Kennisdocument PGB AWBZ
advertisement
CVZ Kennisdocument PGB AWBZ 31 augustus 2006 Volgnummer Afdeling Auteur Doorkiesnummer 26074374 CVZ - VZU J. Knollema Tel. (020) 797 86 22 Inhoud: pag. Samenvatting 1 1. Inleiding 2 2. Toekenning 2 2.a. Inleiding 2 2.b. Weigeringsgronden 3 2.c. GVT’s 3 2.d. Pleegouders 5 2.e. Detentie 5 2.f. ADL-clusters (“Fokus-woningen”) 5 2.g. Daklozen 6 2.h. Asielzoekers 7 2.i. Verhuizen van de ene regio naar de andere regio 8 3. Langdurig verblijf 9 4. Inkomen / schulden / vermogen 9 4.a. Inkomen 9 4.b. Schulden 10 4.c. Vermogen 11 5. Eigen bijdrage 11 5.a. Inleiding 11 5.b. Eigen bijdrage voor 18-jarige 11 5.c. Definitieve vaststelling PGB bij voorlopige eigen bijdrage 11 5.d. Peiljaarverlegging 12 5.e. Samenloop zorg in natura en PGB 13 6. Arbeidsrechtgerelateerd 13 6.a. Reiskosten woon-werkverkeer zorgverleners 14 6.b. Arbeids- en rusttijden minderjarigen 14 6.c. Vrijwilligers 15 7. Bestedingsdomein 15 7.a. Inleiding 15 7.b. Indicatiegeschillen 15 7.c. Gids functiegerichte aanspraken 16 7.d. Alternatieve geneeswijzen 16 7.e. Bemiddelingskosten 17 7.f. Vergoedingen 18 7.g. Vakantie 20 20 8. Verantwoording 8.a. Ontkoppeling betaling en kosten bij gedeeltelijke variant en zelfdoeners 21 8.b. Werkzaamheden december die in januari worden uitbetaald 22 9. Beëindiging 22 9.a. Beëindigingskosten 23 9.b. Beëindiging PGB bij opname in een instelling en bij overlijden 25 10. Buitenland 25 10.a. Inleiding 25 10.b. Wanneer is iemand ‘woonachtig’ in het buitenland 25 10.c. Wanneer is het aanvaardbaarheidspercentage van toepassing? 25 10.d. Controle door het zorgkantoor 26 10.e. SVB Servicecentrum PGB 27 11. Regres (of verhaal) 27 11.a. Inleiding 27 11.b. Convenant 27 11.c. PGB en regresrecht 29 12. Voorlichting in vreemde talen 29 12.a. Inleiding 29 12.b. Duits 29 12.c. Frans 29 12.d. Engels 30 13. Fact sheet 30 13.a. De 8 stappen 30 13.b. De budgethouder 31 13.c. Overige gegevens 1. Inleiding Sinds de invoering van PGB nieuwe stijl heeft het CVZ gefungeerd als vraagbaak voor de zorgkantoren voor de uitvoering van de PGB-regeling. Het CVZ heeft uitvoeringsvragen daarbij zowel per telefoon, mail als per brief beantwoord. Het betreft onderwerpen waar een individueel zorgkantoor maar incidenteel mee te maken krijgt. Het CVZ heeft in die onderwerpen in feite een back office functie voor de zorgkantoren. Voor u ligt een bundeling van de antwoorden van het CVZ op deze vragen. Het betreft vragen die weinig gesteld worden maar toch telkens terugkeren. Er is gepoogd om de diverse onderwerpen zo logisch mogelijk te ordenen. Maar de diversiteit van de gestelde vragen vindt zijn weerslag in de samenhangendheid van het voor u liggende document. De teksten zijn gebaseerd op de in 2006 van toepassing zijnde regelgeving. 1 2. Toekenning 2.a. Inleiding Het zorgkantoor kent een PGB toe aan iedere AWBZ-verzekerde die daarom verzoekt een die beschikt over een indicatiebesluit van het CIZ of Bureau Jeugdzorg. In deze paragraaf wordt ingegaan op uitzonderingssituaties bij het toekenningsproces. 2.b. Weigeringsgronden Het zorgkantoor weigert, op grond van de PGB-regeling, toekenning van een PGB: als de verzekerde langdurig verblijft in een instelling of; als de verzekerde op grond van een wettelijk voorschrift, anders dan de AWBZ, recht heeft op de geïndiceerde zorg, of op een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan of; op advies van een instelling voor algemeen maatschappelijk werk of de Raad voor de kinderbescherming; als het subsidieplafond is bereikt; Verder kan het zorgkantoor toekenning van een PGB weigeren als de verzekerde zich in het verleden niet heeft gehouden aan zijn verplichtingen. Het betreft hier een specifieke aanvulling op artikel 4:35 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Dat AWB-artikel luidt als volgt: 1. De subsidieverlening kan in ieder geval worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat: a. de activiteiten niet of niet geheel zullen plaatsvinden; b. de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen; c. de aanvrager niet op een behoorlijke wijze rekening en verantwoording zal afleggen omtrent de verrichte activiteiten en de daaraan verbonden uitgaven en inkomsten, voor zover deze voor de vaststelling van de subsidie van belang zijn. 2. De subsidieverlening kan voorts in ieder geval worden geweigerd indien de aanvrager: a. in het kader van de aanvraag onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van deze gegevens tot een onjuiste beschikking op de aanvraag zou hebben geleid, of b. failliet is verklaard of aan hem surséance van betaling is verleend of ten aanzien van hem de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard, dan wel een verzoek daartoe bij de rechtbank is ingediend. Naast de specifieke bepalingen in de PGB-regeling kan het zorgkantoor dus ook op grond van deze algemene bepalingen een PGB weigeren. 2 2.c. GVT’s Gezinsvervangende tehuizen (GVT's) zijn op 1 april 2003 collectief tot de AWBZ toegelaten voor de volgende functies: huishoudelijke verzorging; persoonlijke verzorging; ondersteunende begeleiding; activerende begeleiding; verblijf. Daarnaast heeft een aantal GVT's inmiddels individueel een toelating gevraagd en gekregen voor de functie verpleging. Bij bewoners van GVT's is dus sprake van langdurig verblijf. Zij komen daardoor niet in aanmerking voor de toekenning van een PGB. Als een GVT-bewoner is geïndiceerd voor verpleging en woonachtig is in een GVT die geen toelating heeft voor de functie verpleging, dan kan voor die functie toch geen PGB worden toegekend. Doorslaggevend is ook dan dat sprake is van langdurig verblijf waardoor toekenning van PGB niet mogelijk is. De aanspraak op verpleging kunnen deze GVTbewoners alleen in natura effectueren door een beroep op de thuiszorg. GVT’s zijn weliswaar toegelaten voor de functies ondersteunende en activerende begeleiding, maar zij bieden van oudsher geen dagbesteding (ondersteunende en/of activerende begeleiding in dagdelen). Voor dagbesteding maken zorgkantoren meestal afzonderlijke productieafspraken met dagverblijven. Bewoners van GVT’s die een indicatie hebben voor ondersteunende en/of activerende begeleiding in dagdelen kunnen voor hun dagbesteding uitsluitend gebruik maken van deze in natura gecontracteerde dagbesteding. Doorslaggevend is ook in dit geval dat in een GVT sprake is van langdurig verblijf, waardoor toekenning van een PGB niet mogelijk is. GVT's zijn niet toegelaten voor de functie behandeling. Voor de uitvoering van de PGB-regeling is dat niet relevant omdat voor die functie nu eenmaal nooit PGB kan worden toegekend. 2.d. Pleegouders Het komt regelmatig voor dat een PGB wordt aangevraagd voor kinderen die in een pleeggezin verblijven. Soms leidt dat tot de vraag wie bevoegd is om een PGB aan te vragen. De 1. 2. 