Protocol Diabetes Mellitus Type 2

Protocol Diabetes Mellitus Type 2
Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland
Versie juli 2015
Inhoud
Inleiding ................................................................................................................................................... 3
Diagnostiek DM2 ..................................................................................................................................... 4
Opsporing en screening....................................................................................................................... 4
Referentiewaarden glucose............................................................................................................. 5
Beslisboom diagnostiek DM ............................................................................................................ 5
Nieuwe diabetespatiënt ...................................................................................................................... 6
Behandeling DM2 .................................................................................................................................... 9
Behandeling verhoogde bloedglucose ................................................................................................ 9
Controle beleid. ................................................................................................................................. 12
Driemaandelijkse controle ............................................................................................................ 12
Jaarcontrole ................................................................................................................................... 13
Overleg HA/POH /DV ..................................................................................................................... 14
Beleid bij afwijkende lab uitslagen ................................................................................................ 14
Insuline therapie.................................................................................................................................... 16
Beleid bij ontregelingen .................................................................................................................... 21
Hypoglycemische ontregeling ....................................................................................................... 21
Hyperglycemische ontregelingen .................................................................................................. 22
Bijzondere omstandigheden ............................................................................................................. 23
Sport en inspanning....................................................................................................................... 23
Spuitinfiltraten............................................................................................................................... 23
Corticosteroïden ............................................................................................................................ 23
2
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Inleiding
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij ketenzorg DM2 in de regio’s
Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland.
In dit protocol wordt de zorg voor patiënten met DM2 beschreven. Het protocol is gebaseerd op de
NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en het boek protocollaire diabeteszorg, editie 2013/2014
uitgegeven door de stichting Langerhans en het NHG.
Voor de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren en de monitoring van de nierfunctie
sluiten de adviezen aan bij NHG standaard cardiovasculaire risicofactoren en de LTA chronische
nierschade.
Dit protocol is tot stand gekomen in samenwerking met de expertgroep DM van de SEZ
3
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Diagnostiek DM2
Opsporing en screening
Er wordt geadviseerd bij patiënten met klachten die kunnen passen bij hyperglykemie de
bloedglucose te bepalen.
Klachten die kunnen wijzen op DM2:
 Dorst
 Polyurie
 Vermagering
 Pruritus vulvae op oudere leeftijd
 Balanitis
 Recidiverende urineweginfecties
 Mononeuropathie,
 Neurogene pijnen
 Sensibele stoornissen
Bepaalde groepen mensen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2. Er wordt
geadviseerd om bij deze mensen tijdens spreekuurbezoek eens per 3 jaar de bloedglucose te
bepalen.
Dit geldt voor mensen ≥ 45 jaar met:
 Een BMI≥ 27
 DM2 bij ouders, broers of zussen
 Hypertensie [ systolische RR > 140 of behandeling voor hypertensie ]
 Vetstofwisselingsstoornissen
 HVZ of een verhoogd risico op HVZ
 Mensen van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
o Voor mensen van Hindoestaanse afkomst gelden deze adviezen vanaf 35 jaar.
Voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt:
Bepaal 6 weken postpartum het bloedglucose en vervolgens jaarlijks gedurende 5 jaar. Na deze
periode wordt geadviseerd éénmaal per 3 jaar het bloedglucose te bepalen
4
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Referentiewaarden glucose
Diagnose
Normaal
Gestoorde nuchtere glucose
Gestoorde glucosetolerantie
Diabetes mellitus
Nuchter of niet
Nuchtere glucose
Niet nuchtere glucose
Nuchtere glucose
Niet nuchtere glucose
Nuchtere glucose
Niet nuchtere glucose
Nuchtere glucose
Niet nuchtere glucose
Glucose waarde in lab
< 6.1 mmol/l
< 7.8 mmol/l
≥ 6,1 mmol/l en < 7.0 mmol/l
< 7.8 mmol/l
<6.1 mmol/l
≥ 7.8 mmol/l en < 11.1 mmol/l
≥7.0 mmol/l
≥11.1 mmol/l
De draagbare glucosemeters kunnen een onderlinge variatie hebben van 15 %. Om deze reden is het
essentieel om voor de diagnostiek van DM2 geen gebruik te maken van de draagbare meters maar
gebruik te maken van de glucose bepaling door het laboratorium. Dit geldt met name voor de
bepalingen in de grensgebieden van normaal en afwijkend.
Beslisboom diagnostiek DM
5
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
De diagnose DM mag worden gesteld:
- na het meten van 2-maal een verhoogde nuchtere bloedglucose in het laboratorium [ ≥ 7.0
mmol/l].
- een willekeurige glucose waarde >11,0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij
hyperglycemie.
Bij het bepalen van een nuchtere bloedsuiker is het van belang dat de patiënt gedurende tenminste 8
uur voor de meting geen calorieën heeft ingenomen.
In de NHG standaard wordt nadrukkelijk vermeld dat voor het stellen van de diagnose DM het HbA1C
geen rol speelt
Indien de diagnose DM2 is gesteld mag de patiënt worden ingevoerd in het ketenzorgprogramma
DM2 van de SEZ.
Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie hebben een
verhoogd risico op het ontwikkelen van DM2 en een verhoogd cardiovasculair risico.
