In te vullen door de aanvragende arts

Vragenlijst Dienst Reumatologie
NIEUWE patiënten
In te vullen door de aanvragende arts
U wenst voor een nieuwe patiënt een consultatie aan te vragen op de dienst reumatologie.
Mogen wij u vragen deze vragenlijst in te vullen en zo snel mogelijk te mailen naar
[email protected] of te faxen naar het nummer 015/50 48 12 of te versturen naar
Dienst Reumatologie, Imeldaziekenhuis, Imeldalaan 9, 2820 Bonheiden. Dit zal ons toelaten om voor uw
patiënt het meest geschikte en snelst beschikbare consultatiemoment te reserveren.
Voeg ook relevante medische verslagen toe.
Van zodra we dit ingevuld formulier kunnen inzien, ontvangt u bericht van ons binnen de 3 werkdagen.
Aanvragend geneesheer
(stempel + handtekening)
Telefoonnummer:
Email:
Identificatie patiënt
Naam:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht: M/V
Beroep:
Reden reumatologisch consult
Wanneer zijn de klachten ontstaan?
Second opinion: Ja / Nee
Specifieke klachten
Pijnlijke en gezwollen gewrichten
(aanduiden op tekeningen)
Functie- en krachtsverlies: Ja / Nee
Rugpijn: Ja / Nee
Nachtelijke pijn: Ja / Nee
Ochtendstijfheid (> 30 min): Ja / Nee
Overal pijn: Ja / Nee
Toegenomen vermoeidheid : Ja / Nee
Psoriasis: Ja / Nee
M. Crohn/colitis ulcerosa: Ja / Nee
Pijnlijke gewrichten
Gezwollen gewrichten
Voorgeschiedenis
Huidige medicatie
Familiale aandoeningen zoals reumatoïde artritis, darmaandoeningen/Ziekte van Crohn, Lupus, Bechterew
(spondylitis ankylosans), jicht, sclerodermie: