De geriatrische pallietieve patiënt
advertisement
De meerwaarde van palliatieve zorg voor de geriatrische patiënt Dr Taelman Paul 03/02/2012 Leuven Federatie Palliatieve Zorgen Wie ben ik ? • • • • • Begrijpen wie je bent Geboren in een groot gezin Scouting en vrijwilligerswerk Traditioneel gehuwd Vader plotseling gestorven - grootmoeder en moeder gestorven aan vasculaire dementie – 1° lijn voor de dood ? Wie ben ik ? • • • • • • • • School gelopen bij de jezuïeten RUG Opleiding inwendige geneeskunde Interesse voor geriatrie Endocrinologie Geriatrie Geen specifieke opleiding palliatieve AZ Maria Middelares Gent Inhoud • • • • • • • • Casus 1 Wie is een geriatrische patiënt Wat is een dienst geriatrie – werking ? Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ? Casus 2 Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie Casus 3 Embryogesprek Casus 1 • 83 – jarige vrouw met gemetastaseerd pancreascarcinoom • Na 3 kuren chemotherapie “op” Wie is een geriartrische patiënt ? • • • • • • • • • • • Leeftijd > 75 jaar Multipathologie Frailty Homeostase Hulpbehoevendheid Polyfarmacie Mentale problematiek Sociale problematiek Gedragspatroon Dankbaarheid Perceptie van ziek zijn Leeftijd • Minimum 65 jaar • Kalenderleeftijd vs biologische leeftijd • Bijna altijd > 75 jaar • Gemiddeld 83 jaar • Lager dan de gemiddeld leeftijd in rusthuizen • Multipathologie • Frailty Polyfarmacie • • • • • • • Aantal Kennis van medicatie Gekende medicatie – onderhoudsmedicatie Niet vermelde, wel genomen medicatie Geneesmiddelen interacties Gevoeligheid voor geneesmiddelen Bijwerkingen - vaak reden tot opname Mentale problematiek • • • • • • • • • • • • “noodzakelijk” Geheugenstoornissen Acute verwardheid, wanen, hallucinaties Dementie Pseudodementie Depressie Combinaties ! Voorafbestaand Premordied niveau Wilsbekwaamheid Vaak stapsgewijs Irreversibel ? Sociale problematiek • • • • • • • • • Verandering in sociaal patroon : tov kinderen, omgeving Alleenstaand Partnerproblematiek: vroegere problemen; rolverandering Onaangepaste woning: trappen, veiligheid, tapijten, .. Evaluatie van de thuiszorg Niet meer aangepaste opvang Vraag naar plaatsing: veel te klein aanbod - carroussel Financiële problemen Niet te verwaarlozen: verergering van verwaarloosde problemen; heropname; verlies aan motivatie om het nog thuis te proberen Typisch motorisch en psychisch gedragspatroon • Bewegingsarmoede • Motorisch: - trager - overschakelen - geen twee tegelijk: bv. stappen en iets doen/spreken tegelijk • Geestelijk: - trager - gedachtensprong: bij anamnese; in gesprek - combinatievermogen met motorische taken • Tijd geven ! Dankbaarheid • Jongeren: herstel is evident • Ouderen - niet evident herstel - partieel herstel - aanvaarding probleem ? • Familie: ambivalent - beeldvorming soms “onredelijk” eisend soms dankbaar om niet handelen Perceptie van ziek zijn bij ouderen • • • • Jongere tov oudere: pathologie aanwezig Oudere: “nooit ziek geweest” ziekte = acute ziekte/hospitalisatie Chirurgie: niet noodzakelijk ziekte; ook als blijvende functionele beperkingen • Actuele gezondheidsproblemen niet altijd als ziekte beleefd maar “ouderdom” • Neglect van functionele beperkingen “Nut” van geriatrie ? • Contra: - veel tijd en geld - slechts partieel herstel - relatief korte overleving - individu economisch niet rendabel • Pro: - individu “lang en gezond” leven - kwaliteit van leven “to add life to years; not to add years to life” - economisch: revalidatie tot beter niveau is kostenbesparend: vermindering van zorgprofiel Werking