Bij deze patiënten wordt het cardiovasculaire risicoprofiel aangemaakt. Zo nodig wordt er een
behandeling gestart. De nuchtere bloedglucose moet jaarlijks worden gecontroleerd. Voor deze
patiënten is leefstijladvisering van belang.
Deze groep mag niet worden ingevoerd in het ketenzorgprogramma DM2
Blijf alert bij het stellen van de diagnose op andere vormen van DM dan DM2
Uit NHG standaard DM -
Nieuwe diabetespatiënt
Eerste vervolgafspraak na stellen van de diagnose bij HA/POH:
Bij nuchtere glucose > 15 mmol/l wordt de patiënt binnen een dag teruggezien
Bij nuchtere glucose 7-15 mmol/l wordt er een vervolgafspraak gemaakt binnen 2 weken
6
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Inventarisatie van [cardiovasculaire] risicoprofiel en klachten
Vragen naar:
 Hyperglycemische klachten:
o Dorst
o Veel drinken
o Veel plassen
o Vermoeidheid
o Gewichtsverlies
 Cardiovasculaire pathologie:
o Myocardinfarct
o Angina pectoris
o Hartfalen
o CVA
o TIA
o Claudicatio klachten
o Hart – en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het 65e jaar
 Diabetes in de familie
 Leefstijl
o Roken
o Lichamelijke activiteit
o Voedingsgewoonten, waaronder alcoholgebruik
o Culturele achtergrond [Ramadan]
 Visus
 Sensibiliteit
Lichamelijk onderzoek
Bepaal lengte, gewicht, BMI, bloeddruk, voetonderzoek
Lab
HbA1C, tot chol, HDL, LDL, ratio TC/HDL, triglyceriden, K, creatinine, MDRD, alb/creat ratio in de
urine, ALAT [op indicatie]
Voorlichting en educatie
Uitleg geven over ziektebeeld DM, eventueel verwijzen naar www. thuisarts.nl of DVN
Bespreken van de lab uitslagen, uitleg geven over de [individuele]streefwaarden voor o.a. glucose,
HbA1C, RR en LDL
Niet medicamenteuze adviezen: belang van een gezonde leefstijl, roken is de belangrijkste
risicofactor voor HVZ
7
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Zelfmanagement:
Patiënt heeft zelf de verantwoordelijkheid voor zijn behandeling, moet zelf haalbare doelen kunnen
stellen:
- Het belang van regelmatige controles,
- Herkennen van signalen van hypo- en hyperglycemieen
- Goede voetzorg en zo nodig dagelijks inspecteren van de voeten
- Regelmatige oogheelkundige controle
- Goede mondzorg en dagelijkse gebitsverzorging
- Adequaat handelen bij ziekte, braken, reizen
Er zijn meerdere consulten nodig om alle aspecten van voorlichting en educatie te bespreken.
Voorlichting en educatie blijven tijdens de gehele behandeling van de DM2 patiënt van belang en
sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt
Fundusonderzoek
Binnen 3 maanden na diagnose.
Bij patiënten die al langdurig sterk verhoogde bloedsuikers [arbitrair HbA1C > 86] hebben moet de
fundus onderzocht worden voor een eventuele instelling op insuline.
Verwijzen naar diëtiste
De diëtiste moet aangesloten zijn bij het ketenprogramma DM2 van de SEZ
8
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Behandeling DM2
Behandeling verhoogde bloedglucose
Stap 1 – Leefstijl adviezen en Streefwaarden
Voorlichting en educatie zijn een belangrijk onderdeel van de diabetesbehandeling. Zie p. 7.
Leefstijladviezen
Bij iedere patiënt wordt gestart met leefstijladviezen:
- Stoppen met roken
- Gezonde voeding, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn diabetes
- Beperk alcohol, 2 E per dag voor mannen, 1 E per dag voor vrouwen
- Gewichtsreductie van 5-10 % geeft aanzienlijke gezondheidswinst
- Voldoende bewegen [ 30 minuten per dag, 5 maal in de week ]
- Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het roken te staken. Zo nodig wordt verwezen
naar een stoppen met roken programma
De nieuwe diabetespatiënten worden naar de diëtiste verwezen voor voedingsadvies.
Het is te overwegen om bij patiënten met een nuchtere bloedsuiker > 10 mmol/l meteen te starten
met medicatie.
- Bij patiënten met een glucose > 15 bij het eerste consult altijd overleggen met de huisarts.
- Bij een nuchtere glucose > 25 kan het noodzakelijk zijn direct te starten met insuline of te
overleggen met een internist.
- Bij een nuchtere glucose 15-25:
 Met kortdurende hyperglycemische klachten eventueel direct starten met insuline
 Bij langer bestaande klachten kan met een oraal bloedsuiker verlagend middel
worden gestart. Patiënt moet dan wel binnen enkele dagen worden teruggezien
Indien na 3 maanden de nuchtere glucose niet binnen de streefwaarde valt wordt een
medicamenteuze behandeling gestart.
