Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB

Kantooradres:
Oldehoofsterkerkhof 2
8911 DH Leeuwarden
Postadres:
Postbus 21000
8900 JA Leeuwarden
Telefoon 14 058
[email protected]
Persoonsgebonden budgetplan voor Jeugdwet PGB
PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
Cliëntgegevens
Behorende bij de aanvraag van
Naam
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan
U heeft een melding gedaan en u heeft zorg vanuit de Jeugdwet nodig. U wilt een persoonsgebonden budget (Pgb) aan vragen. Hiervoor moet u 7
stappen doorlopen:
1. Een gesprek met het sociaal wijkteam bij u in de buurt.
 Dit heeft u al gehad
2. Als uit het gesprek met de sociaal werker blijkt dat u een maatwerkvoorziening vanuit de Jeugdwet nodig heeft, vraagt u dit aan in de vorm
van een Pgb.
Dit heeft u gedaan
3. U stelt een persoonsgebonden budgetplan op.
Met behulp van dit formulier stelt u een persoonsgebonden budgetplan op
oWaarom: Hierin moet duidelijk worden gemaakt waarom u kiest voor een PGB in plaats van door de gemeente ingekochte ondersteuning. In het
budgetplan geeft u onder meer aan hoe u uw budget wilt gaan besteden en u motiveert waarom u kiest voor een PGB.
oHoe: Dit plan vult u volledig in en levert u in bij uw sociaal werker. De sociaal werker zorgt ervoor dat het zwaarwegend advies samen met het
budgetplan digitaal ingediend wordt bij de gemeente (KCC).
oWat: Wij vragen u om het volgende in te vullen: (1) gegevens van de Pgb-budgethouder, (2) waarom u een Pgb wilt, (3) wie u gaat ondersteunen en welke activiteiten u uit het Pgb wilt betalen,(4) de ondertekening van het persoonsgebonden budgetplan en (5) Indien nodig verklaring
omtrent gedrag (VOG) aanvragen.
4. De gemeente (KCC WMO-Jeugd) beoordeelt uw budgetplan. Als er onduidelijkheden zijn kan de medewerker KCC contact met u opnemen of
u uitnodigen voor een gesprek over dit budgetplan.
5. U krijgt binnen een aantal weken een brief met daarin het besluit van gemeente
Leeuwarden op uw aanvraag.
6. U sluit een zorgovereenkomst af met de zorgverleners. Deze overeenkomst wordt gecontroleerd door SVB en door de gemeente. Voor informatie zie www.svb.nl.
7. U krijgt een brief van de SVB waarin staat dat de ondersteuning kan starten.
Op pagina 6 en 7 staat extra informatie over de (on)mogelijkheden van een Pgb.
Invullen door sociaal werker
In het ondersteuningsplan staat dat u de volgende maatwerkvoorzieningen nodig heeft:
Maatwerkvoorziening met
productcode
Uren per week/ dagdelen
per week/ etmalen per
week
Tijdsduur indicatie
Formeel/
Informeel
Maximaal tarief per uur/
dag/ week*
Indicatieadvies sociaal werker over budget: ……………………………….
*De tarieven staan op pagina 7
1/7
982
1. Pgb-budgethouder
U ontvangt de ondersteuning in de vorm van een Pgb voor uw kind. Met dit Pgb-budget kunt u de zorg inkopen. Het voordeel is dat u de regie
voert over de ondersteuning. Deze regiefunctie wordt uitgevoerd door de Pgb-budgethouder. Als u hier zelf niet toe in staat bent, mag u dit ook aan
een ander overlaten die wel Pgb-vaardig is (Pgb beheerder). Dit kan iemand uit uw netwerk zijn of een wettelijke vertegenwoordiger of bewindvoerder.
U bent zich bewust van de verantwoordelijkheden die bij het Pgb horen. De Pgb-budgethouder of zijn/haar Pgb beheerder moet vaardig genoeg
zijn om deze taken te kunnen uitvoeren. De taken zijn:
•Het opstellen van een plan over hoe u uw Pgb wil gaan besteden (budgetplan)
•Kunnen motiveren waarom u een persoonsgebonden budget wil
•Werkgever kunnen zijn
•In staat zijn het Pgb te beheren, met taken zoals afsluiten zorgovereenkomst, indienen facturen en doorgeven van wijzigingen.
•Er op toezien dat er actief gewerkt wordt aan het te behalen resultaat wat staat in het ondersteuningsplan
Een voorwaarde voor het krijgen van een Pgb is dat de in te kopen ondersteuning van goede kwaliteit en veilig moet zijn.
