Aanvraagformulier - Bel-J

Aanvraagdossier Actie 2
Groepsuitwisselingen
In het kader van het programma
Programma Bel’J: Actie 2
Aanvraagformulier uitwisselingsproject
Terug te sturen naar [email protected]
Tel: 02 209.07.20
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
1
1. ALGEMEEN
Naam
organisatie/groep
Titel project
Startdatum
Einddatum
Duur (aantal volledige programmadagen)
Projectlocatie(s)
Straat en nummer
Postcode en
stad/gemeente
2. AANVRAGER
2.A. Gegevens over de organisatie/groep die de aanvraag indient:
Naam
Straat en nummer
Postcode
Stad/gemeente
Provincie
E-mailadres
Telefoonnummer
Website
2.B. Persoon die gemachtigd is om het contract te ondertekenen in naam van de
organisatie (wettelijk verantwoordelijke)
Naam
Voornaam
Functie in de
organisatie
2.C. Persoon verantwoordelijk voor het project (contactpersoon)
Naam
Voornaam
Functie in de
organisatie
E-mailadres
Telefoonnummer
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
2
2.D. Profiel van de organisatie/groep
Verwijder/schrap wat niet van toepassing is.
Type
Organisatie of vereniging - Informele groep
Statuut
Goevernementeel/publieke instantie - Niet-goevernementeel Andere
Niveau van de
activiteiten
Lokaal – Regionaal – Nationaal - Internationaal
Geef een korte beschrijving van je groep (activiteiten, profiel van de deelnemers) en
jullie motivatie om aan het project deel te nemen.
3.PARTNERGROEP (FRANSE GEMEENSCHAP)
(Enkel een partner uit de Duitstalige Gemeenschap? Dan hoef je enkel deel 4 in te
vullen.)
3.A. Gegevens over de partner organisatie/groep
Naam
Straat en nr
Postcode
Gemeente
Regio
E-mailadres
Telefoonnummer
Website
3.B. Persoon die gemachtigd is om het contract te ondertekenen in naam van de
organisatie (wettelijk verantwoordelijke)
Naam
Voornaam
Positie/Functie
3.C. Persoon verantwoordelijk voor het project (contactpersoon)
Naam
Voornaam
Functie binnen de
organisatie
E-mailadres
Telefoonnummer
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
3
3.D. Profiel van de organisation/groep
Verwijder wat niet van toepassing is.
Type
Organisatie of vereniging - Informele groep
Statuut
Goevernementeel/publieke instantie - Niet- goevernementeel Andere
Niveau van de
activiteiten
Lokaal – Regionaal – Nationaal - Internationaal
Geef een korte beschrijving van je groep (activiteiten, profiel van de deelnemers) en
jullie motivatie om aan het project deel te nemen.
Handtekening van de verantwoordelijke voor het project in de Franse Gemeenschap:
4.PARTNERGROEP (DUITSTALIGE GEMEENSCHAP)
(Enkel een partner uit de Franse Gemeenschap? Dan hoef je enkel deel 3 in te vullen.)
4.A. Gegevens over de partner organisatie/groep
Naam
Straat en nr
Postcode
Gemeente
Regio
E-mailadres
Telefoonnummer
Website
4.B. Persoon die gemachtigd is om het contract te ondertekenen in naam van de
organisatie(wettelijk verantwoordelijke)
Naam
Voornaam
Positie/Functie
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
4
4.C. Persoon verantwoordelijk voor het project (contactpersoon)
Naam
Voornaam
Functie binnen de
organisatie
E-mailadres
Telefoonnummer
4.D. Profiel van de organisation/groep
Verwijder wat niet van toepassing is.
Type
Organisatie of vereniging - Informele groep
Statuut
Goevernementeel/publieke instantie - Niet- goevernementeel Andere
Niveau van de
activiteiten
Lokaal – Regionaal – Nationaal - Internationaal
Geef een korte beschrijving van je groep (activiteiten, profiel van de deelnemers) en
jullie motivatie om aan het project deel te nemen.
Handtekening van de verantwoordelijke voor het project in de Duitstalige Gemeenschap:
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
5
5. DEELNEMERS
5.A. Totaal aantal deelnemers
Aantal deelnemers + aantal begeleiders
5.B. Informatie over de JONGEREN die rechtstreeks betrokken zijn in het project
Dit gaat over de samenstelling van de groep jongeren per Gemeenschap (gaat niet over de begeleiders).
Gemeenschap
Totaal aantal
jongeren
Naam van de organisatie
Verdeling
per geslacht
M
V
Verdeling per leeftijd
12-14
13-15
15-16
17-18
1820
subtotaal
5.C. Informatie over de GROEPSBEGELEIDERS betrokken in het project
Dit gaat over de begeleiders per Gemeenschap (gaat niet over de deelnemers). Minimum 1 groepsbegeleider per
organisatie.
