Elegante memo

DIALOVO
VAN
BIESEMAN STEVEN, LECTOR KHLEUVEN DEP. G&T, LEUVEN
REFERENTIE KONG L. (2013). THE EFFECTIVINESS OF PROBLEM-BASED LEARNING ON
DEVELOPMENT
OF
NURSING
STUDENT’S
CRITICAL
THINKING:
A
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. INTERNATIONAL JOURNAL OF
NURSING STUDIES (2013)
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.06.009
Keywords:
PBL,
critical
thinking,
nursing
education,
meta-analysis,
systematic review
DATUM
28/12/2013
Ruime kadering
De hedendaagse zorgverlening ondergaat snelle veranderingen en wordt
almaar complexer. In deze context moeten verpleegkundigen meer dan
ooit in staat zijn om zelfstandig patiëntsituaties te analyseren en
informatie te verzamelen om te komen tot accurate verpleegdiagnoses,
en vervolgens te beslissen tot bijpassende verpleegkundige acties.
Het aanreiken van een goed classificatiesysteem van verpleegdiagnosen
en verpleeghandelingen, zoals de NANDA-I-classificatie, het systematisch
overlopen ervan
Gordon, en
volgens o.m. de functionele gezondheidspatronen van
uitwerken ervan volgens de PES-structuur,
zijn daarbij
hulpmiddelen, maar volstaan op zich niet.
Evenzo belangrijk, zo niet doorslaggevend bij het komen tot accurate
diagnoses
betreffen
het
kritische
redeneervermogen
van
de
verpleegkundige en zijn/haar bereidwilligheid daartoe (Paans, Sermeus,
Nieweg, Krijnen & van Der Schans, 2012).
Zonder begeleidend kritisch
denken draagt een zakboek verpleegkundige diagnosen enkel bij tot het
stellen van foutieve ‘spotdiagnoses’, gebaseerd op onvolledige gegevens
(Lunney M., 2003).
Kritisch
kunnen
denken
wordt
door
beroepsorganisaties dan ook aanzien als een
de
verpleegkundige
basiscompetentie, die
expliciet als vormingsdoel en leerresultaat dient te worden opgenomen
tijdens de opleiding tot verpleegkundige (Bowles, 2000; Jones, 2008).
Kritisch denken veronderstelt volgens de expertgroep van de American
Philosophical Association (APA) een aantal cognitieve vaardigheden, maar
daarnaast ook een bijpassende mentaliteit (Facione, 1990).
Er worden i.v.m. kritisch denken meerdere cognitieve vaardigheden
genoemd, waaronder het kunnen analyseren van gegevens, het inductief
en
deductief
kunnen
redeneren
(vormen
van,
en
checken
van
hypothesen), en voorts in staat zijn tot het evalueren van gegevens. Er
zijn vele schalen in omloop die deze cognitieve vaardigheden testen, zoals
de California Critical Thinking Skills Test (CCTST), de Watson Glaser
Critical Thinking Appraisal Test (WGCTA), en de Assessment Technologies
Institute Critical Thinking Test (ATI), en de meer recente Health Science
Reasoning Test (HSRT)1.
Of deze schalen valide zijn om het kritisch
denken bij verpleegkundigen te meten, het zogenaamde klinisch denken is
helaas niet geweten.
De houding van kritisch denkende mensen wordt o.m. gekenmerkt door
het willen achterhalen van de waarheid (‘truth seeking’), het hebben van
een open geest (‘open mindedness’), het analytisch en systematisch
tewerk gaan, leergierig zijn (‘inquisitiviness’) en het vertonen van
zelfvertrouwen (‘self confidence’) en maturiteit (‘maturity’) (Facione NC,
Facione PA, 2006).
De California Critical Thinking Disposition Inquiry
(CCTDI), en Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal (WGCTA) zijn de
vaakst gebruikte schalen om deze houding te testen.
1
De HSRT is de enige kritische redeneertest waarvan de construct validiteit is uitgetest bij
gezondheidszorgwerkers: in een cross-sectioneel onderzoek van Huhn et al. uitgevoerd bij expert en
startende fysiotherapeuten bleek de test de beide groepen goed te kunnen onderscheiden qua kritisch
denkvermogen in een klinische context (in het voordeel van de experten) (Huhn K., Bleck L., Jensen
G.M., Deutsch J.E., 2011).
