Schizofrene psychose

Schizofrene psychose
Joseph Peuskens
Inleiding
De psychiatrie is voor velen een wereld die tegelijk afschrikt en fascineert, een wereld vol mythen en
misverstanden. De grootste misverstanden zijn er waarschijnlijk rond de begrippen 'psychose' en
'schizofrenie'. Schizofrenie wordt vaak verward met andere psychiatrische stoornissen zoals
meervoudige persoonlijkheidsstoornis en psychopathie.
Met psychose wordt een ernstige psychiatrische stoornis bedoeld waarbij vele aspecten van het
psychisch functioneren gestoord zijn, zoals waarnemen, denken, voelen, impulscontrole, handelen,
sociaal functioneren... De meest kenmerkende symptomen zijn wanen (oncorrigeerbare, foute
overtuigingen) en hallucinaties (waarnemingen zonder externe sensorische prikkels). De stoornis is
echter meestal van die aard dat het gedrag en de denkinhouden van de patiënt voor de omgeving als
vreemd, onvoorspelbaar noch begrijpelijk voorkomen; gericht, aangepast en coherent interageren met
de omgeving is meestal onmogelijk geworden. Een psychotische episode of toestand kan optreden in
het kader van vele psychopathologische aandoeningen, zoals schizofrenie, stemmingsstoornissen,
onder invloed van acute psychische overbelasting, ten gevolge van lichamelijke (cerebrale)
stoornissen, intoxicaties (onder meer drugsverslaving), in het kader van persoonlijkheidsstoornissen.
De term 'schizofrenie' verwijst naar een langdurige stoornis die meestal begint op jongere
leeftijd (adolescentie, vroege volwassenheid). Tijdens het verloop van schizofrenie treden meestal één
of meerdere psychotische episoden op, gekenmerkt door min of meer typische symptomen; zelfs als
die symptomen wijken wordt de psychotische fase dikwijls gevolgd door een verlies aan psychische
mogelijkheden en is het risico op herval, het heroptreden van psychotische symptomen, zeer groot
indien geen goede nabehandeling wordt aangehouden.
1
Diagnose
De eerste beschrijvingen van schizofrene ziektebeelden als een afzonderlijke aandoening,
onderscheiden van andere psychiatrische ziektebeelden, stamt van Kraepelin rond 1890 (1971). Hij
gebruikte toen niet de term schizofrenie maar dementia praecox. Dementia wijst erop dat de
aandoening gepaard gaat met een uitgebreide verstoring en verbrokkeling van het psychisch
functioneren, wat zich onder meer uit in waandenkbeelden (onjuiste overtuigingen die voor de
patiënt onbespreekbaar zijn), hallucinaties (zintuiglijke waarnemingen zonder externe prikkel van
het zintuig, bv. stemmen horen, visioenen zien…), gedragsstoornissen die chronisch in een meer of
meer ernstige mate aanwezig blijven en zoals bij dementie is er veelal een blijvend verlies van
psychische mogelijkheden, met een uiteindelijk slechte prognose. Kraepelin stelde later dat 12% van
de patiënten volledig herstelde. Hij noemde het dementia ‘praecox’ omdat de aandoening vooral op
jonge leeftijd voor het eerst optreedt. Kraepelin trachtte de aandoening op basis van de symptomen
en het verloop te omschrijven.
Rond 1910 probeerde Bleuler te begrijpen welke stoornissen aan de basis liggen van het psychisch
disfunctioneren (1950). Hij hoopte de fundamentele stoornis van de aandoening te vinden die de
verklaring zou vormen voor de verschillende symptomen die dementia praecox kenmerken. Hij
legde hierbij minder de nadruk op het vroege begin en de progressieve verergering en aftakeling. Bij
dementia praecox zou de associatieve draad die doelgericht en efficiënt denken en communiceren
mogelijk maakt, verloren zijn. De verstoring of fragmentatie van het denken, dit verlies aan
samenhang, deze ‘associatiezwakte’ vertaalde hij in het woord schizofrenie. Associatiezwakte
noemde hij typisch voor schizofrenie; het ligt aan de basis van andere fundamentele symptomen
zoals autisme, (de neiging om zich terug te trekken uit de externe realiteit, te leven in zijn eigen
fantasiewereld, te denken volgens een niet logische gedachtegang), ambivalentie (ervaren van
2
contradicotrische impulsen, wensen en ideeën) en stoornissen in het gevoelsleven. Andere
symptomen waren volgens hem niet typisch en niet nodig voor de diagnose van schizofrenie. Door
minder de nadruk te leggen op de meer omschreven, duidelijke symptomen (waandenkbeelden,
hallucinaties) en het verloop, maar veeleer op hypothetische processen, die moeilijk waren vast te
stellen (associatiezwakte) en op symptomen die in wisselende mate aanwezig konden zijn lag
Bleuler mee aan de basis van de verbreding van de diagnose van schizofrenie. Ernstige stoornissen
in het psychosociaal functioneren bij jongeren, stemmingsstoornissen, aandoeningen zonder
waandenkbeelden, hallucinaties of psychotische peisoden maar gekenmerkt door vreemd gedrag en
sociale isolatie, werden als schizofrenie gediagnosticeerd.