3. volgende situaties kunnen worden onderscheiden: Vrijwillige uithuisplaatsing Ondertoezichtstelling (OTS) Voogdij 1. Vrijwillige uithuisplaatsing Ouders kunnen zoveel problemen hebben met de opvoeding 3 van een (gehandicapt) kind dat zij het Bureau Jeugdzorg uit eigen beweging verzoeken om het kind in een pleeggezin te plaatsen. In deze situaties is de uithuisplaatsing dus niet het gevolg van een rechterlijke uitspraak en is er ook geen voogd of gezinsvoogd benoemd. De ouders houden het wettelijk gezag en zijn daarom met uitsluiting van anderen bevoegd om een PGB aan te vragen. Zij leggen dus ook aan het zorgkantoor verantwoording af over de besteding van het PGB. 2. Ondertoezichtstelling (OTS) Een OTS wordt uitgesproken door de rechter. Bij een OTS behouden de ouders het wettelijk gezag, maar wordt er door de rechter wel een gezinsvoogd aangewezen. In deze situaties zullen de ouders formeel een PGB aanvragen, maar zal de gezinsvoogd de ouders opdracht geven om hem te machtigen om het PGB te beheren en de verantwoording af te leggen. (OTS gaat overigens niet automatisch gepaard met uithuisplaatsing. De rechter kan ook een gezinsvoogd benoemen voor een kind dat bij de ouders blijft wonen.) (In crisissituaties is een voorlopige ondertoezichtstelling mogelijk: VOTS.) 3. Voogdij Bij voogdij worden de ouders uit de wettelijke macht ontzet en benoemt de rechter een voogd. Deze voogd is dan met uitsluiting van anderen bevoegd om een PGB aan te vragen. Voogdij zal altijd gepaard gaan met uithuisplaatsing naar een pleeggezin of een instelling. (Voor de duidelijkheid: het begrip 'opname in een instelling' in de PGB-regeling heeft alleen betrekking op tot de AWBZ toegelaten instellingen. Aan kinderen die verblijven in een instelling voor jeugdzorg kan gewoon een PGB worden toegekend.) (In crisissituaties is voorlopige voogdij mogelijk: VOVO.) William Schrikker Groep Bij de termen 'voogd' en 'gezinsvoogd' wordt meestal aan een natuurlijke persoon gedacht. Dat is echter niet juist. Formeel wijst de rechter meestal een instelling als voogd of gezinsvoogd aan. De natuurlijke personen die in de praktijk 'voogd' of 'gezinsvoogd' worden genoemd, zullen over het algemeen medewerkers van deze rechtspersonen zijn. Bij een samenloop van opvoedings- en gezondheidsproblemen zal de rechter in de meeste gevallen de William Schrikker Groep aanwijzen als (gezins)voogd. De William Schrikker Groep zal dan dus het PGB aanvragen en verantwoording afleggen over de besteding van het PGB. Overigens kunt u de William Schrikker Groep ook als zorgaanbieder tegenkomen op die momenten waarop de William Schrikker Groep bv. ondersteunende begeleiding biedt 4 aan de 'eigen' pupillen. 2.e. Detentie Op grond van artikel 2.6.4, tweede lid onder b, heeft een gedetineerde geen recht op een PGB. "Het zorgkantoor weigert verlening van een PGB indien de verzekerde op grond van een wettelijk voorschrift, anders dan de AWBZ, recht heeft op de geïndiceerde zorg, of op een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan." Aangezien Justitie een wettelijk geregelde zorgplicht heeft voor gedetineerden vervalt bij detentie het recht op een PGB. 2.f. ADL-clusters (“Fokus-woningen”) Het CIZ bepaalt voor bewoners van ADL-clusters welke klasse voor de totale functie persoonlijke verzorging nodig is. Vóór het besluit splitst het CIZ de functie in een deel ADLassistentie (als zijnde een voorliggende voorziening) en een deel dat in aanmerking komt voor toekenning van een PGB. Zolang een verzekerde op de wachtlijst staat voor een ADLcluster kan het zorgkantoor voor de volledige functie persoonlijke verzorging een PGB toekennen. (Hetzelfde kan van toepassing zijn voor de functie verpleging.) Los van het AWBZ-indicatiebesluit stelt het CIZ een advies op ten behoeve van het CVZ, over de vraag of iemand in aanmerking komt voor ADL-clusterwonen. 2.g. Daklozen Hoe komt iemand zonder vaste woon- of verblijfplaats aan een PGB? Allereerst moet worden vastgesteld of betrokkene AWBZverzekerd is. Dat recht moet blijken uit een AWBZ-inschrijving bij een zorgverzekeraar. Die zorgverzekeraar is ook bevoegd om vast te stellen wat de woonplaats van betrokkene is. Verder moet natuurlijk een indicatiebesluit door het CIZ of Bureau.Jeugdzorg zijn afgegeven. Ook moet betrokkene beschikken over een postadres en een girorekening omdat toekenning anders onmogelijk is. Overigens mag het zorgkantoor toekenning van een PGB weigeren als het zorgkantoor meent dat er een weigeringsgrond is op basis van artikel 4:35 AWB. (De gegronde reden dat de activiteit niet zal worden uitgevoerd of de ontvanger de verplichtingen niet zal nakomen.) 5 2.h. Asielzoekers Asielzoekers zijn vreemdelingen die een verblijfsvergunning op asielgronden hebben aangevraagd en nog in afwachting zijn van een beslissing op hun aanvraag. Zij zijn daarmee geen ingezetenen van Nederland en dus ook niet AWBZ-verzekerd. Asielzoekers die in opvang zijn bij het COA (Centraal orgaan Opvang Asielzoekers) vallen onder de ziektekostenregeling asielzoekers (ZRA). Het ZRA is een verplichte ziektekostenregeling voor asielzoekers die verblijven in de centrale opvang van het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) en voor bepaalde categorieën vreemdelingen. De ZRA wordt in opdracht van het COA uitgevoerd door de VGZ - IZA groep. De zorg in het kader van de ZRA komt overeen met het Ziekenfondspakket en de AWBZ-aanspraken. Maar deze categorie asielzoekers is formeel niet AWBZ-verzekerd. Aan deze categorie asielzoekers kan dus ook geen PGB worden toegekend. Als de opvang voor de asielzoeker wordt overgenomen door de gemeente, dan is de gemeente ook verantwoordelijk voor de zorg. Het kan zijn dat de gemeente voor die zorg een overeenkomst heeft afgesloten met een zorgverzekeraar. Dat leidt er echter niet toe dat de betrokkene AWBZ-verzekerd is. Integendeel. Ook deze categorie asielzoekers is formeel niet AWBZ-verzekerd. En ook aan deze categorie asielzoekers kan dus geen PGB worden toegekend. Bij alleenstaande minderjarige asielzoekers (AMA’s) zal de stichting NIDOS meestal als voogdij-instelling optreden. Bij PGB-aanvragen die de stichting NIDOS bij u indient dient u daarom extra alert te zijn op de vraag of de betrokken pupil AWBZ-verzekerd is. Een bijzondere categorie vormen daarbij nog de AMA’s met een justitieel contact. Deze justitie-AMA’s hebben aanspraak op AWBZ-zorg op grond van weer een apart contract tussen VGZ en het ministerie van justitie. Samenvattend: Asielzoekers kunnen vaak AWBZ-zorg krijgen op grond van overeenkomsten die zijn afgesloten met voor u bekende zorgverzekeraars. Maar ze zijn niet AWBZ-verzekerd en hebben dus ook geen recht op PGB. Voor meer informatie over de ZRA: www.zra.nl. Voor telefonische vragen kunnen zorgkantoren contact opnemen met het back office van de ZRA-afdeling van VGZIZA: tel: 015-2607239. Voor meer informatie over justitie-AMA’s: 040 – 2975375. 6 2.i. Verhuizen van de ene regio naar de andere regio Als een budgethouder in de loop van het kalenderjaar verhuist van de ene regio naar de andere regio dan is het oude zorgkantoor verantwoordelijkheid voor de budgethouder tot het einde van de indicatieduur met 31 december van het lopende kalenderjaar als uiterste datum. Er kunnen zich dus twee situaties voordoen: a. Een subsidieperiode eindigt in het kalenderjaar. Het oude zorgkantoor handelt het eerste gedeelte van het kalenderjaar af. Het nieuwe zorgkantoor zorgt voor de toekenning in het tweede gedeelte. Het nieuwe zorgkantoor voegt de onderbesteding in het eerste gedeelte toe aan het tweede gedeelte. b. Een subsidieperiode eindigt op 31 december. Het oude zorgkantoor handelt het oude kalenderjaar af. Het nieuwe zorgkantoor zorgt voor de toekenning voor het nieuwe kalenderjaar, inclusief de 10%-overheveling vanuit het oude jaar. De zorgkantoren voeren dit als volgt uit: 1. Het oude zorgkantoor stelt het over te hevelen bedrag vast en informeert de budgethouder en het nieuwe zorgkantoor over dat bedrag. 