2
Inleiding
Het achterhalen van onderwijsmethoden die het kritisch denken van
verpleegkunde
versterken
studenten
in
een
(pre-)klinische
context
kunnen
betreft een populair onderwerp binnen de verpleegkundige
onderwijswereld. De eerste onderzoeken daaromtrent zijn ondertussen
reeds 25 jaar oud. Toch is er nog veel niet uitgeklaard. De meeste tot op
heden
uitgevoerde
(pilot)onderzoeken,
onderzoeken
gekenmerkt
betreffen
door
een
immers
grote
kleinschalige
heterogeniteit
qua
onderzochte populaties (pre-service vs. in-service/ RN, vs. BSN, vs. MSN,
etc.),
onderwijsmethodieken2,
setting
(school
vs.
werkplek,
etc.),
tijdspanne (1 semester of meer) en meetinstrumenten (zie hoger),
hetgeen
resulteert
uitkomsten.
in
Daarnaast
wisselende
is
er
en
ook
vaak
vaak
niet-generaliseerbare
sprake
van
zwakke
onderzoeksopzetten (geen controlegroep of niet gerandomiseerd) en
gebrekkige
rapportering,
waardoor
de
betrouwbaarheid
van
de
bevindingen op de helling komt te staan. Dit alles bemoeilijkt pooling en
veralgemening van de onderzoeksbevindingen. Gelukkig wordt er de
laatste jaren meer en meer degelijk onderzoek verricht, al blijft het
gebrek
aan
een
gevalideerde
meetschaal,
specifiek
voor
klinisch
verpleegkundig denken parten spelen (Chan, 2013; Thompson & Stapley,
2011).
PBL betreft een contextuele, collaboratieve, student gestuurde vorm van
leren, waarbij de studenten in kleine groepjes samen op zoek gaan naar
oplossingen voor probleemsituaties. Er worden grosso modo 5 stappen in
het PBL-proces onderscheiden: (1) analyse van het probleem; (2)
opstellen van leerdoelen; (3) gerichte informatiegaring; (4) synthese; en
tot slot (5) reflectie.
PBL maakt leren zinvol en doet beroep op het kritisch denken van
studenten, maar de vraag blijft of het ook het kritisch denken tot
2
De meest genoemde onderwijsmethodieken betreffen (critical difference/ unfolding) case studies met
case debriefing, problem-based learning, simulation-based learning, reflective (structured/ narrative)
journaling, concept mapping
3
ontwikkeling doet komen, in het bijzonder bij de minder sterke studenten.
Resultaten van geïsoleerde studies in het verleden zijn niet eenduidig:
sommige tonen een verbetering van het kritisch denken (volgens hoger
genoemde schalen) vergeleken met traditioneel onderricht, andere dan
weer niet.
In 2008 voerden Yuan et al. een systematische review uit in een poging
meer inzicht te bekomen: 10 studies uitgevoerd tussen 1999 en 2006
werden geselecteerd, waarvan 6 descriptief en slechts 1 RCT. Hieruit
kwam een overwegend positieve tendens aan het licht m.b.t. de relatie
tussen PBL en een verbeterd kritisch denken bij verpleegkundestudenten.
Pooling van de resultaten was echter niet mogelijk vanwege een te grote
heterogeniteit en te geringe kwaliteit van de geïncludeerde studies (Yuan
H., Williams A., Fan L., 2008).
Een meer recente systematische review uitgevoerd in 2010 door Oja
includeerde naast de studies geïncludeerd door Yuan et al. nog 2
bijkomende quasi-experimentele en 1 bijkomende descriptieve studie.
Deze systematische review kon net als de vorige enkel besluiten tot een
globaal positief effect (11 van de 13 studies) van PBL op het kritisch
denken van studenten. Yuan et al. en Oja bepleitten bijkomende studies
met een sterk design om bijkomende evidentie te genereren, de kritische
(rand)factoren en vereiste duur van PBL te bepalen, alsook het effect
(retentie) na te gaan op langere termijn (Oja K., 2011).