Het beleid wordt bepaald bij voorkeur aan de hand van de nuchtere bloedglucose, Indien dit op
praktische bezwaren stuit kan eventueel de postprandiale waarde worden gebruikt
Streefwaarden
Bloedsuiker
Nuchtere glucose mmol/l
Glucose 2 uur postprandiaal
Veneus plasma
4,5-8
<9
9
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
HbA1C
Leeftijd <70 jaar
Leeftijd ≥70 jaar
Leefstijl of metformine monotherapie
Andere middelen
Ongeacht diabetesduur
≤ 53 mmol/mol
Diabetes duur < 10 jaar
≤ 53 mmol/mol
≤ 58 mmol/mol
Diabetesduur ≥ 10jaar
≤ 53 mmol/mol
≤ 64 mmol/mol
Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting is het belangrijkste doel van de
behandeling het voorkomen van hypo- en hyperglycemische klachten
Stap 2 - Metformine
Starten met metfomine 1 dd 500 mg.
Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot
maximale (te verdragen) dosering. Voor de meeste patiënten is 2000 mg metformine de maximale
dosering en is verder ophogen niet zinvol
Voor aanvang van de therapie dient de eGFR bekend te zijn.
Ga over naar de volgende stap in de behandeling indien de voor patiënt maximale dosering
metformine is bereikt en de glycemische instelling, [vastgesteld met het HbA1C] onvoldoende is.
Dosering metformine bij verminderde nierfunctie
eGFR 50-60 ml/min
metformine 3 dd 500mg
eGFR 40-50 ml/min
metformine 2 dd 500mg
eGFR 30-40 ml/min
metformine 1 dd 500 mg
eGFR < 30 ml /min
metformine gecontraindiceerd
Stap 3 - Sulfonylureumderivaat
Voeg een Sulfonylureumderivaat aan metformine toe.
De voorkeur gaat uit naar gliclazide. Starten met:
- gliclazide mga 30 mg 1dd 1 bij het ontbijt, max 1dd 120 mg
of
- gliclazide mga 80 mg, 1-3dd bij de maaltijd , max 240 mg
Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken ophogen tot
maximale dosering.
Alternatieven zijn glimeperide of tolbutamide
Ga over naar de volgende stap in de behandeling indien de voor patiënt maximale dosering van het
SU derivaat is bereikt en de glycemische instelling, vastgesteld met het HbA1C onvoldoende is.
10
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Stap 4 - Toevoegen insuline
Toevoegen van insuline aan tabletten, zie hiervoor bijlage insuline behandeling
Indien er dwingende redenen zijn om van het stappenplan af te wijken kan er uitgeweken worden
naar één van de volgende middelen:
Uit NHG-standaard DM. Acarbose is een veilig en goedkoop middel wat voor sommige patiënten een goede keus kan zijn
Behandeling overige cardiovasculaire risicofactoren
De streefwaarde voor de systolische bloeddruk is < 140 mmHg.
Bij mensen > 80 jaar is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk > 160 mm Hg
De streefwaarde voor het LDL is < 2,5 mmol/l
De indicatie voor een antihypertensivum en een statine wordt gesteld volgens de NHG standaard
Cardiovasculair risicomanagement 2012
Griepprik
Bij mensen met DM2 wordt jaarlijks een griepprik geadviseerd
11
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Controle beleid.
De patiënten met DM2 worden in de huisartsenpraktijk 4-maal per jaar gecontroleerd. Driemaal per
jaar een kwartaal controle en éénmaal per jaar een uitgebreidere jaarcontrole. De kwartaalcontroles
kunnen zelfstandig door de POH/DV worden verricht. In de NHG standaard wordt geadviseerd dat de
jaarcontrole door de HA wordt gedaan.
Er vindt geregeld overleg plaats tussen HA/POH/DV.
Driemaandelijkse controle
Anamnese
- Welbevinden
- Verschijnselen wijzend op hypo- of hyperglycemie
- Compliance met betrekking tot medicatie
- Compliance met betrekking tot leefstijladviezen [ bewegen, voeding, roken ]
- Voor de insuline patiënten
 Controleer, interpreteer en evalueer de dagcurve
 Zijn er problemen met spuiten en/of de zelfcontrole?
Lichamelijk onderzoek
- Gewicht & BMI
- RR
- Voetonderzoek op indicatie:
 Patiënten met Simm’s 0 worden jaarlijks gecontroleerd
 Patiënten met Simm’s 1 worden of bij de HA/POH of bij de podotherapeut
gecontroleerd
 Patiënten met Simm’s 2 of hoger behoren bij de podotherapeut onder controle te
zijn
- Controle spuitplaatsen bij patiënten die insuline gebruiken.
Bloedonderzoek
Nuchtere bloedsuiker [op de praktijk geprikt of door de patiënt zelf]
Patiënten die insuline gebruiken:
Maandelijks wordt een 4 of 5 puntsglucose dagcurve gemaakt voor patiënten die met een twee of
meermaaldaags insuline schema worden behandeld. Bij ontregelingen zal dit vaker nodig zijn .
Bij patiënten die met eenmaal daags insuline worden behandeld zal afhankelijk van de glycemische
instelling maandelijks een vier of vijfpuntsdagcurve worden geprikt.
Bij een stabiele instelling kan in sommige gevallen ook worden volstaan met alleen een nuchtere
glucose.
