Aanmeldformulier jeugdzorg LVG

Aanmeldformulier jeugdzorg LVB
Deel 1
Datum invullen formulier:
Persoonsgegevens jongere
Achternaam
Voornamen
Roepnaam
Geslacht
Nationaliteit
Geboortedatum
Geboorteplaats
In Nederland sinds
Verblijfsvergunning
Vluchtelingenstatus
Culturele achtergrond
Godsdienst
Soort ID-bewijs
Registratienummer ID-bewijs
BSN-nummer(burger service
nummer)
geldig tot/met:
Gegevens plaatsende of aanmeldende instantie
Naam instantie
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mail adres
Naam contactpersoon
/ werkdagen:
Welke begeleiding – of behandelvorm wordt gevraagd?
Intramuraal (24-uurs behandelgroepen en logeren)
Overbruggings-/ Crisisgroep
Almere
Reguliere behandelgroep
Kampen, Dronten, Almere
MFC-groep
Kampen, Almere (CIZ indicatie LVB zzp4+dubbele
grondslag nodig voor deze zorgvorm)
Fasehuis
Trainingscentrum
Weekend- en vakantieopname
Moeder en Kind
Extramuraal
Naschoolse Dagbehandeling
Vitree
Aanmeldformulier LVB
Kampen, Dronten, Almere
Kampen, Zwolle, Lelystad, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
1
IOG
LOG
BZW-IBZW
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
Huidige gezinssituatie
Naam biologische moeder
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Beroep
Naam biologische vader
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Beroep
Welke taal wordt er
gesproken?
Zijn de ouders
gescheiden?
Is er een bezoekregeling?
Andere kinderen
Naam +
achternaam
kinderen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
geboortedatum
sinds:
zo ja, hoe ziet deze eruit?
Vol/ half/ stief
brusje
Type onderwijs
Thuiswonend/
elders wonend
Andere belangrijke contacten (gastgezin, pleeggezin, familie, etc.)
Vitree
Aanmeldformulier LVB
2
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Relatie tot gezin
Hoe vaak bezoekt het kind
bovengenoemde(n)?
Huidige situatie
Verblijfplaats op moment van aanmelding
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Huidige school
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Schooltype
Functioneren jongere op school
(didactisch als gedragsmatig)
Huidige dagbesteding / stage
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Soort dagbesteding
Dagbestedingbezoek (o.a. veel
verzuim, langere tijd thuis)
Dagbesteding na plaatsing
Is er schoolvervoer nodig
wanneer jongere geplaatst is?
Waar zal de jongere naar
school/ dagbesteding gaan na
plaatsing?
ja
nee
Basisgegevens
Ziektekostenverzekeraar
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Polisnummer
Vitree
Aanmeldformulier LVB
3
WA-verzekering
Op eigen naam
Op naam van:
Naam verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
Huisarts
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Polisnummer
Tandarts
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Polisnummer
Vrijwillige plaatsing of justitiële maatregel
Is er sprake van een justitiële maatregel?
ja / nee
Zo ja, welke?
VOTS
OTS
VOOGDIJ
JEUGDRECLASSERING
Sinds:
Wie heeft het ouderlijk gezag?
Beide ouders:
ja /
nee
Vader:
ja /
nee
Moeder:
ja /
nee
Anders, namelijk:
Betrokken hulpverlenende instanties
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Contactpersoon
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Vitree
Aanmeldformulier LVB
4
Contactpersoon
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Contactpersoon
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Contactpersoon
Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Vitree
Aanmeldformulier LVB
5
Aanmeldformulier jeugdzorg LVB
Deel 2
Voorgeschiedenis
Ontwikkelingsanamnese (bijzonderheden over zwangerschap, bevalling, contactname, spraak- en
taalontwikkeling, motorische ontwikkeling, zindelijkheid, contact met leeftijdsgenootjes, ingrijpende
gebeurtenissen etc.)
Hulpverleningsvoorgeschiedenis
Ambulant
Van
Tot
Soort hulp
Intramuraal
Van
Tot
Soort hulp
Schoolgeschiedenis
Schoolbezoek
Van
Tot
Naam School
Contactpersoon school:
Naam en
instelling
Diagnose
Resultaat
behandeling
Naam en
instelling
Diagnose
Resultaat
behandeling
Gemeente
Type
onderwijs
Basis of
voortgezet
onderwijs
Werkdagen:
Onderzoeken (diagnostische gegevens: intelligentieonderzoek, psychologisch onderzoek,
psychiatrisch onderzoek)
Vitree
Aanmeldformulier LVB
6
Ingrijpende gebeurtenissen (is er ooit sprake geweest van mishandeling,
geweld, plotseling overlijden van naasten etc.?)
Seksuele ontwikkeling
Hoe verloopt de seksuele ontwikkeling?
Is er ooit sprake geweest van seksueel misbruik?
Is er ooit sprake geweest van
grensoverschrijdend gedrag?
Hulpvraag
Reden aanmelding
Hulpvraag cliënt
(jongere / ouders/ verzorgers)
Wat zou de hulp moeten opleveren?
Jongere:
Ouders/ verzorgers:
Aanmeldende instantie:
Welk gedrag gaat goed?
Schets van het probleemgedrag binnen het gezin
Schets van het probleemgedrag op school, werk,
stage en vrije tijd
Eigen Kracht - conferentie
Is er voorafgaand aan de aanmelding een Eigen
Kracht-conferentie georganiseerd?
ja /
nee
Zo ja, wat zijn de resultaten:
Zo nee, reden:
Huidige vrijetijdsbesteding
Aan welke vrijetijdsbesteding neemt de jongere
deel? (Sport of club)
Zwemdiploma?
