UvA-DARE (Digital Academic Repository)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Psychopathy in the treatment of forensic psychiatric patients : assessment,
prevalence, predictive validity, and clinical implications
Hildebrand, M.
Link to publication
Citation for published version (APA):
Hildebrand, M. (2004). Psychopathy in the treatment of forensic psychiatric patients : assessment, prevalence,
predictive validity, and clinical implications Amsterdam: Dutch University Press
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),
other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating
your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask
the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,
The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)
Download date: 18 Jul 2017
SAMENVATTING G
Inn dit proefschrift staat de vraag naar de rol van de diagnose psychopathie in de
behandelingg van ter beschikking gestelden, die zijn opgenomen in de Dr. Henri van der
Hoevenn Kliniek — één van de forensisch psychiatrische instituten die ons land kent —
centraal. .
Hoofdstukk 1 is een inleiding op de daarop volgende hoofdstukken. Eerst wordt de
historischee ontwikkeling van het construct psychopathie geschetst. Aan het werk van
verschillendee auteurs (zie Hildebrand, de Ruiter, & de Vogel, 2003) kunnen de volgende
kenmerkendee aspecten van de diagnose psychopathie worden ontleend: (1) gebrek aan
empathiee en het onvermogen een emotionele band met anderen aan te gaan, (2)
manipulerendd gedrag, bedoeld om de ander te overheersen en te misbruiken, (3) gebrek aan
schaamtee en schuldgevoel en (4) onbetrouwbaarheid. De psychopaat is goed in staat
zichzelff achter een 'masker van gezondheid' te verbergen (Cleckley, 1941). In het contact
mett anderen toont hij vele gezichten; enerzijds kan hij charmerend, beleefd en sociaal
geëngageerdd overkomen, anderzijds is hij hard, koud en gevoelloos, of juist agressief en
intimiderend.. Ook voelt hij goed de zwakheden en emoties van anderen aan en buit deze
uitt wanneer het hem uitkomt. Daarnaast is er in veel gevallen sprake van chronisch
onverantwoordelijkk en antisociaal gedrag.
Teneindee de mate van psychopathie betrouwbaar vast te kunnen stellen
ontwikkeldenn Hare en collega's de Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R; Hare, 1991).
Dee PCL-R bestaat uit 20 items die traditioneel onderverdeeld worden in twee dimensies.
Factorr 1 ('egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruik maken van anderen')
beschrijftt een constellatie van acht persoonlijkheidseigenschappen, die volgens de meeste
onderzoekerss de kern vormen van psychopathie. Factor 2 ('chronisch instabiel en
antisociaall gedrag') bestaat uit negen items, die gedragskenmerken bevatten die horen bij
eenn antisociale levensstijl. Deze dimensie vertoont grote overeenkomst met de criteria van
dee antisociale persoonlijkheidsstoornis, zoals die zijn geformuleerd in de vierde editie van
dee Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatrie
Association,, 1994). Recent zijn echter diverse studies gepubliceerd waaruit blijkt, dat de
196 6
SAMENVATTING G
itemss van de PCL-R wellicht beter kunnen worden onderverdeeld in drie factoren (Cooke
&& Michie, 2001; Skeem, Mulvey, & Grisso, 2003).
Dee 20 PCL-R items dienen te worden gescoord op basis van gegevens die
verkregenn zijn via de afname van een semi-gestructureerd interview en de analyse van
aanwezigee dossierinformatie. De items worden gescoord op een driepuntsschaal ('2' = item
isis van toepassing; ' 1 ' = item is in een aantal opzichten van toepassing; ' 0 ' = item is niet
vanvan toepassing).
De PCL-R levert een score op die aangeeft in hoeverre de persoon
volgenss de beoordelaar overeenkomt met de 'prototypische psychopaat'. Hare (1991,
1996)) adviseert om een kritische waarde van 30 te gebruiken om iemand als psychopaat te
classificeren.. In Europees onderzoek wordt echter vaak een cut-off score van 26
gehanteerd.. In navolging van eerder Europees onderzoek met de PCL-R definieerden wij
psychopathiee eveneens als een score van 26 of meer op de PCL-R (zie de hoofdstukken 3
t/mm 7).
Dee PCL-R is in de afgelopen decennia uitgegroeid tot hét standaard meetinstrument
voorr het stellen van de diagnose psychopathie. We bespreken de talrijke, veelal NoordAmerikaanse,, wetenschappelijke studies naar (PCL-R) psychopathie, waarbij in het
bijzonderr aandacht wordt besteed aan onderzoek op het gebied van neurobiologische
afwijkingenn bij psychopathie, alsmede aan onderzoek naar de voorspellende waarde van de
diagnosee psychopathie. De resultaten uit neurobiologisch onderzoek wijzen op de
aanwezigheidd van structurele en functionele afwijkingen in een aantal hersengebieden
(amygdala,, de hippocampus en prefrontale hersengebieden), welke ten grondslag liggen
aann
de gebrekkige
gedragsregulatie en deficiënte
emotieverwerkingsprocessen
bij
psychopathie.. De PCL-R score blijkt een krachtige voorspeller van gewelddadige en
seksuelee recidive bij diverse groepen delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten,
alsmedee van een ongunstige behandelrespons en agressieve incidenten (verbale agressie,
fysiekk geweld) tijdens detentie of behandeling.