Bij patiënten die insuline gebruiken wordt 1-4 maal per jaar het HbA1C bepaald. Bij patiënten die
stabiel zijn ingesteld met een eenmaal daags schema kan met een jaarlijkse HbA1C bepaling worden
volstaan.
Behandeling
12
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Stel op grond van de uitkomsten van anamnese of onderzoek de behandeling zo nodig bij.
Jaarcontrole
Éenmaal per jaar vindt er een uitgebreide controle plaats. In de NHG standaard wordt geadviseerd
dat de jaarcontrole door de HA wordt gedaan.
Anamnese
Informeer naar:
- Welbevinden
- Verschijnselen wijzend op hypo- of hyperglycemie
- Compliance met betrekking tot medicatie
- Compliance met betrekking tot leefstijladviezen [bewegen, voeding, roken]
- Visusproblemen
- Angina pectoris, claudicatioklachten, tekenen van hartfalen
- Neuropathie
- Pijn, tintelingen , gevoelsstoornissen in de benen
- Tekenen van autonome neuropathie, maagontledigingsstoornissen, diarree, orthostatische
hypotensie , mictieklachten en/of incontinentie
- Seksuele problemen; erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie
- Aanwijzingen voor een depressie
- Informeer naar regelmatige controle door tandarts/mondhygiëniste
Voor patiënten die insuline gebruiken ;
- Controleer, interpreteer en evalueer de dagcurve
- Zijn er problemen met spuiten en/of de zelfcontrole
- Controle spuittechniek, zelfcontrole
- Zijn de materialen nog goed, ijken van bloedsuikermeter?
Lichamelijk onderzoek
- Gewicht & BMI,
- RR
- Voetonderzoek op indicatie:
 Patiënten met Simm’s 0 worden jaarlijks gecontroleerd
 Patiënten met Simm’s 1 worden of bij de HA/POH of bij de podotherapeut
gecontroleerd
 Patiënten met Simm’s 2 of hoger behoren bij de podotherapeut onder controle te
zijn
- Controle spuitplaatsen bij patiënten die insuline gebruiken.
Bloedonderzoek
Nuchtere glucose, HbA1C, kreatinine, MDRD, Kalium, lipidenprofiel, albumine/kreatinine ratio in de
urine
Fundusonderzoek
Éénmaal per 2 jaar
Bespreek de bevindingen van anamnese en [lab] onderzoek en maak samen met de patiënt een
behandelplan.
13
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Overleg HA/POH /DV
Er vindt een geregeld overleg plaats tussen HA en POH/DV. Zo nodig vindt er adhoc overleg plaats.
Redenen voor overleg o.a.
- Geen goede glycemische instelling, klachten van hypo- hyperglycemie
- Bijwerkingen geneesmiddelen, zoals maag-darmklachten bij metformine, spierklachten bij
statines
- Neuropathieklachten
- Snelle gewichtstoename of afname zonder duidelijke oorzaak [ meer dan 4 kg ]
- Visusklachten
- Klachten van hart- en vaataandoeningen; angineuze klachten, claudicatioklachten, dyspneu,
oedeem, snelle gewichtstoename
- RR boven de streefwaarde,
- Onregelmatige pols
- Tekenen van PAV
- Afwijkend labonderzoek, microalbuminurie
- Afwijkend voetonderzoek
- Verzoek van de patiënt
Beleid bij afwijkende lab uitslagen:
Nuchtere glucose , dagcurve HbA1C
Bij afwijkingen ten opzichte van de streefwaarde intensiveer of verminder de bloedsuikerverlagende
medicatie
eGFR
Beleid bij achteruitgang van de nierfunctie;
- optimaliseren van de glycemische instelling
- adviseer patiënt te stoppen met roken
- verminderen van overgewicht
- optimaliseren van de hypertensie behandeling, eventueel zoutbeperking tot 5 gram per dag.
- Evalueer medicatie gebruik, is er nefrotoxische medicatie? Cave nsaid’s
- Terughoudend bij gebruik contrastmiddelen bij röntgen onderzoek
Overweeg consultatie nefroloog
bij daling van > 3ml/min per jaar
patiënten < 65 jaar bij EGFR 45-60 ml/min
patiënten > 65 jaar bij e GFR 30-45 ml/min
Overweeg verwijzing nefroloog
patiënten < 65 jaar bij eGFR < 45 ml/min
patiënten >65 jaar bij eGFR < 30 ml/min
Lipiden
14
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
LDL >2,5 mmol/l
Overweeg verhoging lipideverlagende medicatie
Overweeg consultatie of verwijzing internist bij persisterend verhoogd LDL
bij hoog risicoprofiel ,zie verder transmurale afspraak ,
TC >8 mmol/l , TC/HDL >8 en / of LDL >5 mmol/l .
Overweeg consultatie internist, zie verder transmurale afspraak
Triglyceriden nuchter >6 mmol/l
Overweeg consultatie internist, zie verder transmurale afspraak
Albumine/kreatinine ratio
Micro albuminurie
Mannen 2,5-25 mg albumine/ mmol kreatinine
Vrouwen 3,5-35 mg/mmol kreatinine
Eerst uitsluiten van een urineweginfectie d.m.v. een nitriettest. Microalbuminurie is indicatie om te
starten met een ACEremmer. Na starten van de ACEremmer na 3 maanden een urinecontrole voor
controle van de microalbuminurie.
