Notitie sectorvreemd 281114

Sectorvreemd
Waar hebben wij het over?
De volgende cliënten worden als sectorvreemd geïdentificeerd, voor zover voor de ggz
sector van belang:
a) Cliënten met een ZZP GGZ B, die wonen in een RIBW1.
b) Cliënten met een ZZP GGZ C die wonen bij een VV of GZ aanbieder.
c) Cliënten met een VV of GZ indicatie die zorg ontvangen en wonen bij een GGZ
aanbieder.
d) Cliënten met een dubbelproblematiek waarbij de dominante grondslag niet past bij de
setting van zorglevering
Deze doelgroepen zijn gedefinieerd op basis van indicatie in relatie tot de declaratie. Als
primair uitgangspunt is hierbij gehanteerd dat de indicatie van de cliënt leidend is.
Waarom zijn zij sectorvreemd?
Het CIZ geeft een indicatie af op basis van een best passend zorgprofiel van een cliënt. De
cliënt kiest vervolgens zelf (of wordt bemiddeld naar) een aanbieder. De keuze van de cliënt
geeft (op dit moment) de doorslag. Als blijkt dat een indicatie sectorvreemd is kan een
zorgaanbieder de financiering volgens de huidige regels omzetten naar een sectoreigen
ZZP. De financiering vindt plaats op basis van het omgezette sectoreigen ZZP conform de
spelregels die nu gehanteerd worden in de AWBZ. De hervormingen in de langdurige zorg
leiden ertoe dat de zorg anders wordt gefinancierd en de aanspraken op zorg veranderen.
Hierdoor kunnen er in de praktijk knelpunten ontstaan. Onderstaand wordt per doelgroep
aangegeven wat de knelpunten uit de praktijk zijn en hoe ermee om wordt gegaan.
Hoe het eigenlijk zou moeten?
Het CIZ geeft een Wlz indicatie af op basis van best het passend zorgprofiel van cliënt. Deze
wordt bepaald op basis van de dominante grondslag. De cliënt maakt een keuze voor een
zorgaanbieder die de zorg kan leveren die past bij zijn/haar indicatie (etalage informatie
zorgaanbieder moet op orde zijn en bemiddelaar moet helpen). De cliënt komt bij een
aanbieder in zorg die de zorg kan leveren die past bij de zorgvraag van de cliënt (op basis
van de indicatie) en die door het zorgkantoor is gecontracteerd. Daarnaast zal een
verzekerde geïnformeerd moeten worden over rechten en plichten. Als blijkt dat het
zorgprofiel niet passend is bij de cliënt (bijvoorbeeld na een al jarenlang verblijf in een GZ
instelling) dan is er reden tot het aanvragen van een herindicatie. Het CIZ neemt deze
aanvragen in behandeling. Het CIZ zal het aantal herindicaties monitoren. Mocht blijken dat
er erg veel herindicaties afgegeven worden, dan kan dit gevolgen hebben voor het
beschikbare financiële kader. Hierover moeten zorgaanbieders en financiers op lokaal
niveau afspraken maken. Landelijk wordt de ontwikkeling op macro niveau gevolgd. De
verdere uitgangspunten worden verwerkt in het Voorschrift zorgtoewijzing 2015 en vormen
een handleiding voor de Wlz uitvoerders.
met “een RIBW” zijn ook plaatsen bedoeld die zijn ingericht en toegelaten voor beschermd wonen, maar gelieerd zijn aan een
andere instelling. Deze plaatsen kunnen bijvoorbeeld ook worden geëxploiteerd door een opvanginstelling of een geïntegreerde
GGZ aanbieder.
1
Cliënten met een ZZP GGZ B, die wonen in een RIBW
Achtergrond:
Cliënten met een ZZP GGZ B ontvangen nu ZZP GGZ C zorg met daarnaast in veel gevallen
ambulante behandeling gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet met een DBC. In de
huidige situatie wordt deze ZZP GGZ B administratief (via vertaaltabel) omgezet naar een
ZZP GGZ C. Dit kan per 1/1/2015 niet meer omdat we dan te maken hebben met twee
verschillende financiers, de centrumgemeenten voor de ZZP GGZ C zorg en de
zorgkantoren voor de ZZP GGZ B zorg.