1 Gegevens kind/cliënt
Naam kind/aanvrager
Burgerservicenummer
Straat en huisnummer
Postcode Plaats
Telefoon E-mailadres
2 Gegevens ouder/voogd/vertegenwoordiger
Naam Straat en huisnummer
Postcode Plaats
Telefoon E-mailadres
3 Professionele jeugdhulpverlener
Als u dit budgetplan indient samen met uw (beoogde) professionele jeugdhulpverlener, vult u dan onderstaande gegevens ook in.
Naam Instelling waar hulpverlener werkzaam is
BIG-code of relatienummer Stichting Kwaliteitsregister Jeugd
Telefoon E-mailadres
Invullen door Pgb-budgethouder
De budgethouder Pgb is
0 Formele vertegenwoordiger: Functie
0 Informele vertegenwoordiger: iemand uit het sociaal netwerk: ouder/voogd/vriend, anders, nl:
Naam kind/aanvrager
Burgerservicenummer Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode Plaats
Telefoon E-mailadres
Ik verklaar hierbij budgethouder te zijn:
Handtekening Pgb-budgethouder
Handtekening kind (indien uw kind 12 jaar of ouder is moet hij of zij ook ondertekenen)
2/7
982
2. Motivatie en toelichting Pgb
U dient te motiveren en toe te lichten waarom u een Pgb wilt. Deze verantwoording is nodig omdat de gemeente een Pgb verstrekt om kwalitatief
goede zorg in te kopen. De gemeente betaalt namelijk deze ondersteuning via de Sociaal Verzekeringsbank (SVB).
In de Jeugdwet (zie art. 8.1.1 lid 2 Jeugdwet 2015) staat dat de gemeente bij een Pgb moet beoordelen of een aanvraag voldoet aan een aantal
voorwaarden:
-U dient te motiveren waarom u de maatwerkvoorziening in een Pgb verstrekt wilt krijgen.
Ik wil een Pgb in plaats van ZIN (zorg in natura van een aanbieder die bij de gemeente gecontracteerd is), omdat
-Als budgethouder bent u zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ondersteuning die u gaat inkopen. Dit hoort veilig, doeltreffend en cliëntgericht te zijn.
Ik bewaak de kwaliteit van de ondersteuning door
3. In te kopen ondersteuning
Gemeente Leeuwarden maakt onderscheid in formele ondersteuning en informele ondersteuning.
-Formele ondersteuning is hulp die beroepsmatig wordt verleend. Dit kan een particuliere hulp zijn, bedrijf of instelling. Vaak staat de formele
ondersteuner ingeschreven bij KvK.
-Informele ondersteuning is ondersteuning van iemand uit uw sociale netwerk (een familielid, vriend, bekende of werkstudent). U dient een
Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) toe te voegen aan dit plan. Dit hoeft niet als de ouder zelf de ondersteuner is.
Als u ondersteuning gaat inkopen bij een formele ondersteuner dan mag deze formele ondersteuner uw Pgb niet beheren. Als u ondersteuning gaat
inkopen bij een informele ondersteuner dan mag deze persoon wel als Pgb-budgethouder optreden. De informele ondersteuner mag geen zorginstelling zijn die via de gemeente gecontracteerd is en mag ook geen bemiddelingskantoor zijn.
Mijn ondersteuner behoort tot:
0 Formele ondersteuning
Naam organisatie 1 Kvk-nummer
Adres
Mailadres Telefoon
SKJ/BIG registratie:
Indien van toepassing
Naam organisatie 2 Kvk-nummer
Adres
MailadresTelefoon
SKJ/BIG registratie
3/7
982
0 Informele ondersteuning
Naam organisatie 2 Burgerservicenummer
Adres
Mailadres Telefoon
Relatie met de budgethouder
Indien van toepassing
Naam ondersteuner 2 Burgerservicenummer
Adres
Mailadres Telefoon
Relatie met de budgethouder
Ik kies ervoor om de ondersteuning in te kopen bij een informele ondersteuner, want
De ondersteuner gaat de volgende activiteiten uitvoeren
Naam organisatie/
ondersteuner
Maatwerkvoorziening met
productcode (zie pag. 1)
Activiteiten
Gemiddeld aantal
uren/dagdelen
of etmalen per week
Hoeveel wilt u gaan betalen voor de ondersteuning?
-De maximumtarieven staan op pagina 7.
-De gemeente vergoedt een vastgesteld maximumtarief. U mag een hoger bedrag vergoeden. Bij een hoger brutoloon dient u de meerprijs bij te
storten via de SVB.