Is er een afname van de microalbuminurie dan nogmaals controle na 3 maanden en vervolgens
jaarlijks.
Bij toename van de microalbuminurie zo mogelijk verhoging van de dosering van de ACEremmer.
Vervolgens weer herhalen urineonderzoek na 3 maanden .
Overweeg consultatie/verwijzing nefroloog bij toename van de microalbuminurie [zie transmurale
afspraak]
Macroalbuminurie
Mannen > 25 mg albumine /mmol kreatinine
Vrouwen > 35 mg albumine/mmol kreatinine
Overweeg verwijzing nefroloog bij macroalbuminurie
Kalium
Normaal waardes 3,4-4,9 mmol/l
Kalium 4,9-6 mmol/
Opnieuw bepalen i.v.m. mogelijke stuwing bij bloedafname
Bij persisterende waarde van 4,9-6,0 mmol/l:
Indien patiënt een kaliumsparend diureticum gebruikt dit vervangen door een niet
kaliumsparend diureticum.
Daarna kalium herbepalen:
Indien kalium nog steeds verhoogd is bij gebruik van een ACEremmer, de dosering van de
ACEremmer verlagen
Hebben deze maatregelen niet voldoende effect dan consultatie/verwijzing internist overwegen
15
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Kalium >6 mmol/l
Verwijzing internist
Insuline therapie
Bij patiënten bij wie met orale therapie de glycemische streefwaarden niet worden behaald wordt
gestart met insulinetherapie. Metformine en SU preparaten worden gecontinueerd . De overige
bloedsuikerverlagende medicatie wordt gestaakt.
De huisarts kan bij nieuwe patiënten met hoge bloedsuikerwaarden [>15-20] en hyperglycemische
klachten overwegen om direct te starten met insuline.
Een NPH insuline is de eerste keus bij het starten van de behandeling.
Voor het starten met de insulinetherapie wordt 2 maal een 4 puntsdagcurve gemaakt door patiënt.
Overweeg om patiënt bij de overgang naar insuline therapie naar de diëtiste te verwijzen
Educatie en instructie insuline toediening
1. Zelfcontrole aanleren
- Uitleg gebruik en onderhoud glucosemeter, prikpen en teststrips
- Keuze maken voor meter afhankelijk van wensen en mogelijkheden van
patiënt. [visus, beperkingen , vergoedingen ]
- Wanneer bloedsuiker meten en noteren in boekje
- Wat zijn de normaal waarde, wat zijn de streefwaarden
- Hypo-hyperglycemie uitleggen, wanneer contact opnemen met de praktijk
- Belang handenwassen , checklist zelfcontrole EADV doornemen
- Betrek de partner/omgeving ook hierbij. De partner behoort ook te weten
hoe te handelen bij een hypo
Benodigdheden
Checklist zelfcontrole EADV, glucosemeter, prikpen, teststrips, watje, naaldencontainer,
glucosedagboekje , kaart met verschijnselen hypo- en hyperglycemie
2. Diabetes educatie algemeen, werking insuline,
-
Kennis en inzicht m.b.t. ziekte en complicaties
Uitleg over de werking en werkingsduur van insuline. Uitleg over de insulineprofielen. Geef
vooral aandacht aan de soort insuline die de patiënt gaat gebruiken .
Geef uitleg over de invloed van voeding/beweging/alcohol/stress/ziektes [ koorts, braken,
diarree], reizen
Bewaren van insuline en insulinepen [ bewaren in de koelkast en de aangebroken pen op
kamertemperatuur ]
Schrijf zo nodig een reserve pen voor
Psychosociale aspecten, beroep , hobby, partner
Benodigdheden
Overzichtskaart met werkingsprofielen insuline
16
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
3. Spuitinstructie
- Uitleg pen en keuze naaldjes. Houdt rekening met specifieke handicaps van de patiënt
[visus], gebruiksgemak, insulinesoort, voorkeur van de patiënt
- Insuline wordt subcutaan gespoten: de loodrechte injectietechniek zonder huidplooi heeft de
voorkeur met een 5/6 mm naaldje
- Middellang en langwerkende insuline wordt in het dijbeen gespoten
- Kortwerkende insuline in de buikhuid
- Injecteren in onbeschadigde huid, let op littekens, blauwe plekken en bijv. verlamde kant na
CVA
- Systematisch roteren van de injectieplaatsen
- Geef uitleg over de noodzaak van controle van de spuitplaatsen
Benodigdheden
Instructiemateriaal, pen, naalden, ampullen, rotatiekaarten, naaldencontainer, sponsje
4. Oefenen
Laat de patiënt oefenen met injecteren in eigen buik/been. zonder insuline toe te dienen . Of laat
oefenen met een spons
5. Start insulinetherapie
Maak een afspraak met de patiënt om daadwerkelijk te starten met de insulinetherapie.
Start niet vlak voor het weekeinde of bijv. een vakantie van de patiënt of de HA, tenzij dit
noodzakelijk is.
