AWBZ aanmeldformulier

AWBZ aanmeldformulier
U kunt dit formulier volledig ingevuld opsturen of mailen naar:
Juvent
T.a.v. Cliëntservice
Postbus 140
4336 DW Middelburg
T: 0118 635510
F: 0118-611039
M: [email protected]
De daadwerkelijke toelating tot zorg is o.a. afhankelijk van de indicatie, de mogelijkheden van Juvent om de
zorgvraag passend te beantwoorden en capaciteit.
Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we de aanmelding in behandeling.
Het betreft een aanmelding voor:
Ambulante hulpverlening
Intensieve Pedagogische Thuishulp
Naschoolse dagbehandeling
BSO+
Vertrektraining / Begeleid Zelfstandig Wonen
Activiteitenbegeleiding
Residentiële opname
Verblijf met behandeling
Gezinshuis / behandelgezin
Gegevens aanmelder
Naam
Organisatie
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot cliënt
Opmerkingen
Persoonlijke gegevens cliënt
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voorna(a)m(en)
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Burgerlijke staat
Nationaliteit
Spreektaal
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
Man
Vrouw
1
BSN (Sofi)nummer
Bank/gironummer (indien
van toepassing )
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Aanvullende verzekering
Huidige woon-/verblijfplaats
Nee
ja, bijzonderheden:
Bij ouders / verzorgers
Samenwonend
Woont zelfstandig
Elders, namelijk:
In voorziening, namelijk:
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Levensovertuiging
Identiteitsbewijs
Paspoort
ID-kaart
Geldigheidsdatum
Uitkering
Nee
Ja
Soort
Loon
Nee
Ja
Bijzonderheden
Juridische maatregel
Status
vrijwillig
OTS
Voogdij
reclassering
curatele
bewindvoering
mentor
Instelling, indien niet de aanmelder
Naam
contactpersoon
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Gegevens ouder(s)
Naam Moeder
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Gezag ja/nee
Naam Vader
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Gezag ja/nee
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
2
Aanvullende contactpersonen / vertegenwoordigers
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Relatie tot zorgvrager
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Relatie tot zorgvrager
Zorggegevens cliënt
Naam huisarts
Voorletters
Telefoon
Woonplaats
Naam tandarts
Voorletters
Telefoon
Woonplaats
Naam apotheek
Voorletters
Telefoon
Woonplaats
School/dagbesteding cliënt
Naam school
Soort onderwijs
Adres
Telefoon
Klas
Contactpersoon /mentor
Anders, namelijk:
Contactpersoon / mentor
Indicatiegegevens cliënt
Aanwezig (stuur een kopie van de indicatie mee)
Afwezig
Indicatie:
Aangevraagd per datum:
Kruis aan wat van toepassing is
Zorgzwaartepakket. LVG nr:
Behandeling groep. Klasse:
Begeleiding groep. Klasse:
Behandeling individueel
Begeleiding individueel. Klasse:
Anders, namelijk:
Eventuele bijzonderheden
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
3
Medische gegevens (indien bekend)
Heeft de cliënt vaccinaties gehad
Ja
DKTP
BMR
Pneu
Men C
Hepatitis-B
Griep
Nee
Hib
Zo ja, welke
Andere, n.l.:
Is de cliënt onder behandeling (geweest) van paramedici (b.v. fysiotherapie,
logopedie, diëtiste, enz.)
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Indien ja, bij welk specialisme, bij wie en voor wat
Is de cliënt ooit opgenomen in een ziekenhuis
Indien ja, waar, wanneer en
waarvoor
Is de cliënt onder behandeling (geweest) van een medisch specialist
Indien ja, bij welke
specialist en voor wat
Is er sprake van een chronische ziekte/ziekte beeld of syndroom naast de verstandelijke beperking (aankruisen
en toelichten wat van toepassing is)
Epilepsie
Allergieën
Diabetes
Voedingsproblemen /
slikklachten
Hartklachten
Infectieziekten (HIV, Hep.
B/C, MRSA, enz.)
Ademhaling /
longklachten
Ander ziektebeeld
Medicatie
Gebruikt de cliënt medicijnen
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, welke medicatie en voor welke klachten :
Verstandelijke vermogens en bijkomende problematiek
Is er IQ onderzoek gedaan
Afnamedatum:
Soort test:
Zo ja, wanneer en wat is de
uitkomst
TIQ:
VIQ:
PIQ:
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
4
Ja
namelijk::
Is er sprake van gedrags- en/of psychiatrische problematiek en/of verslaving
Nee
Hoe uit zich deze problematiek
Is de cliënt hiervoor onder
behandeling (geweest)
Ja
Nee
Geef hiernaast een beknopte
weergave van de
hulpverleningsgeschiedenis
Risico-inventarisatie van het probleemgedrag van de cliënt
Zijn er risico’s te verwachten op een of meerdere van onderstaande gebieden?
Kruis aan welke risicofactoren op de cliënt van toepassing zijn.
Veiligheid voor zichzelf of anderen
Ontbreken van sociaal steunnetwerk
Zelfbeeld
Lichamelijke gezondheid
Financiële situatie
School / werk
Middelengebruik (roken, drugs, alcohol)
Intimiteit / seksualiteit
Emotionele ontwikkeling
Spiritualiteit / levensbeschouwing / zingeving
Gebeurtenissen uit het verleden
Geef hiernaast een toelichting op
de risicofactoren die van
toepassing zijn.
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
5
Hulpvraag van de cliënt (in te vullen door de cliënt)
Wat vind je zo lastig dat je erbij geholpen wil worden?
Hoe wil je daarbij geholpen worden?
Hulpvraag van ouders / verzorgers (in te vullen door ouders / verzorgers)
Wat is voor u de reden van aanmelding?
Wat zijn uw wensen/verwachtingen van de behandeling
Hulpvraag van de aanmelder (in te vullen door de aanmelder)
Wat is voor u de reden van aanmelding?
Geef een omschrijving van het huidige probleemgedrag.
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
6
Overige bijzonderheden
Graag ontvangen we bij dit aanmeldformulier zoveel mogelijk aanvullende rapportage /
onderzoeksverslagen. Indien aanwezig en van toepassing moet er gedacht worden aan:
-
Afschrift van de huidige indicatie
schoolrapportage / onderwijskundig rapport
Psychologisch / psychiatrisch onderzoek
Verslaglegging IQ onderzoek
Hulpverlenings- en/of behandelplannen
Verslaglegging casemanager / (gezins)voogdijinstelling
Raadsrapportage
Etc.
Als er wordt overgegaan tot plaatsing is er een kopie nodig van een geldig
identiteitsbewijs.
AWBZ Aanmeldformulier Juvent, versie juni 2012
7