2. Het oude zorgkantoor gaat niet over tot terugvordering van het over te hevelen bedrag en doet ook geen betaling aan het nieuwe zorgkantoor. De over te hevelen bedragen zijn daarmee kosten voor het oude zorgkantoor. 3. Het nieuwe zorgkantoor betrekt het over te hevelen bedrag bij de toekenning van het PGB, maar betaalt de bedragen niet uit aan de budgethouder omdat die nu eenmaal al over dat geld beschikt. Met deze constructie ontstaat er dus wel berichtenverkeer tussen het oude en nieuwe zorgkantoor, maar ontstaan er geen geldstromen. 7 3. Langdurig verblijf De regeling PGB-AWBZ bevat sinds 1 januari 2006 de volgende bepaling (artikel 2.6.6, achtste lid): Het zorgkantoor kan een netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten. Op 2 februari 2006 heeft het CVZ de zorgkantoren verzocht om deze bepaling als volgt uit te voeren: 1. Als de verzekerde is geïndiceerd voor verblijf en een PGB aanvraagt, kent het zorgkantoor in principe een PGB toe op basis van de meegeïndiceerde functies. Tevens kan het zorgkantoor, als de budgethouder daarom verzoekt, een PGB toekennen voor twee etmalen tijdelijk verblijf per week. 2. Artikel 2.6.6, achtste lid, past het zorgkantoor alleen toe als de verzekerde daarom verzoekt. (Een verzoek om toepassing van dit artikel impliceert tevens een verzoek om toekenning van twee etmalen tijdelijk verblijf per week.) 3. Op basis van het indicatiebesluit stelt het zorgkantoor vast in welke van de onderstaande categorieën de budgethouder valt. Als een indicatiebesluit meerdere grondslagen bevat, gaat het zorgkantoor uit van de grondslag die tot de hoogste toekenning leidt. Grondslag VG en jonger dan 18 jaar 101,22 pd Grondslag VG en 18 jaar en ouder 71,57 pd Grondslag LG en jonger dan 18 jaar 73,30 pd Grondslag LG en 18 jaar en ouder 91,62 pd Grondslag PSY en jonger dan 18 jaar 205,75 pd Grondslag PSY en 18 jaar en ouder 115,41 pd Grondslag ZG 80,18 pd Grondslag SOM, zonder behandeling 57,60 pd Grondslag SOM, met behandeling 139,79 pd Grondslag PG 139,79 pd (pd = per dag) 4. Het zorgkantoor verhoogt het op basis van punt 1 berekende netto PGB tot het in het overzicht genoemde bedrag. Dat is een netto bedrag dat dus niet beïnvloed wordt door de hoogte van het inkomen. 5. Als het zorgkantoor op basis van het indicatiebesluit al een hoger netto PGB heeft toegekend dan de hierboven genoemde bedragen, dan blijft toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, beperkt tot een eventuele toevoeging van een PGB voor twee etmalen tijdelijk verblijf. Het begrip ‘het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten’ wordt dan geacht gelijk te zijn aan de uitkomsten van de onverkorte toepassing van het indicatiebesluit. 8 4. Inkomen / schulden / vermogen 4.a. Inkomen Het PGB is bestemd voor het inkopen van zorg. Het PGB wordt daarom niet als inkomen beschouwd. PGB heeft dan ook geen invloed op een eventuele uitkering of de te betalen inkomstenbelasting. Als een budgethouder voor de Belastingdienst aangifte doet voor de inkomstenbelasting hoeft hij het ontvangen PGB dus niet als inkomen op te geven. (Als het PGB vervolgens gebruikt wordt om bv. een huisgenoot in te huren, dan wordt het PGB voor die huisgenoot wel inkomen.) Ook voor sociale diensten is het van belang te weten dat het op de eigen bankrekening ontvangen PGB geen inkomen is. Deze informatie is opgenomen in een 'verzamelbrief' die in mei 2003 door het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de gemeenten is gezonden. De brief kan worden opgevraagd bij [email protected]. 4.b. Schulden Het PGB is 'gewoon' geld. Als de budgethouder schulden heeft, kan het PGB daarom opgeëist worden door de schuldeisers. De budgethouder heeft dan geen geld meer om zorg in te kopen, terwijl hij het niet gebruikte PGB wel moet terugbetalen aan het zorgkantoor. Alle gemeenten in Nederland beschikken, op grond van hun verantwoordelijkheid voor 'armoedebeleid', over een gemeentelijke kredietbank of hebben een contract afgesloten met een daarmee vergelijkbare organisatie. (Aspirant-) Budgethouders met schuldproblemen doen er goed aan om contact op te nemen met de sociale dienst van de eigen gemeente. De sociale dienst kan dan doorverwijzen naar de gemeentelijke schuldsaneringsorganisatie. De budgethouder kan dan met een schuldsaneerder overleg voeren over zijn schuldproblemen. In dat overleg kan ook de bijzondere positie van het PGB aan de orde komen. De schuldsaneerder weet dan wellicht maatregelen te treffen die er toe leiden dat de budgethouder, ondanks zijn schuldproblemen, toch gewoon zijn PGB kan blijven gebruiken voor het inkopen van zorg. Daarvoor kan echter geen algemene garantie worden gegeven. Veel zal afhangen van de aard en de omvang van de schulden, de opstelling van schuldeisers en de eigen opvatting van de schuldsaneerder en de budgethouder. Als algemeen advies blijft staan dat een budgethouder met schulden goed moet nagaan of het wel verstandig is om een PGB aan te vragen. Aanvullend kan een budgethouder worden geadviseerd om in overleg te treden met de gemeente over de 9 mogelijkheden van schuldsanering. Bij een faillissement zal de rechter-commissaris, bij toepassing van de wet schuldsanering natuurlijke personen, het PGB als vrij te laten bedrag buiten de boedel houden. 4.c. Vermogen Als de budgethouder het PGB niet volledig besteedt zal het niet-bestede bedrag op 31 december op een bankrekening staan. De bank zal de Belastingdienst over dit saldo informeren. De bank kan daarbij niet zien in hoeverre een saldo veroorzaakt wordt door niet-bestede PGB-gelden. De niet-bestede gelden worden daarom door de Belastingdienst als een vermogensbestanddeel aangemerkt. Dit bestanddeel vormt onderdeel van de vermogensberekening in box 3. 10 5. Eigen bijdrage 5.a. Inleiding Het bruto-PGB voor huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging en verpleging wordt verminderd met een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. De berekening van de eigen bijdrage staat beschreven in stap 4 van de brochure “Zelf uw zorg inkopen in 8 stappen”. In de nu voorliggende paragraaf wordt ingegaan op een aantal bijzonderheden. 5.b. Eigen bijdrage voor 18-jarige De budgethouder die 18 jaar wordt is een eigen bijdrage verschuldigd. Ook bij de 18-jarige wordt eigen bijdrage gebaseerd op het verzamelinkomen van twee jaar geleden, dus toen de budgethouder 15/16 jaar was. Het gaat daarbij om het persoonlijke inkomen van de budgethouder. Het inkomen van de ouders blijft buiten de bepaling. In de praktijk zal de eigen bijdrage daarom vrijwel altijd gelijk zijn aan het inkomensafhankelijke minimum. 5.c. Definitieve vaststelling PGB bij voorlopige eigen bijdrage Bij de vaststelling van het netto PGB zal het zorgkantoor nagaan of voor het betreffende kalenderjaar reeds een definitieve eigen bijdrage in mindering is gebracht. Als alleen een voorlopige eigen bijdrage in mindering is gebracht, kan het zorgkantoor alleen overgaan tot een voorlopige vaststelling van het PGB. Pas op het moment dat het zorgkantoor in staat is om een definitieve eigen bijdrage in mindering te brengen, kan het zorgkantoor overgaan tot definitieve vaststelling. Die definitieve vaststelling kan dan nog leiden tot een betaling aan de budgethouder of een vordering op de budgethouder. 