Eerst connectie dan correctie2

Eerst connectie dan
correctie
Anne van den Berg
UvA Forensische orthopedagogiek 10 oktober 2013
Amsterdam
Russell Shorto, Amsterdam. Geschiedenis van de meest
vrijzinnige stad ter wereld, 2013.
VRIJZINNIG, LIBERAAL, EIGENZINNIG
Indeling college
• Connectie
• Psychopathie
• Gehechtheid en psychopathie
• Therapeutische relatie vanuit psychodynamisch
perspectief
• Ontmoedigende en bevorderende interventies
• Eerst connectie dan correctie
• Correctie
• Contact
Psychopathie
Verzamelbegrip van uiteenlopende klinische beelden (Hervé)
• Primair (kernpsychopaat) en secondair (omgeving)
• DSM 5, Antisociaal-psychopathie. Dynamischer
• Vier facetten van Hare, PCL-R. Interpersoonlijk, gevoelsmatig,
levensstijl, antisociaal gedrag. Zie dia
• Disinhibitie, meanness, boldness op basis van laag angstniveau
en moeilijk temperament (Patrick, c.s.).
• Cooke, Comprehensive Assessment of Psychopathic
Personality. Domeinen van zelf, gevoelens, dominantie,
gehechtheid, gedrag, denken. Zie dia
• Grandiositeit, onthechtheid, misleiding, impulsiviteit (Meloy).
• DMM, Patricia Crittenden. Ontwikkelingsmodel voor
strategieën om angst te reduceren. Zie dia
PCL-R van Robert Hare
CAPP Cooke en Hart
Dynamic Maturational Model
Attachment by Patricia Crittenden
Psychopathie en trauma
Weinig onderzoek gevonden
• Delinquente adolescenten ♂, 78% trauma’s, 54% emotionele
verwaarlozing en 40% seksueel misbruik. Burnet, 2006.
• Delinquente mannen ♂ 4 x meer (48.3%) getraumatiseerd i.v.t.
controlegroep (12,5%). Reavis e.a., 2013.
• Positieve correlatie delinquente adolescenten ♂ facetten Hare
en fysiek en emotioneel misbruik. Krischer e.a., 2008.
• Hoge PCL-R significant hoger op seksueel en emotioneel
misbruik, iets minder op fysiek misbruik en stressfull events ♂.
Peer review 2013. Journal interpersonal violence
• Interpers. en affect. facetten Hare beschermen tegen
posttraumatische stress bij ♂. Willemsen, Verhaeghe, 2011.
Review onderzoek psychopathiegehechtheid > 18 jaar (2011)
12 empirische studies:
• meest voorkomende gehechtheidstijlen zijn vermijdend (DS)
en ‘Cannot Classify/Unresolved’ (CC/U).
• Hoe hoger de mate van psychopathie, hoe minder DS maar
meer CC/U.
• Unresolved door trauma’s vanuit de (vroege) jeugd en Cannot
Classify vanwege het onthecht zijn.
Behandelen vanuit de relatie
Gedrag (symptoom), patroon,
functie (betekenis)
Snelle oplossing
Gedrag
Probleem komt terug
Patroon
Functie, betekenis
Soorten therapeutische relaties
• Primaire relatie. Geen objectconstantie en zelfobjectdifferentiatie. Grote ontwikkelingstekorten. Deze
bewerken. Vooral steunend van karakter.
• Overdrachtsrelatie. Wel zelf-objectdifferentiatie. Problemen
met wat wel en niet reëel is. Vroegere conflictueuze relaties
worden herhaald in het hier en nu. Steunend/analyserend.
• Werkrelatie. Volwassen deel patiënt communiceert met
therapeut. Samenwerking op gebied van doelen en taken.
Adequate perceptie van wat reëel is en wat bij zichzelf en de
ander hoort. Analyseren en oefenen.
• Reële relatie. Aan het einde van behandeling. Zakelijke en
inhoudelijke contacten over leven na de opname.
Trijsburg, 2002
Vier subtypes naar Meloy
1.
2.
3.
4.
Narcistische type.
Affectief onthechte roofdier type.
Misleidende, bedriegende, instrumentele type.