Het thans besproken artikel betreft de allereerste, gepubliceerde metaanalyse over de effectiviteit van probleemgestuurd onderwijs (‘PBL’)
m.b.t. het ontwikkelen van kritisch denken bij verpleegkunde studenten.
Methode
De huidige studie is een systematische review en meta-analyse van RCT’s
waarin nagegaan wordt of, en in hoeverre PBL superieur is ten overstaan
van traditionele lessen m.b.t. het ontwikkelen van kritisch denken bij
verpleegstudenten. Voor de uitvoering en publicatie van de systematische
4
review hanteerden de auteurs de PRISMA checklist, zoals bepaald door de
Cochrane Collaboration (Higgins & Green, 2011).
Artikels (t.e.m. dec. 2012) werden geïncludeerd indien het RCT’s betroffen
uitgevoerd bij verpleegkunde studenten met PBL als interventie en
traditionele lessen ter controle en met kritisch denken als uitkomstmaat.
Rapportering van groepsgrootte, en het gemiddelde verschil in kritische
denkscores
met
weergave
van
95%
CI
werden
als
bijkomende
voorwaarden opgenomen.
De data-extractie gebeurde door 2 onafhankelijke onderzoekers. Bij
onenigheid
gebeurde
werd
gestreefd
naar
consensus.
Kwaliteitsbeoordeling
eveneens door 2 onderzoekers op vlak
geheimhouding van de toewijzing, uitval ,
van toewijzing,
rapportering, en andere
bronnen van bias.
Resultaten
Het doel van deze meta-analyse was na te gaan of PBL het kritisch
denken van verpleegkunde studenten effectief verbetert. Daartoe werd
een literatuursearch verricht die resulteerde in 7 studies (Choi, 2004;
Lyons, 2008; Ozturk, Muslu & Dicle, 2008; Tiwari, Lai, So & Yuen, 2006;
Yuan H., Kunaviktikul W., Klunklin A. & Williams A., 2008b; Wang, 2009 &
Zhu, 2011). Tiwari et al. verrichten ook 2 nametingen na 1, resp. 2 jaar,
wat het totaal aantal artikels op 9 brengt (waarvan 2 in het Chinees en 1
in het Koreaans).
Alle
studies
gebruikten
PBL
als
onderwijsleermethode
in
de
interventiegroep en traditionele lessen in de controlegroep. De precieze
PBL-modaliteiten varieerden van studie tot studie en de duur bedroeg
hetzij 1, hetzij 2 semesters. De sample grootte varieerde van 46 tot 311
en de gepoolde sample grootte bedroeg 925 studenten verpleegkunde
(409 PBL; 516 controle). De studies werden verricht in Korea, de VS,
Turkije en China. De lengte van de interventie bedroeg 1 of 2 semesters.
5
De uitkomstmaten voor kritisch denken in deze review omvatten de
Assessment Technologies Institute Critical Thinking Test (ATI), de
California Critical Thinking Dispositions Inventory (CCTDI), de California
Critical Thinking Skills Test (CCTST) en de Watson-Glaser Critical Thinking
Appraisal (WGCTA).
Twee van de geïncludeerde studies tekenden geen significant verschil op
tussen de interventie- en controlegroep (Choi, 2004; Lyons, 2008), terwijl
de overige 5 wel statistisch significante verschillen optekenden.
Bij de gepoolde resultaten werd een significant verschil in de overall
kritische denkscore opgetekend in het voordeel van PBL: 0,33 SMD (95%
CI 0,13 – 0,52) volgens het ‘random effects model’ en 0,35 SMD (95% CI
0,22 – 0,48) volgens het ‘fixed effect model’.
Een subgroep-analyse werd uitgevoerd om de impact na te gaan van de
duur van de PBL. Bij pooling van de 6 studies die PBL toepasten
gedurende 1 semester verkleint het verschil in de overall kritische
denkscore tot 0,25 SMD (95% -0,01 – 0,52).
Bij pooling van de
resultaten (onmiddellijk na, na 1 en na 2 jaar) van de enige studie die PBL
gedurende 2 consecutieve semesters toepaste bedraagt de effectgrootte
0,49 SMD (95% CI 0,21 – 0,77; P = 0,0007).