5.d. Peiljaarverlegging De eigen bijdrage wordt gebaseerd op het verzamelinkomen van de budgethouder en diens echtgenoot in het jaar T – 2 (het kalenderjaar twee jaar voor het jaar waarover het PGB wordt toegekend. Als de budgethouder verwacht dat zijn verzamelinkomen in het jaar 2006 ten minste € 1816 lager zal zijn dan het belastbaar inkomen in 2004 dan kan de budgethouder verzoeken om zijn eigen bijdrage te baseren op zijn verzamelinkomen 2006. De procedure is dan als volgt: 1. De budgethouder verzoekt het zorgkantoor om 11 peiljaarverlegging; 2. Het zorgkantoor stuurt een inkomensformulier met toelichting naar de budgethouder (dit inkomensformulier is door het CAK aan het zorgkantoor verstrekt); 3. De budgethouder stuurt het inkomensformulier ingevuld en ondertekend terug naar het zorgkantoor; 4. Het zorgkantoor onderzoekt op basis van het ingevulde inkomensformulier of er aanleiding bestaat voor peiljaarverlegging; 5. Als er aanleiding is voor peiljaarverlegging baseert het zorgkantoor de voorlopige eigen bijdrage op het verwachte verzamelinkomen 2006; 6. Het zorgkantoor informeert het CAK over het feit dat het peiljaar is verlegd; 7. Als het definitieve inkomen 2006 bekend is wordt de eigen bijdrage definitief opgelegd. Als dan blijkt dat er achteraf gezien geen reden was voor peiljaarverlegging dan wordt de eigen bijdrage alsnog gebaseerd op het inkomen in het jaar T - 2. 5.e. Samenloop zorg in natura en PGB Bij samenloop van PGB en zorg in natura wordt de eigen bijdrage die de budgethouder voor zorg in natura betaald, gecompenseerd door een lagere eigen bijdrage in de PGBtoekenning. Het zorgkantoor mag er daarbij van uitgaan dat de in natura af te nemen functie ook volledig afgenomen gaat worden en ook tot nota’s van het CAK zal leiden. Vanuit die vooronderstelling kan het zorgkantoor vervolgens bezien welke eigen bijdrage nog op het bruto PGB in mindering gebracht moet worden. Het is bij het zorgkantoor vaak niet bekend dat de budgethouder een eigen bijdrage voor zorg in natura moet betalen. De budgethouder moet daarom zelf aan het zorgkantoor melden dat door een samenloop van ZIN en PGB het inkomensafhankelijke maximum van de eigen bijdragen wordt overschreden. 12 6. Arbeidsrechtgerelateerd 6.a. Reiskosten woon-werkverkeer zorgverleners Medewerkers van zorgkantoren vragen regelmatig hoe moet worden omgegaan met de vergoeding die budgethouders aan hun zorgverleners betalen voor woon-werkverkeer. Het staat een werkgever vrij om met de werknemer afspraken te maken over een reiskostenvergoeding. Ook de hoogte van die vergoeding is vrijgelaten. De vraag is echter of over die vergoeding loonheffing (loonbelasting en sociale premies) moet worden ingehouden. Voor het antwoord op die vraag heeft de Belastingdienst een tabel opgesteld. Als de vergoeding voor woon-werkverkeer de in die tabel genoemde bedragen niet overstijgt, is over de vergoeding geen loonheffing verschuldigd. Als die bedragen worden overschreden is voor het meerdere wel loonheffing verschuldigd. De vergoeding van reiskosten moet in de zorgovereenkomst geregeld zijn. De budgethouder kan dus niet (eenmalig) aan de zorgverlener een hogere vergoeding uitbetalen dan waartoe hij zich in de zorgovereenkomst heeft verplicht. Inhoudingsplicht Bij volledig werkgeverschap (en opting in) ziet degene die voor de inhouding van loonheffing zorgt (meestal het SVB Servicecentrum PGB), toe op een correcte uitvoering van het voorgaande. In deze arbeidsrelaties zal daardoor nooit meer dan het fiscaal toegestane worden vergoed. Deze vergoeding verschijnt op de loonstrook van de werknemer. De loonstrook is weer de basis voor de verantwoording door de budgethouder aan het zorgkantoor. Geen inhoudingsplicht Als er geen inhoudingsplicht bestaat, is de zorgverlener verantwoordelijk voor de aangifte en afdracht van de loonbelasting. De zorgverlener moet zelf voor de Belastingdienst aangifte doen van alle ontvangen bedragen en zal de gemaakte reiskosten als aftrekpost opvoeren. De budgethouder verantwoordt aan het zorgkantoor het volledige aan de zorgverlener uitbetaalde bedrag. Voor het zorgkantoor is het bij de globale controle niet relevant of die betaling bedoeld is geweest als loon of als onkostenvergoeding. Bij de intensieve controle wordt gecontroleerd of de betalingen voortvloeien uit de zorgovereenkomst. Maar ook dan hoeft het zorgkantoor de betaalde reiskostenvergoeding niet te toetsen aan de fiscale maxima. 13 Als de onkostenvergoeding in fiscaal opzicht te royaal is geweest, is dat een discussie die in een later stadium tussen de fiscus en de zorgverlener wordt gevoerd. Het zorgkantoor (en eigenlijk ook de budgethouder) staat daar buiten. 6.b. Arbeids- en rusttijden minderjarigen Budgethouders moeten zich bij het afsluiten van zorgovereenkomsten ook houden aan de regels omtrent arbeids- en rusttijden. Controleert het SVB Servicecentrum PGB dat voor de zorgovereenkomsten die bij de SVB in administratie zijn? Budgethouders hebben zelf de verantwoordelijkheid om er voor te zorgen dat de arbeids- en rusttijden voor hun zorgverleners in acht worden genomen. In sommige situaties kan het Servicecentrum echter in de zorgovereenkomst lezen dat de gemaakte afspraken met deze regels strijdig zijn of zouden kunnen zijn. Het SVB Servicecentrum PGB heeft in dergelijke gevallen een voorlichtende taak en zal eventueel weigeren de salarisadministratie voor de betreffende zorgverlener uit te voeren. De regelgeving op het terrein van arbeidstijden voor minderjarigen is omvangrijk, en de informatie die het Servicecentrum ontvangt is in de meeste gevallen niet voldoende voor een integrale toets. Het Servicecentrum controleert wel of de zorgverlener minimaal 13 jaar oud is en bewaakt ook dat 13- en 14-jarigen niet op zondag mogen werken. Wat betreft het aantal uren dat een minderjarige zorgverlener mag werken ligt de situatie lastiger. Het Servicecentrum beschikt vaak niet over alle gegevens die voor toetsing nodig zijn, en zo'n toets is ook behoorlijk arbeidsintensief. Het Servicecentrum zal daarom budgethouders gericht voorlichten over de dagen waarop en het aantal uren dat hun minderjarige zorgverlener mag werken. Dit gebeurt aan de hand van een standaardbrief per leeftijdscategorie die de budgethouder na aanmelding bij de salarisadministratie ontvangt. 6.c. Vrijwilligers Budgethouders kunnen geen “vrijwilligersvergoeding” aan hun zorgverlener betalen. Een vrijwilliger is namelijk iemand die "niet bij wijze van beroep" voor een of meer privaat- of publiekrechtelijke organisaties of voor een of meer sportorganisaties arbeid verricht. Budgethouders zijn natuurlijke personen zodat de door hen geworven zorgverleners niet onder het vrijwilligersbegrip vallen. Een budgethouder zal dus ook met een vrijwilliger een zorgovereenkomst moeten afsluiten als hij de vrijwilliger (die dan geen vrijwilliger meer is) vanuit zijn PGB wil betalen. 