Impulsieve, onverantwoorde type.
Gemengde types
Richtlijnen omgang ‘psychopaat’ (1)
Gehechtheid ontmoedigende richtlijnen:
• Afstandelijke attitude. Niet gericht op empathie en relatievorming (H
en K)
• Rationele insteek met korte termijn behoefte bevrediging (H)
• Doelen richten op gedragsverandering i.h.b. recidivevermindering,
en niet op subjectieve en intrapsychische problematiek (H)
• Niet laten leiden door gevoelens voor patiënt. Rationeel de doelen
voor ogen houden (H)
• Werkrelatie met patiënt zonder dat deze afhankelijk van je wordt (H)
• Geen emotietaal gebruiken (K)
• Ga ervan uit dat de patiënt wil manipuleren, domineren, splitsen en
zich niet emotioneel wil hechten (T)
• Focus op feiten, gedrag en niet op meningen en gevoelens (M)
Richtlijnen omgang ‘psychopaat’ (2)
Behandelingsbevorderende richtlijnen:
• Richt je op potentieel veranderbare haalbare doelen (T)
• Richt je op beschermende factoren. Pro-sociale gedrag (T, K)
• Humor en spel. Metapositie (K)
• Gewenst gedrag belonen, ongewenst begrenzen/negeren (K)
• Cognitief gedragstherapeutisch voor lange tijd toepassen (T)
• Regelmatig supervisie (K, M, T)
• Bij grensoverschrijdingen direct stelling nemen (H)
• Kosten baten analyse maken voor crimineel gedrag (H)
• Belonen met privileges appellerend aan status/uitdaging (M)
Gehechtheid ontmoedigende behandeling
Start behandeling:
• Eerst patiënt verantwoordelijkheid voor delict laten erkennen terwijl
hij verminderd toerekeningsvatbaar is.
• Vastpinnende diagnoses en testen afnemen en communiceren.
• Opstellen van casusconceptualisaties, delictscenario en
terugvalpreventieplan.
Behandeltraject:
• Regelmatig en standaard wisselen van persoonlijk begeleider.
• Wisselende afspraaktijden op steeds andere kamers.
• Patiënt gezichtsverlies laten leiden.
• Wantrouwende posities innemen zoals de verwachten manipulatie.
Programma, milieu en team:
• Weinig sociale interacties in behandelingsprogramma.
• Los, gesplitst, chaotisch behandelingsteam. Regieprobleem.
Gehechtheid bevorderende interventies
Gehechtheid kan gaan groeien vooral door ervaringen van wederzijdsheid en in
veel mindere mate door expliciete leerdoelen:
Preverbaal, primaire relatie:
• Aansluiten bij zintuigelijke gevoeligheden. Groot belang van vaktherapieën.
• Impliciete interventies, vooral preverbaal.
• Alternatieve transitional objects aanbieden.
• Veilig klinisch milieu
• Structuur en grenzen in afspraken en milieu
Overdrachtsrelatie:
• Narratief evenwichtig levensverhaal maken
• Speltherapie voor volwassenen. ‘Alsof situatie’.
• Complementair reageren.
Werkrelatie:
• Winstsituatie creëren.
• Voorzichtig complimenteren als dat oprecht is.
• Patiënt positie geven van meedenken.
• Geen voorschriften geven maar voorstellen doen.
• Mentaliseren en mediteren.
Eerst connectie dan correctie
Patiënt:
kwetsbaar
kapotmakend
onthecht/gedesorganiseerd/vermijdend
delict=overleving/wraak/bescherming
Behandelaar:
betrouwbaar/veilig
invoegend/verbindend
wederzijds veilig gehecht, empathie
+ verandering denken/voelen/doen
Angst van de forensisch werker
There was a young lady from Niger,
who smiled as she rode on a tiger.
They returned from the ride
with the lady inside,
and the smile on the face of the tiger.
Wederzijds contact
• [email protected]
• www.berg-op.nl
Boek 2011:
Gehechtheid en antisociale relatievorming. Anne van den Berg
De bijdrage van de gehechtheidtheorie aan de behandeling van
de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie.
ISBN 978-90-818070-0-5