster
Afbeelding 2
De EASYMag, het DNA extractieapparaat
15
17
(afbeelding 2) met behulp van een geautomatiseerd DNA extractiesysteem. Deze extraheert
het DNA uit de monsters door het DNA te laten hechten aan magnetische sillica en vervolgens het restmateriaal af te voeren. Deze stappen worden een aantal keren herhaald. Van dit
DNA extract (eluaat), worden 3 afzonderlijke realtime-PCR reacties verricht welke de targets
bevatten waarop wij testen:
• Salmonella species
• Campylobacter jejuni
• Shigella spp./EIEC
• STEC
• Giardia lamblia
• Dientamoeba fragilis
• Cryptosporidium species
• Entamoeba histolytica
Sinds april 2013 wordt ook projectmatig gescreend op Campylobacter coli en Yersinia enterocolitica in een afzonderlijke, vierde PCR-reactie. Van alle positieve bacteriële monsters wordt
de feces op kweek gezet voor eventuele verdere determinatie en resistentiebepaling. Wanneer een fecesmonster geremd is, worden de PCR-reacties herhaald op het eluaat. Op onze
research afdeling wordt voortdurend gewerkt aan nieuwe targets van mogelijke darmpathogenen, die na grondige, vaak landelijke wetenschappelijke studies eventueel in de toekomst
kunnen worden gevalideerd voor de routinediagnostiek.
Over geremde fecesmonster zie ook onze
rubriek ‘Vragen uit de Praktijk’.
Kattebelletje
“Moet vrijdag mee voor feces PCR”
18
17
Richard de Boer, moleculair bioloog; Alewijn Ott, artsmicrobioloog; Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair
microbioloog
STEC Diagnostiek: hoe kan het beter?
Sinds december 2006 wordt op het Laboratorium voor Infectieziekten bij patiënten met verdenking
op een infectieuze gastro-enteritis, fecesdiagnostiek verricht met behulp van moleculaire technieken (PCR) waarmee bacteriële en parasitaire darmpathogenen zeer snel èn gevoelig gedetecteerd worden. Eén van deze verwekkers is de Shiga toxine-producerende Escherichia coli (STEC).
STEC is een berucht pathogeen, aangezien deze bacterie hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) kan
veroorzaken. In vergelijking met de eerder gebruikte kweek, wordt sinds het invoeren van de PCR
significant meer STEC aangetoond. De klinische relevantie van deze PCR positieve fecesmonsters en
de noodzaak voor het nemen van adequate maatregelen om het risico voor de openbare gezondheidszorg zo veel mogelijk te beperken zijn nog onvoldoende duidelijk.
Shiga-toxine producerende Escherichia coli
STEC is één van de zes groepen van diarree verwekkende E. coli soorten. STEC’s worden gekarakteriseerd door de aanwezigheid van tenminste één van de twee genen die coderen voor de Shiga
toxinen Stx1 en Stx2. Deze “virulentiefactoren” komen ook voor in bacteriofagen, virussen die bacteriën kunnen infecteren. Door middel van “gene-transfer” kunnen via deze weg stx-genen worden
uitgewisseld tussen bacteriën, zoals E. coli.
STEC kan diverse ziektebeelden veroorzaken uiteenlopend van asymptomatische infectie, milde
(zelflimiterende) diarree tot ernstige ziekte, zoals bloederige diarree, hemorrhagische colitis (HC)
en hemolytisch-uremisch syndroom (HUS). Een subgroep van STEC, die zeer virulent is en voornamelijk verantwoordelijk is voor de ernstige ziektebeelden, wordt ook wel enterohemorrhagische
E. coli (EHEC) genoemd. Naast sporadische infecties heeft STEC ook de potentie om uitbraken te
veroorzaken. Voor ziekte veroorzaakt door STEC, geldt sinds 1999 een meldingsplicht (groep B2). Indien STEC wordt aangetoond in het laboratorium, dient dit gemeld te worden aan de GGD. De GGD
17
19
zorgt voor bronopsporing en contactonderzoek en adviseert met betrekking tot weringsmaatregelen (bijvoorbeeld bij voedselbereiders/zorgmedewerkers). Het is bekend dat momenteel meer
dan 200 verschillende E. coli serotypen Stx kunnen produceren. STEC serotype O157 is de meest
bekend, door het hoge risico op uitbraken en een ernstig ziektebeloop (1). Op basis hiervan is de
laboratorium diagnostiek gefocust op de detectie van dit serotype. E. coli O157 kan in feceskweken
worden herkend omdat dit serotype, anders dan andere serotypen, niet in staat is sorbitol te fermenteren. Non-O157 STEC serotypen kunnen niet met de huidige kweek gedetecteerd worden. De
laatste twee decennia is er een groeiende bezorgdheid over deze STEC non-O157 serotypen. Zo zijn
STEC O26, O91, O103, O104, O111, O113, O121 en O145 net als STEC O157 ook geassocieerd met
ernstige ziektebeelden en uitbraken (2). Tevens is bekend dat de pathogeniciteit van STEC afhangt
van subtypen van shigatoxinen (stx2 en stx2c variant zijn meer geassocieerd met ernstig beloop)
en andere virulentiefactoren (bijvoorbeeld escV en aggR/aat: beide onder andere verantwoordelijk
voor adhesie aan de darmwand) (2).