Vervolgenss staan we stil bij de onderzoeksvragen die in deze dissertatie onderwerp
vann onderzoek zijn en beschrijven we de setting waar de diverse studies zijn uitgevoerd, de
Dr.. Henri van der Hoeven Kliniek te Utrecht — met speciale aandacht voor (de
implementatiee van het) psychologisch (test)onderzoek teneinde de voortgang van de
behandelingg te evalueren.
197 7
SAMENVATTING G
Inn
Hoofdstuk
2
wordt
in
kort
bestek
de
strafrechtelijke
maatregel
terbeschikkingstellingg (tbs) toegelicht. De maatregel tbs is bedoeld voor delinquenten die
eenn ernstig delict hebben gepleegd en daarvoor door de rechter verminderd
toerekeningsvatbaarr zijn verklaard. Bovendien bestaat er (volgens gedragsdeskundigen)
eenn aanzienlijke kans op recidive met een soortgelijk misdrijf. Bij het opleggen van de
maatregell wordt een verband verondersteld tussen de psychische stoornis van de
betrokkenee en het door hem/haar gepleegde delict. Het doel van de tbs — beveiliging van
dee maatschappij — wordt op korte termijn gerealiseerd door de vrijheidsbeneming en op
langeree termijn door een behandeling gericht op structurele gedragsverandering, waartoe
dee ter beschikking gestelde wordt opgenomen in één van de 13 forensisch psychiatrische
instellingenn die ons land telt.
Inn de hoofdstukken 3 t/m 7 worden de empirische studies beschreven. In
Hoofdstukk 3 staan de betrouwbaarheid en factorstructuur van de (Nederlandse versie van
de)) PCL-R centraal Ook onderzochten wij de potentiële invloed van verschillende
informatiebronnenn (life interviews versus interviews opgenomen op video) op de PCL-R
score.. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid,
vastgesteld door drie onafhankelijke
beoordelaarss per patiënt, was goed tot uitstekend, zowel voor de PCL-R totaalscore als
voorr de individuele items. Ook was er een goede overeenstemming over de categoriale
diagnosee psychopathie (Cohen's K = .63). De interne consistentie bleek eveneens goed te
zijnn (Cronbach's a = .87 voor de PCL-R totaalscore en .83 voor zowel Factor 1 als Factor
2).. Vergelijking van life interviews en interviews opgenomen op video bracht aan het licht
datt de informatiebron niet van invloed was op de PCL-R score. Confïrmatieve
factoranalysee gaf (te) weinig steun voor de originele twee-factor structuur van de PCL-R.
Ookk werd weinig steun gevonden voor de door Cooke en Michie (2001) geïdentificeerde
drie-factorr structuur. Principale Componenten analyse leverde een twee-factor oplossing
diee samen 44% van de variantie verklaarde. De bevindingen leveren evidentie voor de
betrouwbaarheidd van de PCL-R. De factorstructuur vertoonde weliswaar gelijkenis met de
originelee factor oplossing, toekomstig onderzoek met de PCL-R in Nederland behoeft
groteree steekproeven, waaronder gedetineerden en psychiatrische patiënten.
Inn Hoofdstuk 4 wordt de relatie onderzocht tussen de PCL-R score en DSM-IV As
II en As II stoornissen. As I diagnoses waren lifetime diagnoses gebaseerd op het consensus
198 8
SAMENVATTING G
oordeell van vier onafhankelijke beoordelaars. As II diagnoses werden vastgesteld met
behulpp van het Structured Interview for DSM-IV Disorders of Personality (SIDP-IV).
Psychopathiee bleek significant geassocieerd aan middelenmisbruik (exclusief alcohol), en
dee
antisociale
persoonlijkheidsstoornis,
alsmede
aan
andere
Cluster
B
persoonlijkheidsstoornissen.. Achtentachtig procent van de patiënten met een PCL-R score
>> 26 hadden een antisociale persoonlijkheidsstoornis; het omgekeerde was niet het geval.
PCL-RR scores waren eveneens positief gerelateerd aan dimensionele scores van de
paranoïde,, borderline, en narcistische persoonlijkheidsstoornis, en met de gedragsstoornis
(<< 15 jaar) en antisociaal gedrag na het 15e jaar. De resultaten komen overeen met eerdere
onderzoeksbevindingen,, hetgeen de cross-culturele stabiliteit van de PCL-R verder
ondersteunt. .
Watt is de waarde van de PCL-R diagnose psychopathie voor het voorspellen van
incidentenn (verbale agressie, fysieke bedreiging, overtreding van kliniekregels) tijdens de
behandeling?? Deze vraag staat centraal in het onderzoek, dat in Hoofdstuk 5 wordt
beschreven.. Uit de resultaten komt naar voren dat patiënten die hoog scoren op de PCL-R
vakerr verbaal agressief zijn, vaker dreigend gedrag vertonen tegen staf en medepatiënten
enn vaker kliniekregels overtreden dan laagscoorders. Psychopathische patiënten (PCL-R >
26)) waren significant vaker betrokken bij dit soort incidenten dan niet-psychopaten.