- Laat patiënt dagelijks een nuchtere bloedsuiker prikken . Maak een afspraak voor een
[telefonisch] evaluatie moment na 2 – 3 dagen.
- Spreek een evaluatieconsult af na 1-2 weken. Bespreek dan nogmaals de instructie ,
evalueer de knelpunten
Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd.
Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie. Bepaal dagelijks de nuchtere
glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere glucosewaarde de insulinedosering aan tot een
waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt.
Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema:
Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l
Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l
Nuchtere bloedsuiker 4,5- 8 mmol/l
Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l
of nachtelijke hypo’s
verhoog met 4 E
verhoog met 2-4 E
continueer de insulinedosering
verlaag met 2-4 E
Aandachtspunten:
-
Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan
17
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
-
-
Start aan het begin van de week , zodat de patiënt kan overleggen met de huisartsenpraktijk
bij problemen
Spuitplaats NPH insuline voorkeur been
Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur verschuiven
Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven. Bij doseringen van meer
40-50E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen
Bij een éénmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand van de
nuchtere bloedsuiker. Laat de patiënt een 4-punts dagcurve maken bij discrepantie tussen de
nuchtere glucosewaarde en het HbA1C
Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een éénmaaldaags schema éénmaal per jaar
het HbA1C bepaald
Bij twee- of meerdaagse schema’s wordt de insuline dosering aangepast op grond van de 4
puntsdagcurve. Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald
Bij patiënten die geen klachten hebben van nachtelijke hypoglycemien is een bloedglucose
waarde van 6-8 mmol/l voor de nacht een goede instelling.
Maar streef bij patiënten met klachten van nachtelijke hypo’s naar een bloedglucose waarde
> 8 [acht voor de nacht] :
o Indien bloedglucose <6 mmol/ 20-25 gr koolhydraten [ bijv. 1 belegde boterham en 1
glas melk]
o Indien bloedglucose 6-8 mmol/l 5-10 gram koolhydraten [ bijv. 1 beker yoghurt of ½
belegde boterham ]
Bij nachtelijke hypo’s . Probeer de oorzaak te achterhalen. Dosering aanpassen of overschakelen op
langwerkend insuline analoog.
Bij 40 E insuline is er een evaluatiemoment , hierbij kan overwogen worden om door te gaan met
NPH insuline of over te schakelen op een ander regime. Bij meer dan 40 E NPH de hoeveelheid
opsplitsen in twee injecties.
Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 of meermaal
daags schema
Overgang éénmaal daags schema naar tweemaaldaags schema
- Bij een hoge dosis NPH of analoge insuline, er is echter geen limiet aan aantal eenheden
insuline
- Vooral voor mensen met een regelmatig eet- en leefpatroon
- Kies bij een mixinsuline bij voorkeur voor een analoge mixinsuline [ 30/70]
- Neem 80 % van de totale dagdosis insuline [TDI] en verdeel dit in twee delen 2/3 voor het
ontbijt en 1/3 voor het avondeten
- De avond voor de overgang de hoeveelheid langwerkende insuline halveren, continueer de
metformine , overweeg het stoppen met de SU.
- Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook nuchter en
voor het slapen]
- Pas niet vaker dan tweemaal per week de dosis aan
- Probeer eerst de nuchtere bloedsuiker goed in te stellen.
Pas bij voorkeur eerst de avonddosering aan
18
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Nu glu > 10mmol/l
avonddosering verhogen met 2-4E
Nu glu 8-10 mmol/l
avonddosering verhogen met 2 E
Nu glu 4,5-8 mmol/l
geen aanpassing
Nu glu < 4,5 mmol/l
verlaag avonddosering met 4 E
NB ook de glucosewaarde na het avondeten bij de besluitvorming betrekken om hypo’s te
voorkomen
Pas daarna de ochtenddosering aan :
Glucose na ontbijt en lunch > 10mmol/l
Glucose na ontbijt en lunch 8-10mmol/l
Glucose na ontbijt en lunch 4,5-10 mmol/l
Glucose na ontbijt en lunch < 4,5mmol/l
verhoog ochtenddosering met 2-4E
verhoog ochtenddosering met 2 E
geen aanpassing
verlaag ochtenddosering met 4 E
Als de patiënt met een analoge mix eenmaal redelijk stabiel is ingesteld en er geen lage
bloedglucosewaardes postprandiaal te zijn is het voor de patiënt prettiger om over te gaan op
preprandiale curves.
Basaal bolus schema
Wanneer de glycemische streefwaarden niet worden gehaald met een tweemaal daags schema kan
worden overgegaan op een 4-maal daags schema. Ook kan bij actieve mensen met een onregelmatig
eet- en leefpatroon die niet uitkomen met een eenmaaldaags schema besloten worden om over te
gaan op een 4-maal daags [basaal bolus] schema.
Basaal bolus als vervolg op tweemaal daag mix insuline
Neem 80 % van de TDI verdeel dit in 4 delen :
- 40 % NPH of langwerkend insuline voor de nacht ,
- 3 x 20 % kortwerkend voor de maaltijden
- Cave hypoglycemieen , start eventueel met minder dan 80 % van de TDI.