van een dienst geriatrie ? • • • • Architectonische normen Normen qua leeftijd - bedbezetting Functionele vereisten Vereisten qua bestaffing Multidisciplinaire werking op geriatrie • • • • • • • • • • Volgens wettelijk kader: Verpleegkundigen, verpleeghulpen en logistieken Kinesitherapeuten Ergotherapeuten Logopedisten Sociale verpleegkundigen/assistenten Palliatief support team Pastorale werkers Arts –geriaters Indiv taken deels dienst specifiek Multidisciplinaire werking dienst geriatrie • Geriatrisch assesment bij opname • Wekelijkse teamvergadering: - diagnose - status praesens - bijsturing - planning • Informele contacten • Evaluatie voor ontslag: multidisciplinair geriatrisch ontslagonderzoek Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten • Probleem: geen toegang tot geriatische medische en paramedische expertise • Gevolg: tekort in diagnose – behandeling – revalidatie ligduur, kostprijs en heropname Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten • Antwoord: interne liaison geriatrie – equipe medisch en paramedisch voor multidisciplinaire evaluatie van G patiënt op niet G diensten - doel: expertise aan bed van de patiënt brengen - ondersteunen van de verpleegafdelingen • Praktijk: in AZ MM 2011: - 2734 75 + gescreend - 662 actieve dossiers - 50 % voor G en 30 % voor orthopedie Geriatrische patiënten op niet geriatrische diensten • Effect van de interventie van interne liaison geriatrie - moeilijk meetbaar - voorwerp van studie - via referentieverpleegkundigen de verpleegeenheid verbeteren - aanleren belang van multidisciplinair te werken - verbetering van zorg op lange termijn Waarom denken aan palliatieve zorgen in de geriatrie ? • Frequentie van overlijden • Aard van de pathologie – tgv chronische en acute aandoeningen • De verwachting van de patiënt, de familie en de zorgverlener bij een opname op G Frequentie van overlijden • Overlijdens: - ongeveer 12 % van opnames - weerslag op verzorgenden – “nutteloos werk” – gevaar voor burned out - niet aangeleerd in opleiding - doet de verzorgende ook denken over zijn eigen stervensproces en dood • Opportuniteit: - zinvol invullen van laatste dagen of weken - zorgen voor overlijden in comfortabele omstandigheden - voorbereiden van patiënt en familie op overlijden Aard van de pathologie • Chronische pathologie: - blijvende invaliditeit - beperkte verbetering - beperking opties therapie: hartchirurgie niet mogelijk; geen curatieve oncologische aanpak Aard van de pathologie • Gegevens van MKG registratie - hoofdiagnose • Potentieel terminale pathologie - Implicaties voor palliatieve zorgen - kanker - CVA - hartdecompensatie - infectie - pneumonie - gevorderde dementie - Parkinson - deshydratatie met extreme metabole ontregeling - multi-orgaanfalen - combinatie van pathologieën (fysiek en mentaal) Verwachtingen van de patiënt en familie – invloed op palliatieve zorgaanbod • Problemen voor patiënt en familie: - onvoldoende kennis van comorbiditeit, chronische beperkingen en interacties - confrontatie met nieuwe beperkingen beperkte verwachtingen naar beterschap • Oplossingen: - Inzicht in interactie tussen morbiditeiten - Opteren voor beperkte behandelingsdoelen - Palliatieve optie rapper ter sprake Verwachtingen van de professioneel verzorgende – invloed op palliatieve optie • Probleem voor verzorgende pro: - wat eerst behandelen - futiliteit van inspanningen ? - demotivatie - perceptie van derden • Oplossingen voor pro: - hoofddiagnose van pro is niet hetzelfde als voor patiënt - stellen van prioriteiten - keuze