InfectieBericht

December 2012
InfectieBericht
Een uitbraak van ‘Zalmonellose’ Sam, Salmonella en de Spaanse ziekte
Virusdetectie: van celkweek naar PCR
Viruskweek
EUCAST
Vragen uit de praktijk
InfectieBericht dec-12_v2.indd 1
18-12-2012 15:11:43
Inhoudsopgave
Voorwoord
Nieuws
Een uitbraak van ‘Zalmonellose’ Viruskweek
Virusdetectie: van celkweek naar PCR
Resistentiebepaling: EUCAST
Vragen uit de praktijk
Sam, Salmonella en de Spaanse ziekte
Overzicht medische staf
InfectieBericht dec-12_v2.indd 2-3
4
6
8
12
15
19
23
25
29
18-12-2012 15:11:43
4
3
5
Voorwoord
Veranderingen: sinds onze laatste publicatie is er een hele boel veranderd.
groot als een koffiezetapparaat, die ons in de gelegenheid stelt, om in het ziekenhuis bij
We zijn verhuisd naar een splinternieuw gebouw dat veel bekijks heeft - de
een uitbraak binnen een paar uur vast te stellen of iemand VRE-drager is of niet.
een vindt het machtig, de ander spuuglelijk. Onafhankelijk van persoonlijke
meningen staat vast: deze architectonische creatie valt op en mensen die
Per 1 oktober is de richtlijn voor antibioticumresistenties overgegaan op de EUCAST.
het Laboratorium voor Infectieziekten (LvI) voorheen niet wisten te vinden,
Voorheen volgden we de Noord-Amerikaanse richtlijnen, nu geven we de voorkeur
spreken ons nu aan op onze nieuwe, opvallende huisvesting.
aan de Europese gedachte. Hierover meer in dit boekje. De herfstmaanden zijn
begonnen met een uitbraak van een Salmonella gastro-enteritis, waaraan Alewijn Ott
Het werkklimaat is dankzij de nieuwbouw een stuk prettiger, de ruimtes zijn
een mooi stuk heeft gewijd en we zijn opgeschrikt door een Coronavirus gerelateerde
open en licht, het werken met besmettelijke en soms gevaarlijke micro-
longaandoening in het Midden-Oosten. Dit virus lijkt op dat van SARS, maar is
organismen is met onder andere een Biosafety level 3 lab (BSL-3) veiliger
waarschijnlijk minder besmettelijk.
geworden. Al met al dus tevreden medewerkers. Onze Raad van Bestuur
(RvB), bestaande uit een persoon, Berry Overbeek, heeft ons per 1 oktober j.l.
Verder in dit boekje twee artikelen over virusdiagnostiek, welke meer en meer gebeurt
in het kader van de fusie met LabNoord verlaten. Met de interim-bestuurder
door middel van moleculaire technieken en vragen uit de praktijk. Last but not least
Aat van de Weerd gaan we het nieuwe jaar in om per 1 januari 2013 de
hebben we aan ons redactieteam een nieuw lid toegevoegd, microbiologisch analist
nieuwe LvI-directeur te begroeten, arts-microbioloog Ron Hendrix. Met
Matthijs Berends.
ingang van het nieuwe jaar zal een nieuwe bestuurder, Harjan van Dam aan
de nieuw gefuseerde koepelstichting Noordelijke Laboratorium Groep (NLG)
We wensen u veel leesplezier en vitaminerijke, griepvrije maanden met een R.
leiding geven.
De Noordelijke Laboratorium Groep is een samenwerkingsverband van vier
stichtingen: Laboratorium voor Infectieziekten, Huisartsenlaboratorium Noord,
Medisch Laboratorium Noord, Trombosedienst Groningen. Ook vakinhoudelijk
stond dit jaar in het teken van veranderingen. Er zijn nieuwe apparaten voor
de diagnostiek aangeschaft, zoals een meubel ter grootte van een klerenkast
ter determinatie van bacteriën, dat luistert naar de Russisch klinkende naam
Malditof, liefkozend afgekort als Maldi (waarover Astrid Bielefeld-Buss in het
volgende InfectieBericht meer zal schrijven), en de kleine GeneExpert, zo
InfectieBericht dec-12_v2.indd 4-5
Barbara Kesztyüs
18-12-2012 15:11:43
6
5
Nieuws
Nieuw pand voor het LvI
In februari van dit jaar is het LvI verhuisd naar een nieuw pand aan de Van Swietenlaan 2 te
Groningen. Voor u als aanvrager verandert er niet zoveel. Onze telefoonnummers zijn ongewijzigd,
alleen het afleveradres voor patiënten is nieuw. Het nieuwe hoofdlaboratorium van het LvI is een
beeldbepalend gebouw, ontworpen door architectenbureau DeZwarteHond uit Groningen. Binnen
is een state-of-the-art laboratorium gebouwd, met de meest moderne apparatuur. Het voldoet dan
ook aan de nieuwste richtlijnen voor laboratoriumtechniek en veiligheid.
7
Nieuwe directeur LvI
Met het vertrek van Berry Overbeek op 16 oktober 2012, werd er gezocht naar een nieuwe directeur voor het LvI. Wij zijn verheugd u te kunnen melden dat per 1 januari 2013 dr. Ron Hendrix in
dienst treedt als nieuwe directeur. Ron Hendrix is als arts-microbioloog op dit moment werkzaam
zowel in het Streeklaboratorium voor Microbiologie Twente en de Gelderse Achterhoek (Labmicta)
in Enschede, als in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Tevens is hij coprojectleider
van EurSafety Health aan de Universiteit Twente in Enschede.
Bestuurder voor de Noordelijke Laboratorium Groep bekend
Per 1 januari 2013 wordt Harjan van Dam bestuurder van de overkoepelende stichting Noordelijke
Laboratorium Groep, welke ontstaan is uit de fusie tussen het Laboratorium voor Infectieziekten en
LabNoord. Harjan van Dam heeft ruime ervaring in meerdere bestuurlijke functies in verschillende
branches. De afgelopen jaren was hij bestuurder bij Izore, het microbiologisch laboratorium van
Friesland.
