Pijn wordt vandaag de dag beschouwd als een

Dr. P. D’Hondt
Psychiater
algologisch lentesymposium 25/05/2013
In 1973 werd de International Association for the Study of Pain
(IASP) opgericht
De definitie van de IASP (1979) luidt als volgt:
'Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die
gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of
die beschreven wordt in termen van een dergelijke
beschadiging'.
Pijn wordt vandaag de dag beschouwd als een multidimensionaal
verschijnsel.
Pijn is een complexe ervaring.
Niet steeds een één op één relatie tussen fysiek trauma en pijn.
Veel factoren zijn van invloed op de pijnervaring.
Lichamelijke gevoelens
Gedachten en gevoelens
Gedrag
De taak van de psychiater
* Bestaat in de eerste plaats uit een aanvullende diagnostische
oppuntstelling :
Nagaan en behandelen van een begeleidende psychiatrische problematiek.
DSM As I diagnosen : angststoornissen, depressieve stoornissen…
DSM As II diagnosen : persoonlijkheidsstoornissen.
* Verder het uitsluiten van een (al dan niet secundaire)
verslavingsproblematiek (kalmeer- en slaappillen, morfine-achtige
producten…)
* Screeningsprocedure neurostimulator of morfinepomp
Pijn wordt zelden uitsluitend veroorzaakt of onderhouden door
psychologische factoren alleen
(behoudens enkele zeldzame psychiatrische syndromen).
Wel zijn er bepaalde persoonlijkheidsstoornissen of –stijlen die de
klachten op een meer specifieke manier in de verf kunnen zetten.
De afhankelijke persoonlijkheids-stijl :
deze mensen gaan veel meer steun zoeken bij hun behandelaars.
Ze stellen meer aandachtvragend gedrag.
De overcontrolerende stijl (obscessief-compulsieve trekken) :
deze patiënten willen zoveel mogelijk mee de therapie beheersen
en controleren. Dit kan conflicten uitlokken tussen patiënt en
behandelaar.
De theatrale, dramatiserende persoonlijkheid :
deze zullen eveneens vooral aandachtvragend gedrag stellen. Dit
lokt vaak tegenoverdrachts-gevoelens uit bij de behandelaars. Het
kan van belang zijn om deze patiënten verbaal te waarderen
omwille van hun moed en hen hun angsten en twijfels te laten
verwoorden. Dit terwijl je probeert om hen te steunen, zonder al
teveel in detail te treden over de te volgen methode.
Tevens te vermelden zijn een aantal psychiatrische syndromen die
geassocieerd kunnen zijn met chronische of acute pijn :
Een patiënt met een primaire affectieve stoornis kan zich soms
aanmelden met pijn of een andere somatisch probleem als
hoofdklacht. We spreken dan van een ‘ gemaskeerde depressie ‘.
Veel frequenter zien we echter een secundaire depressieve
stoornis optreden als reactie op de chronische, vaak ondraaglijke
pijn.
Angststoornissen.
Veralgemeende angststoornis, Paniekstoornis
Ook vaak reactief op de pijn, op verlies van
gezondheid, sociale status, toekomstperspectieven
Somatoforme stoornissen
Somatisatiestoornis
« Een voorgeschiedenis van vele lichamelijke
klachten, beginnend voor het dertigste jaar; een
aantal jaren aanwezig; die geleid hebben tot het
zoeken van behandeling of tot significante
beperkingen in het sociale of beroepsmatige
functioneren of het functioneren op andere
belangrijke terreinen »
Conversiestoornis
« Eén of meer symptomen of
uitvalsverschijnselen die de willekeurige
motorische of sensorische functies treffen, die
doen denken aan een neurologische of andere
somatische aandoening, waarvan wordt
verondersteld dat psychische factoren ermee
samen hangen zoals conflicten of
stressveroorzakende factoren »
Hypochondrie
« preoccupatie met de vrees of opvatting
een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op
een verkeerde interpretatie van lichamelijke
verschijnselen. De preoccupatie houdt aan
ondanks adequaat medisch onderzoek en
geruststelling »
De stoornissen waarbij psychologische factoren de
primaire etiologische factoren vormen voor de
onhoudbare pijn zijn in de klinische praktijk eerder
zeldzaam. Volgens de DSM-IV classificatie spreekt men
van een ‘ Pain Disorder ‘ of ‘ Pijn stoornis ‘.
We zien dit vaak bij zwaar (sexueel) misbruikte of zwaar
getraumatiseerde patiënten. Bvb. Bij de borderline
persoonlijkheidsstoornis. Hier wordt fysieke pijn vaak
gehanteerd als een draaglijker alternatief voor schuld- of
schaamtegevoelens.
Pijn Stoornis
« Pijn in één of meer anatomische lokalisaties vormt de
belangrijkste presentatie en is van voldoende ernst om
medische zorg te rechtvaardigen. De pijn veroorzaakt in
significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of
beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere
belangrijke terreinen. Psychische factoren worden
verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin,
de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. De
pijn wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend. ».
