Versienummer

Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Deel 1
Datum invullen formulier:
Persoonsgegevens jongere
Achternaam
Voornamen
Roepnaam
Geslacht
Nationaliteit
Geboortedatum
Geboorteplaats
In Nederland sinds
Verblijfsvergunning
Vluchtelingenstatus
Culturele achtergrond
Godsdienst
Soort ID-bewijs
Registratienummer ID-bewijs
BSN (burger service nummer)
geldig tot/met:
Gegevens plaatsende of aanmeldende instantie
Naam instantie
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Faxnummer
E-mail adres
Naam contactpersoon
/ werkdagen:
Welke zorgvorm wordt gevraagd?
EXTRAMURAAL (ambulante zorgvormen)
Ambulante Spoedhulp
(Naschoolse) Dagbehandeling
IOG (incl. IOG-baby)
LOG
BZW-IBZW
Families First
Flevoland, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West Overijssel
Polikliniek Kinder- en jeugdpsychiatrie
Kortdurende behandeling
Diagnostiek
West-Overijssel (Zwolle), Flevoland
West-Overijssel (Zwolle), Flevoland
pagina
1 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
INTRAMURAAL (24-uurs behandelgroepen en logeren)
Overbruggings-/ Crisisgroep
Almere
Reguliere behandelgroep
Kampen, Zwolle, Dronten, Almere
Fasehuis
Kampen, Zwolle, Dronten, Almere
Trainingscentrum
Kampen, Zwolle, Lelystad, Almere
Weekend- en vakantieopname
Lelystad, Dronten
Moeder en Kind
Almere
MFC-groep/kinder-&jeugdpsychiatrie
Kampen, Almere
(CIZ indicatie ZZP LVG4 + dubbele grondslag)
THERAPIE
Speltherapie
Cognitieve Gedragstherapie
Psycho-Motorische therapie
EMDR
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel, Almere
West-Overijssel, Flevoland, Almere
West-Overijssel
TRAININGEN
Training Rots en Water
West-Overijssel, Almere
Weerbaarheidstraining voor Pubermeiden Almere
DIAGNOSTIEK
Psychologisch onderzoek
Psychiatrisch onderzoek
West Overijssel, Flevoland Almere
West Overijssel, Flevoland
Huidige gezinssituatie
Naam biologische moeder
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Beroep
Naam biologische vader
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Beroep
Welke taal wordt er
gesproken?
Zijn de ouders
gescheiden?
Is er een bezoekregeling?
sinds:
pagina
2 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
zo ja, hoe ziet deze eruit?
Andere kinderen
Naam +
achternaam
kinderen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
geboortedatum
Vol/ half/ stief
brusje
Type onderwijs
Thuiswonend/
elders wonend
Andere belangrijke contacten (gastgezin, pleeggezin, familie, etc.)
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Relatie tot gezin
Hoe vaak bezoekt het kind
de bovengenoemde(n)?
Huidige situatie
Verblijfplaats op moment van aanmelding
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Huidige school
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Schooltype
Functioneren jongere op school
(didactisch als gedragsmatig)
Contactpersoon/I.B.er
Huidige dagbesteding / stage
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Soort dagbesteding
Dagbestedingbezoek (o.a. veel
verzuim, langere tijd thuis)
Contactpersoon/stagebegeleider
pagina
3 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Dagbesteding na plaatsing
Is er schoolvervoer nodig
wanneer jongere geplaatst is?
Waar zal de jongere naar
school/ dagbesteding gaan na
plaatsing?
ja
nee
Basisgegevens
Ziektekostenverzekeraar
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Polisnummer
WA-verzekering
Op eigen naam
Op naam van:
Naam verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
Huisarts
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Tandarts
Naam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Wettelijk kader
Vrijwillige plaatsing of justitiële maatregel
Is er sprake van een justitiële maatregel?
ja / nee
Zo ja, welke?
VOTS sinds:
OTS sinds:
VOOGDIJ sinds:
JEUGDRECLASSERING sinds:
Wie heeft het ouderlijk gezag?
Beide ouders:
ja /
nee
Vader:
ja /
nee
Moeder:
ja /
nee
Anders, namelijk:
pagina
4 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Betrokken hulpverlenende instanties
Contactpersoon
Naam:
Organisatie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Contactpersoon
Naam:
Organisatie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Contactpersoon
Naam:
Organisatie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
Contactpersoon
Naam:
Organisatie:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Voor wie:
Soort hulp:
Sinds:
Tot:
pagina
5 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Deel 2
Voorgeschiedenis
Ontwikkelingsanamnese (bijzonderheden over zwangerschap, bevalling, contactname, spraak- en
taalontwikkeling, motorische ontwikkeling, zindelijkheid, contact met leeftijdsgenootjes, ingrijpende
gebeurtenissen etc.)