Knelpunten:
De knelpunten hierbij zijn:
 Het budget voor ZZP GGZ B zit per 2015 bij de zorgkantoren. Het budget voor de
ZZP GGZ C zit per 2015 bij de centrumgemeenten. Het budget is gebaseerd op
huidige verdeling (peiljaar 2013). Indien veel herindicaties worden aangevraagd in
een bepaalde regio kan het zijn dat budget van het zorgkantoor te hoog is en budget
van de centrumgemeenten te laag.
 Niet alle inkopende partijen hanteren een uniforme lijn en zijn voldoende op de
hoogte van de beleidsmatige uitgangspunten.
 Uitgaande van het feit dat de cliënt op een goede en door hem gewenste plek zit, kan
het gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg indien zorg niet (in voldoende
mate) wordt ingekocht.
 De instelling die het ZZP GGZ C pakket biedt is vaak niet toegelaten (volgens de
Wtzi) om de behandeling te leveren en levert deze behandeling niet zelf. Dit leidt
ertoe dat niet alle zorgkantoren inkopen bij RIBW’s.
 Voor zorgaanbieders brengt het overgaan tot onderaannemerschap extra
administratieve lasten met zich mee. Er zijn ook extra risico’s, aangezien je als
onderaannemer afhankelijk bent van het contract dat de hoofdaannemer sluit. Verder
is de BTW problematiek mogelijk een complicerende en kostenverhogende factor bij
onderaannemerschap.
 Het aanvragen van een herindicatie kan voor de cliënt effecten hebben voor de
indicatietermijn en voor de gehanteerde eigen bijdrage systematiek.
Praktische oplossingen:
 Voor cliënten met een ZZP GGZ B die verblijven in een Beschermd Wonen (BW)
setting geldt dat voor de verdeling van het macrobudget de indicatie leidend is. Dat
betekent dat voor deze doelgroep het zorgkantoor verantwoordelijk is voor de
zorginkoop.
 RIBW’s kunnen, indien zij hiertoe nog niet beschikken, een toelating voor
behandeling aanvragen. In dat geval zal hij aan een aantal inhoudelijk criteria moeten
voldoen en gekwalificeerde behandeling moet inhuren of behandelaars in dienst moet
nemen.
 In de huidige inkoop voor 2015 zijn er verschillende mogelijkheden:
o Een aantal zorgkantoren maken voor deze cliënten contractafspraken met
RIBW’s voor een tarief excl. behandeling. De ambulante behandeling wordt
dan vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw)
o Een aantal zorgkantoren maken voor deze cliënten geen contractafspraken
met RIBW’s. Zij willen dat het ZZP GGZ B pakket integraal wordt geleverd (zo
staat het in de Wlz) en dat de RIBW eventueel als onderaannemer van de
zorgaanbieder die de behandeling biedt (en eindverantwoordelijk is) gaat
werken (of andersom).
 Als blijkt dat het zorgprofiel niet passend is bij de cliënt, dan is er reden tot het
aanvragen van een herindicatie. Dit kan tot 31 december 2014 via een Herindicatie
via taakmandaat (HiT). Het CIZ neemt deze aanvragen nu nog in behandeling. In
2015 loopt dit via toegang van de centrumgemeente. Let wel: Van belang hierbij is
dat er financiële afspraken tussen zorgkantoor en centrumgemeente worden gemaakt
over de budgetten Wlz en Wmo zodat de continuïteit van zorg ook geboden kan
worden.
