Aanmeldformulier

Aanmeldformulier SOVAK
Met dit formulier meld u een cliënt aan voor zorg bij SOVAK. Graag de vragen zo volledig mogelijk invullen en
retour sturen. Binnen vijf werkdagen nemen we vervolgens contact met u op. Heeft u vragen? Neem dan contact
op met één van de medewerkers van Cliëntservice via telefoonnummer 088 – 35 20 123. Wij helpen u graag
verder.
Persoonlijke gegevens zorgvrager
Achternaam
Voornaam
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Burger Service Nummer
Identiteitsbewijs
Tussenvoegsel
Huisnummer
Postcode
Mobiel nummer
Geslacht
Nationaliteit
☐ Paspoort
☐ Identiteitskaart
Burgerlijke staat
☐ Alleenstaand
☐ Gehuwd
☐ Rijbewijs
☐ Vreemdelingen
document
☐ Gescheiden
☐ Samenwonend
Leefsituatie
☐ Bij beide ouders
☐ Bij vader
☐ Bij moeder
☐ Zelfstandig
☐ Man ☐ Vrouw
☐ ID-nummer
☐ ID geldig tot
☐ Eigen gezin
☐ Instelling, namelijk:
☐ Geregistreerd partnerschap
☐ Weduwnaar/weduwe
Gegevens contactpersoon familie
☐ Dhr. ☐ Mevr.
Naam
Adres
Huisnummer
Woonplaats
Telefoonnummer
Postcode
Mobielnummer
E-mailadres
Relatie tot zorgvrager
☐ Ouder
☐ Broer / zus
☐ Partner
☐ Anders, nl.
Gegevens wettelijk vertegenwoordiger
☐ Dhr. ☐ Mevr.
Naam
Adres
Huisnummer
Woonplaats
Telefoonnummer
Postcode
Mobielnummer
E-mailadres
Relatie tot zorgvrager
☐ Ouder
☐ Gezinsvoogd
☐ Mentor
☐ Curator
☐ Bewindvoerder
☐ Anders, nl.
Gegevens aanmeldende instantie
Naam instelling
☐ Dhr. ☐ Mevr.
Naam contactpersoon
Adres
Huisnummer
Woonplaats
Postcode
Telefoonnummer
Mobielnummer
E-mailadres
Aanmeldformulier SOVAK 2016-07
Pagina 1 van 3
Wie is 1e contactpersoon voor de aanmelding
☐ Contactpersoon familie
☐ Wettelijk vertegenwoordiger
☐ Aanmeldende instantie
Rechtspositie
☐ Vrijwillig
☐ Curatele
Juridische status
☐ Mentorschap
☐ Bewindvoering
☐ Artikel 60
☐ RM
☐ IBS
☐ Anders, namelijk:
☐ VOTS
☐ OTS
☐ Voogdij
☐ Justitieel
Einddatum machtiging:
Indicatie voor zorg/ondersteuning
Hebt u al een geldige indicatie / beschikking?
☐ Ja, geldig tot
☐ Nee
☐ Nee, maar de aanvraag loopt
Leveringsvorm
Vanuit: ☐ WLZ
☐ Jeugdwet
☐ WMO
Welk zorgprofiel heeft u?
☐PGB
☐ZIN
Wat is uw IQ-niveau?
☐ Niet bekend
☐ 0-20
☐ 20-35
☐ 35-50
☐ 50-70
☐ 70-85
☐ Niet vast te stellen
Reden aanmelding
☐ U hebt nog geen zorg/ondersteuning
☐ U hebt al zorg/ondersteuning, maar u wilt overstappen naar SOVAK
☐ Uw ondersteuningsvraag is veranderd
☐ Crisis
☐ Anders, nl.
Gewenste zorg/ondersteuning
☐ Wonen met dagbesteding
☐ Wonen zonder dagbesteding
☐ Dagbesteding
☐ Zorg aan huis
☐ Anders, nl.
Toelichting gewenste zorg/ondersteuning
Aanmeldformulier SOVAK 2016-07
Pagina 2 van 3
Waar wilt u de gewenste zorg/ondersteuning ontvangen?
☐ Geen voorkeur
☐ Bij mij thuis
Werk/dagbesteding
☐ Breda
☐ Dussen
☐ Etten-Leur
☐ Klundert
☐ Sleeuwijk
☐ Terheijden
☐ Wijk en Aalburg
☐ Zevenbergen
☐ U hebt al werk/dagbesteding
☐ U hebt geen werk/dagbesteding ☐ U bent schoolgaand
Huidige school, dagbesteding of werk
Locatienaam
Telefoonnummer
Adres
E-mailadres
Woonplaats
Postcode
Naam contactpersoon
Is er verder nog informatie van belang voor uw aanmelding?
Om u aanvraag in behandeling te kunnen nemen is het noodzakelijk een kopie van de volgende
documenten mee te sturen. Zonder deze gegevens kunnen wij uw aanmelding helaas niet in
behandeling nemen.
U hebt een geldige indicatie nodig voor de zorg/ondersteuning die SOVAK biedt.
☐ Geldig indicatiebesluit of aanvraag indicatie.
☐ Beschikking curatorschap, mentorschap of bewindvoering. (indien van toepassing)
☐ Artikel 60, BOPZ-verklaring of juridische titel. (indien van toepassing)
☐ Meest recente psychologisch onderzoek / diagnostische gegevens.
☐ IQ-bepaling van voor het 18e levensjaar. (indien aanwezig)
☐ RecenteZorg-/behandelplannen.
☐ Rapportage school/werk.
☐ Schoolverlaterrapportage. (indien van toepassing)
☐ Indicatie sociale werkplaats/ UWV rapport. (indien van toepassing)
☐ Beschrijving van eventuele bijkomende problematiek.
Dit aanmeldformulier en de benodigde gegevens kunt u mailen naar: [email protected]
Indien u er voor kiest deze informatie per post toe te zenden (postzegel niet nodig):
SOVAK
T.a.v. Cliëntservice
Antwoordnummer 11004
4840 VC TERHEIJDEN
In te vullen door SOVAK
Datum binnenkomst volledige aanmelding:
Aanmeldformulier SOVAK 2016-07
Pagina 3 van 3