Knelpunten en ontwikkelingen

Psychopathie …
en dan de praktijk
van de praktijk
Nederlands Instituut
voor Forensische Psychiatrie
en Psychologie
Arjan de Groot,
Klinisch psycholoog
Portefeuillehouder Rapportage NIFP
Een psychopaat is …
Vanaf 1800
iemand met impulsief en gewelddadig gedrag en met
problemen in zijn gevoelsleven (mad), niet zijn
denkvermogen
iemand die moreel ontspoort (bad)
Mad or bad discussie wordt nog steeds gevoerd
2
Een psychopaat is …
Vanaf 1990
Psychopathy Checklist (Hare)
(vragenlijst met 20 items, maximaal 40 punten)
Iemand met een score van 26 op de PCL-R (onderzoek)
Iemand met een score van 30 op de PCL-R (risicotaxatie)
3
Wat/wie is een psychopaat ook?
Tv: knappe, charmante man, aangepast, maar dan wordt
het nacht ….
Gevangeniswezen:‘zit vol met psychopaten’
Politiek: ‘zit vol met psychopaten’
4
Top van het bankwezen: ‘zit vol met psychopaten’
Managers: ‘zijn allemaal psychopaten’
5
PCL-R
INTERPERSOONLIJK
•
•
•
•
Gladde prater/oppervlakkige charme
Opgeblazen gevoel van eigenwaarde
Pathologisch liegen
List en bedrog
•
•
•
•
Gebrek aan berouw
Oppervlakkig affect
Kil - gebrek aan empathie
Geen verantwoording nemen voor eigen gedrag
AFFECTIEF
IMPULSIEF
•
•
•
•
•
Prikkelhongerig/ neiging tot vervelen
Parasitaire levensstijl
Ontbreken realistische doelen L.T.
Impulsieve levensstijl
Onverantwoordelijk gedrag
•
•
•
•
•
Gedragsproblemen op jonge leeftijd
Gebrekkige beheersing van gedrag
Jeugdcriminaliteit
Schending voorwaarden
Criminele diversiteit
•
•
•
Promiscue seksueel gedrag
Kortstondige partnerrelaties
Veelsoortige criminaliteit
ANTISOCIAAL
OVERIG
6
Casus 1
K.
-Verdacht van het ontvoeren en bedwelmen van een kind
En
S.K.
-Verdacht van poging stelen van een kind dat door een
ander is ontvoerd en bedwelmd
Er is beeld …
Psychopathie?
7
Shere Khan
PCL-R Scoresheet Twee-factorenmodel
•
Factor 1: egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruik maken
van anderen
Gladde prater / Oppervlakkige charme
Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde
Pathologisch liegen
List en bedrog / Manipulerend gedrag
Gebrek aan berouw of schuldgevoel
Ontbreken van emotionele diepgang
Kil/gebrek aan empathie
8
3
3
1
2
0
2
2
Kaa
Gladde prater / Oppervlakkige charme
Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde
Pathologisch liegen
List en bedrog / Manipulerend gedrag
Gebrek aan berouw of schuldgevoel
Ontbreken van emotionele diepgang
Kil/gebrek aan empathie
9
2
2
3
3
2
2
2
Kortom:
• Zij maken een goede eerste indruk, maar zijn gewetenloos en
sluw
• Zij zijn impulsief en antisociaal in het najagen van hun
belangen
• Zij bekommeren zich niet om de enorme schade/leed die ze
aanrichten bij anderen
10
Psychopathie en aanlegfactoren
1. Amygdala (emoties)
2. Prefrontale cortex (regulatie)
11
Defecte amygdala en psychopathie
• Door ongevoeligheid voor angst en verdriet signalen wordt
bij psychopaten agressie niet afgeremd
12
Defecte amygdala en psychopathie
• Defecte leerprocessen: leert niet van straf
• Belemmert ontwikkeling van empathie en geweten
• Vergroot kans op arrogante, manipulatieve omgangsstijl,
antisociaal gedrag en instrumenteel geweld
• Sterke gerichtheid op directe behoeftebevrediging
• Risicovol gedrag bij vooruitzicht van beloning (gokken).
