PowerPoint-presentatie - Netwerk palliatieve zorg

Pijn in de palliatieve fase
Casuïstiekavond
6 april 2017
Programma
• Introductie
• Pijn in de pallatieve fase, de theorie
PAUZE
• Casus
• 21.30 Afsluiting
Algemeen
• Certificaat wordt digitaal toegestuurd.
Nadat het evaluatieformulier is ingevuld.
• Evaluatieformulier ontvangt u per mail.
• Na 21 april staat de PowerPoint presentatie op de site van het regionaal
netwerk.
Filmpje
https://www.youtube.com/watch?v=oWBKU2--GC4&spfreload=5
Even voorstellen
Van het pijnteam van ziekenhuis Bernhoven:
• Gerard Koen, Physician Assistant
• Elle van Dijk, Pijnconsulent
Pijn in de palliatieve fase
Waar zit de pijn?
pijn
somatisch
visceraal
Diep
oppervlakkig
Spieren, botten,
gewrichten
Organen:
Darmen,
galblaas, maag
Nociceptieve pijn
Pijn uitgaande van weefselbeschadiging
• Somatisch (huid, bindweefsel, spieren, bot)
• Visceraal (uitgaand van organen)
Daarnaast
• Neuropatische pijn
(gaat uit van beschadiging van zenuwweefsel)
• Psychogene pijn
(bijv. angst voor de pijn of de dood, onzekere
toekomst)
Kenmerken Neuropatische Pijn
• Brandend, schrijnend, schietend, stekend,
tintelend
• Korte pijnscheuten
• Verminderd gevoel, tintelingen
• Versterkt gevoel (hyperesthesie)
• Versterkte pijngewaarwording (hyperpathie)
• Pijn bij aanraking (allodynia)
• Dermatomale verspreiding
Soorten pijn
De mens in zijn geheel
4 Dimensies palliatieve zorg:
• Lichamelijk
• Geestelijk
• Sociaal
• Spiritueel
Pijn wordt 100% door het brein
bepaald!
Het brein kan pijn inhiberen = afremmen dmv pijn
dempende stoffen of aanwakkeren bijv bij stress of
negatieve verwachtingen
Pijn meten
•
•
•
•
VAS
NRS
REPOS
DN4
METEN = WETEN
• Wat is voor ons acceptabele pijn?
• Wat is voor de patiënt acceptabele pijn?
Oorzaken inadequate
pijnbehandeling
Patiënt afhankelijk
• ‘Het hoort er bij’
• Geen hulp vragen
• Onvoldoende educatie
• Onvoldoende
medicatietrouw door;
– angst voor verslaving
– angst voor bijwerkingen
Behandelaar afhankelijk
• Niet vragen naar de pijn
• Niet in de gaten
• Te laat beginnen met
opiaten
• Onvoldoende dosering
• Onvoldoende evaluatie
WHO-pijnlader
Pijnpatronen
•
•
•
•
•
•
Hoelang bestaat de pijn?
Wanneer heeft u de meeste pijn?
Heeft u continu pijn?
Heeft u last van pijnaanvallen?
Is uw pijn voorspelbaar?
Welke dingen verlichten of verergeren uw pijn?
Achtergrondpijn
• Constant aanwezig
• Tabletten, pleister of subcutaan
Doorbraakpijn
• Voorspelbaar of niet voorspelbaar?
• Wisselend in tijd
• Diverse vormen van toediening
• End-of-dose pijn
https://vimeo.com/75296766
Opiaten
• Morfine : fabels en feiten
• Medicatie innemen op vaste tijdstippen
• Informatie over bijwerkingen en wat er aan
gedaan kan worden
Bijwerkingen opiaten
Veelvoorkomend:
• Obstipatie, misselijkheid en braken, sufheid,
droge mond
Minder frequent:
• Verwardheid, hallucinaties, delier, jeuk
Denk aan de niet-medicamenteuze
aanbevelingen op pallialine!
Aanvulling naast medicatie
•
•
•
•
•
•
•
Aromatherapie
Hypnotherapie
Massage
TENS
Hitte/koude therapie
Cannabis
Voorlichting (pijncoach)
Als het nou niet helpt?
