Vragenlijst eerste consultatie reumatologie
advertisement
VRAGENLIJST POLIKLINIEK REUMATOLOGIE *omcirkel wat voor u van toepassing is Persoonlijke gegevens Naam: Geboortedatum: Gehuwd/samenwonend/alleenstaand* Beroep: Kinderen: ja/nee* Indien ja, aantal: …….. Nog werkzaam/arbeidsongeschikt/gepensioneerd/ werkzoekende* Gewicht: _______ kg - Lengte: ________ Doorgemaakte ziektes en operaties Jaartal Ziekte of operatie Jaartal Ziekte of operatie Welke medicatie gebruikt u op dit moment? Naam medicatie Dosis Hoeveel keer per dag Bent u allergisch voor: - MEDICATIE: ja / nee* Indien ja: welke medicatie, welke klachten had u? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………. - PLEISTERS: ja / nee* Drinkt u alcohol? ja / nee* Indien ja, hoeveel glazen per dag of per week? .…………………… Rookt u? ja / nee* Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? …………….…………………… Hoeveel jaren rookt u al? ……………………………………………………… Hebt u ooit gerookt? ja / nee* Indien ja, in welk jaar bent u gestopt met roken? ………………… 1 *omcirkel wat voor u van toepassing is Wat zijn uw huidige klachten en sinds wanneer heeft u deze klachten? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hebt u voor deze klachten reeds medicatie ingenomen of behandelingen gekregen? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Komen in uw familie de volgende aandoeningen voor? Reumatoïde artritis / Psoriasis / Ziekte van Bechterew / Ziekte van Crohn / Colitis ulcerosa / Systeemziekten * Hebt u last van: - gezwollen gewrichten? gezwollen, pijnlijke gewrichten? ochtendstijfheid in de gewrichten? Indien ja: hoelang duurt de ochtendstijfheid in de gewrichten? ochtendstijfheid in de rug? Indien ja: hoelang duurt de ochtendstijfheid in de rug? nachtelijke pijn bij het inslapen? nachtelijke pijn het 2e deel van de nacht? terugkerende oogontstekingen? diarree met / zonder bloed * of slijmbijmenging *? zweertjes in de mond? een hele droge mond of droge ogen? huiduitslag, onder andere in het gelaat? psoriasis (schilferende huidaandoening)? overdreven veel haarverlies? wit-blauw-rood verkleuring van de vingers? Bent u allergisch voor de zon? ja / nee * ja / nee * ja / nee * 5 / 10 / 30 / 60 minuten * ja / nee * 5 / 10 / 30 / 60 minuten * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * ja / nee * Gelieve de ingevulde vragenlijst mee te brengen naar uw eerste consultatie op de polikliniek reumatologie Imeldaziekenhuis Bonheiden. Bedankt! 2