14 7. Bestedingsdomein 7.a. Inleiding De budgethouder mag het PGB alleen besteden voor de inkoop van de volgende zorgsoorten: Huishoudelijke verzorging; Persoonlijke verzorging; Verpleging; Ondersteunende begeleiding; Activerende begeleiding; Tijdelijk verblijf (logeeropvang). De budgethouder hoeft het PGB niet per se te besteden aan de functie(s) waarvoor hij geïndiceerd is. Als de budgethouder bijvoorbeeld is geïndiceerd voor persoonlijke verzorging mag hij het PGB ook besteden aan bijvoorbeeld verpleging. Als het PGB ook is toegekend voor ondersteunende of activerende begeleiding in dagdelen mag de budgethouder, als hij medisch geïndiceerd is voor vervoer, het PGB ook besteden aan de voor hem zelf gemaakte kosten van vervoer. Verder kan de budgethouder het PGB besteden aan bemiddelingskosten. Het zorgkantoor toetst of de bestedingen van de budgethouder binnen dit “PGB-bestedingsdomein” vallen. Het zorgkantoor baseert zich daarbij allereerst op de omschrijving van deze begrippen in het Besluit zorgaanspraken. In de voorliggende paragraaf wordt ingegaan op de aanvullende informatie die beschikbaar is over het onderwerp “bestedingsdomein”. 7.b. Indicatiegeschillen Als een verzekerde het niet eens is met een door het CIZ of het Bureau Jeugdzorg afgegeven indicatiebesluit kan de verzekerde op grond van de Algemene wet bestuursrecht bezwaar maken tegen het indicatiebesluit. Als het CIZ voornemens is om afwijkend te beslissen op dit bezwaarschrift, dan dient het CIZ de conceptbeslissing op bezwaar voor advies voor te leggen aan het CVZ. De adviezen van het CVZ hebben regelmatig betrekking op de inhoud van de AWBZ-aanspraken en geven daarmee ook invulling aan het PGB-bestedingsdomein. De meest relevantie adviezen van het CVZ worden gepubliceerd in het RZA (Rechtspraak Zorgverzekeringen). 7.c. Gids functiegerichte aanspraken Het College voor zorgverzekeringen heeft in de vergadering van 27 november 2003 het document "Functiegerichte aanspraken AWBZ, een gids voor de uitleg in de praktijk" 15 vastgesteld. Met dit voorlichtingsdocument faciliteert het CVZ het veld bij een eenduidige uitleg van de functiegerichte aanspraken AWBZ. Het document is een weergave van de actuele inzichten met betrekking tot de vraag wat tot de functiegerichte aanspraken behoort. Voortschrijdend inzicht en jurisprudentie kan nieuwe inzichten opleveren. Het CVZ ontwikkelt een geactualiseerde versie die rond de jaarwisseling gereed is. 7.d. Alternatieve geneeswijzen Voor de beoordeling van de bestedingen door de budgethouder is het niet relevant dat een zorgverlener als 'alternatieve genezer' bekend staat. Voorbeeld 1: Het staat een budgethouder vrij om zich te laten begeleiden door een alternatieve genezer. Het feit dat het niet bezwaarlijk is dat de alternatieve genezer betaald wordt voor de geleverde begeleiding houdt geen oordeel in over de geneeskundige kwaliteiten van de alternatieve genezer. Voorbeeld 2: Binnen de AWBZ kennen we al sinds jaar en dag voorzieningen die zorg leveren op basis van antroposofische gedachten. Hoewel de antroposofie als 'alternatief' te boek staat, valt niet goed in te zien waarom nota's voor verzorging en verpleging afgewezen zouden moeten worden als sprake is van zorgverlening die op antroposofische gedachten is gebaseerd. Samenvattend: Bij de beoordeling van de besteding van het PGB door de budgethouder moet primair beoordeeld worden of de geleverde zorg binnen het betrokken PGB-domein valt. Of de zorg geleverd wordt door een alternatieve genezer is daarbij niet relevant. 7.e. Bemiddelingskosten Indien de budgethouder voor het vinden van een zorgaanbieder een derde heeft ingeschakeld en hij die derde voor de bemiddeling betaalt, kunnen ook deze bemiddelingskosten vanuit het PGB worden betaald. Het blijkt dat met het begrip 'bemiddelingskosten' diverse activiteiten worden aangeduid, waarbij niet altijd duidelijk is of deze activiteiten wel of niet vanuit het PGB mogen worden gefinancierd. Overleg tussen het ministerie van VWS en het CVZ leidt er toe dat de volgende uitleg aan dit begrip moet worden gegeven. 1. Bemiddeling bij het aanvragen van een PGB Ondersteuning bij het proces van indicatiestelling en PGBtoekenning kan niet vanuit het PGB worden gefinancierd. 2. Bemiddeling bij het totstandbrengen van een 16 zorgovereenkomst Deze vorm van bemiddeling kan vanuit het PGB worden gefinancierd. 3. Bemiddeling bij de organisatie van de zorgverlening Bij deze vorm wordt met name gedoeld aan de rol van bemiddelingsbureau's die er voor zorgen dat zorg wordt verleend door freelancers waarbij door de freelancer of door het bemiddelingbureau per uur een vast bedrag in rekening wordt gebracht voor de bemiddelingskosten. Deze vorm van bemiddeling kan vanuit het PGB worden gefinancierd. 4. Bemiddeling bij het beheren en verantwoorden van het PGB Deze vorm van ondersteuning kan niet vanuit het PGB worden gefinancierd. 7.f. Vergoedingen Naast het salaris kan de budgethouder de volgende kosten vergoeden: Reiskosten woonwerkverkeer Pensioenvoorziening (alleen bij volledig werkgeverschap en opting in) Spaarloonregeling (alleen bij volledig werkgeverschap en opting in) Feestdagenuitkering (alleen bij volledig werkgeverschap en opting in) Cursussen Bedrijfskleding en beschermende materialen Kinderopvang Telefoonkosten (huidig fiscaal maximum: € 25 per maand) Vakliteratuur Maaltijden bij overwerk Voor de meeste vergoedingen zijn fiscale beperkingen van toepassing. Als de salarisadministratie verzorgd wordt door het SVB Servicecentrum PGB, dan zorgt het servicecentrum voor een correcte inhouding en afdracht van eventueel verschuldigde loonbelasting en sociale premies. Als de salarisadministratie niet wordt verzorgd door het servicecentrum, dan kan de budgethouder bij het servicecentrum wel informeren naar de fiscale beperkingen, maar is hij zelf, dan wel de zorgverlener, verantwoordelijk voor de belastingtechnische gevolgen. Het zorgkantoor hoeft de door de budgethouder in de verantwoording opgenomen vergoedingen dus niet te toetsen aan de fiscale beperkingen. 17 7.g. Vakantie Het PGB is niet bestemd om besteed te worden aan de kosten van vakanties. Maar de budgethouder heeft ook tijdens de vakantie zorg nodig. Daardoor kan toch een samenloop ontstaan van vakantie en de besteding van het PGB. 1. Het is niet bezwaarlijk als het PGB besteed wordt aan tijdelijk verblijf. Voor tijdelijk verblijf is van belang dat sprake is van een beschermende woonomgeving. Die beschermde woonomgeving kan bestaan uit een AWBZ-erkende instelling, een logeerhuis of een zorgboerderij e.d. Het is goed mogelijk dat tijdens dat tijdelijk verblijf sportieve activiteiten worden ondernomen. Dat kan ertoe leiden dat het tijdelijk verblijf bijvoorbeeld “surfkamp” wordt genoemd. Het surfkamp kan dan, als tijdelijk verblijf, volledig vanuit het PGB worden vergoed. De kosten van vervoer van de thuissituatie naar het tijdelijk verblijf kunnen alleen uit het PGB worden vergoed als het PGB ook is toegekend voor de kosten van vervoer. Voor de beoordeling van de verantwoording maakt het niet uit of het tijdelijk verblijf binnen of buiten Nederland plaatsvindt. Tijdelijk verblijf is bedoeld als respijtzorg ter verlichting van de last voor de overige leden van het cliëntsysteem waartoe de budgethouder behoort. Daaruit volgt dat een verblijf van de budgethouder gezamenlijk met andere leden van het cliëntsysteem niet aangeduid kan worden als “tijdelijk verblijf” zoals bedoeld in de PGB-regeling. Samenvattend: de budgethouder die, los van de andere leden van zijn cliëntsysteem, tijdelijk verblijft in een beschermende woonomgeving kan de volledige kostprijs (incl. eventueel de kosten van vervoer) betalen uit zijn PGB, ook als de omschrijving van het tijdelijk verblijf associaties met ‘vakantie’ oproept. 