Nieuw redactielid
Op 1 oktober 2012 is ing. Matthijs Berends toegevoegd aan de redactie van
het InfectieBericht. Matthijs is medisch analist op de afdeling Medische Microbiologie van het LvI en verricht dagelijks toegepaste laboratoriumdiagnostiek.
Stop CCGE studie
Fusie LvI en LabNoord
Op maandag 30 juli 2012 zijn het Laboratorium voor Infectieziekten en LabNoord gefuseerd onder
de koepelnaam Noordelijke Laboratorium Groep. Het LvI blijft binnen de koepel onder haar eigen
naam opereren. Reden van de fusie is onder andere het nog verder kunnen optimaliseren van de
kwaliteit van de dienstverlening.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 6-7
De landelijke studie naar oorzaken van diarree en de zin en onzin van onze moleculaire fecesdiagnostiek moesten we helaas door onder andere tijdgebrek en personeelstekort stopzetten. CCGE
staat voor Case Control Gastro Enteritis en wordt nu afgerond in nog vier overgebleven centra.
Alle huisartsen die benaderd zijn door onze artsen-microbioloog willen we van harte danken voor
de inzet en de medewerking! Ongebruikte materialen kunnen teruggestuurd worden naar het LvI.
18-12-2012 15:11:45
8
7
9
Alewijn Ott, arts-microbioloog
Een uitbraak van “Zalmonellose”
patiënten, is het bewijs eind september geleverd.
Vanaf dan wordt alles in het werk gesteld om
nog meer besmettingen te voorkomen. Tussen 29
Tweeëntwintig juni 2012 is, zoals later blijkt, de eerste dag van een landelijke uitbraak
september en 5 oktober is alle besmette zalm van
van voedselinfecties zoals we er nog weinig gehad hebben. Die dag ontwikkelt een
de schappen gehaald. In de week van 15 oktober
patiënte koorts, misselijkheid en diarree. De buikloop is hardnekkig en de huisarts
wordt bekend dat landelijk al 950 Salmonella
stuurt anderhalve week later een fecesmonster naar het lab voor kweek.
Thompson-infecties officieel zijn bevestigd; enkele
daarvan met mogelijk dodelijke afloop.
Vier dagen na aankomst heeft het laboratorium een Salmonella groep C1 gekweekt,
welke, zoals gebruikelijk bij salmonella’s, voor nadere typering naar het RIVM wordt
Wij hebben het er ook druk mee gehad in ons
opgestuurd. Daar blijkt de stam een Salmonella Thompson, welke normaal in Neder-
laboratorium. Een uitschieter vormde de eerste
land slechts een paar keer per jaar gevonden wordt. In de eerste twee weken worden
bij het RIVM nog driemaal S. Thompson’s gevonden. Als er in de derde week nog eens
10 bijkomen, meldt het RIVM op 16 augustus in een ‘Signaleringsbericht’ naar GGD’s en
laboratoria dat er sprake is van een ongewoon cluster. En zoals gebruikelijk wordt een
‘patiënt-controle’-onderzoek gestart. Het aantal nieuwe gevallen blijft stijgen en op 31
augustus slaat het LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding) alarm met een
bericht aan alle betrokkenen. Er zijn dan al 62 Thompson-isolaten vanuit het hele land
ingestuurd.
week van oktober, waarin we een recordaantal
Supermarkten verkopen tijdelijk
geen gerookte zalm meer
van 42 nieuwe isolaten kweekten (zie grafiek).
Na die week is het aantal nieuwe gevallen snel
afgenomen, dankzij het doeltreffende werk van alle hierbij betrokken instanties!
Door deze epidemie zou je denken dat de Salmonella-bacterie zijn naam dankt aan
de zalm, maar dat is niet het geval. De bacterie is vernoemd naar een Amerikaanse
Inmiddels kennen we de afloop. Nadat aanvankelijk nog aan besmet gehakt als bron
van infectie werd gedacht, komt de oplossing twee weken later uit een analyse van
de voedselvragenlijsten. Patiënten hebben opvallend vaker dan gezonde controles
gerookte zalm genuttigd. Deze zalm wordt gekweekt en blijkt inderdaad besmet. Als
ook de bacterie uit de zalm na moleculaire typering exact overeen komt met die bij
dierenarts, Daniel Elmer Salmon (1850-1914). Hij hield zich vooral bezig met ziektes bij
varkens. Op zijn 33e werd hij hoofd van het Bureau of Animal Industry bij het Ministerie
van Landbouw. Samen met zijn medewerker, bacterioloog en epidemioloog Theobald
Smith, isoleerde hij in 1885
een bacterie bij zieke varkens
die zij Bacillus suipestifer
noemden en welke later mede
naar de ontdekker en het
Krantenknipsel
waarin
gewaarschuwd
wordt voor de
besmette zalm
InfectieBericht dec-12_v2.indd 8-9
Incidentie Salmonella
Thompson bij het LvI
18-12-2012 15:11:47
10
9
11
ziektebeeld tot Salmonella cholerae suis omgedoopt werd. Lange tijd werden nieuwe
Yorkshire. En aan de opmerkzaamheid van Medical Officer, dr. Gibson, die de uitbraak
vertegenwoordigers van deze familie van bacteriën nog steeds Bacillus genoemd.
in deze familie gerapporteerd heeft. Het was op een zondag in juli 1924 dat in huize
Uiteindelijk werden ze allemaal Salmonella.