Naar aanleiding van bovenstaande is door het RIVM in 2007 een landelijke studie uitgevoerd met
als doel een inschatting te maken van het belang van STEC infecties in Nederland (3). Op basis van
deze studie zijn in 2008 de LCI-richtlijnen voor STEC infectie aangepast: laboratoria dienen er naar
te streven ook STEC non-O157 aan te kunnen tonen, bijvoorbeeld d.m.v. PCR (4). Momenteel voert
1/3 van alle laboratoria binnen Nederland (waaronder het LvI) een PCR uit om alle STEC te kunnen
detecteren. De andere laboratoria gebruiken nog steeds alleen de kweek op type O157. Sinds de
introductie van de PCR techniek is de detectie frequentie van STEC sterk gestegen (5,6). Het gevolg
hiervan is dat het aantal meldingen aan GGD-en fors is toegenomen. De ervaring van GGD-en is
echter dat sinds de invoering van de PCR de klinische en openbare gezondheidszorg (OGZ-) relevantie van de meldingen sterk is afgenomen (7): maar een klein deel van de PCR positieve patiënten
vormt een risico met betrekking tot besmettingsgevaar en bron- en contactonderzoek.
Pilot studie: nieuw diagnostisch algoritme voor STEC
Om inzicht te krijgen welke STEC infecties een OGZ-risico vormen en welke minder relevant zijn, is
door het LvI in de tweede helft van 2012 een pilotstudie uitgevoerd naar een nieuw diagnostisch
algoritme (Fig. 1). Door aanvullende testen kan een betere inschatting worden gemaakt met wat
voor type pathogeen de patiënt is geïnfecteerd en of er een potentieel OGZ risico bestaat. Voor het
inschatten van de potentiële pathogeniciteit van STEC wordt de indeling van Karmali et al gebruikt (8).
20
19
Karmali classificeerde STEC in 5 seropathotype (SPT) groepen (A t/m E), waarbij groep A een hoog
en groep D en E een laag OGZ risico vormen. Het algoritme omvat extra PCR testen voor virulentiefactoren en serogenotypering. Deze testen worden ingezet na verrijking van het monster in een
aankweek medium. Daarnaast is een nieuw kweekmedium uitgetest. Met dit nieuwe medium
kunnen naast STEC O157 tevens non-O157 soorten gekweekt worden. Verdachte kolonies worden
met PCR verder onderzocht. STEC isolaten worden opgestuurd naar het RIVM en het UMCG voor
uitgebreide sero- en genotypering ten behoeve van risico-inschatting, epidemiologische studies
en surveillance. Ook is in de pilot fase onderzoek verricht naar de “DNA load” van stx-genen in het
oorspronkelijke feces monster in vergelijking met de load na verrijking, om inzicht te krijgen in de
bron van de stx-genen.
Figuur 1.