= Factor 1 psychopaat (‘unemotional and callous’)
13
Defecte prefrontale cortex en psychopathie
• De prefrontale cortex: beslissingen nemen, plannen,
sociaal gedrag en impulsen beheersen
• Defecten: hypergevoeligheid voor impulsief gedrag,
sociaal onaangepast gedrag, alcoholmisbruik, emotionele
ontremming en voor beloning
= Factor 2 psychopaat
14
Onthoud:
15
Langdurige traumatisering
• Amygdala overprikkeld:
- minder emotionele reactie
- minder empathie
- behoefte aan sterke prikkels
• Prefrontale cortex dunner:
- minder inhibitie
- minder zicht op consequenties
- minder sociale regels
16
Route
Waar kom je psychopathie tegen binnen de forensische
psychiatrie?
• Pro Justitia advisering (oplegging straf/maatregel)
• Behandelveld
• Tenuitvoerleggingsonderzoek
Diagnostiek
Beslissingsdiagnostiek en behandeldiagnostiek
• contactdiagnostiek
• testdiagnostiek
• collateraal
17
Pro justitia
Contactdiagnostiek
Wat merk je in het contact (jezelf als diagnosticum)?
•
rommelen in je hoofd -> je voelt je bezet, angstig, onvrij
(projectieve identificatie)
•
Wordt versterkt als er krenkbaarheid en achterdocht speelt
•
vegetatieve reacties (zweten, blozen, trillen) -> je
probeert (krampachtig) ‘in control’ te blijven
•
wat kun je doen?
18
Contactdiagnostiek
•
•
•
•
•
•
•
19
geen mildheid (of opvallend mild)
krenkbaarheid, stuwing hiervan door achterdocht
factor 1 items (PCL interview)
boldness
niet verlegen, zelfverzekerd
laag angstniveau
anticipatie-angst
Contactdiagnostiek
Narcisme
Factor 1 is ‘maligne narcisme’ in het PCL construct:
• primair (vroeg, in de structuur) of secundair (afweer,
overcompensatie)
• oblivious (extravert) of hypervigilant (introvert; ‘narcisme in de
achtertuin’
Wat is je reactie?
• primair narcisme (factor 1) -> negatieve tegenoverdracht,
afstand houden, controle via taal
• secundair narcisme: zit er nog opening in het narcistische
pantser? Stiekem nog hunkering naar aandacht en erkenning 
meer positieve tegenoverdracht, warm bad benadering (pas op)
20
Contactdiagnostiek
Affectieve make-up
•
•
•
•
21
schuld, spijt, wroeging -> moeilijk taxeerbaar!
let op narcistische schaamte!
inzetten van geweld egosyntoon?, archaïsch?
onthecht, onverschillig, misantropie?
Omgangstips
Waar is psychopaat gevoelig voor in contact?
• gezichtsverlies (aanzien en status)
• controleverlies (gevaarlijke wereld)
• afhankelijkheid (aantasting autonomie/ander is onbetrouwbaar)
• frustratie van directe behoeftebevrediging en begrenzing
Wat kun je doen?
• voordat je in ‘het spel’ zit afspraken maken
• controleverlies bij jezelf en de hinder hiervan voor het
onderzoek benoemen
• spaar narcisme: als een consiglieri tot een Godfather
• zorg voor een beleefd vriendelijke, zakelijke, concrete en
transparante omgangsstijl
• bouw veiligheid in in de PI/het FPC
• bezoek de onderzochte samen met mederapporteur
22
Testdiagnostiek
• PCL-R (interview)
• Vragenlijsten:
let op testhouding (malingering, fakin good):LFK,
AKTG, SIMS
gebruik vragenlijsten die het minst doorzicht zijn
(NVM, MMPI-2, EPPS, TCI)
gebruik doorzichtige vragenlijsten (selfreport) voor
zelfbeeld (NPV, inhoudsschalen MMPI-2); PPI?
• Minder gestructureerd materiaal:
TAT, Rorschach, Zinnenaanvultest
23
Testdiagnostiek
prototypisch testprofielen:
MMPI-2: combinatie hoge 4, lage 0, hoge 9, hoge 6, lage 7
Wat weet je dan: impulsief, niet denken of voelen maar handelen,
projecteren, zijn wantrouwend, geen sociale remming, beyond
control, bezetten je, hollen je uit.
