RTH-aanmeldingsformulier

Samenwerkingsverband Rechtstreeks Toegankelijke Hulp
Aalst-Oudenaarde
p/a VZW De Dorpel
Pamelstraat Oost 368 9400 Ninove
Tel: 054/326948 e - mail: [email protected]
Aanmeldingsformulier RTH
Datum:
Naam beller:
Wie is de cliënt?
Naam:
Voornaam:
Rijksregisternummer:
VAPH-nr:
Leeftijd:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail:
Aard van beperking:
Vermoeden van een beperking
Diagnose
Naam begeleider:
Telefoonnummer:
E-mail:
Belangrijke
derde:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail:
Voldoet hij aan de indicatiecriteria RTH?
JA
NEE
1. Heeft de persoon een (vermoeden van) handicap?
Als het VAPH al oordeelde dat de persoon geen handicap heeft kan men niet spreken over een
vermoeden van handicap en dus kan men geen beroep meer doen op RTH.
2. Krijgt de persoon VAPH-ondersteuning?
Erkend en gesubsidieerd door het VAPH
Met uitzondering van Dienst Ondersteuningsplan (DOP), individuele materiële bijstand( IMB) en
middelen noodsituatie.
3. Is de persoon bij de start jonger dan 65 jaar
of indien ouder, reeds ingeschreven in het VAPH?
4. Verblijft de persoon werkelijk in België (voor een ononderbroken
periode van 5 jaar of een onderbroken periode van 10 jaar)?
5. Woont de persoon in de regio van RTH AA-OU ?
o
Regio Aalst : Aalst, Lede, Erpe-Mere, Sint-Lievens Houtem, Haaltert,
Denderleeuw, Herzele, Ninove, Lierde, Geraardsbergen en Galmaarden.
o
Regio Oudenaarde : Ronse, Kluisbergen, Maarkedal, Brakel, Horebeke,
Oudenaarde, Wortegem-Petegem, Zwalm, Zingem, Zottegem, Kruishoutem.
Opmerking: Aangezien sommige partners qua werkingsgebied ook een ruimere regio bestrijken, is
het mogelijk dat ook personen uit aangrenzende gemeenten/steden een beroep kunnen doen op
dit RTH-aanbod. Voor dagopvang en nachtverblijf kan de regio ruimer zijn.
6. Heeft de persoon voldoende aan een beperkte ondersteuning
(in frequentie, intensiteit of duur)?
Indien uw antwoorden overeenstemmen met de grijze vakjes, komt de persoon in
aanmerking voor RTH.
Welk voorafgaand zorgaanbod heeft de betrokkene reeds ontvangen?
o
Inclusief zorgaanbod:
o
Handicapspecifiek zorgaanbod:
Waaruit bestaat het natuurlijk netwerk en het professioneel netwerk?
Natuurlijk netwerk
Ouders
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Opmerkingen
Erkend en gesubsidieerd door het VAPH
Broers/zussen
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Opmerkingen
Familie
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Opmerkingen
Andere:
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Opmerkingen
Professioneel netwerk
Dienst:
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Frequentie:
Opmerkingen:
Dienst:
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Frequentie:
Opmerkingen:
Erkend en gesubsidieerd door het VAPH
Dienst:
Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Frequentie:
Opmerkingen:
Welke vraag naar RTH ? Situatieschets en hulpvraag
Situatieschets:
o
Ambulante/ mobiele vraag:
o
Vraag naar verblijf / dag:
o
Gecombineerde vraag:
Hoeveel aanbod wordt er gevraagd?
Erkend en gesubsidieerd door het VAPH