Thompson bij het diner een vleespastei werd geserveerd. In totaal zaten 17 personen
2
aan de dis. De pastei was gemaakt van een stuk rundvlees, aangevuld met het vlees
De taxonomie en naamgeving van salmonellae is ingewikkeld en elke 5 à 10 jaar
van drie kleine konijnen die in de twee dagen daarvoor vlak bij de boerderij geschoten
verschijnt er wel een nieuw voorstel om de naamgeving te verbeteren. De laatste of-
waren. Binnen één dag waren 14 van de 17 tafelgenoten ziek; alleen diegenen die
ficiële wijziging stamt uit 2005. Er worden nog maar twee soorten onderscheiden; S.
niet van de pastei hadden geproefd mankeerden niets. Twee personen werden zelfs
enterica en S. bongori. Deze species worden onderverdeeld in subspecies, bijvoorbeeld
ernstig ziek met naast diarree en braken hoge koorts, neurologische symptomen en
Salmonella enterica subsp. enterica, de belangrijkste bij de mens, en de subspecies
ademhalingsproblemen. Van slechts één persoon werd de ontlasting gekweekt en
waartoe de beruchte verwekker van buiktyphus, S. typhi, behoort. In totaal bestaan er
opmerkelijk was dat op de voedingsbodem de verwekker van de infectie bijna in rein-
6 subspecies van Salmonella enterica. De meest gebruikte manier om salmonellae in
cultuur groeide. Alle slachtoffers overleefden de infectie en met het serum van één van
te delen is op basis van agglutinatietesten met monoklonale antisera. Op basis van een
de herstelde patiënten lukte het om een verdunde oplossing van deze cultuur te laten
celwandeiwit, het O-antigeen, kunnen 50 serogroepen worden onderscheiden. Deze
klonteren, ofwel agglutineren. Agglutinatie is nog steeds waar wij Salmonella soorten
groepen kunnen verder worden ingedeeld op basis van het flagellaire H-antigeen in
mee onderscheiden!
1
ruim 2300 serotypen. De indeling in (sub)species is, zoals gebruikelijk in de microbiologie, gebaseerd op biochemische en, tegenwoordig steeds meer, genetische verwant-
Helaas was er van de pastei niets over, en al het vaatwerk was keurig afgewassen.
schap. In de praktijk blijkt bij salmonellae die (sub)speciesindeling niet zo informatief.
Daarom kon niet, zoals dat tegenwoordig gebeurt, achteraf bewezen worden dat de
De serogroep en -type indeling blijkt veel zinvoller omdat daarmee zoveel soorten
pastei de bron van infectie was. De keuken was bij inspectie onverdacht (“of unim-
herkend kunnen worden. Zo is het mogelijk om heel snel uitbraken door een bepaald
peachable domestic cleanliness”), waardoor het vlees de vermoedelijke boosdoener
type te kunnen herkennen, zoals nu het geval was met S. Thompson.
was. Van het bewuste rund was al meermalen zonder nadelige gevolgen gegeten. Dr.
In het LvI kunnen we salmonellae ruwweg typeren in de meest bekende subgroepen
Gibson heeft de lokale bevolking nog verzocht om hem konijnen voor microbiologisch
A tot en met G, waarvan sommige nog onderverdeeld zijn, bv: C1 en C2. Verder dan dit
onderzoek af te staan, maar (anders dan in deze dagen) bleek de belangstelling
onderscheid gaat het LvI niet.
voor dit soort onderzoek minimaal en heeft niemand een konijn voor de wetenschap
afgestaan.
Dat gebeurt wel bij het RIVM, waar alle Salmonella-isolaten uit Nederland naar toe
gestuurd worden voor nadere typering. Het RIVM is hét salmonella-referentiecentrum in
Nederland, zoals het Pasteur Institute in Frankrijk en het CDC in Amerika. In het RIVM krijgen onze salmonellae hun serotypenaam (anders dan de species-naam niet cursief en
met hoofdletter geschreven). Meestal verwijst deze naam naar de plaats waar het type
voor het eerst gevonden werd (S. Brandenburg, S. Kentucky, S. Javiana of S. London).
Soms is het type vernoemd naar de ontdekker of de ziekte waarbij die gevonden werd
(zoals de bovengenoemde varkenspathogeen of bijvoorbeeld S. Bovismorbificans).
In het geval van S. Thompson dankt de bacterie zijn naam aan een boerenfamilie in
InfectieBericht dec-12_v2.indd 10-11
Referenties
1. Tindall BJ, Grimont PA, Garrity GM, Euzéby JP. Nomenclature and taxonomy of the genus
Salmonella. Int J Syst Evol Microbiol 2005;55:521-4
2. Scott WM. The “Thompson” Type of Salmonella. J Hyg 1926;25:398-405
18-12-2012 15:11:47
12
11
13
Piet van Gijssel, virologisch analist
Viruskweek: van routine
diagnostiek naar kwaliteitscontrole
De routinematige viruskweken zijn per 5 december 2011 vervangen door PCRtechnieken. Het grote voordeel van de PCR is de hoge specificiteit, sensitiviteit en
snelheid. Alle positieve en negatieve uitslagen zijn in principe binnen 1-2 dagen
bekend. Dit is dus vooruitgang.
geënte buizen met cellen meermalen per week beoordeeld. De meeste kweken staan
tot twee weken in.
Bij een andere methode, ook wel de versnelde viruskweek genoemd, worden
de geënte cellen aangekleurd met specifieke fluorescerende antistoffen
(immuunfluorescentie: IF). Deze methode wordt veel gebruikt voor respiratoire virussen
(zie foto 2). Een positieve uitslag kan dan al bekend zijn na 1-2 dagen (80% van de
positieven). Een negatieve uitslag duurt 7 dagen.
