Oriënterende vragenlijst - Psychologenpraktijk Nuth

Mindfulness groeps behandeling Nuth
Oriënterende vragenlijst
2013
Mindfulness groeps
behandeling Nuth
Naam:
Datum vandaag:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Opleiding/werk niveau:
Huidige gezinssituatie:
In verband met declaratie bij uw zorgverzekering:
Burgerservicenummer (BSN/sofi) nummer:
Zorgverzekering & nummer:
Welkom! U hebt interesse in de 8 weekelijks mindfulness training.
Om een goed beeld te krijgen van u als deelnemer zou ik u willen vragen de volgende
vragen te beantwoorden. Na het invullen mag u deze lijst mailen naar
[email protected] of opsturen via de post naar onze praktijk.
NB: In verband met mijn afwezigheid is er niet de mogelijkheid van het stellen van
vragen in de maanden januari en een groot deel van februari 2013. Daarom heb ik
voor u de meest gestelde vragen op papier gezet. U kunt ze vinden op onze website
onder het kopje mindfulness-training. Drie weken voorafgaande aan de mindfulness
training. In week 9 ben ik weer aanwezig en kunt u mij bereiken. Ik zal dan ook
contact met u opnemen om telefonisch met u de vragenlijst door te nemen en u vragen
beantwoorden (p.s. sommige heb ik al in december de vragenlijst besproken).
Mindfulness groeps behandeling Nuth
1. Kunt u aan alle lessen deelnemen?
2. Wat is uw belangrijkste motivatie om deel te nemen an wat zijn uw
verwachtingen van de training?
3. Hoe bent u in contact gekomen met Mindfulness?
Door wie ent u verwezen?
4. Bent u bereid dagelijks 45 min tot een uur te oefenen? Zo nee, wat zijn de
barrières?
5. Hebt u ervaring met een andere vorm van meditatie?
Lichamelijke en psychische problemen
1. Zijn er op dit moment lichamelijke klachten, en zo ja, welke?
2. Het u op dit moment fysieke beperkingen, en zo ja welke?
3. Heeft u op dit moment psychische klachten, en zo ja welk?
4. Gebruikt u medicatie, en zo ja welke?
5. Bent u op dit moment depressief? En zo ja voelt u zich, de afgelopen 10 dagen
licht, matig of zwaar depressief?
Mindfulness groeps behandeling Nuth
6. Heeft u momenteel of ooit last gehad van psychoses?
7. In dien u nu onder behandeling bent, heeft u deze training met uw behandelaar
besproken?
8. Gebruikt u alcohol en/of drugs, zo ja hoeveel?
9. Is er nog iets waarvan u graag wilt dat de trainer het weet?
10. Heeft u nog vragen aan de trainer?
Hartelijke dank voor het invullen!
Rebecca Lambrichs