Bij nadere analyse van de gepoolde subschaal scores blijkt dat studenten
die PBL volgden, beter scoren op 5 van de 6 rubrieken getest met de
CCTDI-schaal, met name
voor
‘truth seeking’, ‘open mindedness’,
‘systematicity’, ‘inquisitiviness’ en ‘maturity’.
Slechts 2 beperkte studies opgenomen in deze meta-analyse maakten
gebruik van de CCTST-schaal om de kritische redeneervaardigheden te
meten. De gepoolde effectgroottes lieten voor geen enkele van de
subschalen
een
significant
verschil
optekenen
tussen
de
PBL-
en
controlegroep. De studie van Wang liet echter wel een betere deductiescore op de WGCTA optekenen bij de PBL-groep (Wang, 2009), terwijl in
6
de studie van Jones et al. bij de PBL-groep een significante verbetering
werd gezien van de hogere cognitieve niveaus (begrip, toepassing,
analyse en synthese) in tegenstelling tot de controlegroep (Jones M.,
2008).
Discussie
De kwaliteit van de geïncludeerde studies is over het algemeen redelijk.
In slechts 1 studie gebeurde de randomisering correct (Tiwari et al.,
2006). In 2 studies (Choi, 2004; Ozturk et al., 2008) gebeurde de
toewijzing niet toevallig, terwijl in de overige de wijze van toewijzing niet
werd besproken. Blindering was niet mogelijk gezien de aard van de
interventie. Maatregelen om contaminatie (beïnvloeding) tegen te gaan
werden ook niet besproken. In 6 van de 8 studies was er geen studieuitval, in 1 studie werd een beperkte, gebalanceerde studie-uitval (20% in
PBL-groep en 10% in controlegroep) gerapporteerd (Wang, 2009) en in 1
studie werd er geen uitspraak gedaan over studie-uitval (Tiwari et al.,
2006). Alle studies op 1 na vermeldden alle resultaten, 1 studie (Tiwari et
al., 2006) vermeldde enkel de significante resultaten.
Er werd een eerder lage heterogeniteit vastgesteld tussen de studies
(I2= 45%), waardoor voor de meta-analyse werd geopteerd voor het
‘random effects model’. Verder werd een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd,
met exclusie van de 2 niet-gerandomiseerde studies, dewelke negatief
uitviel.
De sterktes van deze review zijn volgens de auteurs de volgende: (1) er
werd een ruime zoektocht verricht in meerdere databanken (waaronder
ook niet-Engelstalige), (2) er werden enkel studies geïncludeerd van
behoorlijke
kwaliteit,
(3)
een
sensitiviteitsanalyse
kon
de
betrouwbaarheid van de resultaten van de meta-analyse bevestigen, en
(4) er werd geen publicatiebias aan het licht gesteld (symmetrische
funnelplot).
7
De auteurs geven volgende beperkingen van hun review aan: (1) het
aantal geïncludeerde studies is gering, (2) er werden verschillende
meetschalen gehanteerd om de mate van kritisch denken te meten, en (3)
door de gehanteerde zoekstrategie kunnen bepaalde studies zijn gemist.
Binnen de grenzen van hoger genoemde beperkingen komen de auteurs
tot het besluit dat PBL beduidend beter is dan traditionele lessen om
studenten de vaardigheid en gewoonte van kritisch denken bij te brengen.
Dit bekrachtigt de positieve tendens geuit in een eerdere systematische
review (Oja, 2011).
De wisselende resultaten van de besproken studies kunnen volgens de
auteurs
worden
toegeschreven
aan
de
complexiteit
van
PBL
als
onderwijsleermethode. Vooreerst verschilde de inhoud en wijze van
aanbieding, alsook het niveau van de studenten sterk van studie tot
studie.
Een andere factor die volgens de auteurs onvoldoende in kaart
gebracht werd en de wisselende resultaten zou kunnen verklaren, betreft
de rol van de facilitator bij het PBL-gebeuren.