• Opiaatrotatie
• Invasieve pijnbehandeling;
– Epiduraal/spinaal katheter
– Coeliacus blokkade
– Chordotomie
– Lower-End blok
• Palliatieve sedatie of euthanasie
Het blijft maatwerk door teamwerk
Maar nu
eerst koffie!
Casus pijn
• Dhr. Surabaya 42 jaar, lasser van beroep.
Aanmelding pijncentrum huisarts ->longarts
• VG: gezond. Sport veel: dansleraar en
vechtsporten
• 3 maanden hevige rugpijn na val en  na zich
te vertillen
Regionaal Pijn Centrum
• Verdenking rib #. Thoracale en lumbale pijn
• X-twk/lwk geen afwijkingen
• Screening rode en gele
vlaggen
• Veel pijngedrag
Pijncentrum (RET)
• Pijngedrag = wat de patiënt kan laten zien om
te bewijzen dat hij écht pijn heeft!
• Niet verzekerd voor FT
• Heeft al PCM en NSAID
• Misselijk van tramadol en allergisch (jeuk)
voor fentanyl trd
• LO: zwakke core stability, bewegingsangst,
vastzetten AH bij bewegen.
• Conclusie: aspecifieke rugpijn met zwakke
musculaire stabiliteit. Veel pijngedrag met
bewegingsangst en falende coping.
• Advies: Fysiotherapie,
ontspanningsoefeningen, yoga etc.
•Pijngedrag
•Pijn versterkt door
angst
•Jong iemand
•Communicatie
•Beperkte waarde
LO en X-foto
• MRI ivm pijn uitstraling been
• Inzakkings # en verspreid wervel metastasen
• Wat is de primaire tumor?
botmetastasen
Nociceptisch én neuropathisch
•
•
•
•
Botdestructie
Pathologische fracturen
Druk op zenuwen
Vooral bij borst, long,
prostaat kanker
• Voorkeur: wervels,
bekken, femur, schedel
• Doorbraakpijn!
Pijnteam ICC
• Situatieschets:
– Dhr ligt met gesloten ogen in bed. Kreunt.
– Vriendin voert het woord:
– Geen vertrouwen, slecht ziekenhuis,
– Wachten eindeloos op uitslag. Er wordt niets
verteld. Medicatie klopt niet.
– Waarom laten ze iemand lijden??
• Luisteren!
• In kaart brengen:
fysiek
psycho
logisch
Pijn
Spiritueel
sociaal
• Lichamelijk
– NRS / VAS  9-10
– Aard en lokalisatie  scherp, stekend, krampend,
continue
pijn
somatisch
visceraal
Diep
oppervlakkig
Spieren, botten,
gewrichten
Organen:
Darmen,
galblaas, maag
• Kijken naar lichaamshouding, ademhaling,
expressie etc. (non verbaal)
• Bewegingsafhankelijk? Nachtelijke pijn?
• Uitlokkende factoren?
• Tijdsbeloop / patroon
• Misselijkheid en braken? Eetlust?
• Ontlasting / mictie
• Slaap
Multi dimensionele pijn anamnese
Bolle en harde
buik
Angst en
onzekerheid,
onveilig
pijn
Verlies van
controle en
autonomie
Vriendin en
zoon,
machteloos en
boos. Wel
steunend
• Onderzoek staat uit: PA biopt
bekkenmetastase
• Obstipatie  laxans dmv klysma, diverse
medicatie. Relistor / methylprednisolon
• Uitgebreide pijnmedicatie naar eigen inzicht:
• Diclofenac, paracetamol, oxycodon MVA en
kort (2 dd 60 mg en 6 dd 20 mg)
• Toegevoegd: Lyrica 75 mg 2 dd 1
• 1e doel: aanpassen pijnmedicatie en orde in
de chaos
• 2e doel: rust brengen
•  vriendin apart spreken
•  uitleg over medicatie (feiten en fabels)
•  wat wil dhr zelf?
Hoe rust brengen?