Nieuw diagnostisch algoritme
voor STEC
Resultaten pilotstudie
In totaal werden 5022 fecesmonsters gescreend op darmpathogenen. Er werd bij 90 monsters
(1.8%) een PCR positief signaal gedetecteerd voor stx1/stx2. Van deze 90 monsters zijn in totaal 73
(70 patiënten) volgens het diagnostisch algoritme onderzocht. Na verrijkingskweek bleken nog 65
monsters (89%) stx1/stx2 positief te zijn. De resterende monsters (11%) hadden alle in het fecesmonster een erg lage DNA load van stx-genen. Bij 55/65 (85%) van de monsters was de DNA load
na verrijking toegenomen, hetgeen suggestief is voor groei van STEC in het verrijkingsmedium. Op
basis van de testen op virulentiefactoren en serogenotypering, konden de volgende conclusies over
de pathogeniciteit van de monsters worden getrokken (Tabel 1):
19
21
Tabel 1. Resultaten van de voorlopige SPT classificatie van stx1/stx2-positieve monsters
De SPT A positieve monsters, beide O157, bevatten naast stx ook de virulentiefactor escV. Datzelfde
geldt voor de SPT B positieve monsters, welke serotypen bleken te zijn die, net als O157, een
hoog OGZ risico vormen. De SPT C positieve monsters bevatten ook escV, maar behoren tot EHEC
serotypen die in vergelijking met SPT A en B een lager OGZ risico vormen. Zes positieve monsters in
SPT C zijn in potentie virulenter dan de resterende 4 monsters in SPT C, aangezien ze stx2 bevatten
(soms in combinatie met stx1). De resterende 45 monsters (62%) zijn voorlopig ingedeeld in groep
SPT D en vormen een laag OGZ risico. In totaal konden 30 van de 73 STEC’s (41%) ook door middel
van kweek op beide vaste media worden geïsoleerd.
Conclusie pilotstudie
Met behulp van het nieuwe diagnostisch algoritme is het mogelijk om snel (binnen 48 uur)
infecties met STEC te kunnen discrimineren in potentieel virulente STEC groepen (SPT A, B en C) en
groepen die geassocieerd zijn met uitbraak risico (SPT A en B) ten opzichte van de groep minder
virulente STEC (SPT D). Deze indeling zou gebruikt kunnen worden bij de afweging om wel (SPT
A, B en C) of juist geen (SPT D) bronopsporing en contactonderzoek uit te laten voeren door de
GGD-en. Met het nieuwe kweekmedium blijkt het mogelijk ook STEC non-O157 isolaten te kweken,
waardoor aanvullend onderzoek mogelijk is.
Vervolgstappen: STEC-ID net studie
Hoe vertalen de bovenstaande bevindingen zich nu uiteindelijk naar een klinische interpretatie?
Voor een definitieve SPT classificatie is het noodzakelijk dat een isolaat wordt gekweekt uit het
feces monster. Alhoewel dit nu al bij 40% lukt (in 2007/2008 lag dit percentage < 18%) (6), kan de
22
21
opbrengst mogelijk nog beter. Zonder gekweekte stam is echter alleen een voorlopige classificatie
mogelijk. Vooral in die gevallen zijn de klinische gegevens van de patiënt erg belangrijk om de
laboratoriumbevindingen te kunnen interpreteren.
Om een breder inzicht te verkrijgen in de STEC problematiek èn de diagnostiek verder te optimaliseren, is inmiddels de STEC-ID net studie van start gegaan: een jaar lang zal het bovenstaande algoritme wordt uitgevoerd in de regio’s Groningen/Drenthe en Rotterdam (STAR-mdc lab) (9). In totaal
zullen naar schatting 25.000 fecesmonsters worden getest. Op gekweekte isolaten zal uitgebreide
moleculaire karakterisering en stx subtypering worden uitgevoerd door het UMCG. Op het RIVM zal
een sero-genotypering verricht worden, zoals ook voor de landelijke surveillance gebeurd. GGDen in beide regio’s gaan vragenlijsten afnemen bij positieve patiënten voor het verzamelen van
klinische gegevens en mogelijke risicofactoren. Op basis van alle data verkregen uit deze studie,
zullen aanbevelingen worden geformuleerd voor geoptimaliseerde STEC diagnostiek, meldingsplicht
en voor het nemen van adequate maatregelen om het risico voor de openbare gezondheidszorg zo
veel mogelijk te beperken.
In deze prospectieve cohort studie wordt de expertise van het LvI, het UMCG, het STAR-mdc, het
RIVM en de GGD-en in Drenthe, Groningen en Rotterdam-Rijnmond gebundeld in een interregionale
samenwerking.
Referenties
1. Monitoring of verotoxigenic Escherichia coli (VTEC) and identification of human pathogenic VTEC types. EFSA
Panel on Biological Hazards (BIOHAZ). The EFSA Journal (2007) 579, 1-61.
