Vragenlijst nieuwe aannemer
advertisement
VRAGENLIJST NIEUWE AANNEMER 1. ALGEMENE IDENTIFICATIE VAN DE KANDIDAAT Handelsnaam: Ondernemingsnummer: Als bijlage 0.1 aan deze vragenlijst bezorgt de kandidaat-aannemer de volledig ingevulde identikit terug. Als bijlage 1.1 aan deze vragenlijst voegt de kandidaat-aannemer een blanco factuur bij (met vermelding van rekeningnummer en BTW-nummer). Bijhuizen / Filialen / Vertegenwoordigers (*): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... (*) eventueel lijst of document bij te voegen als bijlage 1.2 Als bijlage 1.3 aan deze vragenlijst voegt de kandidaat-aannemer het organogram van zijn bedrijf toe. Gelieve de hoofdactiviteiten van uw onderneming te vermelden: In bijlage 1.4 aan deze vragenlijst voegt de kandidaat-aannemer een officieel attest toe ter bevestiging van de opgegeven activiteiten (handelsregister of oprichtingsstatuten van de onderneming of…). vragenlijst nieuwe aannemer blz. 1/9 2. TOELICHTING ROND DE EVOLUTIE, TREND VOOR DE TOEKOMST EN STRATEGIE VAN HET BEDRIJF (*) ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. (*) eventueel lijst of document bij te voegen als bijlage 2 3. REFERENTIES (*) Vermeld uw 3 belangrijkste opdrachtgevers, gerangschikt volgens afnemend belang en de naam van de persoon met zijn functie die kan worden gecontacteerd. klant 1 klant 2 klant 3 Jaaromzet: Firma: Activiteit: Naam contactpersoon: Functie contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mail contactpersoon: (*) eventueel lijst of document bij te voegen als bijlage 3 vragenlijst nieuwe aannemer blz. 2/9 4. BESCHIKBAARHEID VAN ROLLEND MATERIEEL - MACHINEPARK Gelieve de tabel aan te vullen of een lijst of document (bijlage 4) mee te sturen met het overzicht van het rollend materieel en machinepark dat beschikbaar is: Omschrijving Detail + aantal actueel in gebruik 5. ORGANISATIE VAN DE KWALITEIT EN VAN HET KWALIFICATIEBEHEER Indien uw onderneming nog niet over certificaten voor kwaliteit, milieu, veiligheid en gezondheid beschikt (bv. ISO of OHSAS), hebt u intenties om dit te realiseren ? Zo ja op welke termijn? ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Aan deze vragenlijst voegt de kandidaat-aannemer een bewijs van de behaalde certificaten toe: bijlage 5.1 certificaten kwaliteit bijlage 5.2 certificaten milieu bijlage 5.3 certificaten veiligheid bijlage 5.4 kwaliteitsbeoordeling van een ander nutsbedrijf vragenlijst nieuwe aannemer blz. 3/9 6. EVALUATIE Is uw onderneming onderworpen (of onderworpen geweest) aan een evaluatie door uw opdrachtgever van de geleverde kwaliteit binnen de gestelde opdracht? JA ( ) NEEN ( ) Indien ja, hieronder de naam en het adres van de opdrachtgever en contactpersoon te vermelden: .. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Indien ja, dan voegt de kandidaat-aannemer in bijlage 6 aan deze vragenlijst een recent audit- en/of kwaliteitsverslag toe. 7. OPLEIDINGSPLAN (*) Gelieve gedetailleerd toe te lichten met welk opleidingsplan uw onderneming werkt (hoe worden medewerkers opgevolgd ? aanbod opleidingen ? ...). ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (*) eventueel lijst of document bij te voegen als bijlage 7 8. VEILIGHEID (*) Waaruit bestaat de standaard PBM uitrusting voor uw personeel ? Is er een onderscheid naargelang de activiteit ? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... (*) eventueel lijst of document bij te voegen als bijlage 8.1 vragenlijst nieuwe aannemer blz. 4/9 In bijlage 8.2 voegt de aannemer een kopie van het recentste jaarverslag van de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) waarin frequentiegraad, werkelijke ernstgraad en globale ernstgraad zijn opgenomen (cfr rapportering aan de technische arbeidsinspectie). De aannemer beschikt over een verzekering burgerlijke aansprakelijkheid met een verleende dekking van minimum 1.239.468 euro per ongeval voor lichamelijke letsels en materiële schade samen. JA ( ) NEEN ( ) keuze aankruisen a.u.b. 9. UITSLUITINGSCRITERIA EN LIMOSA MELDINGSPLICHT In bijlage 9 aan deze vragenlijst verklaart de kandidaat-aannemer op eer dat de onderneming zich niet in een staat van uitsluiting bevindt en dat hij de Limosa meldingsplicht (www.limosa.be) naleeft. Een verklaring op eer is een document voorzien van naam, plaats en handtekening van een bevoegd persoon of gevolmachtigde, met de plechtige verklaring dat het bedrijf zich niet in een staat van uitsluiting bevindt en dat aan de Limosa meldingsplicht voldaan wordt. Gedaan te…………………………………………………………..op…………………………………………. Naam en handtekening kandidaat-aannemer of zijn gevolmachtigde …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. vragenlijst nieuwe aannemer blz. 5/9 Toe te voegen documentatie Nummering Onderwerp Aankruisen indien bijgevoegd bijlage 0.1 identikit verplicht mee te sturen bijlage 1.1 blanco factuur van de kandidaat-aannemer verplicht mee te sturen bijlage 1.2 overzicht bijhuizen / filialen / vertegenwoordigers bijlage 1.3 organogram van de onderneming verplicht mee te sturen bijlage 1.4 attest (handelsregister of statuten) ter bevestiging van de activiteiten van de onderneming verplicht mee te sturen bijlage 2 toelichting evolutie, trend en strategie bijlage 3 toelichting referenties bijlage 4 overzicht rollend materieel – machinepark bijlage 