-U spreekt een brutoloon met uw zorgverlener af.
Naam organisatie/
ondersteuner
Uurtarief organisatie/
ondersteuner
Gemiddeld aantal
uren/dagdelen
of etmalen per week
4/7
982
4. Ondertekening persoonsgebonden budgetplan
Door ondertekening verklaar ik:
-Dat ik als Pgb- budgethouder akkoord ga met de rechten en plichten van een Pgb,
-Dit persoonsgebonden budgetplan naar waarheid te hebben ingevuld,
-Alleen zorgovereenkomsten af te sluiten die passen binnen de afspraken van dit persoonsgebonden budgetplan,
-Dat ik het SVB budgetoverzicht met de besteding van mijn Pgb laat zien als het sociaal wijkteam hierom vraagt,
-Dat ik het sociaal wijkteam alles dat aanleiding kan zijn voor aanpassen of stoppen van dit Pgb tijdig laat weten,
-Dat het mijn verantwoordelijkheid is om – als ik dit Pgb aansluitend op de einddatum wil verlengen - tijdig (uiterlijk 2 maanden voor de
einddatum) contact op te nemen met het wijkteam om een afspraak in te plannen.
Naam Pgbn-budgethouder
DatumPlaats
Handtekening
Maak een kopie van dit ingevulde persoonsgebonden budgetplan voor uw eigen administratie. Lever het ingevulde persoonsgebonden budgetplan in
binnen twee weken na de ontvangst van het zwaarwegend advies bij uw sociaal werker.
Vul het persoonsgebonden budgetplan volledig in, anders krijgt u het retour. Vergeet de handtekeningen niet. De aanvraag wordt pas in behandeling
genomen bij de gemeente als uw sociaal werker het zwaarwegend advies samen met uw volledig ingevulde persoonsgebonden budgetplan heeft
ingediend bij de gemeente.
Met eventuele vragen over het invullen van dit formulier, kunt u terecht bij uw sociaal werker. Voor de contactgegevens van de sociale wijkteams zie
www.leeuwarden.nl.
5/7
982
Pgb informatie
Met welke organisaties krijg ik te maken als ik zorg inkoop met een Pgb?
U krijgt met meerdere organisaties te maken. De belangrijkste zijn:
-De Sociale Verzekeringsbank (SVB): de SVB betaalt de rekeningen van de ondersteuners voor u. U bent zelf verantwoordelijk voor het doorgeven
van een aantal zaken aan de SVB
• insturen van een zorgovereenkomst
• doorgeven van ziekte van de ondersteuner
• doorgeven van eventuele veranderingen in de zorgovereenkomst
• doorgeven als iemand anders uw Pgb gaat beheren
• insturen van declaraties.
-Gemeente: KCC Gemeente Leeuwarden toetst de budgetplannen en voert soms gesprekken met mensen die een Pgb willen aanvragen.
-CAK: Het CAK berekent de eigen bijdrage die u voor uw Pgb moet betalen en stuurt u hiervoor iedere 4 weken een factuur.
Waar mag ik mijn Pgb aan besteden?
Het Pgb besteedt u aan het inkopen van ondersteuning. U kunt het Pgb dus niet inzetten voor administratie- of bemiddelingskosten. Ook eigen
onkosten zoals postzegels, telefoonkosten en reiskosten, kunt u niet uit het Pgb betalen.
Kan ik met een Pgb samen met anderen ondersteuning inhuren?
Ja, u kunt met een Pgb ook samen met anderen ondersteuning inkopen. De aanvraag en afhandeling van het Pgb moet u wel apart doen.
Mag ik de reiskosten van mijn ondersteuner uit mijn Pgb betalen?
Ja, maar hier geldt wel een maximum voor. U mag maximaal € 0,19 per km vergoeden vanaf een reisafstand van 6 km (enkele reis) tot maximaal
150 km per ondersteuner per keer (retour).
Mag ik mijn ondersteuner uit mijn Pgb iets geven voor verjaardag of feestdagen?
Ja, dat mag. Hiervoor geldt een maximum van € 100 per jaar ongeacht het aantal ondersteuners. Dit bedrag is een onderdeel van uw totale Pgb-budget, het budget wordt dus niet met €100,- verhoogd.
Heb ik de beschikking over een vrij te besteden bedrag dat ik niet hoef te verantwoorden?