2. Scientific Opinion on VTEC-seropathotype and scientific criteria regarding pathogenicity assessment. EFSA Panel
on Biological Hazards (BIOHAZ). EFSA Journal 2013;11(4):3138.
3. Prevalence, characterisation and clinical profiles of Shiga toxin-producing Escherichia coli in The Netherlands.
van Duynhoven YT, Friesema IH, Schuurman T, Roovers A, van Zwet AA, Sabbe LJ, van der Zwaluw WK, Notermans
DW, Mulder B, van Hannen EJ, Heilmann FG, Buiting A, Jansen R, Kooistra-Smid AM. Clin Microbiol Infect.
2008;14:437-45.
4. www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_ richtlijnen/LCI_richtlijn_
Shigatoxineproducerende_E_coli_STEC_infectie
5. Surveillance van STEC in Nederland, 2011. Friesema IHM, van der Zwaluw WK, Biesta-Peters EG, Kuiling S, van Pelt
W. Infect Bull.2013;24(3):79-83.
6. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. de Boer
RF, Ott A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid AM. J Clin Microbiol. 2010;48:4140-6.
7. Gebrek aan uniformiteit bij meldingen van Shigatoxineproducerende Escherichia coli en Shigella aan en door
GGD-en. Lede IO, Kraaij-Dirkzwager MM, van den Kerkhof JHTC en Notermans DW namens de Werkgroep STEC
meldplicht, diagnostiek en surveillance. Infect Bull. 2012;23(4):116-8.
8. Association of genomic O island 122 of Escherichia coli EDL 933 with verocytotoxin-producing Escherichia coli
seropathotypes that are linked to epidemic and/or serious disease. Karmali MA, Mascarenhas M, Shen S, Ziebell K,
Johnson S, Reid-Smith R, Isaac-Renton J, Clark C, Rahn K, Kaper JB. J Clin Microbiol. 2003 Nov;41(11):4930-40.
9. STEC-ID-net. A feasibility study for a new STEC diagnostic strategy. Kooistra-Smid AMD, de Boer RF, Rossen JWA,
Ott A, Friedrich AW. Oral presentation at: Scientific Spring Meeting KNVM & NVMM; 2013 Arnhem, The
Netherlands.
21
23
Vragen uit de praktijk
Vraag 1
Waarom is de uitslag bij moleculaire (PCR) testen op feces soms ‘geremd’? Wat betekent dit?
Antwoord
Bij moleculaire diagnostiek worden subtiele chemisch processen gebruikt om, heel gevoelig,
de aanwezigheid van bepaalde ziekteverwekkers aan te tonen. In feces zitten veel stoffen,
zoals enzymen, die deze reacties kunnen remmen. De test is dan minder gevoelig, maar
sterk positieve signalen kunnen nog wel doorkomen. Als er remming optreedt (bij minder
dan 5% van de monsters) wordt nogmaals een PCR ingezet. Na twee mislukte pogingen gaat
de test uit als “geremd”, met soms het verzoek om bij blijvende klachten nieuw materiaal
in te sturen. De arts-microbioloog beslist in die gevallen aan de hand van de op de aanvraag
vermelde klinische gegevens of er alternatieve testen ingezet moeten worden, zoals kweek
of microscopie (als alternatief voor de PCR op Giardia lamblia). Uit eerder onderzoek weten
we dat bij geremde feces PCR de kans op positieve uitslagen in alternatieve testen klein is.
Vraag 2
Wanneer is bij gastro-enteritis onderzoek op virale verwekkers nodig?
Antwoord
In principe is diarree veroorzaakt door virussen kortdurend, zelden langer dan enkele dagen.
Daarnaast is deze altijd “self limiting”: het gaat vanzelf weer over, al kunnen mensen met
slechte afweer langer klachten houden. En er bestaan geen antivirale middelen tegen deze
verwekkers. Diagnostiek is zeker zinvol als er verdenking op een uitbraak is, zoals in het verpleeg- of ziekenhuis door bijv. noro- of rotavirus. In die gevallen heeft het aantonen van een
virale verwekker wel consequenties voor de verzorging en hygiënische maatregelen. Bij een
uitbraak buiten het ziekenhuis kan de GGD helpen met de aanpak. Samen met de GGD en het
UMCG onderzoekt het LvI welke typen virussen verantwoordelijk zijn voor deze uitbraken.