Een bijzonder griepvirus: het Nederlands Influenza Centrum (NIC) had in 2010 moeite
Het voordeel van de grote specificiteit kan ook een nadeel zijn. Er wordt met PCR
namelijk alleen gericht gekeken naar specifieke virussen. Om de kwaliteit van de PCRtest te waarborgen, zal bovendien steekproefsgewijs nog een controle met viruskweek
worden uitgevoerd. In dit artikel in het kort iets over de achtergronden van de
viruskweek en enkele voorbeelden uit de viruskweek-praktijk.
met het opkweken van een influenza A stam. Op hun verzoek is dit virus door ons
opgekweekt met ons systeem van MDCK-cellen en een speciaal medium. De kweek
verliep zonder problemen en gaf een goede opbrengst aan virus. Het virus kon hierna
door het NIC en zijn Europese partners verder onderzocht worden. Het bleek om een
bijzondere variant te gaan.
Viruskweek in het kort
Virussen zijn voor hun groei afhankelijk van levende cellen. De cellen en het medium
waarin ze gekweekt worden, zijn de basis van de viruskweek. Er zijn veel verschillende
cellijnen en veel verschillende media. Sommige virussen zijn erg kieskeurig: zo groeit
CMV (cytomegalovirus) alleen in HEL-cellen (humane long fibroblasten) en groeit het
griepvirus alleen met een speciaal medium in onder andere tertiaire apeniercellen
(tMK) en hondeniercellen (MDCK). Een complex systeem dus. De methode om
virusgroei op cellen aan te tonen is het microscopisch waarnemen van “CPE”
(cytopathogeen effect: verandering van de cellen, zie foto 1). Hiervoor worden de
Foto 1 In het midden is CPE
op HEL-cellen te zien
InfectieBericht dec-12_v2.indd 12-13
Foto 2 De groen oplichtende cellen zijn
positief voor MPV virus
18-12-2012 15:11:49
14
13
Wel of geen humaan metapneumovirus
Het humaan metapneumovirus (MPV), “het zusje” van het respiratoir syncytieel virus
(RS-virus), veroorzaakt respiratoire aandoeningen zoals bronchiolitis. In een keeluitstrijk
van een meisje van 6 maanden werd onderzoek verricht op respiratoire virussen met
zowel de viruskweek als met PCR. In de viruskweek werd MPV aangetoond. Het virus
bleek goed te reageren met specifieke antistoffen tegen MPV. Alle PCR-testen, inclusief
die op MPV, waren echter negatief. Wat was hier aan de hand?
Nader onderzoek van deze virusstam door het virologielab van het Erasmus MC in
Rotterdam wees uit dat dit type MPV een afwijkende genetische code bezat. Deze code
bleek niet te passen bij het specifieke stukje viraal RNA waarop onze PCR gebaseerd
was. Daarop is de PCR-test aangepast zodat nu ook deze afwijkende stam in de PCR
wordt aangetoond. Een echte kwaliteitsverbetering!
Samenvattend
Het LvI heeft de beschikking over hoogwaardige viruskweektechnieken, die
gebruikt blijven worden voor kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering van de
nieuwe PCR-testen.
15
Ren��������������������������
������������������������
Benne, arts-microbioloog
Virusdetectie:
van kweek naar PCR
Ontwikkeling van de PCR
De celkweektechniek is sinds de jaren 50 in de vorige eeuw een van de
peilers geweest van de virusdiagnostiek. Door de celkweektechniek kon een
groot aantal nieuwe virussen worden ontdekt en antigenen worden bereid
voor de vaccinproductie en de ontwikkeling van serologische testen. Toch
konden niet alle virussen met celkweek en/of serologische testen worden
aangetoond. Dat werd pas mogelijk door ontwikkelingen in de moleculaire
biologie. Een goed voorbeeld hiervan is de ontdekking van het hepatitis C virus (HCV) dat vroeger ook bekend was als non-A non-B hepatitis virus. Vanuit
serumpools die verkregen waren van chimpansees die geïnfecteerd waren
met het non-A non-B hepatitis virus, kon met behulp van DNA kloneringstechnieken het virus worden gekarakteriseerd.
In absolute hoeveelheden gemeten komen viruspartikels vaak maar in geringe
hoeveelheden voor in bloedmonsters, liquores, respiratoire- en fecesmonsters. Daarom is het bij veel virussen niet eenvoudig om hun DNA of RNA aan
te tonen. Aan het einde van de jaren 80 van de vorige eeuw werd door onder-
Southern blot
Het meest linkse laantje M is de controle.
De positie van de verschillende bandjes
wordt bepaald door de grootte van het
DNA fragment. De heldere bandjes in de
overige laantjes 1 t/m 10 is het specifieke
DNA dat met deze test wordt aangetoond.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 14-15
18-12-2012 15:11:49
16
15
17
worden geëlimineerd omdat amplificatie en detectie in één reactievaatje
plaatsvinden. Inmiddels is een veelheid aan PCR-apparaten en -technieken
commercieel beschikbaar.
Toepassingen
Het grote voordeel van de PCR ten opzichte van de celkweektechniek is de
hoge gevoeligheid en de snelheid. Met de celkweektechniek kan het dagen
tot weken duren voordat het virus gedetecteerd wordt. Met PCR kan dat
binnen 1 werkdag. Met de celkweektechniek is het door de lage virusload
nauwelijks mogelijk om herpes simplex virus (HSV) in de liquor bij een patiënt
met encefalitis te detecteren. Door de hoge gevoeligheid van de PCR kan nu
binnen een dag een HSV encefalitis worden gediagnosticeerd zodat adequate
therapie tijdig kan worden ingesteld. Kwantitatieve real-time PCR-techniek
Het principe van de PCR
heeft bijgedragen aan de optimalisering van onder andere de behandeling van
HIV, hepatitis B- en hepatitis C-virusinfecties. Aan de hand van de gemeten virusload kan het effect van antivirale therapie bij de individuele patiënt worden
zoekers van de Cetus Corporation een techniek ontwikkeld om DNA of RNA
vervolgd.
