Aanvraagformulier voor een financiële bijdrage

Aanvraagformulier voor een financiële bijdrage van het Marokko Fonds
Aanvragen voor projectsubsidie dienen vergezeld te gaan van onderstaande, volledig
ingevulde, vragenlijst. Alleen aanvragen die voldoen aan de richtlijnen van het
Marokko Fonds worden in behandeling genomen. Wees bij het invullen van de
vragenlijst zo specifiek mogelijk en gebruik waar mogelijk concrete voorbeelden.
Indien u niet voldoende schrijfruimte heeft, kunt u de kaders vergroten.
1. De Organisatie
Naam Organisatie
Bezoekadres
Postcode en
woonplaats
Correspondentieadres
Postcode en
woonplaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Website
Naam contactpersoon
Telefoon overdag
Mobiele telefoon
Naam bank
Adres bank
Bankrekeningnummer
BIC-code
IBAN-code
Naam begunstigde
Adres begunstigde
Wat is de doelstelling van de organisatie?
Wie vormen de doelgroep van de organisatie?
Doelgroep 1:
Doelgroep 2:
Doelgroep 3:
1
Doelgroep …
Wat is de ontstaansgeschiedenis van de organisatie? (Vermeld de oprichtingsdatum, de naam van de
oprichter(s) en de aanleiding voor de oprichting).
Datum van oprichting:
Naam oprichter(s):
Aanleiding:
Geef een overzicht van de organisatiestructuur. (Vermeld de rechtsvorm van de organisatie, het
aantal vrijwillige en betaalde medewerkers en hun functie).
Rechtsvorm:
Aantal en functie betaalde medewerkers:
Aantal en functie vrijwilligers:
Geef een korte omschrijving van de activiteiten en successen van de organisatie.
Activiteit 1:
Activiteit 2:
Activiteit 3:
Activiteit…
Hoe zijn deze activiteiten gefinancierd? (bijv: fondsenwerving via sponsoring van bedrijven, via
donateurs en/of via de overheid).
2. Het Project
Onderstaande gegevens betreffen het project waarvoor u met dit formulier een
subsidieaanvraag doet.
Naam project:
Het project loopt van ……………………. t/m ………………….. (datum).
2
Het project vindt plaats in: (bijv. stad, wijk, locatie…).
Wat is de algemene doelstelling van het project?
Wat zijn de beoogde resultaten van het project? (Druk dit uit in meetbare indicatoren).
Resultaat 1:
Resultaat 2:
Resultaat 3:
Resultaat….
Beschrijf de kernactiviteiten van het project en geef een tijdsplanning.
Activiteit 1:
Activiteit 2:
Activiteit 3:
Activiteit …
Tijdsplanning
Datum (van-tot)
Bijvoorbeeld:
1 april 2007 - 15
april 2007
15 april 2007 –
15 mei 2007
Etc…
Korte beschrijving activiteit
Aanschaf van educatief materiaal
Training van onderwijzers
3
Wie vormen de doelgroep van het project? (Bijvoorbeeld vrouwen, gehandicapten, zwerfkinderen).
Doelgroep 1:
Doelgroep 2:
Doelgroep 3:
Doelgroep…
Beschrijf kort de achtergrond van de (verschillende) doelgroep(en).
Doelgroep 1:
Doelgroep 2:
Doelgroep 3:
Doelgroep…
Hoeveel leden van de doelgroep(en) wilt u bereiken?
Doelgroep 1:
Doelgroep 2:
Doelgroep 3:
Doelgroep…
Hoe wilt u de verschillende doelgroepen bereiken?
Doelgroep 1:
Doelgroep 2:
Doelgroep 3:
Doelgroep…
Beschrijf de betrokkenheid van de doelgroep bij de projectformulering.
4
Beschrijf hoe de continuïteit/duurzaamheid van dit project wordt bewerkstelligt.
Hoe wilt u de beoogde resultaten meten en evalueren?
Op welke manier wilt u publiciteit geven aan het project? (bijv. folders, affiches, website,
persbericht…).
Welke maatregelen neemt uw organisatie om belasting van het milieu in het kader van het project te
minimaliseren?
3. Financiering
Het project kost ………………. euro.
Ter dekking van deze kosten hebben wij zelf ……………….. euro ter beschikking.
Dit geld is afkomstig van: giften/donaties €…………….,Anders nl. ………………………. € ……............,-
sponsoring €…………..,-
Voor het tekort van …………………. euro hebben wij de volgende instellingen/fondsen
aangeschreven:
Naam
Gevraagde
Toegekend
bijdrage
Ja, op
nee in behandeling
……….......(datum)
Ja, op ……………..
nee in behandeling
Ja, op ……………..
nee in behandeling
Ja, op ……………..
nee in behandeling
Wij vragen het Marokko Fonds om een bijdrage van ……………………...euro, bestemd voor:
Geef een gedetailleerde begroting (stuur zo mogelijk kopieën van offertes mee).
Begroting:
Beschrijving kostenpost
1.
2.
3.
4.
Kosten in dirham
Kosten in euro
5
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
….
Totaal
MAD
€
Dit formulier is naar waarheid ingevuld op ……………………… (datum) te……..………....................
(plaats).
Naam ondertekenaar:
Handtekening:
4. Bijlagen
Het Marokko Fonds heeft voor het beoordelen van uw aanvraag de volgende stukken
nodig:
-
De meest recente jaarrekening met jaarverslag van uw organisatie
Statuten van uw organisatie
Folder en/of beeldmateriaal van de organisatie
Kopieën van offertes
Twee referenties van personen buiten uw organisatie (vermeld functie en
contactgegevens)
6