digt

DIGT
Directieve technieken en
gedragstherapeutische
interventies
Hanny van Heusden
Jeanne Jonkers
Marcel Doornbosch
6 dagen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gedragstherapie
Sociale vaardigheids training
Motivatie
Cognitieve interventies
Mediatie therapie en gezinsinterventies
presentaties
Dag 1
• kennismaking + inventariseren van doelen.
• Gedragsverandering + over sequenties van
gedrag.
• SORC-schema en het hanteren hiervan.
• concrete vragen stellen
• probleemdefinitie, keuze doelgedrag, criteria.
gedragstherapie
Klassieke conditionering
Gaat om associatief leren, Pavlov’s hond:
SR
worst
speeksel
CS - S  R
CS  R
bel
bel
worst
speeksel
speeksel
gedragstherapie
Operante conditionering
Gaat om leren van de gevolgen van gedrag
versterkers: doen gedrag toenemen
verzwakkers: doen gedrag afnemen
Antecedent
A
Behaviour
 B
(klassieke c.)
Consequence
 C
(operante c.)
ab
C
Versterkers:
doen gedrag toenemen
• Positieve versterkers (bekrachtigers)
het probleemgedrag wordt gevolgd door
iets positiefs
– Bijvoorbeeld beloning: succes, aandacht,
snoep
• Negatieve versterkers: iets vervelends
houdt op of neemt af
– Bijvoorbeeld angst wordt minder
ab
C
verzwakkers
doen gedrag afnemen
• ‘positieve’ verzwakkers het
probleemgedrag wordt gevolgd door iets
negatiefs
– straf
• Negatieve verzwakker (iets prettigs
houdt op)
– Ontbreken van bekrachtiging Bijvoorbeeld
negeren
beloningsschema
Beloning geven
Beloning weghalen
Straf weghalen
Straf geven
Gedrag neemt toe
Gedrag neemt af
Aandachtspunten
– Korte/lange termijn effect:
Korte termijn winst = lange termijn verlies:
agressief gedrag, verslaving,
vermijdingsgedrag
Bijvoorbeeld: een pester die wel angst
inboezemt maar geen echte vrienden heeft
– Analyseren van gedragsketens
Zoals de reactie van de juf op het gedrag van
het kind
sorc
S
O
R
SITUATION
ORGANISM
RESPONSE CONSEQUENCE
Wat gaat aan
gedrag vooraf
(stimuli)
Wat je niet
Gedrag dat
ziet: gevoelens, centraal
gedachten, etc. staat
A
antecedent
B
behaviour
C
Gevolg:
verzwakkers/
versterkers
C
consequence
sorc
S
O
R
C
SITUATION
ORGANISM
RESPONSE CONSEQUENCE
Kinderen zijn
aan het
voetballen en C
wil meedoen
‘ze willen me
vast niet’
‘ik mag toch
nooit meedoen’
bang
Erbij gaan
staan
Zachtjes
zeggen ‘ik wil
ook’
Naar de juf
lopen
KT: de angst neemt
af
KT: aandacht van
de juf
LT: afname sociale
contacten
LT: generalisatie
sociale angst
sorc
S
O
R
C
moeder
Kind buikpijn
‘zielig’
Kind
thuishouden
Tevreden
kind
kind
Naar school
‘ze gaan
pesten’
(klagen over)
buikpijn
Lekker thuis
Operante technieken
Gedrag versterken
Positieve versterking
negatieve versterking
Gedrag verzwakken
DRP straf uitdoving isolatie
Verzadiging
boete overcorrectie
Nieuw gedrag opbouwen
Vormen
(shaping)
voordoen vormen van
gedragsketens
(modelling) (chaining)
Wat en hoe vragen
concreter = beter
• Wat gebeurde er
• Wat zei je
• Wat deed de ander
• Hoe zei je het
• Hoe reageerde de ander
• Waar stond je
• Wanneer gebeurde het
Gedragsveranderingsprogramma met ouders
• -nagaan: om welk gedrag gaat het
• -doelgedrag vaststellen
• -observeren
observeren
• tellen (welk gedrag),
• meten,
• intervalmeting, hoe lang iets duurt
etc.
versterkers
• Knuffel
• Glimlach
• Knipoog



• “Ik vind het leuk dat je... 
• “het is aardig als je... 
• “heel mooi...