exponentieel te amplificeren tot hoeveelheden die wel gedetecteerd konden
worden. Met deze “polymerase chain reaction” (PCR) kon DNA of RNA van
Een nadeel van de PCR is dat alleen het DNA of RNA van die verwekkers
micro-organismen gericht worden aangetoond. In het begin was de PCR nog
kan worden aangetoond waarnaar gericht wordt gezocht. Wanneer we gericht
erg bewerkelijk en door de vele handelingen was het risico op contaminatie,
naar HSV in de liquor zoeken of een HCV load willen weten is dat geen
en daarmee fout-positieve reacties, vrij groot. Voor de detectie van het geam-
probleem. Maar infecties van de luchtwegen of de tractus digestivus kunnen
plificeerde DNA of RNA werd veelal gebruik gemaakt van de gel electroforese
veroorzaakt worden diverse verwekkers waarvan we tevoren niet weten naar
blottechniek (southern blot), die eveneens zeer bewerkelijk was.
welke specifiek gezocht moet worden. De celkweektechniek had het voordeel
dat diverse verwekkers op dezelfde wijze konden worden aangetoond. En dit
In de afgelopen 20 jaar heeft de PCR techniek een enorme vlucht genomen.
werd in het LvI daarom vele jaren naast de PCR voor de diagnostiek gebruikt.
Door robotisering en miniaturisering is de doorlooptijd aanzienlijk verkort en
De celkweek is echter arbeidsintensief en vergt een hoge mate van ervaring
werd het mogelijk grote hoeveelheden monsters in korte tijd te testen. Door
en technische vaardigheid van de analist.
de ontwikkeling van de zogenoemde real-time PCR, waarbij het specifieke
DNA of RNA tijdens de amplificatie wordt gedetecteerd, verviel de noodzaak
Een vrij recente PCR ontwikkeling is de multiplex-PCR. Met deze techniek
van arbeidsintensieve detectiemethoden en werd het mogelijk de hoeveelheid
kunnen met één (real-time) PCR 2 of 3 (en soms nog meer) verwekkers in
DNA of RNA te kwantificeren in kopieën of eenheden per volume-eenheid.
een test worden aangetoond, waardoor PCR diagnostiek van infecties van de
Daarnaast kon het risico op contaminatie tussen de monsters vrijwel volledig
luchtwegen en het maag-darmkanaal mogelijk wordt.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 16-17
18-12-2012 15:11:49
18
17
19
Gunnar Andriesse, arts-microbioloog
Wat is er in het LvI veranderd?
Veel virologische laboratora hebben er om redenen van kwaliteitsverbetering
voor gekozen om de celkweektechniek te vervangen door PCR testen. Ook
het LvI heeft sinds eind vorig jaar de viruskweek vervangen door real-time
EUCAST: Een
�������������������
nieuwe methode
om resistentie te bepalen
multiplex PCR testen. Voor het onderzoek van virusinfecties heeft het LvI
op basis van klinische beelden en mogelijk verantwoordelijke verwekkers
pakketten samengesteld. Daarmee krijgt de aanvrager een antwoord op de
In de media leest u veel over multiresistente bacteriën (ESBL, MRSA, ‘de Maasstad
vraag “Is er bij deze patiënt een virusinfectie die het aanwezige ziektebeeld
Klebsiella’, etc). Zolang u achter de antibiotica op een uitslag allemaal S-jes ziet staan,
kan verklaren?” Daarnaast kan natuurlijk nog steeds gericht onderzoek op een
trekt u al snel de conclusie dat de patiënt met eenvoudige middelen te behandelen is.
specifiek virus worden aangevraagd.
Anders wordt het wanneer een aantal antibiotica (of alle!) met R wordt uitgeslagen. U
Met het staken van de routinematige viruskweken vervalt ook de klassieke
serotypering van enterovirussen. Met uitzondering van de typering van het
poliovirus, is de klassieke serotypering vervangen door molculaire genotypering. Serotypering of genotypering van enterovirussen is vooral van epidemiologisch belang. Wanneer noodzakelijk laten wij de geno-typering bij een
referentielaboratorium verrichten.
staat er waarschijnlijk niet vaak bij stil, maar of een bacterie als gevoelig of resistent
moet worden beschouwd, wordt bepaald door een ‘wereld’ aan wetenschappelijk
onderzoek en commissies van ‘wijze mannen’.
De basis van resistentiebepalingen is de gedachte dat behandeling met een bepaald
antibioticum bij een gemiddeld mens leidt tot een gemiddelde concentratie x van
het antibioticum in de verschillende weefsels (bot, hersenen, huid, bloed, etc.). Een
bacterie die gevoelig is voor het antibioticum, kan met concentratie x effectief worden
bestreden. Resistentie is een relatief begrip; met hoge concentraties van een antibioticum kan ook een resistente bacterie soms nog worden gedood, maar deze concentraties zijn niet haalbaar in het doelorgaan of -weefsel (b.v. door toxiciteit).
De andere kant van het verhaal is dat bacteriën per patiënt verschillen: de ene E. coli
is de andere niet. In de microbiologie wordt de maat voor resistentie uitgedrukt in
een concentratie, de MIC (minimaal remmende [inhibitory] concentratie): de laagste
concentratie waarbij de bacterie nog net in zijn groei wordt geremd. In Europa zijn de
laatste jaren door diverse referentielaboratoria duizenden bacteriestammen getest op
een breed assortiment antibiotica. Zo is nu per bacteriesoort bekend wat de spreiding is
van de MIC’s voor diverse antibiotica, zoals te zien is in de grafiek. Van veel antibioticum-bacterie combinaties zijn op deze manier de MIC’s bepaald.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 18-19
18-12-2012 15:11:49
20
19
21
Het Laboratorium voor Infectieziekten is per 1 oktober 2012 overgestapt op een nieuwe
de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en de
methode voor de interpretatie (S, I of R) van bacteriële resistentiegegevens.