•
•
•
•
•
Wat sluit aan bij de persoon?
Duidelijke afspraken
Case manager
Complementaire zorg
TLC
Wat past u toe in de thuiszorg?
https://youtu.be/vk0mungcUls
•
•
•
•
•
Aanpassingen pijnmedicatie:
Metamizol i.v.
Esketamine i.v.
Opioiden lang (vaste tijden) en kortwerkend
Medicatie tijden aanpassen zodat er
voldoende rust is
• Oxazepam 3 dd 10 mg (angstreductie)
• Onzekerheid diagnose blijft nog enkele dagen
• Veel onrust
• Pijn objectief verminderd (ontspannen
lichaamshouding), maar in beleving
onveranderd NRS 7-8
• Willen naar Den Bosch, dichterbij thuis en
vinden Uden niks
• Diëtiste  drinkvoeding eiwit rijk en
energierijk
• Maatschappelijk werk
• Med psychologie
• X-buik: obstructie colon  verdenking colon
ca (coecum)  laparoscopie resectie
• Bij nader inzien toch in Uden blijven!
• Operatie wordt uitgevoerd. Continuïteit darm
hersteld na tumor verwijdering.
• Postoperatief:
• PCA piritramide en esketamine
• Pijn weer heel hevig NRS 8-10
•
•
•
•
•
Opnieuw anamnese pijn:
Geen buikpijn, soepele buik
Rugpijn ++ en uitstraling naar bekken/billen
Schietend, snijdend en drukkend met pieken
Niet bang, maar slaapt slecht door pijn en
wekken voor medicatie. Slaapt wel in maar
vaak wakker
•
•
•
•
•
Psychisch: verlies van controle / autonomie
Opgesloten voelen, bewegingsdrang
Toekomst?
Praat niet in bijzijn familie…
Euthanasie wens, maar wil zijn familie er niet
in kennen
•
•
•
•
•
Beleid opties:
Palliatieve chemotherapie en radiotherapie
Levensverwachting 3-6 maanden
Wil naar Den Haag:
Familie daar, zus wil hem in huis
nemen en vriendin en zonen
wonen in Groningen!
• Doorvragen! Lastige sociale situatie.
• Uiteindelijk blijkt hij niet naar Den Haag te
kunnen (was wel alles voor geregeld!)
• Zegt nu dat hij geadopteerd was en zijn familie
hem niet wil!
• Gaat bij vriendin en met zijn zoon in eigen
appartement terug
• Behandeling voortgezet in Uden
• Medicatie switch naar methadon
• 4 dd 10 mg
• Oxazepam nachtdosis stop en vervangen door
lorazepam ivm doorslapen.
• Esketamine en PCA stop
• Metamizol stop
• Mobiliseren (moeizaam)
•
•
•
•
Houdt pijn in onderrug en bekken
Mist controle
 TENS proef
Goed effect! Zeer tevreden. Kan hiermee
beter mobiliseren en heeft zelf controle
• Werkt door stimulatie snel geleidende
zenuwen via de huid die de
“pijnsignalen”overstemmen/wegdrukken
• Ontslag naar huis
• Controle via De PijnCoach
• Telemonitoring met mogelijkheid pijnscores,
bijwerkingen en medicatie bij te houden
• Contact en signalering via email
• Geeft vertrouwen: someone to watch over me
•
•
•
•
•
•
•
Overdracht en communicatie naar huisarts!
Continuiteit van zorgverlening
Regelmatig nodig om bij te sturen ivm
Paniek ivm sufheid en pijn
Huisarts houdt regie!
2 weken na ontslag toename sufheid en delier
Over naar Hospice
• Daar is dhr met palliatieve sedatie overleden
Take home messages:
• Luisteren
• Goede anamnese
• Wat zijn de vragen en wat wil de patiënt en
zijn naaste?
• Overzicht mbt medicatie
• Welke health-beliefs
• Advanced care planning
Regionale consultatie teams
palliatieve zorg
Afsluitingsfilmpje
https://www.youtube.com/watch?v=yK8klFyBghs
Bedankt voor uw aandacht .