Cliënten met een ZZP GGZ C die wonen bij een VV of GZ aanbieder
Achtergrond:
Cliënten met een ZZP GGZ C ontvangen nu ZZP GGZ C zorg vanuit de AWBZ. Nu wordt
deze VV of GZ ZZP nog vaak administratief (via vertaaltabel) omgezet naar een ZZP GGZ C
of wordt deze zorg als sectorvreemd gedeclareerd door de GZ of de VV aanbieder. Dit kan
per 1/1/2015 niet meer aangezien we te maken hebben met twee verschillende financiers, de
centrumgemeenten voor de ZZP GGZ C zorg en de zorgkantoren voor de VV of GZ zorg.
Knelpunten:
De knelpunten hierbij zijn:
 Het budget voor ZZP GZ of ZZP VV (hoge zzp’s) zit per 2015 bij de zorgkantoren. Het
budget voor de ZZP GGZ C zit per 2015 bij de centrumgemeenten. Het budget is
gebaseerd op huidige verdeling, indien veel herindicaties worden aangevraagd in een
bepaalde regio kan het zijn dat budget zorgkantoor (Wlz) te laag is en budget van
centrumgemeenten (Wmo) te hoog.
 Niet alle inkopende partijen hanteren een uniforme lijn en zijn voldoende op de
hoogte van de beleidsmatige uitgangspunten.
 Uitgaande van het feit dat de cliënt op een goede en door hem gewenste plek zit, kan
het gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg indien zorg niet (in voldoende
mate) wordt ingekocht.
 Voor zorgaanbieders brengt het overgaan tot onderaannemerschap en het sluiten
van contracten voor een gering aantal cliënten extra administratieve lasten met zich
mee.
 Het aanvragen van een herindicatie kan voor de cliënt effecten hebben voor de
indicatietermijn en voor de gehanteerde eigen bijdrage systematiek.
Praktische oplossingen:
 Voor cliënten met een ZZP GGZ C die verblijven bij een VV of GZ aanbieder geldt dat
voor de verdeling van het macrobudget de indicatie leidend is. Dat betekent dat voor
deze doelgroep de centrumgemeente verantwoordelijk is voor de zorginkoop.
 Als blijkt dat het zorgprofiel niet passend is bij de cliënt dan is er reden tot het
aanvragen van een herindicatie. Dit kan tot 31 december 2014 via een HiT. Het CIZ
neemt deze aanvragen nu nog in behandeling. In 2015 loopt dit via toegang van de
centrumgemeente. Let wel: Van belang hierbij is dat er financiële afspraken over de
budgetten Wlz en Wmo worden gemaakt zodat continuïteit van zorg ook geboden
kan worden.
 De GGZ C cliënten die op een wachtlijst staan bij een VV of GZ aanbieder dienen
door de betreffende centrumgemeente te worden doorbemiddeld naar de juiste
leverancier van zorg die door de centrumgemeente is gecontracteerd.
Cliënten met een VV of GZ indicatie die zorg ontvangen en wonen bij een GGZ aanbieder
Achtergrond:
Cliënten met een hoge VV of GZ indicatie ontvangen nu deze zorg vanuit de AWBZ. In de
huidige situatie wordt deze VV of GZ indicatie nog vaak administratief (via vertaaltabel)
omgezet naar een ZZP GGZ C of wordt deze zorg als sectorvreemd gedeclareerd door de
GGZ aanbieder. Dit kan per 1/1/2015 niet meer aangezien we te maken hebben met twee
verschillende financiers, de centrumgemeenten voor de ZZP GGZ C zorg en de
zorgkantoren voor de hoge VV of GZ zorg.
Knelpunten:
 Het budget voor ZZP GZ of ZZP VV (hoge zzp’s) zit per 2015 bij de zorgkantoren. Het
budget voor de ZZP GGZ C zit per 2015 bij de centrumgemeenten. Het budget is
gebaseerd op huidige verdeling, indien veel herindicaties worden aangevraagd in een
bepaalde regio kan het zijn dat budget zorgkantoor (Wlz) te laag is en budget van
centrumgemeenten (Wmo) te hoog.