Europese CDC samen de EUCAST-commissie hebben opgericht. De EUCAST-richtlijnen
(www.eucast.org) voor resistentiebepalingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk
onderzoek naar de werking van antimicrobiële middelen tegen infecties bij de mens
en op de mening van experts op dit gebied. Het doel van de EUCAST is meer standaardisatie en een hogere betrouwbaarheid; S betekent nu dat de kans op falen van
het antibioticum kleiner is dan voorheen.
Wat betekent dit voor u als aanvrager?
Antibioticarijtjes op het rapport zijn soms anders dan tot nu toe het geval was. Bij
sommige bacteriën vindt u sinds 1 oktober 2012 minder antibiotica op de uitslag dan
voorheen. Dit is het gevolg van het ontbreken van voldoende wetenschappelijk bewijs
voor de werkzaamheid van sommige antibiotica bij een bepaalde bacterie. Soms zijn
bij bacteriën intraveneuze antibiotica toegevoegd aan het rapport om aan te geven dat
deze middelen een optie kunnen zijn voor de behandeling.
Grafiek: De MIC van bijna 60.000 E. coli-stammen voor amoxicilline-clavulaanzuur. De blauwe
kolommen geven het percentage gevoelige stammen weer, de rode kolommen het percentage
resistente stammen. Stammen met een MIC >8 mg/l voor augmentin moeten dus als resistent
worden uitgeslagen.
Voorbeeld 1: Bij Stenotrophomonas maltophilia wordt voortaan alleen cotrimoxazol
getest en op de uitslag vermeld. Stenotrophomonas-stammen die resistent zijn voor
cotrimoxazol, zijn per definitie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).
Voorbeeld 2: Bij enterokokken werd doxycycline getest en uitgeslagen. Dit antibioticum vindt u niet meer terug op de uitslag, omdat hiervoor geen interpretatiecriteria
Waarom deze overstap?
bestaan; er is onvoldoende bewijs dat doxycycline effectief is.
De aanleiding hiervoor is het advies van de Nederlandse Vereniging voor Medische
Voorbeeld 3: Bij Pseudomonas worden bepaalde antibiotica niet meer uitgeslagen
Microbiologie (NVMM) om landelijk over te gaan op een nieuwe Europese richtlijn:
(zoals amoxicilline/clavulaanzuur, cotrimoxazol en nitrofurantoïne) omdat Pseudomonas
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Tot nu toe werd
van nature resistent is voor deze antibiotica.
door veel Nederlandse laboratoria gewerkt met Amerikaanse richtlijnen (CLSI) of
diverse Europese richtlijnen voor de definitie van gevoelig (S), verminderd gevoelig (I)
Hoewel bij sommige bacteriën bepaalde antibiotica niet meer worden getest en uit-
of resistent (R). De Amerikaanse richtlijnen zijn niet altijd “evidence based” of geschikt
geslagen op het rapport, kan in sommige gevallen toch gezocht worden naar alterna-
om bepaalde resistentiemechanismen te herkennen (bv. ESBL). Dit is de reden dat
tieven. Wanneer Stenotrophomonas resistent is voor cotrimoxazol, kan samen met de
InfectieBericht dec-12_v2.indd 20-21
18-12-2012 15:11:50
22
21
arts-microbioloog beoordeeld worden of er een indicatie is voor antibiotische behandeling en wat in dat geval de mogelijke alternatieven zijn. Dit vraagt om maatwerk
op basis van beschikbare literatuur en specifieke patiëntkarakteristieken (welk orgaan
is geïnfecteerd, wat is de ernst van de infectie, enz) kunnen alternatieve antibiotica
worden getest en eventueel ingezet voor de behandeling van een infectie.
Bij wie kunt u terecht voor vragen of opmerkingen?
Bij vragen of opmerkingen over resistentie-uitslagen kunt u contact opnemen met
de arts-microbioloog. Per individuele patiënt of kweekuitslag kan samen beoordeeld
worden wat de behandelopties zijn (wel of niet behandelen, alternatieve antibiotica,
parenterale toediening, etc).
23
Vragen uit de praktijk
Vraag 1
Hoe wordt een Nugentscore berekend?
Antwoord
Een Nugentscore is het meest betrouwbaar bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd. In het
grampreparaat wordt gekeken naar het aantal grampositieve staven (Lactobacillus sp.), die
bij gezonde flora in overmaat zijn. Daarnaast wordt gekeken naar het aantal grampositieve
staafjes en gramnegatieve staafjes. Als we ‘clue’-cellen zien (opeenhopingen van bacteriën),
is een infectie met Gardnerella waarschijnlijk. Wanneer er uitsluitend lactobacillen te zien
zijn, is de Nugentscore ‘normaal’. Wanneer deze in geheel ontbreken en er is daarnaast veel
Gardnerella te zien, is de Nugentscore ‘passend bij een bacteriële vaginose’. Leukocyten
worden buiten beschouwing gelaten.
Vraag 2
Hoe moet ik bij vaginale klachten materiaal insturen?
Antwoord
Een objectglaasje is het belangrijkste onderzoeksmateriaal naar bacteriële vaginose. Hieruit
kan een Nugentscore afgeleid worden, die goed weergeeft hoe de vaginale flora eruitziet en
of er sprake is van een infectie met bijvoorbeeld Gardnerella vaginalis. Een door u ingestuurd
objectglaasje is altijd beter beoordeelbaar en betrouwbaarder dan een objectglaasje dat op
het laboratorium gemaakt wordt van de ingestuurde koolstofstok.
Voor onderzoek naar gisten is een koolstofstok onmisbaar; wij verrichten hiervan een kweek
naar bijvoorbeeld Candida en kijken bovendien altijd naar andere pathogenen in een banale
kweek. NB. Gardnerella groeit niet in een banale kweek. Mede daarom is het objectglaasje
belangrijk om mee te sturen. Het Abbott-medium (oranje dop) wordt alleen gebruikt voor
moleculair onderzoek naar chlamydia, gonorroe, trichomoniasis en virale verwekkers.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 22-23
18-12-2012 15:11:50
24
23
25
Alewijn Ott, arts microbioloog
Vraag 3
Hoe moet ik bij verdenking op SOA materiaal insturen?
