aanvraagformulier voor samenwerkingsprojecten () - Bel-J

Aanvraagdossier Actie 3.2
Mobiliteit van jeugdwerkers samenwerkingsproject
In het kader van het programma
Programma Bel’J: Actie 3.2
Aanvraagformulier samenwerkingsproject
Terug te sturen naar [email protected]
Tel: 02 209 07 20
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
1
1. ALGEMEEN
Titel project
Startdatum
Einddatum
Duur (aantal volledige programmadagen)
Projectlocatie(s)
Straat en nummer
Postcode en
stad/gemeente
2. AANVRAGER
2.A. Gegevens over de organisatie/groep die de aanvraag indient :
Naam
Straat en nummer
Postcode
Stad/gemeente
Provincie
E-mail
Telefoonnummer
Website
2.B. Persoon die gemachtigd is om het contract te ondertekenen in naam van de
organisatie (wettelijk verantwoordelijke)
Naam
Voornaam
Functie in de
organisatie
2.C. Persoon verantwoordelijk voor het project (contactpersoon)
Naam
Voornaam
Functie in de
organisatie
E-mail
Telefoonnummer
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
2
2.D. Profiel van de organisatie/groep
Verwijder wat niet van toepassing is.
Type
Organisatie of vereniging - Informele groep
Statuut
Goevernementeel/publieke instantie - Niet- goevernementeel Andere
Niveau van de
activiteiten
Lokaal – Regionaal – Nationaal - Internationaal
Geef een korte beschrijving van je groep (activiteiten, profiel van de deelnemers) en jullie
motivatie om aan het project deel te nemen.
3.PARTNERGROEP (FRANSE GEMEENSCHAP)
(Enkel een partner uit de Duitstalige Gemeenschap? Dan hoef je enkel deel 4 in te vullen.)
3.A. Gegevens over de partner organisatie/groep
Naam
Straat en nr
Postcode
Gemeente
Regio
E-mail
Telefoonnummer
Website
3.B. Persoon die gemachtigd is om het contract te ondertekenen in naam van de
organisatie (wettelijk verantwoordelijke)
Naam
Voornaam
Functie in de
organisatie
3.C. Persoon verantwoordelijk voor het project (contactpersoon)
Naam
Voornaam
Functie binnen de
organisatie
E-mail
Telefoonnummer
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
3
3.D. Profiel van de organisation/groep
Verwijder wat niet van toepassing is.
Type
Organisatie of vereniging - Informele groep
Statuut
Goevernementeel/publieke instantie - Niet- goevernementeel Andere
Niveau van de
activiteiten
Lokaal – Regionaal – Nationaal - Internationaal
Geef een korte beschrijving van je groep (activiteiten, profiel van de deelnemers) en jullie
motivatie om aan het project deel te nemen.
Handtekening van de verantwoordelijke voor het project in de Franse Gemeenschap:
4.PARTNERGROEP (DUITSTALIGE GEMEENSCHAP)
(Enkel een partner uit de Franse Gemeenschap? Dan hoef je enkel deel 3 in te vullen.)
4.A. Gegevens over de partner organisatie/groep
Naam
Straat en nr
Postcode
Gemeente
Regio
E-mailadres
Telefoonnummer
Website
4.B. Persoon die gemachtigd is om het contract te ondertekenen in naam van de
organisatie(wettelijk verantwoordelijke)
Naam
Voornaam
Positie/Functie
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
4
4.C. Persoon verantwoordelijk voor het project (contactpersoon)
Naam
Voornaam
Functie binnen de
organisatie
E-mailadres
Telefoonnummer
4.D. Profiel van de organisation/groep
Verwijder wat niet van toepassing is.
Type
Organisatie of vereniging - Informele groep
Statuut
Goevernementeel/publieke instantie - Niet- goevernementeel Andere
Niveau van de
activiteiten
Lokaal – Regionaal – Nationaal - Internationaal
Geef een korte beschrijving van je groep (activiteiten, profiel van de deelnemers) en
jullie motivatie om aan het project deel te nemen.
Handtekening van de verantwoordelijke voor het project in de Duitstalige Gemeenschap:
5. DEELNEMERS
Gemeenschap
Totaal aantal
deelnemers
Naam van de organisatie
Verdeling per geslacht
M
V
totaal
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
5
5.A. Selectie en participatie van de deelnemers
Hoe worden de deelnemers geselecteerd? Op welke manier worden de deelnemers in alle
fasen van het project betrokken?
5.B. Jongeren met minder kansen en/of specifieke noden
Nemen er jongeren met minder kansen deel aan het project (waardoor het voor hen
moeilijker is om zich te integreren in de maatschappij) en/of zijn er jongeren met
specifieke noden (mobiliteits problemen, gezodheidsproblemen, ..)?
Zoja, specifieer en beschrijf de situatie.
6. Partnerschap
6.A. Hoe heb je de partner(s) gevonden, hoe bouw je een efficiënt partnerschap op en
hoe zullen de partners samenwerken voor dit project?
