Document

Protocol/richtlijn type 2

De klinische diagnose van type 2 in een asymptomatisch individu vereist
tenminste twee abnormale glucose waarden op twee verschillende dagen.
(glucose> 11,1 mmol/l)
Wanneer te denken aan Diabetes Mellitus type 2?
 Jongere> 13 jaar met overgewicht en klinische verschijnselen als veel drinken,
veelplassen, ketosis of ketoacidose.
 Jongere > 13 jaar met symptomen van het insuline resistentie syndroom
(hyperlipidemie, hypertensie, acanthosis nigricans, ovariële hyperandrogenism
,NAFLD.)
 Type 2 komt voor in alle bevolkingsgroepen, maar meer in zwarte Afrikaanse
bevolking, inheems noord Amerika, midden en zuid Amerika, Aziatische
bevolking, zuid Aziatisch (Indisch schiereiland) en de Native Pacific Eilanders.
Waar
% van de jongeren met diabetes die type 2 heeft.
VS en Europa
10-40%
Native Amerikanen
76 %
Hong Kong
37(1
Taiwan
50%
Japan
Bijna 60%
 In Noord Amerika en Europa wordt type 2 geassocieerd met zwaarlijvigheid,
85e percentiel voor leeftijd en geslacht.
 In Japan is echter ongeveer 30% niet te zwaar, in Taiwan en Aziatische
Indiase stedelingen geldt dit voor 50% van de gevallen.
Vroegtijdige screening van type 2 of de voortekenen als metaboolsydroom zou te
prefereren zijn. De ADA (American Diabetes Associaton) voorgestelde methode van
een bepaling van nuchtere plasma glucose blijkt in de praktijk niet echt betrouwbaar.
Daarna volgt nl nog een OGT, dit is een veel belastende en duurder onderzoek.
Screening moet een hoge gevoeligheid hebben en specifiek zijn.
In onderzoek komt naar voren dat bij een aantal patiënten met een verhoogd
nuchtere plasma glucose r er na een OGT een aantal helemaal geen verhoogde
plasmaglucose te hebben. De andere kant is dat er wel gestoorde OGT gevonden
zijn in de groep van goede nuchtere plasma glucose .
Om dit moment is het meest voorspellende de combinatie van het bepalen van de
nuchtere plasma glucose en een surrogaatmarker van insuline nl HOMA-IR. Er
worden 2x zoveel gevallen van het metabool syndroom gevonden. Door vroegtijdig
ingrijpen worden type 2 zoveel mogelijk uitgesteld of voorkomen.
Behandeling;
Algemene doelstellingen van de behandeling;
 gewichtsreductie,
 meer bewegen
 normaliseren van de bloedglucose

controle van comorbiditeit, denk daarbij aan hypertensie, dyslipedimie,
nefropathie en hepatische steatosis.
De vermindering van de complicaties maken frequentere controles noodzakelijk bij
insuline resistente type 2 in vergelijking met type1 patiënten.
Testen om complicaties op te sporen specifiek voor type 2 bij diagnose
Welke testen?
Micro albuminurie of macroalbuminurie*
RR
dyslipidaemie
Non alcoholisch vette leverziekte (NAFLD)
Retinopathie
PCOS symptomen(puberteitsprogressie,
menstruele onregelmatigheden)
Obstructieve slaap apneu
Diagnose
X
X
X
X
X
X
Frequentie herhaling
jaarlijks
Elk polibezoek
jaarlijks
X
X
regelmatig
x
regelmatig
*Verhoogde urine albuminurie mag pas worden benoemd als 2 van de 3 testen
positief zijn
Voorlichting aan familie en patiënt met type 2 is minstens zo belangrijk dan aan
familie en patiënten met type 1.
De nadruk zal liggen op gedrag, voeding en lichaamsbeweging, zeker in verhouding
tot type 1.
De voorlichting zou moeten worden gegeven door teamleden met specifieke kennis
voeding, lichaamsbeweging en de psychologische behoeftes van jonge mensen met
type 2. De hele familie moet inzien wat het belang is van de veranderingen in de
leefstijl.En wat de mogelijke medische gevolgen kunnen zijn van het overgewicht van
het kind/jong volwassene.
Verwijzing naar een diëtiste/ voedingsdeskundige met ook kennis van Diabetes
Mellitus is noodzakelijk.
Regelmatige bloedsuiker meten is noodzakelijk zowel nuchter als post prandiaal tot
stabiele waardes bereikt zijn. Zodra stabiele waardes bereikt zijn is nuchter en post
prandiaal na de grootste maaltijd van de dag voldoende om inzicht te blijven houden.
Als insuline en sulfonylureumderivaten gebruikt worden blijft meten nodig om
atypische hypo’s op te sporen.
De eerste behandeling wordt bepaald door de symptomen. Soms is behandeling
met insuline noodzakelijk , bv bij hyperglykemie en ketose, ook al is er geen
ketoacidose.