2. Budgethouders hebben ook zorg nodig tijdens de vakantie. Het is dan ook logisch dat budgethouders tijdens hun vakantie zorgverleners inhuren. Deze kosten kan de budgethouder betalen uit zijn PGB, ook als de zorgverleners meereizende familieleden zijn. 3. Budgethouders mogen een onkostenvergoeding geven aan hun zorgverlener. Als de zorgverlener de budgethouder tijdens een vakantie vergezelt, kan de onkostenvergoeding ook bestaan uit de onkosten die de zorgverlener daarvoor maakt. Dat kan tot gevolg hebben dat de budgethouder de reissom van de reisgenoot als onkosten verantwoord. De budgethouder dient dan echter wel aan te tonen dat de reisgenoot de reis primair gemaakt heeft met het oogmerk om de budgethouder te verzorgen en dat de reis niet bedoeld is 18 geweest als vakantie voor de zorgverlener. Hieruit volgt dat de reissom niet gedeclareerd kan worden als de zorgverlener lid is van het cliëntsysteem van de budgethouder of als sprake is van een affectieve relatie tussen de budgethouder en de zorgverlener. 19 8. Verantwoording 8.a. Ontkoppeling betaling en kosten bij gedeeltelijke variant en zelfdoeners Bij volledig werkgeverschap is de budgethouder verantwoordelijk voor de inhouding en afdracht van sociale premies aan UWV en de inhouding en afdracht van loonbelasting aan de Belastingdienst. De budgethouder kan de salarisadministratie dan op de volgende drie manieren organiseren: 1. De budgethouder wordt klant van het SVB Servicecentrum PGB en machtigt de SVB om de verschuldigde bedragen van zijn bankrekening te incasseren en zorg te dragen voor de betalingen aan de zorgverlener, UWV en de Belastingdienst (de volledige variant). 2. De budgethouder wordt klant van het SVB Servicecentrum PGB maar zorgt, op basis van informatie van de SVB, zelf voor de betalingen (de gedeeltelijke variant). 3. De budgethouder laat de salarisadministratie zelf elders verzorgen (de zelfdoeners). Het SVB Servicecentrum PGB zorgt zowel in de volledige variant als in de onvolledige variant iedere maand voor een loonstrook waarop exact vermeld staat welke bedragen de budgethouder voor die maand verschuldigd is aan de zorgverlener, het UWV en de Belastingdienst. Ook andere administratiebureaus zullen dat doen. Het feitelijke betalingsverkeer verloopt gecompliceerder. * Het UWV stuurt per kwartaal een voorschotnota. Na afloop van het kalenderjaar volgt een eindafrekening. * De afdracht aan de Belastingdienst vindt plaats na afloop van ieder kwartaal. Hierdoor ontstaat een ontkoppeling tussen de begrippen 'kosten' (de bedragen op de loonstrook) en 'betalingen'. Voor budgethouders die volgens de volledige variant gebruik maken van het SVB Servicecentrum PGB wordt deze koppeling door de SVB hersteld. De SVB incasseert bij de budgethouder maandelijks het totaal volgens de loonstrook verschuldigde bedrag en verzorgt de afdracht aan UWV en de Belastingdienst. (De kwartaalafdracht aan UWV wordt door de SVB voorgeschoten, de reeds geïncasseerde loonbelasting wordt door de SVB vastgehouden tot het eind van het kwartaal.) Op het verantwoordingsformulier moet de budgethouder per zorgverlener opgave doen van 'het totaal in de voorschotperiode uitbetaalde bedrag'. 'Zelfdoeners' en budgethouders die volgens de onvolledige variant klant zijn bij de SVB dienen zich te realiseren dat zij daarbij uit moeten gaan van de bedragen op de loonstroken en niet van de feitelijke betalingen. 20 8.b. Werkzaamheden december die in januari worden uitbetaald De budgethouder zal zorgverleners die in december werkzaamheden hebben verricht vaak pas in januari uitbetalen. Geredeneerd vanuit de PGB-regeling betreft het hier in het voorgaande jaar gemaakte kosten. De betaling in januari komt dan ook ten laste van het voor het voorgaande kalenderjaar toegekende PGB en moet door de budgethouder dus ook vermeld worden op het verantwoordingsformulier van het voorgaande kalenderjaar. Voor de Belastingdienst is het jaar waarop de betaling is ontvangen bepalend. Betalingen in januari worden door de Belastingdienst gezien als inkomen voor dat jaar, ook als het een betaling betreft voor in het voorgaande kalenderjaar verrichte werkzaamheden. Hierdoor kan het voorkomen dat het bedrag dat een budgethouder invult op het opgaafformulier van de Belastingdienst afwijkt van de verantwoording aan het zorgkantoor. Ook zal later wellicht blijken dat het bedrag dat een budgethouder invult op het opgaafformulier afwijkt van de aangifte die de zorgverlener heeft gedaan omdat één van beiden dit niet onderkent. Verder kan het zorgkantoor bij de intensieve controle jaaropgaven aantreffen dit niet overeen komen met het bedrag op het verantwoordingsformulier. Dat verschil zal dan vaak opgehelderd kunnen worden door ook de salarisstrook van januari van het volgende jaar bij de intensieve controle te betrekken. 21 9. Beëindiging 9.a. Beëindigingskosten De PGB-regeling bepaalt, in artikel 2.5.9, eerste lid onder a, dat de verzekerde het PGB alleen mag gebruiken voor zorg als bedoeld onder 2.5.1, onder b of d, en de daarmee noodzakelijk verbonden kosten. Onder het begrip 'de daarmee noodzakelijk verbonden kosten' worden ook de beëindigingskosten begrepen. Op grond van dit artikel kan de budgethouder bij beëindiging (of een substantiële verlaging) van het PGB ook onvermijdbare kosten betalen, en dus verantwoorden, die worden gemaakt ná de formele beëindigingsdatum. Daarbij valt met name te denken aan arbeidsrechtelijke verplichtingen, zoals vakantiedagen of doorbetaling loon voor bepaalde tijd in verband met een opzegtermijn e.d. Einde zorgovereenkomst, verplichtingen op grond van de overeenkomst Als de zorgovereenkomst beëindigd wordt als gevolg van beëindiging of substantiële verlaging van het PGB, worden in ieder geval als onvermijdbare kosten aangemerkt: uitbetaling vakantiedagen bij einde arbeidsovereenkomst; doorbetaling loon tijdens opzegtermijn; uitbetaling eenmalige uitkering bij einde overeenkomst van rechtswege. Ter toelichting op het laatste punt het volgende. In de modelovereenkomsten van de SVB is vastgelegd dat de overeenkomst onmiddellijk eindigt als het zorgkantoor beslist dat de budgethouder geen recht meer heeft op budget. Dit geldt ook bij overlijden van de budgethouder. Daarbij is ook geregeld dat de zorgverlener die werkzaam is op basis van een arbeidsovereenkomst of een overeenkomst van opdracht met een partner of naast familielid, nog één maand krijgt doorbetaald, onder voorwaarde dat de budgethouder daarvoor nog over voldoende budget beschikt. De extra maand loondoorbetaling is niet bedoeld als een soort opzegtermijn waardoor de overeenkomst nog een maand langer doorloopt, maar als een eenmalige uitkering (bij ontslag) zodat de zorgverlener niet van het ene op het andere moment met lege handen staat. De zorgovereenkomst eindigt (nog steeds) van rechtswege als het recht op PGB is geëindigd (einde PGB = einde zorgovereenkomst). De maand loondoorbetaling wordt daarom uitbetaald over de laatste maand dat de overeenkomst geldig was. De zorgovereenkomst eindigt overigens niet van rechtswege indien de budgethouder zelf het PGB heeft opgezegd. In dat geval moeten ook de zorgovereenkomsten worden opgezegd. 