6.B. Hoe wordt de praktische kant van het project aangepakt (accommodatie,
maaltijden, transport, …)?
6.C. Hoe wordt de veiligheid van de deelnemers verzekerd tijdens het project?
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
6
7. BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
7.A. Geef een korte beschrijving van het project
(dient als een soort visitekaartje van het project)
7.B. Thema van het project
7.C. Doelstellingen van het project
Welke doelstellingen wil je met het project bereiken?
7.D. Programma en methodologie
Welke activiteiten en methodes (inclusief voorbereiding en evaluatie) zullen jullie
gebruiken om de doelstellingen te bereiken? Voeg ook het activiteitenoverzicht toe.
7.E. Interculturele dimensie
Hoe zal je ervoor zorgen dat de jongeren de cultuur van het andere landsgedeelte zullen
leren kennen?
7.F. Impact, verwachtingen en mogelijke opvolging van het project
Welke impact zal het project op de jongeren, de organisaties en de lokale
Gemeenschap(pen) hebben?
Hoe ga je daarvoor zorgen?
Hoe zorg je ervoor dat die impact een blijvend effect heeft? Is er een follow-up gepland
(volgend project, contact houden, …)?
7.G. Evaluatie
Hoe gaan jullie het project evalueren?
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
7
8. BUDGET
8.A. Begroting van de kosten
bedrag
Kosten die
aanvaard worden
door JINT (laat
deze kolom leeg)
Reiskosten (*)
Voorbereidingskosten
Reiskosten (*)
…
Organisatiekosten (€37/deelnemer/dag)
Uitzonderlijke kosten (*)
Totaal kosten
(*) : deze kosten moet je in het dossier motiveren en met bewijsstukken staven bij de
eindafrekening.
8.B. Begroting van de inkomsten
bedrag
Kosten die
aanvaard worden
door JINT (laat
deze kolom leeg)
Gevraagde bedrag aan JINT vzw
Cofinanciering**
(gelieve te vermelden waar de cofinanciering vandaan komt)
Totaal inkomsten
(**): Bel ‘J betaalt nooit 100 % van het budget terug, cofinanciering is dus vereist.
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
8
8.C. Gedetailleerde berekening van het gevraagde subsidiebedrag
Als er meer plaats nodig is, gelieve dan rijen bij te maken.
Voorbereidende vergadering – reiskosten (indien toepasselijk)
Let op : enkel de goedkoopste manier van reizen komt in aanmerking.
Promotor
Aantal
deelnemers
Van
Wijze van
transport
Tot
Kosten
Aanvaard
door JINT
Kosten
Aanvaard
door JINT
Subtotaal
Voorbereidende vergadering – organisatiekosten
Promotor
Aantal
deelnemers
Plaats
Aantal dagen
Subtotaal
TOTAAL VOORBEREIDENDE VERGADERING
Reiskosten (jongeren en groepsleiders)
Reiskosten van thuis tot de plaats waar het project plaats vindt en terug. Let op: enkel de goedkoopste vorm van reizen
komt in aanmerking.
Promotor
Aantal
deelnemers
Van
Tot
Wijze van
transport
Kosten
Aanvaard
door JINT
Subtotaal
Uitzonderlijke kosten (vb. voor het betalen van een trainer)
Let op : enkel de goedkoopste manier van reizen komt in aanmerking.
Promotor
Aantal
deelnemers
Van
Tot
Wijze van transport
Kosten
Aanvaard
door JINT
Subtotal
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
9
9. BANKGEGEVENS VAN DE AANVRAGER
Naam van de bank
Agentschap
Adres
Postcode
Stad/Gemeente
Land
Bankcode
BIC/Swift
IBAN code
Titularis van de
rekening
Handtekening van de wettelijke verantwoordelijke
De aanvrager verplicht er zich toe om het Nationaal Agentschap the informeren over elke verandering
betreffende de beschreven activiteiten in het aanvraagdossier
De aanvrager geeft de toelating aan de Vlaamse Gemeenschap en het Nationaal Agentschap om gebruik
te maken en kenbaar te maken van alle informatie die in het aanvraagdossier voorkomen met het oog het
programma Bel ‘J te kunnen uitvoeren en te kunnen evalueren. Alle persoonlijke data die verzameld
wordt voor dit project zal behandeld worden conform de Regeling (EC) N° 45/2001 van het Europees
Parlement en van de Raad die betrekking hebben op de bescherming van individuen wat betreft het
verwerken van persoonlijke data
De aanvrager neemt het op zich om de deelnemers aan het project te informeren over hun rechten ter
bescherming van de privacy en de mogelijkheid tot schriftelijke opvraging van data in functie van de
evaluatie van het Bel ‘J programma.
Wettelijk verantwoordelijke
Naam in hoofdletters:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Aanvraagdossier samenwerkingsproject Actie3.2. 2017
10