Sam, salmonella en
de Spaanse ziekte
Antwoord
Het toeval wil dat ik een paar dagen na het schrijven van het Salmonella Thompson
Zoals hiervoor genoemd is, wordt moleculaire screening naar Chlamydia trachomatis,
verhaal (zie pagina 8) op een andere oude salmonellose stuitte. Deze geschiedenis
Neisseria gonorrhoeae en Trichomonas vaginalis verricht van Abbott-medium; het PCR-
werd mij door een oudoom van bijna 90 verteld. De moraal is nog steeds actueel.
medium in het SOA-pakket met oranje dop. Dit materiaal is veruit het meest geschikt voor
screening naar SOA’s. Wij ontvangen zo’n 800 van deze monsters per week. Wanneer u
(eerstestrooms)urine instuurt, wordt deze urine op het lab vermengd met het PCR-medium,
om de micro-organismen te lyseren. Zoals bekend kan ook een bacteriologische kweek van
gonokokken verricht worden. Een gonokok is een zeer gevoelig micro-organisme; na 48 uur
buiten het lichaam is de stam vrijwel altijd afgestorven. Daarom is het zeer relevant dat de
urethra-, rectum-, of keeluitstrijk binnen deze tijd op het lab is. Wanneer de afnamedatum
meer dan 2 dagen voor de ontvangstdatum ligt, krijgt u op de uitslag een opmerking dat er
alleen moleculaire diagnostiek verricht kan worden. Wanneer u een antibiogram wenst, is het
dus zaak hier rekening mee te houden. Dit geldt tevens voor het GRAS-project (Gonokokken
Resistentie tegen Antibiotica Surveillance).
Hoofdpersoon is Sam, ook wel Sammetje genoemd, de
jongere broer van oudoom’s schoonmoeder. Deze Sam
groeide op in een redelijk welgesteld milieu. Het was
een slim ventje en hij was als jongste de lieveling van
de familie. Dat kon niet voorkomen dat hij in september
1918 zwaar ziek werd. Hij was toen 6 jaar oud. Sam werd
opgenomen in het Bethel Ziekenhuis in Delft alwaar de
diagnose buiktyfus werd gesteld.
Deze infectie, veroorzaakt door de darmbacterie Salmonella typhi, was in die tijd niet
ongebruikelijk in Nederland. Er werden regelmatig uitbraken mee gezien. Eén van de
laatste grote uitbraken deed zich in
Vraag 4
Hoe moet ik een MRSA-screening insturen?
Antwoord
Aangezien ieder aanvraagformulier van een uniek (potentieel monster)nummer is voorzien,
is het belangrijk dat u drie formulieren instuurt met begeleidend monster; één voor de
1945 voor in de Amsterdamse Jordaan,
vlak na de 2e wereldoorlog. Dit was
een explosieve uitbraak met honderden gevallen. De oorzaak kon worden
getraceerd en was -toevallig- gerookte
paling!
neusuitstrijk, één voor de keeluitstrijk en één voor de perineumuitstrijk. Rechtsonderin kruist
Uitbraken van buiktyfus waren altijd
u ‘MRSA’ aan onder ‘Inventarisatie/Screening’. Een MRSA-screening duurt 4-5 werkdagen.
voedsel of water gerelateerd. De bron
Let wel: MRSA-screening is uitsluitend geïndiceerd als de patiënt de laatste 2 maanden meer
was een (meestal asymptomatische)
dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis heeft gelegen én binnenkort een ziekenhuis moet
Salmonella drager die, werkzaam
bezoeken. Klinische gegevens zijn hierbij dus onmisbaar.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 24-25
18-12-2012 15:11:50
26
27
in de voedings- of levensmiddelen branche, het eten ongemerkt besmette. De route
Het mag duidelijk zijn dat Sam tegen die
waarlangs de bacterie op het eten terecht kwam zou je ‘feco-manueel’ kunnen noe-
tijd zijn reserves uitgeput had. Een dag
men. Klassiek is het verhaal van Mary Mallon, bijgenaamd Typhoid Mary, die begin
nadat de jonge verpleegkundige met
20e eeuw aan de oostkust van de VS als huishoudster en kokkin bij diverse families
koorts en kortademigheid het werk moest
tenminste 51 tyfusgevallen ‘op haar kerfstok’ had.
opgeven, werd Sam opnieuw koortsig.
Nu waren zijn klachten pulmonaal en
In 1946 kregen 14 gasten van een bruiloftsdiner in een Amsterdams hotel ‘de tyfus’.
onstuitbaar. Twee dagen later overleed hij,
Ook deze uitbraak kreeg de nodige aandacht omdat 4 van de patiënten, afkomstig uit
op 4 november, precies één week voor het
gegoede familie, de infectie niet overleefden. Alle zieken bleken haring te hebben
officiële einde van de eerste wereldoorlog.
gegeten. Opnieuw was een vis de boosdoener! De bron van infectie bleek niet de ha-
Het verhaal gaat dat ook de verpleegster
ringboer zelf, maar zijn schoonmoeder. Deze woonde bij hem in huis en hielp met het
het niet redde. Zij en Sam waren twee van
‘schoonmaken’ van de vis.
de vele jonge slachtoffers van de ‘Spaanse ziekte’, later bekend als de Spaanse griep.
Terug naar Sam. Niemand weet of de diagnose bij hem microbiologisch bevestigd werd.