Hulpverleningsvoorgeschiedenis
Ambulant
Van
Tot
Soort hulp
Intramuraal
Van
Tot
Soort hulp
Schoolgeschiedenis
Schoolbezoek
Van
Tot
Naam School
Contactpersoon school:
Naam en
instelling
Diagnose
Resultaat
behandeling
Naam en
instelling
Diagnose
Resultaat
behandeling
Gemeente
Type
onderwijs
Basis of
voortgezet
onderwijs
Werkdagen:
Onderzoeken (diagnostische gegevens: intelligentieonderzoek, psychologisch onderzoek,
psychiatrisch onderzoek + bijbehorende data)
Ingrijpende gebeurtenissen (is er ooit sprake geweest van mishandeling, geweld, plotseling
overlijden van naasten etc.?)
pagina
6 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Seksuele ontwikkeling
Hoe verloopt de seksuele ontwikkeling?
Is er ooit sprake geweest van seksueel misbruik?
Is er ooit sprake geweest van
grensoverschrijdend gedrag?
Hulpvraag
Reden aanmelding
Hulpvraag cliënt
(jongere / ouders/ verzorgers)
Wat zou de hulp moeten opleveren?
Jongere:
Ouders/ verzorgers:
Aanmeldende instantie:
Welk gedrag gaat goed?
Schets van het probleemgedrag binnen het gezin
Schets van het probleemgedrag op school, werk,
stage en vrije tijd
Eigen Kracht - conferentie
Is er voorafgaand aan de aanmelding een Eigen
Kracht-conferentie georganiseerd?
ja /
nee
Zo ja, wat zijn de resultaten:
Zo nee, reden:
Huidige vrijetijdsbesteding
Aan welke vrijetijdsbesteding neemt de jongere
deel? (Sport of club)
Zwemdiploma?
Middelengebruik
Alcohol
Drugs
Wat:
Hoeveel:
Sinds wanneer:
Wat:
Hoeveel:
Sinds wanneer:
pagina
7 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Somatische ziektes of bijzonderheden (astma,
epilepsie, allergie etc.)
Huidige medicatie
1.
2.
3.
dosering:
dosering:
dosering:
Indicatie
Datum indicatiebesluit
Huidige indicatie
Functie:
Functie:
Functie:
Functie:
Functie:
Functie:
Geldigheidsduur indicatie
Zorgtoewijzingsbesluitnummer
Ouders/verzorgers geven
herindicatie
wel /
Geldig van:
klasse:
klasse:
klasse:
klasse:
klasse:
klasse:
tot:
geen toestemming aan Vitree voor het aanvragen van een
Correspondentie sturen aan:
Algemene
Verslag
Info van de
Wettelijk
Nota eigen
correspondentie
cliëntbespreking
cliëntenraad
vertegenwoordiger
bijdrage
Biologische
vader
Biologische
moeder
Feitelijke
opvoeder man
Feitelijke
opvoeder vrouw
Aanmeldende
instantie
Huidige school
School tijdens
verblijf
pagina
8 van 9
Aanmeldformulier Jeugdzorg LVB
Checklist op te sturen stukken
De volgende aangekruiste stukken worden meegestuurd:
Indicatiebesluit CIZ (of van Bureau Jeugdzorg op grond van AWBZ
Raadsrapport(en)
Onderwijskundige rapportage(s)
Onderzoek (en) van IQ-gegevens
Hulpverleningsplan(nen) eerdere hulpverlenende instanties
Volledig verslag psychologisch(e) onderzoek(en)
Volledig verslag psychiatrisch (e) onderzoek(en)
Rapportage (gezins)voogdijinstelling
Overige rapportage(s)
Belangrijk:
1. De aanmelding wordt alleen in behandeling genomen als het aanmeldformulier volledig is
ingevuld en alle gewenste bijlagen aanwezig zijn.
2. Na ontvangst sturen wij een ontvangstbevestiging en zal uw cliënt door de
intakecoördinator gescreend worden en zo nodig besproken worden. Hierover krijgt u
t.z.t. nader bericht.
3. Voor de duidelijkheid volgt hieronder de route van de indicatieaanvraag tot
zorgtoewijzing
- De cliëntondersteuner vraagt de indicatie aan bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) in
het woongebied van de cliënt.
- De cliëntondersteuner geeft in de aanvraag aan dat Vitree de zorg moet gaan realiseren.
- Het CIZ bevestigt de aanvraag met een besluit.
- Het zorgkantoor wijst vervolgens met de zorgtoewijzing de zorg toe aan Vitree
- Op het moment dat de zorgtoewijzing binnen is bij Vitree kan/mag er gestart worden met het
realiseren van de zorg.
4. De datum van het indicatiebesluit is het uitgangspunt voor de wachtlijstdatum.
5. Mocht u vragen hebben, neem dan telefonisch contact op met onze medewerkers van de
intake:
Almere:
Overig Flevoland:
Overijssel:
036 5481010
0321 386845
038-3372337
Inzending formulier
Dit aanmeldformulier (met de bijlagen) mailen naar een van de onderstaande e-mailadressen:
Overijssel:
Vitree
Afdeling Intake
Postbus 49
8260 AA Kampen
[email protected]
Flevoland (m.u.v. Almere):
Vitree
Afdeling Intake
De Morinel 8
8251 HW Dronten
[email protected]
Almere:
Vitree
Afdeling Intake
Het Ruim 2
1319 AX Almere
[email protected]
pagina
9 van 9