Totaal aantal
begeleiders
Gemeenschap
Organisatie
Verdeling per
geslacht
M
V
Subtotaal
5.D. Jongeren met minder kansen en/of specifieke noden
Nemen er jongeren met minder kansen deel aan het project (waardoor het voor hen
moeilijker is om zich te integreren in de maatschappij) en/of zijn er jongeren met
specifieke noden (mobiliteits problemen, gezodheidsproblemen, ..)?
Zoja, specifieer en beschrijf de situatie.
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
6
6. Partnerschap
6.A. Hoe heb je de partner(s) gevonden, hoe bouw je een efficiënt partnerschap op
en hoe zullen de partners samenwerken voor dit project?
6.B. Hoe wordt de praktische kant van het project aangepakt (accommodatie,
maaltijden, transport, …)?
6.C. Hoe worden de deelnemers verzekerd tijdens het project?
7. BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
7.A. Geef een korte beschrijving van het project
(dient als een soort visitekaartje van het project)
7.B. Thema van het project
7.C. Doelstellingen van het project
Welke doelstellingen wil je met het project bereiken?
7.D. Hoe worden de deelnemers betrokken bij alle fasen van het project?
7.E. Programma en methodologie
Welke activiteiten en methodes (inclusief voorbereiding en evaluatie) zullen jullie
gebruiken om de doelstellingen te bereiken? Voeg ook het activiteitenoverzicht toe.
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
7
7.F. Interculturele dimensie
Hoe zal je ervoor zorgen dat de jongeren de cultuur van het andere landsgedeelte zullen
leren kennen?
7.G. Impact, verwachtingen en mogelijke opvolging van het project
Welke impact zal het project op de jongeren, de organisaties en de lokale
Gemeenschap(pen) hebben?
Hoe ga je daarvoor zorgen?
Hoe zorg je ervoor dat die impact een blijvend effect heeft? Is er een follow-up gepland
(volgend project, contact houden, …)?
7.H. Evaluatie
Hoe gaan jullie het project evalueren?
8. BUDGET
Begroting van de kosten
bedrag
Kosten die
aanvaard worden
door JINT (laat
deze kolom leeg)
Reiskosten (*)
Voorbereidingskosten
Reiskosten (*)
…
Organisatiekosten (**)
Extra kosten (*)
Totaal kosten
Gevraagde bedrag aan JINT vzw
(*): deze kosten moeten gemotiveerd worden in het dossier en nadien met bewijsstukken gestaafd
bij de eindafrekening.
(**): organisatiekosten worden berekend op basis van een vast bedrag van €37/persoon/dag.
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
8
8.A. Gedetailleerde berekening van het gevraagde subsidiebedrag
Maak rijen bij als er meer plaats nodig is.
Reiskosten (jongeren en groepsleiders)
Rieskosten van thuis tot de plaats waar het project plaats vindt en terug. Let op: enkel de goedkoopste vorm van reizen
wordt in overweging genomen.
Verantwoordelijke
Aantal
deelnemers
Van
Tot
Wijze van
transport
Totale
kosten
Aanvaard
door JINT
Subtotaal
Extra kosten (indien van toepassing)
Vraag aan de projectbverantwoordelijke op JINT als je twijfelt over welke kosten kunnen aangerekend worden.
Specificatie
kosten
Aanvaard
door JINT
Subtotaal
8. BANKGEGEVENS VAN DE AANVRAGER
Naam van de bank
Agentschap
Straat en nummer
Postcode
Stad/Gemeente
Land
Bankcode
BIC/Swift
IBAN code
Titularis van de rekening
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
9
Handtekening van de wettelijke verantwoordelijke
De aanvrager verplicht er zich toe om het Nationaal Agentschap the informeren over elke
verandering betreffende de beschreven activiteiten in het aanvraagdossier
De aanvrager geeft de toelating aan de Vlaamse Gemeenschap en het Nationaal Agentschap
om gebruik te maken en kenbaar te maken van alle informatie die in het aanvraagdossier
voorkomen met het oog het programma Bel’J te kunnen uitvoeren en te kunnen evalueren.
Alle persoonlijke data die verzameld wordt voor dit project zal behandeld worden conform
de Regeling (EC) N° 45/2001 van het Europees Parlement en van de Raad die betrekking
hebben op de bescherming van individuen wat betreft het verwerken van persoonlijke data
De aanvrager neemt het op zich om de deelnemers aan het project te informeren over hun
rechten ter bescherming van de privacy en de mogelijkheid tot schriftelijke opvraging van
data in functie van de evaluatie van het Bel‘J-programma.
Wettelijk verantwoordelijke
Naam in hoofdletters
Plaats
Datum
Handtekening
Aanvraagdossier groepsuitwisseling Bel’J 2017
10