Als leefstijl adviezen niet voldoende zijn (bv geen of te weinig Hba1c daling)
start Metformine. (zie onderstaand schema)
Wanneer
start
2 weken
2 weken
Hoeveelheid
250 mg
500 mg
750 mg
frequentie
1
2
2
2 weken
2 weken
1000 mg
1250mg
2
2
2 weken
2 weken
1500 mg
1750 mg
2
2
2 weken
2000 mg
Is max. dosering
2
dosering
250 mg
2x 250mg
1x 500mg
1x 250mg
2 x 500mg
1x750 mg
1x 500mg
2x 750 mg
1x 1000mg
1x 750mg
2x 1000mg
Mocht na 3 maanden Metformine niet afdoende blijken te zijn is het
noodzakelijk te beginnen met langwerkende insuline, zo mogelijk met andere
orale medicatie, bv sulfonylureumderivaten.




Is de patiënt gestart met insuline kan de overstap naar orale medicatie
gemaakt worden 2-6 weken nadat patiënt metabool stabiel is(1-2 weken na
start medicatie)
Verlaag de insuline dosering met 10-20% telkens als Metformine verhoogd
wordt. Het uiteindelijke doel is te kunnen stoppen met de insuline.
Het tempo waarin verlaging insuline en verhoging Metformine plaatsvindt is
mede afhankelijk van stabiliteit van de bloedglucose.
Bij voorschrijven insuline als bloedsuikers stabiel zijn is het aan te bevelen de
diagnose type 2 te overwegen, en aanvullende testen te doen en
leefstijladviezen te geven.
Vervolg :

Aantoonbare antistoffen zijn niet altijd eenduidig voor type 1. Ook patiënten
met type 2 kunnen antistoffen hebben. Het hebben van antistoffen bij type 2
betekent wel :
o een sneller behoefte aan insuline,
o indicatie voor het testen op schilklier antistoffen en andere auto
immuun aandoeningen.
o en worden gezien als ziektevoorspellers voor andere familieleden

Het is duidelijk dat als een bloedsuiker van > 11,1 mmol/l gezien wordt bij een
patiënt die verder geen symptomen heeft dit nog eens bevestigd moet worden
door een bloedsuiker op een andere dag te prikken.
De classificatie Type 1, type 2 en monogeen diabetes is aan de behandeld
arts. Het wordt echter wel moeilijk door de toenemende obesitas onder de
kinderen/jongeren.
Het komt in 15-25 % van de nieuwe type1 patiënten voor dat ze de foute
diagnose type 2 krijgen ivm overgewicht. Daarnaast is er een groot aantal
pediatrische patiënten met type 2 die ketonurie of ketoacidose hebben.
Type 2 is natuurlijk vooral bekend bij volwassenen.
Het meten van C-peptide brengt geen oplossing. Er is een aanzienlijk overlap
in zowel type 1 en 2 als monogeen zowel bij diagnose als na een jaar. Dit
komt mede door de honeymoon fase van type 1, als de schade aan de beta
cellen door het metabool syndroom. Ook verhoogt insuline resistentie bij
obesitas de C peptide concentraties.
In de acute fase is C-peptide bepaling niet nuttig voor bepaling type diabetes.
Bij type 1 kan dit pas na 12-24 maand na diagnose.
De juiste typering van de diabetes is van belang voor familie maar ook voor de
behandelbeslissingen.