TV kijken
fietsen
toetje kiezen
zakgeld
Logeren
speelgoed
functionele analyse
• hoe is het gedrag geleerd, hoe
blijft het in stand
• behandelplan, welke versterkers,
verzwakkers.
Huiswerk/opdracht
• Cladder Hans Zelfmodificatie 19-34
• Ringrose H.J. (1998) gedragstherapeutische groepstherapiee en
sociale vaardigheidstraining bij kinderen. H 4 in "methoden en
technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen "
onder redactie van P.J.M. Prins en J.D. Bosch. Uitgegeven bij
Bohn Stafleu Van Lochem,. 89-110
• Bosch, J. Interventie V: Counseling in Mediatietherapie 81-92
• H 6 en H 4 uit Cladder
• Opdracht :*formuleren en observeren van gedrag t.b.v.
zelfmodificatieprogramma
• Oefenen met wat- en hoe-vragen + SORC-schema
Dag 2
• operante technieken: inleiding en
oefening
• literatuur en huiswerk
• sociale vaardigheidstraining
Sociaal vaardig gedrag
‘De meest aanvaarde definitie’
Voor je eigen belang opkomen zonder dat
van anderen te schaden
SOVA bij kinderen/jeugdigen
• Aanleren van sociaal vaardig
gedrag
• Vergroten van zelfvertrouwen
• Kunnen zien van meerdere
gedragsmogelijkheden in moeilijke
situaties
• Veranderen van cognitieve stijl
• Derde milieu?
SOVA
GEDRAG--------------------------------COGNITIES
x
Goldstein
x
Ringrose
x
meer verbale
programma’s
Spivack&Shure
Technieken in sovatraining
• Modelling
• Gedrag opdelen in stapjes
(leerpunten)
• Gedragsoefening in rollenspel
• Shaping, opbouwen van complex
gedrag in eenvoudiger stapjes
• Bekrachtiging
• Feedback
• Bespreken van cognities,
aanleren van meer adequate
zelfspraak
Inleidende vaardigheden
SOVA-training
1. Kennismaking, vragen stellen &
luisteren
2. Gevoelens en iets aardigs zeggen
over jezelf
3. Complimentjes geven/ontvangen
4. Nonverbaal gedrag
Vaardigheden
middengedeelte SOVAtraining
Iets vragen aan een ander
& reageren op weigering
Onderhandelen
& wat doe je als het niet lukt
Invoegen (‘mag ik meedoen’)
& reageren op afwijzing
Iets weigeren (‘nee zeggen’)
& wat doe je als de ander boos
wordt
Vaardigheden
middengedeelte
(vervolg)
Als je last hebt van iemand (‘daar baal ik
van’)
& wat doe je als de ander boos wordt
Excuus aanbieden (‘het spijt me’)
& wat doe je als de ander boos blijft
Reageren op pesten/plagen
& wat doe je als ze niet stoppen
Hoe ziet een zitting
eruit (bijvoorbeeld)
• Bijpraten
‘ei-rondje’
minuten
• Klus bespreken / thermometer
minuten
• Thema
minuten
– Korte inleiding
– Modelling:
• 2x ‘onhandig’
• Leerpunten
• 1 x ‘handig’
– oefenen d.m.v. rollenspel
10
10
40
werkblad1
Werkblad 1
Onderwerpen
1. Kennismaken
2. Vragen stellen en luisteren
Vandaag hebben we geoefend in het stellen van vragen
aan een ander kind en in het luisteren naar een ander.
Omgekeerd heb je geoefend in het vertellen van iets over
jezelf aan een ander.
Vragen stellen is een goede manier om de ander beter te
leren kennen. En door iets over jezelf te vertellen leert die
ander jou weer beter kennen.
Vaardigheden van de
trainer
• Gebruikt weinig tekst
• Benoemt observeerbaar gedrag
• Is directief en daarmee veilig
• Richt de aandacht steeds op 1
aspect
SOVA modelling
EIGENSCHAPPEN GESCHIKT MODEL
– Lijkt in gedrag op deelnemers
– Is niet ‘perfect’, maar menselijk, laat
ook aarzeling en twijfel zien
– Leeftijdsgenoten zijn geschikter dan
volwassenen
Wat wordt voorgedaan?
• Subassertief
• Agressief
• handig
Vaardigheden in stapjes
• Shaping
– Kleine stukjes bekrachtigen
– Bijvoorbeeld: nog een keer maar nu
harder praten
– Tot het totaal er goed uitziet
– Principe is dat het altijd moet lukken,
ook al is het maar en klein stukje.