-
Snelwerkende analoge [kortwerkend] insuline wordt direct voor de maaltijden gespoten of in
bijzondere omstandigheden na de maaltijd
Kortwerkende insuline is gekoppeld aan de maaltijden, niet eten betekent niet spuiten
Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook nuchter en
voor het slapen]
Pas niet vaker dan tweemaal per week de dosis aan
Probeer eerst de nuchtere bloedsuiker goed in te stellen. Daarna de dosering insuline bij de
lunch en tenslotte de insuline dosering bij het avondeten. De hoogte van de bloedsuikers
maakt het soms nodig dat een andere volgorde beter is .
Continueer de metformine, staak de SU
Pas eerst de hoeveelheid langwerkende insuline aan
Nu glu > 10mmol/l
avonddosering verhogen met 2-4E
19
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Nu glu 8-10 mmol/l
Nu glu 4,5-8 mmol/l
Nu glu < 4,5 mmol/l
avonddosering verhogen met 2 E
geen aanpassing
verlaag avonddosering met 4 E
Pas daarna de snelwerkende insuline bij de maaltijden aan:
Glucose na maaltijd > 10mmol/l
Glucose na maaltijd 8-10mmol/l
Glucose na maaltijd 4,5-10 mmol/l
Glucose na maaltijd< 4,5mmol/l
verhoog snelwerkende met 2-4E
verhoog snelwerkende met 2 E
geen aanpassing
verlaag ochtenddosering met 4 E
Basaal bolus schema als vervolg op eenmaal daags
-
continueer de [ middel]lang werkende avondinsuline
voeg voor één van de maaltijden een bolus toe van een snelwerkend
insuline , start met 4 E. Over het algemeen wordt gekozen voor de maaltijd met de meeste
koolhydraten
pas niet vaker dan twee maal per week de dosering aan .
snelwerkende analoge insuline wordt direct voor de maaltijden gespoten of in bijzondere
omstandigheden na de maaltijd
kortwerkende insuline is gekoppeld aan de maaltijden, niet eten betekent niet spuiten
Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook nuchter en
voor het slapen]
Pas eerst de hoeveelheid langwerkende insuline aan
Nu glu > 10mmol/l
avonddosering verhogen met 2-4E
Nu glu 8-10 mmol/l
avonddosering verhogen met 2 E
Nu glu 4,5-8
geen aanpassing
Nu glu < 4,5
verlaag avonddosering met 4 E
Pas daarna de snelwerkende insuline bij de maaltijden aan:
Glucose na maaltijd > 10mmol/l
Glucose na maaltijd 8-10mmol/l
Glucose na maaltijd 4,5-10 mmol/l
Glucose na maaltijd< 4,5mmol/l
verhoog snelwerkende met 2-4E
verhoog snelwerkende met 2 E
geen aanpassing
verlaag ochtenddosering met 4 E
20
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Beleid bij ontregelingen
Hypoglycemische ontregeling
We spreken van een hypoglycemie bij een bloedglucose < 4 mmol/l
Symptomen zijn o.a.:
Hongergevoel, zweten, trillen , hartkloppingen, concentratiestoornissen , wazig zien .
Agressief, vreemd gedrag , verwardheid, sufheid en bewustzijnsverlies, coma.
Beleid hypoglycemie
Indien patiënt nog in staat is te eten/drinken:
15-20 gr KH [6 tabletjes dextro, of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water,]. Daarna 2
boterhammen met zoet beleg
Controle glucose na 15-20 minuten en zo nodig weer extra dextro .
Na 1 uur weer controle glucose
Cave gebruik SU preparaat i.v.m. mogelijk langdurige hypo’s , zo nodig ziekenhuisopname
Indien patiënt niet meer in staat is om glucose oraal in te nemen:
1 mg glucagon sc/im . Patiënt moet na 10 minuten weer bij zijn anders 20-50 ml 50 %
glucose iv .Te overwegen valt om direct glucose iv te spuiten . Indien na bijkomen weer orale
opname mogelijk is twee boterhammen met zoetbeleg .
Herhalen bloedsuiker meting na 15 minuten , 1 uur en 2 uur.
Overweeg ziekenhuis opname bij gebruik SU of aanhoudende hypoglycemie
Het is van belang om altijd te proberen de oorzaak van een hypo te achterhalen :
Te veel insuline gespoten , Onvoldoende of te laat gegeten , Meer beweging, alcohol gebruik.
Spuitinfiltraten, waardoor wisselende opname .
Nachtelijke hypo’s
Verschijnselen van een nachtelijk hypo kunnen zijn ;
Onrustig slapen, veel dromen, transpireren . Laat de patiënt dan halverwege de nacht de
bloedsuiker prikken om een eventuele hypo aan te tonen dan wel uit te sluiten .
Probeer de oorzaak te achterhalen. Streef naar een glucosewaarde >8mmol/l voor de nacht .
Dosering aanpassen of overschakelen op langwerkend insuline analoog.
21
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Hyperglycemische ontregelingen
Een incidenteel verhoogde bloedsuiker behoeft meestal geen actie. Bij een consistent afwijkend
patroon hoeft er ook geen acute actie te worden ondernomen , maar is het van belang om het
insulineschema aan te passen .