 Niet alle inkopende partijen hanteren een uniforme lijn en zijn voldoende op de
hoogte van de beleidsmatige uitgangspunten.
 Uitgaande van het feit dat de cliënt op een goede en door hem gewenste plek zit, kan
het gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg indien zorg niet (in voldoende
mate) wordt ingekocht.
 Voor zorgaanbieders brengt het overgaan tot onderaannemerschap en het sluiten
van contracten voor een gering aantal cliënten extra administratieve lasten met zich
mee.
 Het aanvragen van een herindicatie kan voor de cliënt effecten hebben voor de
indicatietermijn en voor de gehanteerde eigen bijdrage systematiek.
Praktische oplossingen:
 Voor cliënten met een VV of GZ indicatie die verblijven bij een GGZ aanbieder geldt
dat voor de verdeling van het macrobudget de indicatie leidend is. Dat betekent dat
voor deze doelgroep het zorgkantoor verantwoordelijk is voor de zorginkoop.
 Cliënten die met een VV of GZ indicatie op een wachtlijst staan bij een GGZ
aanbieder dienen doorbemiddeld te worden naar een instelling die de juiste zorg kan
leveren, passende bij de indicatie. Hier ligt een taak voor het zorgkantoor.
Cliënten met een dubbelproblematiek waarbij de dominante grondslag niet past bij de setting
van zorglevering
Achtergrond:
Bij sommige cliënten/cliëntgroepen is er sprake van meerdere grondslagen. Het is dan niet
altijd helder welke grondslag hierbij dominant is. Ook kan de dominante grondslag in de
loop van de tijd veranderen. Hierdoor past de setting mogelijk niet (meer) past bij de
dominante grondslag.
Knelpunten:
 Het budget voor ZZP GZ of ZZP VV (hoge zzp’s) zit per 2015 bij de zorgkantoren. Het
budget voor de ZZP GGZ C zit per 2015 bij de centrumgemeenten. Het budget voor
bestaande ZZP GGZ B cliënten zit per 2015 bij de zorgkantoren. Voor de nieuwe
cliënten ZZP GGZ B geldt (vooralsnog) dat hun zorg eerst drie jaar vanuit de Zvw
worden bekostigd en daarna (bij ongewijzigde zorgvraag) doorstromen naar de Wlz.
De budgetten zijn gebaseerd op huidige verdeling, indien veel herindicaties worden
aangevraagd in een bepaalde regio kan het zijn dat budget zorgkantoor (Wlz) te laag
is en budget van centrumgemeenten (Wmo) te hoog.
 Niet alle inkopende partijen hanteren een uniforme lijn en zijn voldoende op de
hoogte van de beleidsmatige uitgangspunten.
 Uitgaande van het feit dat de cliënt op een goede en door hem gewenste plek zit, kan
het gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg indien zorg niet (in voldoende
mate) wordt ingekocht.
 Voor zorgaanbieders brengt het overgaan tot onderaannemerschap en het sluiten
van contracten voor een gering aantal cliënten extra administratieve lasten met zich
mee.
 Het aanvragen van een herindicatie kan voor de cliënt effecten hebben voor de
indicatietermijn en voor de gehanteerde eigen bijdrage systematiek.
Praktische oplossingen:
 Voor cliënten met een dubbelproblematiek (GGZ/VV of GZ/GGZ) maakt verzekeraar
duidelijke afspraken met aanbieder over contractering, levering en tarifering binnen
de verantwoordelijkheid als Wlz of ZVW uitvoerder. Wanneer de eerste grondslag niet
behoort tot de Wlz maar tot het gemeentelijke domein zal de gemeente de
aangewezen partij zijn om afspraken rondom de zorglevering te initiëren.
 Instroom in de langdurige GGZ (verblijf in combinatie met behandeling/ZZP GGZ B) is
alleen nog mogelijk bij GGZ instellingen die GGZ zorg leveren en gecontracteerd zijn
binnen de Zvw.