Stapjes (vervolg)
• Losse stukjes oefenen
– Een zinnetje, een houding, et cetera
in een staande kring kort oefenen
• Van makkelijk naar moeilijk
– Voorbeeld: mag ik meedoen?
• Makkelijk: je mag meedoen
• Moeilijk: je mag niet meedoen, maar er
is een reden
• Moeilijkst: je wordt bot afgewezen
Huiswerk/opdracht
bijeenkomst “4!”
• Jacobs, G c.s. (2001) Onderzoek van gedachten. H 7 in Uit de
knoop. Houten Bohn. 111-129
• Jacobs, G c.s. (2001) Cognitieve interventies. H 8 in Uit de
knoop. Houten Bohn. 133-168
• Braet, C. & Scholing, A (1998) cognitieve therapie bij kinderen
en jeugdigen H 14 in "methoden en technieken van
gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen " onder redactie van
P.J.M. Prins en J.D. Bosch. Uitgegeven bij Bohn Stafleu Van
Lochem, 331-372:.
• Denken+doen=durven )Bögels et al (2009)
• /oefenen met so-va
Dag 4
• literatuur en huiswerk in twee
groepen
• cognitieve gedragstherapie
• zelfcontrole bij kinderen/jongeren
met gedragsproblemen, problemen
in impulscontrole.
Rationele Therapie
• Het zijn niet de dingen zelf waar
we door van streek raken maar de
manier waarop we over de dingen
nadenken
– Epictetus (50)
– Ellis (1954, )
– Diekstra (1974)
REBT en CBT
• Rationeel emotieve
gedragstherapie
– filosofisch
• Cognitieve gedragstherapie
– praktisch
cognities
• Cognities komen voort uit hoe je
behandeld bent
• Deze cognities (ver)vormen je
percepties
• Internaliserende en externaliserende
cognities
• vragen om cognities op te sporen:
–
–
–
–
Wat
Wat
Nou
Wat
maakt dat je dat zo voelt
is daar zo erg aan
en
is het ergste wat er kan gebeuren
Irrationele gedachten en
denkfouten
• Overdrijven
– Alles altijd nooit niemand
• Moeten
• Zwart wit denken
• Ik voel het dus het is waar
Denkfouten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
selektief waarnemen
zwart-wit denken
generaliseren
gedachten lezen
emotioneel redeneren
toekomst voorspellen
personificatie
moet denken
lage frustratietolerantie
toeval bestaat niet
ABCDE
• Activating event
– objectieve beschrijving van de gebeurtenis
• Beliefs
– irrationele, spanning oproepende gedachte
• Consequence
– emotionele gevolgen (gevoelens) van de gedachte
• Discussion
– vragen om gedachten onder B aan werkelijkheid te
toetsen
• Evaluation
– meer rationele gedachten die het gevolg zijn van de
toetsing
GGG (GG)
• Gebeurtenis
• Gedachte
• Gevoel
• Gedrag
• Gevolg
Werkblad GGGG-schema
Gebeurtenis:
Er gebeurde
Gedachten:
Gevoel:
Ik voelde
Gedrag:
Ik deed
Kleur het petje in met de kleur die past bij je reactie
(rood = knokken: leeuw, blauw = wegkruipen: schildpad, bruin = aanpakken: pauw)
emoties
• Gezonde (geërgerd, bezorgd,
verdrietig)
• En ongezonde emoties (woedend,
angstig, depressief)
Helpende gedachte
• Is te bewijzen waar
• Genuanceerd
• Helpt je je beter te voelen
• Leidt niet tot ruzie
• Helpt je je doel te bereiken
Uitdaagvragen
1. Is de gedachte te bewijzen waar?
2. Wat pleit tegen de gedachte?
3. Stel dat het wel zo is, hoe erg is
dat dan?
4. Helpt de gedachte je je beter te
voelen?
5. Helpt de gedachte ruzie te
voorkomen?
Huiswerk/opdracht
Lezen:
• Drs. L. Taccoen 2000 Verandering en motivatie bij
cliënten Bron: Psychopraxis, (02), nummer 9
• Schippers G. & Jonde de J (2002) Motiverende
gespreksvoering Bron: Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 2002 (57), nummer
• Hansen, Aletta M.D. (2001) Omgaan met kinderen en
ouders. H2 in: Directieve therapie bij kinderen en
adolescenten. Houten: Bohn 14-32
maken van een praktijkcasus. Oefenen van het
geleerde, verslaglegging hiervan.