Reflectie
Verpleegkundige kennis bezitten is één, deze kennis doelgericht toepassen
in concrete verpleegsituaties om te komen tot accurate verpleegdiagnosen
en efficiënte interventies is van een gans andere orde. Nog al te vaak blijft
er een kloof bestaan tussen de theorie en de praktijk. Kennis aanreiken
zonder deze concreet te laten toepassen resulteert bij de doorsnee
student enkel in slaafs van buiten leren ten behoeve van reproductie op
het examen. Zulke kennis wordt niet eigen gemaakt en is reeds lang
weggeëbd op het moment dat ze echt van pas komt op stage en in de
latere praktijk. Dat wordt reeds pijnlijk duidelijk op het examen, wanneer
men een vraag durft te stellen die naar inzicht peilt.
8
Studenten moeten op school aangezet worden om de aangereikte kennis
meteen actief en gericht toe te passen op concrete probleemsituaties die
het
werkveld
zo
dicht
mogelijk
benaderen
(=
actief
contextueel
ervaringsleren). Daarnaast moeten studenten, met de exponentieel
toenemende kennis, ook leren zelfstandig relevante kennis op te zoeken in
professionele databanken (= levenslang leren) en die vervolgens toe te
passen. Enkel zo bouwt de student een functioneel kennisinstrumentarium
op dat hem/haar van pas zal komen in de praktijk.
Het doelgericht opzoeken en toepassen van kennis veronderstelt echter
ook dat de student kritisch heeft leren denken.
Kritisch denken tijdens
verpleging betreft een doelbewust, uitkomstgericht denken, gedreven
door
de
noden
van
de
patiënt
en
gestuurd
door
professionele
standaarden; het evalueert zichzelf voortdurend, stuurt bij en streeft naar
verbetering (Alfaro-LeFevre, 2004).
Er bestaan heel wat theorieën over welke stappen/processen kritisch
(verpleegkundig) denken allemaal inhoudt, maar eenzijdig focussen op
methodieken dreigt afbreuk te doen aan de eigenheid van het individuele
denken en uit te monden in verzet of een onvolledig aanspreken van de
eigen denkvermogens (Coward, 2011).
student de
Het komt er veeleer op aan de
mentaliteit/houding van ‘kritische denker’ bij te brengen.
Werken aan deze, voor vele 18-jarigen, toch wel nieuwe houding gebeurt
het best door hun kritisch denkvermogen aan te spreken vanuit concrete
probleemsituaties, gevolgd door begeleide reflectie (bij voorkeur in groep)
om te leren uit de begane denkfouten3, dit alles in een veilige omgeving.
Vanuit deze theorie is o.a. probleem gestuurd leren (PBL) bedacht.
Persoonlijk heb ik mogen ondervinden dat PBL verpleegkundestudenten
kan aanzetten tot kritisch denken, en bij een aantal heb ik doorheen de
weken een duidelijke groei in hun redeneervermogen kunnen constateren.
Zo’n leerproces veronderstelt wel een zekere mate van metacognitie &
zelfreflectievermogen, waartoe niet alle studenten op hun 18 de reeds in staat
zouden zijn
3
9
Dat PBL vruchten afwerpt, is voor mij duidelijk. Ik blijf echter met de
vraag zitten hoe belangrijk die groei is (effectgrootte) en hoe die kan
geoptimaliseerd worden, en met de vraag of die evolutie in hun redeneren
blijvend verworven is (retentie).
Dit is de eerst verschenen meta-analyse die aantoont dat PBL de
ontwikkeling
van
het
kritisch
denken
bij
verpleegkundestudenten
bevorderd met een matige effectgrootte (+ 0,5 SD). Toch
zijn er nog
verdere, grotere studies van goede kwaliteit vereist om dit resultaat te
bevestigen. Tegelijk dienen de noodzakelijke duur, setting (leeftijd,
groepsgrootte, …) en presentatiemodus van PBL, alsook het belang en de
rol van de facilitatoren en van de kadering binnen de ruimere opleiding in
kaart worden gebracht. Tot slot dient ook de retentie te worden bepaald.