Is ook 3 hoog hierbij: wolf in schaapskleren, maar wel gevoelig
voor aandacht en erkenning
NVM: hoge ex, lage ver, lage som (ongeremd, niet verlegen,
autonomie benadrukken)
TCI: lage harm avoidance, hoge noveltyseeking
Big 5: factor 1 en 2 PCL: beide laag op conscientieus en laag op
altruïsme, factor 2: meer neuroticisme, minder extravertt
24
Testdiagnostiek
Aandachtspunten bij scoring PCL-R:
• Training noodzakelijk (meest ervaren diagnostici/behandelaars
-zeker psychiaters- scoren met stip het beroerdst)
• blijf steeds maar weer de handleiding gebruiken
• life-time scoring?
• kijk naar profiel; niet iedere psychopaat is slim en
gecontroleerd; de vraag is:
• is er een bijdrage van psychopathie aan de problematiek
• Rapporteur: o.b.v. eigen (beperkte) onderzoekscontact scoren
geeft bias op factor 1
• FPC: observaties binnen kliniek eenzijdig in scoring door laten
werken geeft bias op factor 1
25
Testdiagnostiek
• tenlastegelegde niet als uitgangspunt voor diagnostiek nemen
(van de daad word je geen psychopaat)
• tenlastegelegde telt niet mee in de scoring!
• geen onderzoekscontact, geen PCL-R?
• Consensusbespreking indien mogelijk
• rapportage:
geen getal, beschrijf de 4 facetten; bespreek differentiaal
diagnose en/of comorbiditeit (schizofrenie, autisme, ADHD,
verslaving)
• PCL-R, klinisch: > 20 ‘enige kenmerken van’, > 30
‘psychopathie’
• gevaar onderdiagnosticering APS
• Gevaar overdiagnostisering APS (strafblad dus APS)
26
Toekomst
Klinisch onderzoek naar ASP/psychopathie:
• Contact
• PCL-R
• ondoorzichtige vragenlijsten (selfreport) + projectief
• collaterale info
Ontwikkelingen:
• CAPP (meer dynamisch)
Verder:
• rol van amygdala en (ventromediale) prefrontale cortex steeds
duidelijker:
neuro(psycho)logisch onderzoek meer gestandaardiseerd
inzetten (+ BRIEF)
wie moet dat doen?
27
Als je het echt goed wil doen:
Multidimensionele diagnostiek:
Hoe verhoudt voorgrondpathologie van een individu zich tot de
genetisch-dynamische en structurele aspecten van de ph?
Domein 1: symptomen, syndromen, gedraggsstoornissen, ph
stoornissen (DSM): semigestructureerde interviews,
klachtenlijsten (SCL)
Domein 2: situatie, systeem, context (gunstig, ongunstig):
referenten, collaterale info
Domein 3: cognitieve schema’s, coping, mentale representaites
zelf/ander: Young schema’s, UCL, alle selfreportlijsten
28
Als je het echt goed wilt doen:
Domein 4: psychodynamiek: organisatie van de ph,
driftontwikkeling, objectrelaties, niveau afweer: TAT, ZAT,
Rorschach, ontwikkelingsprofiel Abraham, NVM, MMPI-2
Domein 5: veiligheid gezinsklimaat, opvoeding, traumatische
ervaringen, hechting: RQ, RSQ, AAI, TOM onderzoek
Domein 6: stabiele ph kenmerken en temperamentfactoren
(vooral genetisch bepaald): NEO, PSY-5 van de MMPI-2, TCI (4
temperamentsdimensies, 3 karakterdimensies), DAPP; maar ook
al het onderzoek naar het brein (MRI, neuropsychologie,
psychofysiologie, neuro-endrocrinologie)
29
Take home ….
PCL-R altijd nog de standaard
gebruik jezelf als diagnosticum, wees eerlijk
let op responsstijl bij selfreport
pas op met selfreport
bezie het PCL-R profiel met DD overwegingen
let op comorbiditeit
bezie PCL-R profiel ook met het oog op responsiviteit voor
behandeling en risicoprognose
• train u zelf vast neuropsychologisch …
•
•
•
•
•
•
•
30