Dag ‘3’
• literatuur en huiswerk opdracht
bespreken
• motiverende gesprekstechniek
• motiveringstechnieken
Motiveren
• mo·ti·ve·ren
-veerde, h gemotiveerd 1 met redenen
omkleden 2 bemoedigen, energie geven: zijn medewerkers ~
•  bekeren
• e-motie(f)
• types:
– bezoekers, klagers en klanten (OT: de
Shazer)
Voorwaarden tot
gedragsverandering
1.
2.
3.
4.
Kennis van het probleem
Last van het probleem
Gevoel van eigenwaarde
Gevoel van competentie
Stadia van motivatie
• Voorbeschouwing
• Overpeinzing
• Besluit
• Actieve verandering
• Bestendiging/terugval
motiveringstechnieken
Actief luisteren: reflecteren, empathie,
samenvatten, structureren
Selectief luisteren
Bekrachtigen van tekenen van
lijdensdruk, bewustzijn van probleem,
gevoel van eigenwaarde, competentie
Positief labelen van klachten/problemen
motiveringstechnieken
(vervolg)
Positief benoemen van intenties van
gedrag
Meebewegen met de weerstand;
‘judo’.
Onderbieden, provoceren
Keuzes laten
Informatie geven, feedback
opdracht
• Vertel iets waar je trots op bent
• Onderzoek de betekenis voor de persoon:
– Stel open vragen
} 1:3
– Reflecties
Huiswerk/opdracht
• RET je kind Verhulst
• Protocol kinderen ADHD Oord 2009
• Haan de E. (1998) gedragstherapie bij adolescenten
Uitgegeven bij Bohn Stafleu Van Lochem, 219-231
• Lange, A (1998) gedragsgeoriënteerde
gezinsbehandeling 1998 176-197
• H 8 uit Cladder
• opdracht: voer een motiverend gesprek
• Onderzoek eigen motivatie w.b.
zelfmodificatieprogramma
Dag 5
OUDERS EN GEZINNEN
ADHD
Marcel / Hanny
DIGT 2010
DSM
IV
TR
toets
(6/9)
Aandachtstekort
(a)slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt
achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten
(b)heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
(c)lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt
(d)volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes
af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van
oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzigen te begrijpen)
(e)heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
(f)vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken
die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals
school- of huiswerk)
(g)raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld
speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
(h)wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
(i)is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden
Hyperactiviteit
(a)beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
(b)staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op
zijn plaats blijft zitten
(c)rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij
adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens
van rusteloosheid)
(d)kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
(e)is vaak "in de weer" of "draaft maar door"
(f)praat vaak aan een stuk door
Impulsiviteit
(g)gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
(h)heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten
(i)verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt
zich zomaar in gesprekken of spelletjes)
Vanaf het moment dat X kan lopen is hij druk, wild en impulsief. Ook
slaat hij op school anderen kinderen als deze hem in de weg staan.
Enkele weken geleden heeft hij op het schoolplein een meisje zonder
duidelijke reden van het klimtoestel geduwd met als gevolg dat zij een
gebroken arm en pink had. Kinderen op school zijn nu bang voor X.
Ouders en leerkrachten zijn bang dat er nog meer ongelukken gebeuren.
1. In de klas maakt hij storende geluiden, is heel beweeglijk en laat verhaaltjes die in
de kring worden verteld langs hem heen gaan. Hij heeft zijn aandacht bij andere dingen
is erg detail gericht. Buiten kan hij extreem druk en impulsief zijn. Hij doet anderen met
regelmaat pijn, een beloningsysteem heeft niet geholpen. Hij is erg bazig en dominant
en kan een ander zo van de glijbaan duwen als diegene in de weg staat. Hij kan in taal
wel laten blijken het soms zielig te vinden, maar de school ziet geen emotie. Ouders
vertellen dat zij het idee hadden dat x niet was geschrokken toen hij dat meisje van het
klimrek duwde en zij een gebroken arm en pink had. Hijzelf had wel de leerkracht
geroepen dat zij was gevallen. Later was hij onder de indruk van moeders haar
boosheid. Komt zelf niet terug op het gebeuren. x ziet goed verbanden en
consequenties, maar hij kan er niet stil bij staan. Ouders zeggen op zich een goed
contact te hebben met x maar soms wel vluchtig. Thuis speelt hij met autootjes die dan
hard op elkaar moeten botsen. Kijkt tekenfilm en kan dan redelijk stilzitten. x is altijd
vrolijk, ontzettend energiek en nooit moe. Hij doet stoer en wild. Hij slaapt zonder
problemen in. Eten gaat goed. Hij kan in principe veel dingen zelfstandig, wassen
aankleden ect. Maar heeft wel stimulering nodig anders doet hij wat anders. x ziet geen
gevaar.
