U kunt dit formulier volledig ingevuld opsturen of mailen naar
advertisement
AWBZ aanmeldformulier U kunt dit formulier volledig ingevuld opsturen of mailen naar: Juvent T.a.v. Cliëntservice Postbus 140 4336 DW Middelburg T 0118 635510 M [email protected] De daadwerkelijke toelating tot zorg is o.a. afhankelijk van de indicatie, de mogelijkheid van Juvent om de zorgvraag passend te beantwoorden en de capaciteit. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we de aanmelding in behandeling. Het betreft een aanmelding voor: Ambulante hulpverlening Intensieve Pedagogische Thuishulp Vertrektraining / Begeleid Zelfstandig Wonen Triple P Individuele Begeleiding Anders, namelijk Dagbehandeling Naschoolse dagbehandeling BSO+ Activiteitencentrum Kettingkas Anders, namelijk Residentiële opname Verblijf met behandeling Gezinshuis / behandelgezin Anders, namelijk Gegevens aanmelder Naam Organisatie E-mail Telefoonnummer Relatie tot cliënt Gegevens cliënt Voornaam Geslacht Achternaam Man Vrouw Geboortedatum Nationaliteit BSN Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer E-mail Soort verblijfplaats Bij ouders / verzorgers Samenwonend Woont zelfstandig In voorziening, namelijk: Elders, namelijk: Juridische maatregel Vrijwillig Ondertoezichtstelling Machtiging uithuisplaatsing Voogdij Mentor Reclassering Curatele Bewindvoering Zorgverzekeraar Polisnummer Naam huisarts Woonplaats Naam school Woonplaats Soort onderwijs Klas Vrijstelling leerplicht Ja Naam werkgever Soort contract Nee Woonplaats Vast Tijdelijk Stage Anders, namelijk Aantal uur per week Gegevens ouder / verzorger 1 Voornaam Geslacht Achternaam Man Vrouw Geboortedatum Nationaliteit Gezag Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer E-mail Soort relatie Ja Nee Ja Nee Biologische ouder Adoptieouder Stiefouder Pleegouders Anders, namelijk Gegevens ouder / verzorger 2 Voornaam Geslacht Achternaam Man Vrouw Geboortedatum Nationaliteit Gezag Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer E-mail Soort relatie Biologische ouder Adoptieouder Stiefouder Pleegouders Anders, namelijk…… Indicatiegegevens cliënt Grondslag verstandelijke beperking psychiatrische aandoening Indicatie Afwezig Aangevraagd per datum Zorgzwaartepakket. LVG nr: Behandeling groep. Klasse: Begeleiding groep. Klasse: Begeleiding individueel. Klasse: Behandeling individueel Diagnostiek Soort test Diagnose (DSM-IV) Afnamedatum As1: As2: As3: As4: GAF: IQ scores Medische gegevens cliënt Is er naast de verstandelijke beperking en/of psychiatrische aandoening sprake van bijkomende, medische problematiek? Epilepsie Diabetes Hartklachten Ademhaling / longklachten Allergieën Voedingsproblemen / slikklachten Infectieziekten Anders, namelijk…………… Is de cliënt onder behandeling van medisch specialist / paramedici Fysiotherapie Logopedie Diëtiste Anders, namelijk…………… Medicatie Ja, namelijk…………… Nee Risico-inventarisatie en probleemgedrag cliënt Zijn er risico’s te verwachten op een of meerdere van deze gebieden? Veiligheid voor zichzelf of anderen Ontbreken van sociaal steunnetwerk Zelfbeeld Lichamelijke gezondheid Financiële situatie School /werk Middelengebruik (roken, drugs, alcohol) Intimiteit /seksualiteit Emotionele ontwikkeling Spiritualiteit / levensbeschouwing / zingeving Gebeurtenissen uit het verleden TIQ: VIQ: PIQ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Druk Ongeconcentreerd Impulsief Wisselende stemmingen Pesten Gepest worden Beïnvloedbaar Problemen bij de opvoeding Zelfverwonding Suïcidaal Depressief Gokken Schulden Overmatig alcoholgebruik Overmatig drugsgebruik Moeilijk begeleidbaar Zelfbepalend Spullen vernielen Stelen Inbreken Verbaal agressief Fysiek agressief Drugs handelen Seksueel grensoverschrijdend gedrag Politiecontacten Spijbelen Weglopen Conflicten met leeftijdsgenoten Accepteert gezag Accepteert grenzen / correctie Verstoord dagnachtritme Verstoord eetpatroon Inlevingsvermogen Zelfinzicht Geef een beschrijving van het huidige probleemgedrag Geef een beschrijving van de hulpverleningsgeschiedenis 1. 2. 3. 4. Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee 5. 6. 7. 8. Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee 9. 10. 11. 12. 13. 14. Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee 15. Ja Nee 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee 25. 26. 27. 28. Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee 29. 30. Ja Ja Nee Nee 31. Ja Nee 32. 33. 34. Ja Ja Ja Nee Nee Nee Hulpvraag cliënt Waar wil je bij geholpen worden? Hoe wil je daarbij geholpen worden? Hulpvraag ouders / verzorgers Wat is voor u de reden van aanmelding? Wat zijn uw wensen / verwachtingen van de behandeling? Hulpvraag aanmelder Wat is voor u de reden van aanmelding? Wat zijn uw wensen / verwachtingen van de behandeling? Overige bijzonderheden Graag ontvangen we bij dit aanmeldformulier zoveel mogelijk aanvullende rapportage / onderzoeksverslagen. Indien aanwezig en van toepassing moet er gedacht worden aan: - Afschrift van de huidige indicatie Schoolrapportage / onderwijskundig rapport PCL beschikking / REC indicatie Vrijstelling leerplicht Psychologisch / psychiatrisch onderzoek Verslaglegging IQ onderzoek Hulpverlenings- en/of behandelplannen Verslaglegging casemanager / (gezins)voogdijinstelling Raadsrapportage Etc. Als er wordt overgegaan tot plaatsing is er een kopie nodig van een geldig identiteitsbewijs.
