Kosten voor het openbaar vervoer

Schuldvordering voor de kosten van het openbaar
vervoer en de fietsvergoeding
1F3C8D-000391-05-130207
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming
Agentschap voor Onderwijsdiensten
Afdeling Advies en Ondersteuning Onderwijspersoneel
Hendrik Consciencegebouw (kamer 3C15)
Koning Albert II-laan 15, 1210 BRUSSEL
T 02 553 66 60 – F 02 553 65 63
[email protected] of [email protected]
www.agodi.be
In te vullen door de
behandelende afdeling
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier vraagt de school de volledige terugbetaling aan van de openbaarvervoerkosten en de kosten voor de
fietsvergoeding.
Wie vult dit formulier in?
De gemandateerde van de inrichtende macht vult dit formulier in.
Gegevens van de school
1 Vul de gegevens van de school in.
naam
ondernemingsnummer
instellingsnummer
.
.
.
hoofdstructuur
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
IBAN
BIC
Algemene gegevens van de terug te vorderen bedragen
2 Op welk kalenderjaar heeft deze schuldvordering betrekking?
3 Vul het totaalbedrag van de kosten voor het openbaar vervoer in.
Dat bedrag is de som van alle bedragen die u uitbetaald hebt voor het kalenderjaar in kwestie.
euro
4 Vul het totaalbedrag van de kosten voor de fietsvergoeding in.
Dat bedrag is de som van alle bedragen die u uitbetaald hebt voor het kalenderjaar in kwestie.
euro
5 Vul het totaalbedrag van deze schuldvordering in.
Dat is de som van de kosten voor het openbaar vervoer en de kosten voor de fietsvergoeding.
euro
6 Hoeveel bedraagt het voorschot dat u hebt ontvangen?
euro
7 Welk bedrag is de Vlaamse overheid u verschuldigd?
Dat bedrag is het verschil tussen het totaalbedrag van deze schuldvordering, vermeld in vraag 5, en het voorschot,
vermeld in vraag 6.
euro
Kosten voor het openbaar vervoer
8 Geef een gedetailleerde uitsplitsing van het totaalbedrag van de kosten voor het openbaar vervoer.
Vermeld de personeelsleden in alfabetische volgorde volgens hun achternaam.
voornaam van het personeelslid
achternaam van het personeelslid
uitbetaald bedrag
1
euro
2
euro
3
euro
4
euro
5
euro
6
euro
7
euro
8
euro
9
euro
10
euro
11
euro
12
euro
13
euro
14
euro
15
euro
16
euro
17
euro
18
euro
19
euro
20
euro
Schuldvordering voor de kosten van het openbaar vervoer en de fietsvergoeding - pagina 2 van 4
21
euro
22
euro
23
euro
24
euro
25
euro
totaal
euro
Kosten voor de fietsvergoeding
9 Geef een gedetailleerde uitsplitsing van het totaalbedrag van de kosten voor de fietsvergoeding.
Vermeld de personeelsleden in alfabetische volgorde volgens hun achternaam.
voornaam van het
personeelslid
achternaam van het
personeelslid
aantal km
uitbetaald bedrag
1
km
x 0,15 euro =
euro
2
km
x 0,15 euro =
euro
3
km
x 0,15 euro =
euro
4
km
x 0,15 euro =
euro
5
km
x 0,15 euro =
euro
6
km
x 0,15 euro =
euro
7
km
x 0,15 euro =
euro
8
km
x 0,15 euro =
euro
9
km
x 0,15 euro =
euro
10
km
x 0,15 euro =
euro
11
km
x 0,15 euro =
euro
12
km
x 0,15 euro =
euro
13
km
x 0,15 euro =
euro
14
km
x 0,15 euro =
euro
15
km
x 0,15 euro =
euro
16
km
x 0,15 euro =
euro
17
km
x 0,15 euro =
euro
18
km
x 0,15 euro =
euro
19
km
x 0,15 euro =
euro
20
km
x 0,15 euro =
euro
totaal
euro
Schuldvordering voor de kosten van het openbaar vervoer en de fietsvergoeding - pagina 3 van 4
Ondertekening
10 Vul de onderstaande verklaring in
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
Aan wie bezorgt u dit formulier?
11 Bezorg dit formulier aan Francine Roje of Patrick Kerremans, op het adres dat bovenaan op dit formulier staat.
Schuldvordering voor de kosten van het openbaar vervoer en de fietsvergoeding - pagina 4 van 4