Maar de artsen in die tijd vertrouwden op hun klinische blik en konden de ziekte ge-
In de zomer van 1918 werden de eerste Nederlanders getroffen door deze ziekte, die
makkelijk herkennen als ze deze vaker hadden gezien. Want de kliniek van buiktyfus is
toen nog niet zo dodelijk leek. De griep sloeg pas echt hard toe in de maanden oktober
kenmerkend, zoals ik zelf in Afrika heb geleerd. Anders dan bij andere salmonella infec-
tot en met december. In die maanden overleden 27.000 mensen, veelal jongeren tus-
ties hebben tyfus patiënten op het moment van opname vaak al dagen geen ontlasting
sen de 20 en 40 jaar, in totaal 4,1 op de 1000 inwoners van Nederland op dat moment.
meer gehad. Ondanks de hoge koorts, tot boven de 40oC, voelt de huid meestal droog
De sterfte was vooral hoog in de armere gemeenten met slechte woonvoorzieningen.
en is de pols zwak en minder snel dan verwacht: relatieve bradycardie. De ademhaling
Mede daarom waren Drenthe en Groningen de provincies met de hoogste sterfte van
is oppervlakkig en snel, de patiënt ligt apathisch op z’n rug in bed. De gezichtsuitdruk-
respectievelijk 8,5 en 5,9 per 1000.
king die hierbij hoort wordt wel ‘facies typhoïdea’ genoemd. Voordat er antibiotica
beschikbaar kwamen was de sterfte 1 op 10, met een gemiddeld slechter beloop bij
Maar ook in ziekenhuizen sloeg de Spaanse griep hard toe, zoals de geschiedenis van
manlijke dan vrouwelijke patiënten. Een reden hiervoor heb ik nooit gehoord. In Afrika
Sam illustreert. Hoogst waarschijnlijk was het de jonge verpleegster die Sam heeft
is het zaak rekening te houden met het optreden van darmperforatie. Hoor je geen
besmet. Het was een ‘nosocomiale’ infectie die hem fataal werd.
darmgeruisen meer, dan moet de buik open.
In de familie van Sam leefde de overtuiging dat de oorzaak van de besmetting lag bij
Al zijn de gevolgen vandaag de dag te overzien, nog steeds worden zo nu en dan
de aardappels die hij at in zijn kleuterklasje. Waarschijnlijk is hier geen enkel bewijs
patiënten door artsen en verpleegkundigen met Influenza besmet. Vandaar de jaarlijkse
voor geweest, maar het verband met voedsel was bekend en thuis kon hij dit niet
griepvaccinatie voor gezondheidswerkers, waarmee geprobeerd wordt dit risico te
opgelopen hebben. In het ziekenhuis werd Sam goed verpleegd, meestal door dezelfde
verkleinen.
jonge verpleegster. Onvoorstelbaar in deze tijd is dat Sam 5 weken lang koorts bleef
houden. Maar daarna leek hij de bocht te nemen.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 26-27
18-12-2012 15:11:50
28
26
29
Medische staf
Gunnar Andriesse, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 85
René Benne, arts-microbioloog
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en medische
­microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 524 52 45
Astrid Bielefeld-Buss, arts-microbioloog
Medische microbiologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen (0592) 32 54 97 en
medische microbiologie centrale vestiging LvI
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
Medische microbiologie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal (0599) 65 46 54,
Ommelander Ziekehuis Groep locatie Delfzicht, Delfzijl (0596) 64 44 44 en
medische microbiologie centrale vestiging LvI
Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog
Moleculaire diagnostiek centrale vestiging LvI
Bart Meijer, arts-microbioloog
Medische microbiologie Ommelander Ziekenhuis Groep locatie Winschoten
(0597) 45 91 11 en bacteriële serologie centrale vestiging LvI
Glen Mithoe, arts-microbioloog
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en
medische ­microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 52 452 45.
Op 11-11-1918 werd de WO-I wapenstilstand getekend in een treinwagon bij het bos
van Compiègne door Maarschalk Foch, met wandelstok, en de Britse officieren Hope
(meest rechts) en Wemyss (midden). Hoewel de capitulatie om 5 uur getekend werd
sprak men af de strijd (om symbolische redenen) pas om 11 uur te staken. In de tijd
tussen 5 en 11 uur tijd vielen aan beide kanten nog vele slachtoffers.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 28-29
Lieke Möller, arts-microbioloog
Medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen
(050) 524 52 45.
18-12-2012 15:11:52
30
33
31
Alewijn Ott, arts-microbioloog
Medische microbiologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen (0592) 32 54 97 en
medische microbiologie centrale vestiging LvI
Maike Persoons, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 85 en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523) 27 65 23
Eveline Roelofsen, arts-microbioloog
Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen
(0591) 69 10 92/1085 en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528) 28 64 31
Caroline Roozendaal, immunoloog
Medische immunologie, UMCG en LvI
Joop Schellekens, arts-microbioloog
Medische microbiologie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522) 23 33 41,
en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528) 28 64 31
Willem Vogels, arts-microbioloog
Medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen
(050) 524 52 45
De centrale vestiging van het LvI is te bereiken via telefoonnummer:
(050) 521 51 00
InfectieBericht dec-12_v2.indd 30-31
18-12-2012 15:11:52
Colofon
Redactie E-mail
Ontwerp Vormgeving
Druk
Matthijs Berends, Stefanie Bokma, Barbara Kesztyüs
en Alewijn Ott
[email protected]
Open communicatiebureau
Stefanie Bokma
Drukkerij WM Veenstra, Groningen
Laboratorium voor Infectieziekten
Van Swietenlaan 2
9728 NZ Groningen
Telefoon Fax
Website (050) 521 51 00
(050) 527 14 88
www.infectielab.nl
Openingstijden
Ma t/m vr 08.30 - 17.00 uur
Za en zo Alleen spoeddiagnostiek
De dienstdoende arts-microbioloog is bereikbaar via de telefooncentrale
van het ziekenhuis in uw regio.
InfectieBericht dec-12_v2.indd 32
18-12-2012 15:11:52