Tot slot
huidige
moet er bij gebrek aan bewezen constructvaliditeit van de
meetschalen
om
de
mate
van
klinisch
redeneren
bij
verpleegkunde studenten in kaart te brengen dringend werk gemaakt
worden van de constructie van een valide meting (Worrel, Profetto-Mc
Grath, 2007).
Referenties
Alfaro-LeFevre R. (2004). Critical Thinking and Clinical Judgment: A
Practical Approach (3rd ed.). Saunders, Philadelphia
Bowles K. (2000). The relationship of critical-thinking skills and the clinical
judgement skills of the baccalaureate nursing students. Journal of Nursing
Education, 39, 373 – 376
Chan Z. (2013). A systematic review of critical thinking in nursing
education
(article
in
press).
Nurse
http://dx.doi.org/10.1016/j.nedt.2013.01.007
1
0
Education
Today,
Choi H. (2004). The effects of problem-based learning on metacognition,
critical thinking and problem solving process of nursing students. Taehan
Kanho Hakhoe Chi, 34(5): 712 – 721
Coward M. (2011). Does the use of reflective models restrict critical
thinking and therefore learning in nurse education? What have we done?
Nurse Education Today, 31: 883 - 886
Facione N., Facione P. (2006). The Health Sciences Reasoning Test.
Milbrae, CA: The California Academic Press
Facione P. (1991). The Delphi Report. Executive Summary-Critical
Thinking. A Statement of Expert Consensus for Purposes of Educational
Assessment and Instruction. Milbrae, CA: The California Academic Press
Huhn K., Bleck L., Jensen G.M., Deutsch J.E. (2011). Construct Validity of
the Health Sciences Reasoning Test. Journal of Allied Health, 40 (4): 181
– 186
Jones M. (2008). Developing clinically savvy nursing students: an
evaluation of problem-based learning in an associate degree program.
Nursing Education Perspectives, 29 (5): 278 – 283
Lunney M. (2003). Critical Thinking and Accuracy of Nurses’ Diagnoses.
International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 14 (3):
96 – 107
Lyons E. (2008). Examining the effects of problem-based learning and
NCLEX-RN scores on the critical thinking skills of associate degree nursing
students in a Southeastern Community College. International Journal of
Nursing Education Scholarship, 5 (1)
1
1
Oja K. (2011). Using Problem-based Learning in the Clinical Setting to
Improve Nursing Students’ Critical Thinking: An Evidence Review. Journal
of Nursing Education, 50 (3): 145 – 151
Ozturk C., Muslu G., Dicle A. (2008). A comparison of problem-based and
traditional education on nursing students’ critical thinking dispositions.
Nurse Education Today, 28(5): 627 - 632
Paans W., Sermeus W., Nieweg R., Krijnen W., van der Schans C. (2012).
Do knowledge, knowledge sources and reasoning skills affect the accuracy
of nursing diagnoses? A randomized study. BMC Nursing, 11:11
Thompson C., Stapley S. (2011). Do educational interventions improve
nurses’ clinical decision making and judgement? A systematic review.
International Journal of Nursing Studies, 2011, 48: 881 – 893
Tiwari A., Lai P., So M., Yuen K. (2006). A comparison of the effects of
problem-based learning and lecturing on the development of students’
critical thinking. Medical Education, 40(6): 547 - 554
Wang M. (2009). Investigation of Problem-based learning in Basic
Nursing. Qingdao University, Shandong, China (in Chinese)
Worrell J., Profetto-Mc Grath J. (2007). Critical thinking as an outcome of
context-based learning among post RN students: a literature review.
Nurse Education Today, 27 (5): 420 – 426
Yuan H., Williams A., Fan L. (2008a). A systematic review of selected
evidence
on developing nursing student’s
critical thinking through
problem-based learning. Nurse Education Today, 28: 657 – 663
1
2
Yuan H., Kunaviktikul W., Klunklin A., Williams A. (2008b). Improvement
of nursing students' critical thinking skills through problem-based learning
in the People's Republic of China: A quasi-experimental study
Zhu X. (2011). Critical Thinking Ability Investigation and Teaching
Countermeasures Research of Nursing Students from Higher Vocational
Schools and Colleges. Zhejiang University, Zhejiang, China (in Chinese)
1
3