5.1 bewijs van behaalde certificaten voor kwaliteit verplicht mee te sturen bijlage 5.2 bewijs van behaalde certificaten voor milieu verplicht mee te sturen vragenlijst nieuwe aannemer blz. 6/9 bijlage 5.3 bewijs van behaalde certificaten voor veiligheid en gezondheid verplicht mee te sturen bijlage 5.4 kwaliteitsbeoordeling van een ander nutsbedrijf (zie bijgevoegd document) verplicht mee te sturen bijlage 6 audit- en/of kwaliteitsverslag door een opdrachtgever bijlage 7 toelichting opleidingsplan bijlage 8.1 toelichting veiligheidsuitrusting bijlage 8.2 recentste jaarverslag van de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) verplicht mee te sturen bijlage 9 verklaring op eer (zie bijgevoegd document) verplicht mee te sturen vragenlijst nieuwe aannemer blz. 7/9 bijlage 5.4 : kwaliteitsbeoordeling nieuwe aannemers Ondergetekende van het opdrachtgevende nutsbedrijf: .................................................................... Functie : .................................................................................................................................................... Van de firma: ............................................................................................................................................ verklaart hierbij dat aannemer .................................................................................................................. de voorbije 3 jaren voor hem de volgende activiteiten heeft uitgevoerd: ondergrondse leidingen bovengrondse leidingen overkoppelen van bestaande aansluitingen realiseren van nieuwe aansluitingen Andere; omschrijving : .......................................................................... voor de energieën: elektriciteit gas water ICS Korte omschrijving van periode en plaats van de uitgevoerde werken .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... voor een bedrag van ................................................... EURO. In beoordelingscijfers uitgedrukt behaalde de aannemer hierbij: .......... % op 100 (zeer goed = 80 - 100%, goed = 70 - 79%, voldoende = 50 - 69%, onvoldoende = lager dan 50%) Korte toelichting indien van toepassing: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Deze beoordeling geeft een algemeen kwalitatief beeld van de aannemer wat betreft de uitvoering van de diverse technische handelingen, maar ook betreffende boringen, graafwerken, herbestrating, manipulatie van de geplaatste leidingen, signalisatie van de werven, machinepark en gereedschap, veiligheid bij de uitvoering, contacten met de omwonenden en gemeentebesturen, politie, opdrachtgever, enz. .... Datum: ..................................................... vragenlijst nieuwe aannemer Handtekening:..................................................... .......... blz. 8/9 bijlage 9 : verklaring op eer Ondergetekende verklaart op eer dat het bedrijf: …………………………………………………………… ……….……………………………………………………………………………………………………………. niet veroordeeld is voor deelname aan een criminele organisatie als bedoeld in artikel 324bis van het Strafwetboek; niet veroordeeld is voor omkoping als bedoeld in artikel 246 van het Strafwetboek; niet veroordeeld is voor fraude als bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap, goedgekeurd door de wet van 17 februari 2002; niet veroordeeld is voor het witwassen van geld als bedoeld in artikel 3 van de wet van 11 januari 1993 tot voorkoming van het gebruik van het financieel stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme; zich niet in staat van faillissement of vereffening bevindt, dat de werkzaamheden niet zijn gestaakt en dat geen gerechtelijk akkoord is bekomen, noch dat het bedrijf in een overeenstemmende toestand verkeert als gevolg van een gelijkaardige procedure bestaande in de nationale wetgevingen en/of reglementeringen van het land van vestiging (naam van het land); geen aangifte van faillissement heeft gedaan, dat er geen procedure van vereffening aanhangig is en dat het bedrijf niet het voorwerp is van een gelijkaardige procedure bestaande in de nationale en/of reglementeringen van het land van vestiging (naam van het land); bij een in kracht van gewijsde gegaan vonnis niet veroordeeld is voor een misdrijf met betrekking tot de professionele integriteit; niet schuldig bevonden werd aan het begaan van een ernstige fout bij zijn beroepsuitoefening, vastgesteld op elke grond die de aanbestedende overheid aannemelijk kan maken; heeft voldaan aan de verplichtingen inzake betaling van de bijdragen voor de sociale zekerheid in overeenstemming met de wetgevingen van het land van de aanbestedende overheid; heeft voldaan aan de verplichtingen inzake de betaling van de belastingen in overeenstemming met de wetgevingen van het land van vestiging of in overeenstemming met de wetgevingen van het land van de aanbestedende overheid; zich niet in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan het afleggen van valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen in het kader van de kwalitatieve selectie; voldoet aan de Limosa meldingsplicht (www.limosa.be). Gedaan te…………………………………………………… op…………………………………………… Naam en handtekening kandidaat-aannemer of zijn gevolmachtigde ……………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………….. vragenlijst nieuwe aannemer blz. 9/9