voor zinvol handelen - keuze voor comfort - ethisch belang van zorg voor geringen Casus 2 • • • • • 84 jarige man M. Parkinson Recidiverende slikpneumonie Moeilijke thuiszorg Immobiel – decubituswonden – volledig zorgafhankelijk • Nieuwe episode van sepsis zonder duidelijke beterschap op antibiotherapie Vragen ivm palliatieve zorgen in de geriatrie • • • • • Wie is palliatief ? Wie is terminaal ? Problemen met voeding Palliatieve situaties Wie informeren over palliatieve optie ? Wie “beslist” over de patiënt en de behandeling • Rol van het palliatief support team Wie is palliatief ? Wie is terminaal ? Voeding • Vraag naar kunstmatige (langdurige) voeding/sondevoeding: bij CVA, bij dementie; bij depressie; bij carcinoom • Mening van patiënt • Mening van de familie • Mening van de verzorgenden Palliatieve situaties 1. Klassieke palliatieve situatie • Geassocieerde comorbiditeit bepaalt palliatieve situatie: bijv – gemetastaseerde toestand – terminaal hart/longfalen – casus 1 2. Accumulatie van comorbiditeiten: elk op zichzelf niet ernstig genoeg – functioneel op rand • Zoveelste hervallen in op zichzelf “therapeutische” pathologie – casus 2 3. Volgens de wens van de patiënt – levensmoe – geen levenskwaliteit – ondragelijk lijden - casus 3 Wie informeren over palliatieve optie ? • • • • • Patiënt Familie Dementerende patiënt Dementerende partner – beleven – voelen Verzorgenden Wie “beslist” ? • Over patiënt en behandeling • Rol van de geriater – huisarts: evaluatie actueel – vroegere feiten – overleg – ervaring • Rol van patiënt: eerste en feitelijke beslisser; schrik ! emotioneel • Rol van de familie: vertolken mening patiënt – vroegere belevenissen ivm pat en anderen – niet altijd meest objectief vaak emotioneel • Rol van de verzorgenden/hulpverleners: evaluatie actueel – info naar arts: verzwegen – beleving – overleg - ervaring Wie “beslist” ? • Rol van wettelijke vertegenwoordiger : wie? – beslist in naam van patiënt • Rol van vertrouwenspersoon: uiting van wil • Rol van een wilsbeschikking: belangrijk maar beperkingen: verandering van persoon, zijn beleven en zijn mening; aanvaarding van functionele beperkingen Rol van PST • • • • • • • Evaluatie van de patiënt en familie Informeren van patiënt en familie Uitkristalliseren van vragen en meningen Overleg in team Medebeslissen Opvolging – advies – verandering situatie Nazorg: binnens- en buitenshuis In de praktijk • Pathologie op G dienst waarbij interventie van het PST gevraagd werd in AZ Maria Middelares Palliatieve patiënten per specialisme 2010 2% 2% 2% 2% 6% 30% 14% 15% 27% Longziekten Maag-darmziekten Geriatrie Oncologie Neurologie/NC Cardiologie Chirurgie Urologie Andere 1% 1% 1% 1% 9% Hartinsufficiëntie 16% CVA 9% Dementie Maligniteit 11% Nierinsufficiëntie Parkinson Respiratoire insufficiëntie 15% AAT Pijn Darmatonie 2% 4% 30% Coma Decubitus Diagnose palliatieve geriatrische patiënten 2010 n = 91 2% 2% 2% 2% Hartinsufficiëntie 15% 8% CVA 5% 15% 8% Dementie Maligniteit Nierinsufficiëntie Parkinson Respiratoire insufficiëntie AAT Pijn 3% 3% AAA 35% Ischemie darm Suicide Diagnose palliatieve geriatrische patiënten 2011 n = 62 Casus 3 • 84 jarige vrouw • VG van niertumor en osteoporose met fracturen • Ondragelijke pijn • Onhoudbare thuissituatie – ook in kortverblijf • Vraag naar euthanasie Embryogesprek Twee embryo’s voeren in de baarmoeder een gesprek met elkaar. “Zou er leven na dit leven hier zijn ?”, vraagt het ene. “We kunnen het niet weten.”, antwoordt het andere, “Er is immers nog nooit een van ons hier teruggekomen.”