24
23
Overige oorzaken van diarree: Clostridium toxine
Diarree die ontstaat in het ziekenhuis is vaak het gevolg van storingen in de darmflora
door toegediende antibiotica of cytostatica. Soms is in die gevallen sprake van diarree door
toxines, geproduceerd door de darmbacterie Clostridium difficile. Deze toxines kunnen de
darmwand fors beschadigen. In ernstige gevallen ontstaat een “toxisch megacolon”, kan
de darmwand gaan lekken en moet de patiënt direct worden geopereerd. Deze Clostridium
toxine geassocieerde diarree kan ook voorkomen bij patiënten in de huisartspraktijk. Meestal
heeft de patiënt ook dan eerder antibiotica gebruikt, maar dat blijkt niet altijd het geval.
Clostridium geassocieerde diarree gaat doorgaans vanzelf over na stoppen van de antibiotica,
maar kan, vooral bij ouderen ook hardnekkig zijn. Denk daarom bij ernstige, waterdunne of
groen-gele diarree ook aan Clostridium!
23
25
Eveline Roelofsen, arts-microbioloog; Janny H. Dekker, huisarts;
Sylvia H. Kardaun, dermatoloog/venereoloog
Mycoplasma genitalium;
een nieuwe SOA?
Volgens de World Health Organization (WHO) worden wereldwijd per jaar ongeveer 340
miljoen SOA’s (seksueel overdraagbare aandoeningen) gedetecteerd. SOA’s zijn zowel
economisch gezien als voor de openbare gezondheidszorg een belangrijk onderwerp.
De bekende SOA’s zijn tegenwoordig goed te diagnosticeren, maar er blijven situaties
over waarbij een SOA wordt vermoed, maar deze niet kan worden aangetoond.
Studies in de 70-er jaren naar niet-gonorroïsche urethritis (NGU), waarbij bacteriekweken negatief bleven, lieten soms wel respons op tetracyclines zien. Ook na de
ontdekking van chlamydia, bleven er patiënten over bij wie gonokokken noch Chlamydia trachomatis kon worden gedetecteerd. Een tot op dat moment niet detecteerbare
pathogeen werd vermoed. Een mogelijke verwekker, M. genitalium, werd pas in 1981
voor het eerst gekweekt uit materiaal van patiënten met NGU. Een interval van 10 jaar
volgde voordat er een betrouwbare en sensitieve detectiemethode werd ontwikkeld:
PCR. De PCR (polymerase kettingreactie) is een biochemische reactie waarmee een
specifiek stukje DNA, bv. uit het erfelijk materiaal van een bacterie, wordt vermenigvuldigd (zie ook het artikel over de overgang van viruskweek naar PCR in het InfectieBericht van december 2012). In de tussentijd werd er wel onderzoek gedaan met
behulp van serologie, immunofluorescentie en inoculatie in apen. Hierbij rees het
vermoeden dat M. genitalium meer was dan alleen een toevalsbevinding of een “innocent bystander”.
Acute NGU is een frequent voorkomende SOA waarbij, zoals de naam al zegt, geen
gonokokken aantoonbaar zijn. Tegenwoordig kan met behulp van PCR in 20% tot 50%
van de gevallen C. trachomatis worden aangetoond en in 30% tot 50% M. genitalium
(M. genitalium alleen op specifieke aanvraag). Een Ureaplasma urealyticum,
26
Haemophilus spp, Streptococcus species, Trichomonas vaginalis of Gardnerella vaginalis zou mogelijk de oorzaak van de klachten zijn in de overige patiënten. Op C. trachomatis na, is niet duidelijk
wat de pathogeniciteit van deze micro-organismen is en of ze ook daadwerkelijk de oorzaak zijn
van NGU of “innocent bystanders”.
Of een micro-organisme werkelijk pathogeen is kan waarschijnlijk worden gemaakt met behulp
van de postulaten van Koch (zie kader). Voor M. genitalium is dat ook getracht. Maar mycoplasmata
zijn moeilijk te kweken. Kweken duurt weken tot maanden en serologie heeft geen waarde voor
de acute diagnostiek. Dierproeven hebben in het verleden wel pathogeniciteit van M. genitalium
aangetoond, bij zowel de mannelijke als vrouwelijke apen.
