VOORSTEL OPNAMEBRIEF LIMMERIK

Geachte collega,
Naam :
°
is aangemeld voor een verblijf in de respijteenheid Limmerik en heeft een ernstige
chronische aandoening met complexe of dagelijks non-stop intensieve verzorging.
Om de opname voor het RIZIV te verantwoorden hebben we bijkomende medische
gegevens en de zorgomschrijving nodig.
Mogen wij u vragen om dit formulier voor ons in te vullen ofwel om ons een
probleemlijst/samenvattend verslag te bezorgen.
1. Exacte diagnose:
2. Bijkomende diagnose: (stadium van de ziekte, eventuele complicaties en/of
geassocieerde aandoeningen):
Respiratoir:
Medicatie:
Materiaal:
Cardiaal:
Medicatie:
Materiaal:
Gastro-intestinaal en voeding:
Medicatie:
Materiaal:
Urologisch-nefrologisch:
Medicatie:
Materiaal:
Metabool / infectieus / immunologisch:
Medicatie:
Materiaal:
Neurologisch - neuromusculair:
Medicatie:
Materiaal:
Orthopedisch:
Medicatie:
Materiaal:
Neus, keel en oren:
Medicatie:
Materiaal:
Oftalmologisch:
Medicatie:
Materiaal:
Huid:
Medicatie:
Materiaal:
Gedrag en ontwikkeling:
Medicatie:
Materiaal:
Eventuele andere details en/of voorzorgen:
Het dossier van dit kind is gekend in ……………………………………………….. (ziekenhuis) met
als verantwoordelijk arts ………………………………
Dit document werd ingevuld door (naam en contactgegevens – stempel)
…………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
Indien u ons nog iets wil melden met betrekking tot de (gewijzigde) zorg van dit kind,
kan u ons contacteren op het nummer 03/466 06 24.
Met dank voor het invullen van dit formulier,
Dr Marleen Moens
Kinderarts – revalidatiearts
1/15537/87/694