Vitree
Aanmeldformulier LVB
7
Middelengebruik
Alcohol
Wat:
Hoeveel:
Sinds wanneer:
Wat:
Hoeveel:
Sinds wanneer:
Drugs
Somatische ziektes of bijzonderheden (astma,
epilepsie, allergie etc.)
Huidige medicatie
1.
2.
3.
dosering:
dosering:
dosering:
Indicatie
Datum indicatiebesluit
Huidige indicatie
Functie:
Functie:
Functie:
Functie:
Functie:
Functie:
Geldigheidsduur indicatie
Zorgtoewijzingsbesluitnummer
Ouders/verzorgers geven
herindicatie
Vitree
Aanmeldformulier LVB
wel /
Geldig van:
klasse:
klasse:
klasse:
klasse:
klasse:
klasse:
tot:
geen toestemming aan Vitree voor het aanvragen van een
8
Checklist op te sturen stukken
De volgende aangekruiste stukken worden meegestuurd:
Indicatiebesluit CIZ (of van Bureau Jeugdzorg op grond van AWBZ
Raadsrapport(en)
Onderwijskundige rapportage(s)
Onderzoek (en) van IQ-gegevens
Hulpverleningsplan(nen) eerdere hulpverlenende instanties
Volledig verslag psychologisch(e) onderzoek(en)
Volledig verslag psychiatrisch (e) onderzoek(en)
Rapportage (gezins)voogdijinstelling
Overige rapportage(s)
Belangrijk:
1. De aanmelding wordt alleen in behandeling genomen als het aanmeldformulier volledig is
ingevuld en alle gewenste bijlagen aanwezig zijn.
2. Na ontvangst sturen wij een ontvangstbevestiging en zal uw cliënt door de
intakecoördinator gescreend worden en zo nodig besproken worden. Hierover krijgt u
t.z.t. nader bericht.
3. Voor de duidelijkheid volgt hieronder de route van de indicatieaanvraag tot
zorgtoewijzing
- De cliëntondersteuner vraagt de indicatie aan bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) in
het woongebied van de cliënt.
- De cliëntondersteuner geeft in de aanvraag aan dat Vitree de zorg moet gaan realiseren.
- Het CIZ bevestigt de aanvraag middels een besluit.
- Komt de client niet uit de regio Almere dan moet het zorgkantoor van de eigen regio het
indicatiebesluit doorsturen naar het zorgkantoor in AGIS (postbus 320, 3800 AH Amersfoort
t.a.v. bureau zorgtoewijzingen)
- Het zorgkantoor AGIS wijst middels de zorgtoewijzing de zorg toe aan Vitree
- Op het moment dat de zorgtoewijzing binnen is bij Vitree kan/mag er gestart worden met het
realiseren van de zorg.
4. De datum van het indicatiebesluit is het uitgangspunt voor de wachtlijstdatum.
5. Mocht u vragen hebben, neem dan telefonisch contact op met onze medewerkers van de
intake:
Almere:
036 5481010
Overig Flevoland:
0321 386820
Overijssel:
038-3372337
Inzending formulier
Dit aanmeldformulier (met de bijlagen) mailen naar een van de onderstaande e-mailadressen:
Overijssel:
Vitree
Afdeling Intake
Postbus 49
8260 AA Kampen
[email protected]
Vitree
Aanmeldformulier LVB
Flevoland (m.u.v. Almere):
Vitree
Afdeling Intake
De Morinel 8
8251 HW Dronten
[email protected]
Almere:
Vitree
Afdeling Intake
Het Ruim 2
1319 AX Almere
[email protected]
9
In te vullen bij de Intake
De volgende vragen worden tijdens het intakegesprek door de intakecoördinator van Vitree ingevuld.
Welk product wordt gevraagd?
Locatie waar de jongere zal starten:
Startdatum:
Bank/gironummer van de jongere:
Heeft de jongere een:
 Studiefinanciering:
 Uitkering:
 Salaris:
 Bewindvoering:
Tijdens het verblijf gaat
woonplaats bij Vitree.
Tijdens het verblijf gaat
woonplaats bij Vitree.
ja /
ja /
ja /
ja /
nee
nee
nee
nee
(naam jongere) naar
de eigen huisarts /
naar de huisarts in de
(naam jongere) naar
de eigen tandarts /
naar de tandarts in de
Er mag geen contact zijn met:
Is de jongere verkeersveilig?
ja/
nee
Belangrijk voor medewerkers van Vitree om te weten is:
Correspondentie sturen aan:
Algemene
Verslag
Info van de
Wettelijk
Nota eigen
correspondentie
cliëntbespreking
cliëntenraad
vertegenwoordiger
bijdrage
Sturen naar
Biologische
vader
Biologische
moeder
Feitelijke
opvoeder man
Vitree
Aanmeldformulier LVB
10
Feitelijke
opvoeder vrouw
Aanmeldende
instantie
Huidige school
School tijdens
verblijf
Huisarts
Uitnodigen voor bespreking Handelingsplan:
Biologische vader
Biologische moeder
Feitelijke opvoeder man
Feitelijke opvoeder vrouw
Aanmeldende instantie
Huidige school
Vitree
Aanmeldformulier LVB
11