Cave ! Er bestaat altijd het risico dat een
patiënt met een zogenaamde ‘ somatoforme
stoornis ‘ of ‘ pijn stoornis ‘ een
onderliggende, niet herkende somatische
problematiek hebben (bvb.
systeemaandoeningen)
Cave ! depressie, angst en somatisatie
overlappen vaak. Bvb. moeheid, rug- of
hoofdpijn kunnen initiële symptomen zijn van
een beginnende angststoornis of maieure
depressie.
We vermelden nog twee speciale (eveneens vrij
zeldzame) situaties :
* De ‘ nagebootste stoornis ‘ (Factitious
disorder)
* Simulatie (Malingering) :
De ‘ nagebootste stoornis ‘ (Factitious disorder)
Het betreft het opzettelijk veroorzaken of voorwenden van lichamelijke
of psychische verschijnselen of klachten. Hier heeft de patiënt in
kwestie geen andere voor de hand liggende voordelen buiten het
verkrijgen van de ‘ patiëntenrol ‘. In wezen hebben we hier te maken
met een zeer bizarre situatie.
Het meest bekende voorbeeld is dat van het Syndroom van
Munchausen. Deze patiënten hebben een voorgeschiedenis van
langdurige, veelvuldige hospitalisaties ; hebben vaak een uitvoerige
medische kennis. Ze presenteren zich vaak op spoedgevallen, of de
raadpleging met vage klachten en een dramatische doch vage medische
geschiedenis.
Indien ook anderen (meestal de kinderen) betrokken worden spreken we
van een Syndroom van Munchausen by proxy).
De ‘ nagebootste stoornis ‘ (Factitious disorder)
De kans op iatrogeniciteit neemt toe ! Zulke patiënten
brengen zichzelf immers vaak letsels toe of ondergaan
pijnlijke medische procedures, zelfs als deze gevaarlijk zijn.
Dergelijke patiënten zijn zich bewust van hun gedrag, doch
worden er als het ware compulsief (dwangmatig) toe
gedreven.
Simulatie (Malingering) :
Hier speelt een duidelijke ziektewinst mee, meestal
onder de vorm van geld (verzekeringspremies
etc…).
Dit wordt niet beschouwd als een psychiatrische
stoornis (is eerder een vorm van oplichterij).
Behandeling
Van pijn, van depressie en de plaats van de psychofarmaca hierin.
Behandeling van chronische pijn
Psychofarmaca
Antidepressiva
Neuroleptica
Anti-epileptica
Behandeling van chronische pijn
Psychofarmaca – Indicatiegebieden:
Antidepressiva:
Amitryptiline (Redomex): duidelijk superieur t.o.v.
placebo bij o.a. chronische migraine, chronische
spanningshoofdpijn, pijn en vermoeidheid, bij
fibromyalgie, e.a.
Modernere preparaten: Duloxetine (Cymbalta):
diabetische neuropatische pijn.
Behandeling van chronische pijn
Psychofarmaca – Indicatiegebieden:
neuroleptica:
Evt. een plaats binnen de behandeling van acute abdominale,
tandheelkundige of postpartum pijnen.
Bij herkenbare organische laesies dewelke niet dadelijk te
behandelen zijn met conservatieve middelen (zenuwletsels,
zoals causalgieën, neuralgieën, neuropathieën, traumatische
avulsie van de plexus brachialis en bepaalde vormen van rugpijn,
zeker waar er duidelijk bewijs is van geassocieerde letsels aan
zenuwbanen of zenuwuiteinden)
Andere indicatiegebieden: cluster hoofdpijn, en centrale pijnen
van thalamische oorsprong.
Behandeling van chronische pijn
Psychofarmaca – Indicatiegebieden:
Anti-epileptica:
Gebruikt voor centrale en perifere neurogene pijn.
Trigeminus-neuralgie.
Centrale neuropatische pijn (bvb. bij MS, bij tics douloureux,
bij paroxysmale centrale pijn…).
Perifere neuropatische pijn.
Enkele algemene beschouwingen rond het gebruik van
psychofarmaca bij pijn.
Er moeten adequate indicaties zijn voor het gebruik van deze
producten. Het betreft een eerder symptomatische behandeling.
Er moet zeker verder gezocht worden naar eventuele
behandelbare oorzaken van de pijn.
Er moet gestreefd worden naar een therapeutische alliantie met
de patiënt en evt. zijn familie. Een duidelijke verklaring van de
indicatie, doelen, methoden en eventuele bijwerkingen moet op
voorhand gegeven worden. Dit om een maximale medewerking
van de patiënt te verkrijgen.
De therapeutische trial moet lang genoeg doorgegeven worden
aan een adequate dosis.
Dank u voor uw aandacht