Postulaten van Koch
o Ziektekiem wordt in ongewoon grote hoeveelheden in de patiënt aangetroffen
o Ziektekiem moet kunnen worden geïsoleerd en verder gekweekt
o Een proefdier dat met de gekweekte kiem besmet wordt, moet dezelfde ziekte krijgen
o Dezelfde ziektekiem moet weer uit het proefdier geïsoleerd kunnen worden
Mycoplasmata zijn de kleinste prokaryoten (ééncelligen zonder celkern), met een genoom van
minimaal 580 kB (minder dan 500 genen) die zich nog kunnen reproduceren. Zij behoren tot
de “Mollicutes” wat “zachte huidjes” betekent. Zij bezitten geen stevige celwand zoals andere
bacteriën. Mycoplasmata zijn ontstaan uit Gram-positieve voorouders, de Clostridiae. Hierbij heeft
regressie van het genoom plaatsgevonden: geleidelijk zijn steeds meer genen afgestoten, waardoor de bacterie nu gedwongen is een parasitaire levenswijze, intracellulair, te leiden. Zo worden
de stofwisselingsproducten van de gastheer gebruikt voor onder andere de aminozuursynthese.
Bewijsvoering
Criteria voor de
pathogeniciteit van
M.genitalium (1):
M. genitalium heeft de volgende kenmerkende eigenschappen: het verplaatst zich met amoeboïde
bewegingen met een snelheid van ongeveer 0,1 µm per seconde. Het draait daarbij in cirkels, met
27
de klok mee. De bacterie hecht makkelijk aan epitheel, spermatocyten en erythrocyten met behulp
van een oppervlakte-eiwit. Dit MgPa-eiwit is een pathogeniciteitsfactor. Na hechting aan epitheel
dringt het de cel binnen. Daarna volgt een cytokinereactie en daarmee geassocieerd een ontstekingsreactie. Hechting aan, en infectie van, spermatocyten kan verspreiding naar de vrouwelijke
partner tot gevolg hebben.
Aanwezigheid van M. genitalium aangetoond bij patiënten met onderstaande klachten1:
Diagnose
Momenteel kan M. genitalium alleen met PCR worden aangetoond, maar deze detectiemethode is
echter nog niet overal beschikbaar. Het LvI heeft deze PCR is huis, maar deze wordt uitsluitend in
overleg verricht. Onderzoek naar M. genitalium kan op hetzelfde materiaal gebeuren als waarop de
PCR voor gonokokken, chlamydia en trichomonas wordt uitgevoerd: een eerste portie “ongewassen” urine zowel bij de man als bij de vrouw of een urethra-uitstrijk bij de man en een cervicovaginale uitstrijk bij de vrouw.
Wat te doen bij de huidige stand van kennis over Mycoplasma?
De nieuwe NHG standaard ‘Het SOA consult’ (2013) noemt M. genitalium in de paragraaf over
urethritis:
“Ga bij mannen met persisterende klachten na of de oorspronkelijke behandeling is afgemaakt, en
of er mogelijk sprake is van herbesmetting uit dezelfde of een nieuwe bron. Is het behandeladvies
goed opgevolgd, en is er geen nieuwe besmetting, geef dan aan patiënten die nog geen azitromycine gekregen hebben alsnog een behandeling met azitromycine omdat er mogelijk sprake is van
M. genitalium én een behandeling gericht tegen trichomonas (al dan niet na testen, in overleg met
de patiënt). Een diagnostische test voor M. genitalium komt in de nieuwe NHG standaard nog niet
aan de orde.”
28
26
Ook in de nieuwe ´Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare aandoeningen voor de 2e lijn´
(2013) wordt aan M. genitalium alleen bij urethritis een duidelijke plaats gegeven:
Urethritis wordt meestal veroorzaakt door Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, herpes simplex virus (HSV), Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis en
in mindere mate door Trichomonas vaginalis. Niet-gonorroïsche urethritis (NGU ) wordt in 15-40%
van de gevallen door C. trachomatis, in 15-25% door M. genitalium, in 2-4% door adenovirussen, in
5-15% door trichomonas en in 2-3% door het HSV veroorzaakt.