De gemeente Leeuwarden vindt het belangrijk dat Pgb-houders lid zijn van Per Saldo, de belangenvereniging van budgethouders. Daarom mag u van
uw Pgb € 47,00 euro per jaar vrij besteden. Hiervan kunt u uw lidmaatschap van Per Saldo betalen. Verder heeft u geen vrij besteedbaar bedrag tot
uw beschikking. Dit bedrag is een onderdeel van uw totale Pgb-budget, het budget wordt dus niet met €47,00 verhoogd.
Kan ik mijn Pgb besteden als ik buiten de gemeente Leeuwarden verblijf?
U mag maximaal 13 weken per jaar uw Pgb inzetten bij verblijf buiten de gemeente Leeuwarden (elders in Nederland of in het buitenland). Als u
langer dan 6 weken buiten Leeuwarden gaat verblijven en daar ondersteuning wilt inkopen uit uw Pgb, dan moet u daar toestemming voor vragen
bij de gemeente (KCC). Verder moet u, als u bij verblijf buiten Leeuwarden een andere ondersteuner wilt inhuren, hiervoor vooraf een zorgovereenkomst invullen en indienen bij de SVB.
Mag ik de ene periode meer hulp inkopen dan de andere periode?
De budgethouder mag, naar zijn of haar behoefte, de ene periode meer hulp inkopen dan de andere periode, zolang het totaal beschikte budget niet
wordt overschreden. Betreffende cliënt is in dit geval wel verplicht om per periode een factuur in te dienen over de werkelijk ontvangen uren hulp.
Het afspreken van een vast maandbedrag is in dit geval dus niet toegestaan.
Mag ik –nadat de zorgovereenkomst is goedgekeurd- mijn zorgverlener een hoger tarief vergoeden?
Nee, dit mag niet. Het tarief in de zorgovereenkomst is leidend.
Moet ik een eigen bijdrage betalen?
Nee, voor de Jeugdwet is geen eigen bijdrage verschuldigd.
Wat is een VOG (Verklaring Omtrent Gedrag)?
Een VOG is een verklaring waaruit blijkt dat uw gedrag in het verleden geen bezwaar vormt voor het vervullen van een specifieke taak of functie in
de samenleving.
Wanneer heb ik een VOG nodig?
U heeft een VOG nodig als u solliciteert naar bepaalde functies waarbij gewerkt wordt met vertrouwelijke gegevens of kwetsbare personen, zoals
begeleiding binnen de Jeugdwet. Een ouder heeft geen VOG nodig voor de begeleiding van zijn/haar kind.
Waar vraag ik een VOG aan?
U kunt een VOG aanvragen bij de gemeente waarin u woonachtig bent. Een VOG is drie jaar geldig.
Wat zijn de tarieven voor inhuur van ondersteuning uit het Pgb?
De tarieven die gelden voor een Pgb worden jaarlijks vastgesteld. Onderstaande tarieven zijn maximum tarieven voor het jaar 2016.
Formele ondersteuning is hulp die beroepsmatig wordt verleend. Dit kan een particuliere hulp zijn, bedrijf of instelling.
Informele ondersteuning is ondersteuning van iemand uit uw sociale netwerk (een familielid, vriend, bekende of werkstudent).
Wat is BIG- of SKJ-registratie?
Een BIG en/of SKJ-registratie geeft (kwaliteits)regels voor beroepen in de zorg en biedt patiënten bescherming tegen ondeskundig en onzorgvuldig
handelen. Apothekers, artsen, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen
kunnen zich registreren in het BIG-register. Jeugdprofessionals zijn wettelijk verplicht zich te laten registreren in het Kwaliteitsregister Jeugd.
6/7
982
1. Persoonlijke verzorging (productcode: 32101)
€ 33,02
per uur
2. Jeugd zonder verblijf: jeugdhulp in het netwerk of op locatie (productcode: 32107)
€ 35,58
per uur
3. Jeugd zonder verblijf: dagbesteding / dagbehandeling in groepsverband
Licht (productcode: 33108)
€ 35,14
per dagdeel
Middel (productcode: 33109)
€ 42,34
per dagdeel
Zwaar (productcode: 33110)
€ 53,05
per dagdeel
4. Kortdurend verblijf / logeervoorziening (productcode: 36107)
€ 140,-
per etmaal
5. Tarieven informele zorg
Persoonlijke verzorging
Begeleiding individueel
Kortdurend verblijf / logeervoorziening
- 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van € 20,- per uur
- 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van € 20,- per uur
of op locatie
- 60% van het maximale tarief voor zorg in natura, met een maximum van € 20,- per etmaal
Meer informatie over het beheren van een Pgb kunt u vinden in de folder Pgb van gemeente Leeuwarden en op www.pgb.nl.
Disclaimer: Aan dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend.
7/7
982