22 Ook loondoorbetaling tijdens deze opzegtermijn wordt aangemerkt als “onvermijdbare kosten”. Wijziging zorgovereenkomst, verplichtingen op grond van de overeenkomst Als een zorginstelling administratiekosten bij de budgethouder in rekening brengt omdat de budgethouder de overeenkomst heeft gewijzigd als gevolg van een lager toegekend budget, dan kunnen deze administratiekosten uit het PGB betaald worden. Einde zorgovereenkomst, ontbinding door kantonrechter Naast de verplichtingen op grond van de zorgovereenkomst zelf, kan de budgethouder, in geval van een gerechtelijke uitspraak (kantonrechter heeft de arbeidsovereenkomst ontbonden), naast de loonbetaling waartoe de budgethouder is veroordeeld, ook een eventuele ontbindingsvergoeding, de gerechtelijke kosten (zoals proceskosten) en buitengerechtelijke kosten waarin de budgethouder is veroordeeld, uit het PGB betalen. Dit alles overigens voor zover de collectieve rechtsbijstandverzekering die de SVB heeft afgesloten geen dekking biedt. Voor de loonbetalingen geldt dat deze alleen uit het budget betaald kunnen worden indien dat budget is toegekend voor dezelfde periode als de periode waarop de loonbetaling betrekking heeft. Voor de overige kosten als gevolg van een rechterlijke uitspraak geldt deze eis niet, deze kosten kunnen ook uit het budget worden betaald dat is toegekend voor de periode waarin de uitspraak door de rechter is gedaan. 9.b. Beëindiging PGB bij opname in een instelling en bij overlijden Volgens artikel 2.5.12, eerste lid onder a, eindigt het PGB met ingang van de dag na de dag van overlijden van de budgethouder. Volgens artikel 2.5.12, eerste lid onder b, eindigt het PGB met ingang van de dag waarop de verzekerde langer dan twee maanden verblijft in een instelling als bedoeld in de AWBZ of de Ziekenfondswet. De budgethouder is niet verplicht om het toegekende PGB gelijkmatig verdeeld in de tijd te besteden. Bij beëindiging van het PGB door opname of overlijden wordt het toegekende PGB daarom niet naar rato gekort. Voorbeeld: Er is voor het hele jaar € 40.000 toegekend. De budgethouder overlijdt op 1 juli en er blijkt dan € 30.000 aan zorg te zijn uitgegeven. Die kosten worden dan volledig geaccepteerd. Beëindiging arbeidsovereenkomst of overeenkomst van opdracht 23 Een arbeidsovereenkomst of overeenkomst van opdracht eindigt direct als de budgethouder overlijdt of als 'het recht op budget eindigt door een oorzaak die buiten de budgethouder ligt'. Onder dat laatste wordt ook opname in een instelling gerekend. De zorgverlener heeft in dat geval recht op een eenmalige uitkering ter hoogte van één maandloon (vaak berekend als het gemiddelde maandloon van de afgelopen drie maanden), onder het voorbehoud dat de budgethouder nog over voldoende budget beschikt. Budgethouders of hun nabestaanden blijken regelmatig te veronderstellen dat zij de zorgverlener nog zowel de lopende maand als de volledige volgende maand uit het PGB kunnen betalen. Dat is niet juist en dat wordt door het SVB Servicecentrum PGB ook niet zo gedaan. De reguliere salarisbetaling stopt op de datum van beëindiging, ook als die datum midden in de maand valt. Daarna volgt nog een betaling van één (gemiddeld) maandloon. De SVB doet deze betaling pas als de budgethouder of de nabestaanden hebben verklaard dat het resterende PGB daarvoor toereikend is. Deze werkwijze komt voort uit de modelovereenkomsten van de SVB. Op grond van artikel 2.6.9, vijfde lid, is deze werkwijze ook het uitgangspunt te vormen bij de beoordeling van beëindigingskosten door het zorgkantoor. Beëindiging PGB Bij opname of overlijden zullen de budgethouder of de nabestaanden aan een periode van twee maanden voldoende hebben om lopende zorgovereenkomsten te beëindigen en de daaraan verbonden beëindigingskosten te betalen. Hets zorgkantoor zal de budgethouder of de nabestaanden derhalve vragen om twee maanden na de datum van beëindiging verantwoording af te leggen over de besteding van het PGB. In die verantwoording zullen de budgethouder of de nabestaanden dan ook de beëindigingskosten hebben opgenomen waarna het zorgkantoor zal overgaan tot vaststelling van het PGB en terugvordering van eventueel teveel betaalde voorschotten. 24 10. Buitenland 10.a. Inleiding Nederlanders die woonachtig zijn in het buitenland zijn niet verzekerd op grond van de AWBZ en hebben daardoor ook geen recht op een PGB. In Nederland woonachtige budgethouders kunnen hun PGB nog wel in het buitenland besteden bij een tijdelijk verblijf in het buitenland. 10.b. Wanneer is iemand ‘woonachtig’ in het buitenland Volgens artikel 3 van de AWBZ wordt de vraag waar iemand woonachtig is naar de omstandigheden bepaald. De omstandigheden zullen derhalve feitelijke omstandigheden zijn in het concrete geval. Dit begrip biedt ruimte voor interpretatie zoals ook uit jurisprudentie blijkt. De interpretatie van dit begrip is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. Als het zorgkantoor twijfelt over de vraag of een verzekerde in Nederland dan wel in het buitenland woonachtig is, vraagt het zorgkantoor de zorgverzekeraar om een oordeel. 10.c. Wanneer is het aanvaardbaarheidspercentage van toepassing? Als een verzekerde langer dan zes weken in het buitenland verblijft, dan wordt het bruto PGB op grond van artikel 2.6.8 verminderd tot het voor het CVZ voor dat land vastgestelde aanvaardbaarheidspercentage. Die vermindering is dan ook van toepassing op de eerste zes weken. Toepassing van het aanvaardbaarheidspercentage blijft achterwege als de budgethouder in het buitenland gebruik maakt van zorgverleners die onder de Nederlandse fiscale en sociale zekerheidswetgeving vallen. (Wat regelmatig voorkomt: de budgethouder wordt in het buitenland vergezeld van de in Nederland voor hem werkzaam zijnde zorgverleners.) 10.d. Controle door het zorgkantoor De budgethouder moet de in het buitenland gemaakte kosten gewoon verantwoorden op het verantwoordingsformulier. Bij een intensieve controle mag van de budgethouder verwacht worden dat hij Nederlands- of Engelstalige declaraties kan overhandigen. Anderstalige documenten kan het zorgkantoor op kosten van de budgethouder laten vertalen. Ook bij verblijf in het buitenland blijft de verplichting van toepassing om zorgovereenkomsten af te sluiten. 25 De controle op de aanwezigheid van zorgovereenkomsten kan echter achterwege blijven. 10.e. SVB Servicecentrum PGB Als de budgethouder in het buitenland gebruik maakt van zorgverleners die onder de Nederlandse fiscale en sociale zekerheidswetgeving vallen, dan kan de budgethouder de salarisadministratie uit laten voeren door het SVB Servicecentrum PGB. De SVB zal daarbij echter geen rekening houden met 'buitenlandaspecten' (bv. discussies over dubbele belasting e.d.). Bij ziekte van de zorgverlener kan de budgethouder geen beroep doen op de collectieve verzekering voor de wettelijk verplichte loondoorbetaling. Aan dat beroep zit immers vast dat de budgethouder zich houdt aan Nederlandse regelgeving met betrekking tot reïntegratie en dat de budgethouder c.q. zorgverlener medewerking verlenen aan de controlerende activiteiten van de arbodienst. Dat alles is bij verblijf in het buitenland niet mogelijk. 