In deze richtlijn komt de diagnostiek van M. genitalium wel aan de orde:
Vraag bij patiënten met aanhoudende urethritisklachten die geen chlamydia-infectie of gonorroe
hebben diagnostiek met behulp van PCR aan op trichomonas, M. genitalium, U. urealyticum op
urethra-uitstrijk of in ochtendurine.
In beide richtlijnen wordt bij andere aandoeningen die met M. genitalium in verband gebracht
worden, zoals epididymitis en prostatitis bij de man en fluor vaginalis en pelvic inflammatory
disease (PID) bij de vrouw, geen diagnostiek naar dit organisme aanbevolen. Daarvoor is er nog
teveel twijfel over de pathogene rol van M. genitalium in deze gevallen.
Duidelijk is dat er behoefte bestaat aan meer onderzoek naar de rol van M. genitalium. Verbetering
van de detectie door het beschikbaar komen van PCR testen biedt tegenwoordig de mogelijkheid
voor nadere evaluatie.
Gevoeligheid voor antibiotica
Over de behandeling van M. genitalium bij urethritis is nog discussie gaande. Twee regimes lijken
het meest voor de hand liggend. De eerste is azitromycine 1000 mg p.o. eenmalig; de tweede is
azitromycine 500 mg p.o. op dag 1, gevolgd door 250 mg p.o. op dag 2 t/m 5.
Het tweede regime is omslachtiger, maar zou een 10% betere respons hebben dan het eerste
regime (2).
Referenties
1. Taylor-Robinson D, et al. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev
2011; 24: 498-514.
2. Manhart LE, et al. Mycoplasma genitalium: should we treat and how? Clin Infect Dis 2011; 53: S1 29-42.
3. Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare aandoeningen voor de 2e lijn. NVDV 2013.
4. NHG standard: Het SOA-consult
26
29
Medische staf
Ali Alzubaidy�������������������
, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 85 en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523) 27 65 23
Gunnar Andriesse, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 85, per 1 september 2013: medische microbiologie Martini
Ziekenhuis Groningen (050) 52 452 45
René Benne, arts-microbioloog
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en medische
­microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 524 52 45
Astrid Bielefeld-Buss, arts-microbioloog
Medische microbiologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen (0592) 32 54 97 en
medische microbiologie centrale vestiging LvI
Richard de Boer, moleculair bioloog
Moleculaire diagnostiek, Research & development
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
Medische microbiologie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal (0599) 65 46 54,
Ommelander Ziekenhuis Groep en medische microbiologie centrale vestiging LvI
Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog
Medische microbiologie, Moleculaire diagnostiek en Research & development
Bart Meijer, arts-microbioloog
Medische microbiologie Ommelander Ziekenhuis Groep (0597) 45 91 11 en
bacteriële serologie centrale vestiging LvI
30
33
Glen Mithoe, arts-microbioloog
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en
medische ­microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 52 452 45
Lieke Möller, arts-microbioloog
Medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen
(050) 524 52 45.
Alewijn Ott, arts-microbioloog
Medische microbiologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen (0592) 32 54 97 en
medische microbiologie centrale vestiging LvI
Maike Persoons, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 85 en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523) 27 65 23
Eveline Roelofsen, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 92/1085 en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528) 28 64 31
Caroline Roozendaal, medisch immunoloog
Medische immunologie, UMCG en LvI
Joop Schellekens, arts-microbioloog
Medische microbiologie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522) 23 33 41,
en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528) 28 64 31
Willem Vogels, arts-microbioloog
Medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen
(050) 524 52 45
De centrale vestiging van het LvI is te bereiken via telefoonnummer:
(050) 521 51 00
33
31
Colofon
Redactie E-mail
Ontwerp Vormgeving
Druk
Matthijs Berends, Stefanie Bokma, Reinet Franke, Barbara Kesztyüs,
Alewijn Ott en Bertina Wever
[email protected]
Open communicatiebureau
Stefanie Bokma
Drukkerij WM Veenstra, Groningen
Laboratorium voor Infectieziekten
Van Swietenlaan 2
9728 NZ Groningen
Telefoon Fax
Website (050) 521 51 00
(050) 527 14 88
www.infectielab.nl
Openingstijden
Ma t/m vr 08.30 - 17.00 uur
Za en zo Alleen spoeddiagnostiek
De dienstdoende arts-microbioloog is bereikbaar via de telefooncentrale
van het ziekenhuis in uw regio.