achtergrond
 De meest voorkomende
gedragsstoornis van de kinderleeftijd
 Een zeer reële (en prevalente) stoornis
met aantoonbare neurochemische en,
wat steeds duidelijker wordt, genetische
oorzaken.
controversieel
SPECTULAIRE TOENAME ADHDMIDDELEN
10 genen
Adaptief?
 ‘Just so’ stories: Geen voordeel bij
 jagen
 Vechten
 verzamelen
Maar wel
 Een forse beperking in zelfregulatie en
executieve functies (de onderkant van een
normale verdeling):
• Volition, planning, and purposive, goal-directed, or
intentional action.
• Inhibition and resistance to distraction.
• Problem-solving and strategy development, selection,
and monitoring.
• Flexible shifting of actions to meet task demands.
• Maintenance of persistence toward attaining a goal.
• Self-awareness across time.
Even een uitstapje
Het IQ is ook normaal verdeeld
Behalve als je Down-syndroom h
En een verhoogde kans op drugmisbruik
 Waar MFD (ratten) tegen beschermt:
Verminderde hersenactiviteit
Behandeling
 Ritalin blokkeert DAT
Stepped care
Intake (?)
Diagnostiek (6)
Protocol (112)
Aanvullend onderzoek (3
Behandeling (67)
Afsluiten/ -haken (55)
toekomst
 Methylfenidaat (1954)
 en gedragstherapie (1953)
Dual channel Neurofeedback Trainer
einde
mediatietherapie
 Positie t.o.v. ouders
 Informatie overdracht
 Valkuilen
 Belonen
 Weerstand
 leerkrachten
Positie t.o.v. ouders
 Ouders als deskundigen
 Hun theorie over de problemen
 Vermogen zich te verplaatsen in hun
kind
 ‘naast de ouders’.
Informatie overdracht
Valkuilen
 Ouders hulpeloos, th alwetend
 Therapeut boos
 tegenoverdracht
Belonen
 Er is altijd bekrachtiging
 KT vs LT
 Observatie en registratie
gedrag
Consequentie
Niet in je broek poepen (neg)
versus
Naar de wc gaan (pos)
Zakgeld
Stickers
Buitenspelen
Wii
Lief zijn (vaag)
versus
Opdracht uitvoeren (helder)
X-box
Nintendo
toetje
Weerstand
Is een signaal
Problemen met leraren
 Maar stel je voor; 30 kk in de klas, 2
met ADHD, en nog wat, beperkte tijd en
te weinig bijscholing en onder druk:
 ‘een goede leraar heeft geen
gedragsproblemen’.
systeemtherapie
• Structuur
– Hiërarchie
– Bondjes
Coalitie
vader en
zoon
• Communicatie
• Tegenoverdracht
• Inhoud: klachten, regels
• Plan a
• Plan c
• Plan b:
– Empatie
– Zorg ouders
– Uitnodiging tot brainstormen
– simple-plan-b
Diagnostiek
‘ontwerp’ (in 2-tallen) een diagnostisch/intake interview
Huiswerk/opdracht
• Haan de E (2001) behandeling van de dwangstoornis
H 14 in Directieve therapie bij kinderen en
adolescenten. Houten: Bohn 202-216
• Scholing, J & Ringrose J. (2001) behandeling van
angstige kinderen. H 10 in Directieve therapie bij
kinderen en adolescenten. Houten: Bohn 144-159
• voorbereiden van casuïstiek (helft
deelnemers)/ zelfmodificatieprogramma’s voor
laatste bijeenkomst
Dag 6
• presentatie van de casussen
– diagnostisch interview (2-tallen, 40
min)
– Teambespreking (2 groepen, 1 uur)
– Behandelvoorstel (2-tallen, cl=hv, 20
min)
• presentatie van de
zelfmodificatieprogramma’s