26 11. Regres (of verhaal) 11.a. Inleiding Verzekerden kunnen, na indicatiestelling voor AWBZ-zorg, vrijelijk kiezen tussen zorg in natura en PGB. Regelmatig blijkt dat verzekerden die een beroep doen op de AWBZ als gevolg van een ongeval, door de verzekeringsmaatschappij van de schadeveroorzaker onder druk gezet zouden worden om voor een PGB te kiezen. Per 1 juli 1999 is in de AWBZ, (artikel 65b), het regresrecht ingevoerd. Dit regresrecht is de bevoegdheid van de uitvoeringsorganen om de kosten van AWBZ-zorg te verhalen op een schuldige derde (of diens letselschadeverzekeraar). 11.b. Convenant Omdat de wet daarnaast ook de mogelijkheid biedt het regresrecht collectief af te kopen is hiertoe tussen het Verbond van Verzekeraars (die nagenoeg alle aansprakelijkheidsverzekeraars vertegenwoordigt) en het CVZ een convenant gesloten. Partijen hebben dit gedaan in de overtuiging dat dit tot aanzienlijke besparingen leidt in kosten en administratieve inspanningen ten opzichte van de situatie dat het regresrecht op individueel gevalsniveau moet worden uitgeoefend. Op grond van een theoretisch rekenmodel dragen de deelnemende aansprakelijkheids- verzekeraars via het Verbond van Verzekeraars jaarlijks een afkoopsom af aan het CVZ. In ruil daarvoor zien de uitvoeringsorganen af van hun regresrecht voor zover de schade veroorzaakt wordt door personen die bij die maatschappijen verzekerd zijn. Voor zover het maatschappijen betreft die niet deelnemen aan het convenant zijn de uitvoeringsorganen in voorkomende gevallen gehouden aan het instellen van regres. Alle uitvoeringsorganen hebben het convenant toegestuurd gekregen met daarin een overzicht van deelnemende en nietdeelnemende maatschappijen. Het huidige convenant loopt van 1 januari 2003 tot 31 december 2006. De afkoopsom wordt jaarlijks door het CVZ in overleg met het Verbond vastgesteld door een actualisatie van tal van gegevens zoals bijvoorbeeld het aantal verkeersgewonden en de prijsontwikkeling in de AWBZ. 11.c. PGB en regresrecht Het regresrecht zoals dat geregeld is in artikel 65b heeft alleen betrekking op de wettelijk geregelde aanspraken. Het regresrecht heeft daardoor wel betrekking op zorg in natura maar niet op de PGB-paragrafen, die immers onderdeel uitmaken van de ministeriële Regeling subsidies AWBZ en 27 Ziekenfonds. Het CVZ heeft de minister van VWS geattendeerd op dit feit en aangegeven dat de lasten voor PGB, als lasten AWBZ, onderdeel zouden moeten uitmaken van het regresrecht in de AWBZ. Hiervoor is echter een wetswijziging noodzakelijk (hetgeen voorlopig niet te verwachten valt). In de situatie dat er geen convenant zou zijn, zou te begrijpen zijn dat schadeverzekeraars de slachtoffers richting PGB pushen. Ze kunnen dan namelijk een direct voordeel behalen. Want als een verzekerde daadwerkelijk voor een PGB kiest kan het uitvoeringsorgaan de kosten van het PGB niet verhalen bij de schadeverzekeraar. Als de verzekerde kiest voor zorg in natura bestaat die mogelijkheid er wel. Bij PGB bestaat immers geen regresrecht en bij zorg in natura wel. (En als slachtoffer heb je dan ook nog de verplichting om de schade voor de schadeveroorzaker zoveel mogelijk te beperken.) Maar door het bestaan van het convenant valt het moeilijker te begrijpen. Voor de convenantdeelnemers vervalt immers het regresrecht van het uitvoeringsorgaan. Jaarlijks betalen ze gezamenlijk een bedrag voor de afkoop ervan. Daardoor is er op individueel niveau voor schadeverzekeraars geen direct voordeel te behalen als ze verzekerden c.q. slachtoffers een keuze voor een PGB laten maken. Er is slechts een indirecte relatie omdat de omvang van subsidie voor PGB de omvang van de zorg in natura beïnvloedt. Dit heeft vervolgens weer effect op de omvang van de afkoopsom, zij het marginaal in macrotermen gezien. De afweging zou anders kunnen liggen bij letselschadeverzekeraars die geen partij zijn bij het convenant. Dat betreft echter een zeer klein gedeelte van de markt. 28 12. Voorlichting in vreemde talen 12.a. Inleiding Het CVZ beschikt over voorlichtingsmateriaal over het PGB in het Duits, Engels en Frans. Het materiaal is beschikbaar via [email protected]. 12.b. Duits Melanie Fritz van het "Paritätische wohlfahrtsverband" uit Mainz heeft de brochure "Zelf uw zorg inkopen in 8 stappen" in het Duits vertaald. Het is niet een volledige één-op-één-vertaling. Zo zijn bv. de bijlagen niet vertaald. Verder is gebruik gemaakt van de versie 2005. Latere wijzigingen zijn dan ook niet in de tekst verwerkt. Vanuit het CVZ wordt regelmatig voorlichting in Duitsland gegeven over het PGB. Daarbij wordt uitleg gegeven over het PGB en wordt ingegaan op de ervaring in Nederland met het PGB. De inleiding is zowel in het Duits als in het Nederlands beschikbaar. 12.c. Frans Het blad "Revue Francaise des Affaires sociales" heeft in het nummer van april-juni 2005 aandacht besteed aan het PGB. Het artikel bevat een door de Vlamingen Linda Waterplas en Erik Sammy uitgevoerde vergelijkende studie van PGBsystemen in Zweden, het Verenigd Koninkrijk, Nederland en België. 12.d. Engels De brochure “Zelf uw zorg inkopen in 8 stappen” is door het CVZ integraal vertaald in het Engels. De vertaling is in 2005 gemaakt. Latere wijzigingen zijn niet verwerkt in de tekst. 29 13. Fact sheet 13.a. De 8 stappen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. De verzekerde vraagt een indicatie aan bij het CIZ; Het CIZ stelt vast hoeveel zorg de verzekerde nodig heeft; De verzekerde kiest tussen zorg in natura en PGB; Het zorgkantoor kent PGB toe; Het zorgkantoor betaalt PGB op de bank- of girorekening van de verzekerde; De verzekerde koopt zorg in; De verzekerde legt verantwoording af; De verzekerde betaalt niet uitgegeven geld terug aan het zorgkantoor. Bestedingsdomein: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, tijdelijk verblijf, bemiddelingskosten. Niet in het bestedingsdomein: behandeling, langdurig verblijf. 13.b. De budgethouder Totaal aantal: 85.085 (31 mei 2006) Leeftijdsopbouw jonger dan 18 18 – 55 jaar 56 – 65 jaar 66 – 75 jaar 76 – 80 jaar ouder dan 80 20,4% 32,5% 12,6% 14,3% 8,7% 11,6% Grondslagen Somatisch Psychogeriatrisch Psychiatrisch Lichamelijke handicap Verstandelijke handicap Zintuiglijke handicap Psychosociaal 67% 1% 14% 14% 11% 1% 1% Hoogte netto PGB Tot € 2.500 Tussen € 2.500 en € 5.000 Tussen € 5.000 en € 25.000 Boven € 25.000 27,7% 24,9% 30,5% 16,9% Gemiddelde bruto PGB Gemiddelde eigen bijdrage € 15.000 € 1.000 30 Gemiddelde netto PGB (= € 38,35 per dag) € 14.000 Huishoudelijke verzorging (ivm WMO) Geen HV 34,4% Enkelvoudige HV 41,4% Samengestelde HV 24,2% 13.c. Overige gegevens SVB Servicecentrum PGB (30 juni 2006) Zorgverleners in administratie: 27.968 Aantal betrokken budgethouders: 16.496 Mantelzorg 38% van het PGB wordt besteed aan zorginkoop bij mantelzorgers, verdeeld over: 21% bij inwonende mantelzorgers 17% bij uitwonende mantelzorgers Macro-bedragen Subsidieplafond 2006: € 1 miljard Feitelijke besteding: 85% van het toegekende bedrag. Relatie met omvang zorg in natura: 5 – 10% van de extramurale zorg in natura 31