Psychopathischee patiënten ondermijnen het behandelklimaat, vooral door verbaal agressief
gedragg en het overtreden van kliniekregels. Gesuggereerd wordt in de behandeling van
dezee categorie patiënten veel aandacht te besteden aan de gebrekkige impulsbeheersing en
dee neiging tot sensation seeking.
Dee primaire doelstelling van de strafrechtelijke maatregel tbs is het zo goed
mogelijkk uitbannen van gevaar (risico) voor de samenleving, dat uitgaat van de 'gestoorde'
plegerr van een ernstig delict. Dit impliceert dat — teneinde het recidiverisico te
verminderenn — de behandeling in de eerste plaats gericht dient te zijn op afname van
risicofactorenrisicofactoren voor nieuw delictgedrag die in principe veranderbaar zijn, zogenaam
dynamischee risicofactoren, zoals impulsiviteit, egocentrisme en hostiliteit. In de studie die
inn Hoofdstuk 6 wordt gerapporteerd staat de relatie tussen psychopathie en eventuele
veranderingenn op indicatoren van dynamische risicofactoren na 20 maanden intramurale
behandeling,, centraal. De verwachting was (1) dat psychopathische patiënten (PCL-R
199 9
SAMENVATTING G
scoree > 26) bij opname ongunstiger scoren op indicatoren van dynamische risicofactoren
enn (2) dat psychopathische patiënten ten opzichte van niet-psychopathische patiënten
minderr verbetering laten zien op deze indicatoren na 20 maanden behandeling. Uit de
studiee bleek dat psychopathie inderdaad significant gerelateerd was aan hogere scores op
verschillendee indicatoren van dynamische risicofactoren. Bij de nameting na gemiddeld 20
maandenn bleek echter dat psychopathie niet samenhangt met de verschilscores op indices
vann de risicofactoren hostiliteit, impulsiviteit, egocentriciteit, gebrek aan inzicht, negatieve
houdingg en stresstolerantie. Wél vertoonden psychopaten het verwachte patroon wat betreft
treatmenttreatment (noncompliance', psychopathische patiënten verzuimden significant vaker dan
niet-psychopatenn behandelingsactiviteiten als arbeidstraining en onderwijs. Voor de
activiteitenn creatieve/expressieve vorming, sport/bewegingsvorming en psychotherapie
werdenn geen significante verschillen gevonden tussen psychopathische en nietpsychopathischee patiënten. Gebrek aan vooruitgang
in forensisch
psychiatrische
behandelingg dient niet al te snel aan de mate van psychopathie te worden toegeschreven, en
psychopathischee patiënten dienen niet op voorhand van behandeling te worden uitgesloten.
Hoofdstukk 7 beschrijft een onderzoek naar de relatie tussen psychopathie, seksuele
deviatiee en recidive binnen een groep verkrachters/aanranders die tussen 1975 en 1996 in
dee Dr. Henri van der Hoeven Kliniek werd opgenomen. Op basis van bevindingen uit
eerderr onderzoek was onze hypothese dat verkrachters/ aanranders met een hoge score op
dee PCL-R meer recidiveren dan laagscoorders op de PCL-R, ongeacht het type recidive
(seksueel,, gewelddadig niet-seksueel, enige recidive). Bovendien verwachtten wij dat
psychopathischee verkrachters met een deviante seksuele voorkeur vaker recidiveren met
eenn seksueel delict dan andere typen verkrachters. De eerste hypothese werd bevestigd: de
basebase rate voor zowel seksuele als gewelddadige niet-seksuele recidive was significant
hogerr bij verkrachters met een hoge PCL-R score — in vergelijking met laagscoorders. De
tweedee hypothese werd eveneens bevestigd. Nieuwe veroordelingen voor een seksueel
delictt konden weliswaar worden voorspeld door de factoren psychopathie en seksuele
deviatiee afzonderlijk, maar de resultaten van ons onderzoek geven sterke aanwijzingen dat
dee aanwezigheid van de specifieke combinatie psychopathie en seksuele deviatie een sterk
verhoogdd risico met zich meebrengt. De resultaten onderstrepen het grote belang van een
200 0
SAMENVATTING G
systematische,, empirisch onderbouwde inschatting van het recidiverisico in forensisch
diagnostischh onderzoek.
Inn Hoofdstuk 8 wordt de slotbalans opgemaakt. Nadat de belangrijkste
onderzoeksbevindingenn zijn samengevat en bediscussieerd wordt ingegaan op de klinische
relevantiee van het onderzoek, waarbij de vraag in hoeverre psychopathie te behandelen is,
centraall staat. Ook doen wij enige suggesties voor toekomstig onderzoek naar
psychopathie.. Tenslotte gaan wij kort in op enkele potentiële gevaren die kleven aan het
verkeerdd gebruik van de PCL-R.