Met een hyperglycemische ontregeling doelen we op een verhoogde bloedsuiker gecombineerd met
klachten als dorst, veel drinken , veel plassen. En zeker als dit gepaard gaat met symptomen als
koorts braken of diarree. In dit geval is er sprake van ernstige situatie waarbij wel actie moet worden
ondernomen .
Beleid bij hyperglycemie
Probeer de oorzaak te achterhalen en maak altijd een visite indien er sprake is van
ziekteverschijnselen , koorts, braken of hevige diarree.
Bij een glucose > 25 of ernstig ziek zijn een visite binnen een half uur.
Bij verhoogde bloedsuiker en hyperglycemische klachten moet er extra [ kortwerkend] insuline
worden toegediend volgens de 2-4-6 regel:
Iedere 2 uur meten
Bij glucose > 15
4E insuline extra
en bij glucose > 20
6E extra.
In principe wordt het eigen insuline schema gehandhaafd. De metformine, ace remmers en diuretica
worden eventueel tijdelijk gestaakt.
Toediening van extra vocht [ 100- 200 ml per uur]
Indien patiënten ernstig ziek zijn en/ of gedehydreerd , of als het thuis niet mogelijk is dit advies op
te volgen , dan de patiënt laten opnemen
Bij braken :
Indien het braken korter duurt dan 2-3 uur
Staken van metformine, ACEremmer en diuretica
Voldoende drinken [ 100-200 ml / uur ]
Eventueel anti emeticum
Zo nodig 2-4-6 regel
Bij geen verbetering na 2-3 uur of bij tekenen van dehydratie of verslechtering :
opname
22
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Bijzondere omstandigheden
Sport en inspanning
Door sporten c.q. inspanning ontstaat er een verhoogde gevoeligheid voor insuline, de glucose
productie door de lever wordt geremd en de spieren nemen meer glucose op(perifeer
glucoseverbruik). Er is een verhoogd risico op hypoglycemie:
 Aanpassen insulinedosering:
- (Middel)langwerkende insuline de avond ervoor verminderen
- Kortwerkende insuline ⅓ of ½ van de normale dosis
 Aanpassen koolhydraten:
- Extra maaltijd van tevoren
- Frequent bloedglucose meten tijdens het sporten
- Extra snack tussendoor, zo nodig elk half uur


De verhoogde insuline gevoeligheid kan 24 uur aanhouden, dus uren na het sporten kan er nog
een hypoglycemie ontstaan! Ga dus niet te laag de nacht in .
- Frequent bloedglucose meten
- Verminder zo nodig de (middel)langwerkende insuline
- Verminder zo nodig de kortwerkende insuline
Ga zo nodig (bij vaak sporten, onregelmatige levensstijl) over op een basaal/bolus schema
Indien de bloedglucose > 15 mmol/l is, wordt sporten afgeraden. De insulinespiegel is dan te laag, dit
geeft risico op verdere hyperglycemie (paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel)
Spuitinfiltraten
Indien de spuitplaatsen niet voldoende geroteerd (afgewisseld) worden, kunnen er spuitinfiltraten
ontstaan. In dat geval wordt de insuline niet meer goed opgenomen. De patiënt gaat dan ontregelen.
Aandachtspunten:
- Harde plekken (bobbels) op het bovenbeen of de buik, bindweefsel.
- Stijging van de insulinebehoefte (geldt niet altijd door de enorme schommelingen)
- Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!
- Niet de spuitplaatsen masseren, de insuline die erin zit komt dan vrij met als gevolg
hypoglycemieen.
- Weke plekken = een toename van vetweefsel (lipohypertrofie), dit zijn géén spuitinfiltraten!
Corticosteroïden
Prednison geeft een specifiek beeld van de bloedsuiker. De nuchtere waarde is vaak normaal en de
bloedsuiker stijgt in de namiddag en daalt daarna weer.
Bij een stootkuur tot 10 dagen is het meestal niet nodig om de bloedsuikerverlagende medicatie op
te hogen, tenzij patiënt hyperglycemische klachten heeft of een infectie.
23
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015
Controle van de glucose na 2 dagen prednison gebruik. Controle in de loop van de middag.
Patiënten met orale medicatie
Glucose > 15 mmol/l
Starten met gliclazide 30 mg bij het ontbijt en hoog zo nodig op.
Indien onvoldoende effect:
Zelfcontrole aanleren en starten met NPH insuline, 8-10 E in de ochtend.
Op geleide van de bloedsuiker aan het einde van de middag ophogen.
Streef naar een glucose < 15 mmol/l
Patiënten met insuline therapie
- Bij éénmaal daags langwerkend insuline is het een optie om NPH in de ochtend te geven en
te starten met 8 E in de ochtend.
- Het is ook mogelijk om bij te sturen volgens de 2-4-6 regel
- Bij mix insuline kan het een optie zijn om de ochtendinsuline te verhogen, maar cave
glucosewaarde na het ontbijt en voor de lunch.
- Bij een 4 maal daags schema is het meestal nodig om de dosering bij de lunch aan te passen.
Bij het stoppen/afbouwen van de prednison de insulinedosering verminderen op basis van de
bloedsuikerwaardes in de middag.
24
Protocol Diabetes Mellitus Type 2 – Zorggroep SEZ - Versie juli 2015