Zowel Bleuler als Kraepelin veronderstelden bovendien het bestaan van een onderliggende
organische stoornis in de hersenen, maar uitgebreid wetenschappelijk onderzoek slaagde er niet in
de oorzakelijke factoren op een definitieve manier aan te tonen. Ook omwille van die
onduidelijkheid trad stilaan een vervaging op van de grenzen en van de inhoud van het concept
schizofrenie. Uiteindelijk bewaarde de diagnose van schizofrenie nog slechts een lokale betekenis
en sommige onderzoekers meenden dan ook dat de term schizofrenie verlaten moest worden,
vermits hij elke inhoud verloren had.
Kurt Schneider beklemtoonde echter het belang om te zoeken naar min of meer gemakkelijk
herkenbare symptomen zoals specifieke hallucinaties (luid worden van gedachten, stemmen die
bevelen geven, het gedrag van de persoon commentariëren, onderling discuteren) of specifieke
wanen zoals de waan dat gedachten worden uitgezonden, weggenomen of ingeplant, dat bewegen
emoties en willen onder controle zouden staan voor een extern agens e.d. Hoewel deze symptomen
niet specifiek zijn voor schizofrenie komen ze dikwijls voor bij schizofrenie en vormen ze dikwijls
gemakkelijk herkenbare eerste aanwijzingen voor een belangrijke psychotische desorganisatie. Veel
3
van de specifieke hallucinaties en wanen (eerste rangsymptomen) van Schneider vinden we terug in
de meer recente diagnostische criteria van schizofrenie.
De laatste decennia wordt getracht omtrent het begrip schizofrenie tot een consensus te komen en de
diagnose van schizofrenie niet zozeer te omschrijven vanuit oorzakelijke inzichten maar veeleer op
basis van symptomen, aangevuld met elementen die verwijzen naar het verloop. Internationaal
onderzoek, o.m. door de W.H.O., toonde immers ook aan dat in elke cultuur patiënten worden
gevonden met symptomen en een ziekteverloop bij wie door elke psychiater de diagnose van
schizofrenie kan worden gesteld (Jablensky, 1997).
Hoewel verschillende diagnostische systemen werden voorgesteld blijken de criteria zoals ze werden
vastgelegd door de American Psychiatric Association in de DSM-IV-classificatie (American Psychiatric
Association, 1994) in elk geval internationaal aanvaard te zijn en op een brede consensus te kunnen
rekenen.
4
DSM-IV-criteria schizofrenie
A. Kenmerkende symptomen:
Twee (of meer) van de volgende, elk gedurende één maand voor een belangrijk deel van de tijd
aanwezig (of korter bij succesvolle behandeling):
(1) waandenkbeelden
(2) hallucinaties
(3) onsamenhangende spraak (b.v. frequent de draad kwijtraken of incoherentie)
(4) ernstig chaotisch of catatoon gedrag
(5) negatieve symptomen, dat wil zeggen vervlakking van het affect, gedachte- of spraakarmoede of
apathie.
B. Sociaal/Beroepsmatig disfunctioneren:
Vanaf het begin van de stoornis ligt het functioneren, voor een belangrijk deel van de tijd, op een of
meer terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging duidelijk onder het niveau dat vóór het begin van
de stoornis werd bereikt.
C. Duur:
Verschijnselen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken aanwezig. In
deze periode van zes maanden moeten er gedurende ten minste één maand symptomen zijn die
voldoen aan criterium A.
D. Uitsluiting van schizoaffectieve of stemmingsstoornissen:
Een schizoaffectieve stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken zijn uitgesloten
omdat ofwel (1) er geen depressieve episoden, manische of gemengde episoden tegelijk met
symptomen van de actieve fase zijn voorgekomen; of (2) indien er episoden met een
stemmingsstoornis tijdens de actieve fase zijn voorgekomen met een totale duur die kort was in
verhouding tot de duur van de actieve en de restperiode.
E. Uitsluiting van het gebruik van middelen of een somatische aandoening:
De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (b.v. drug,
geneesmiddel) of een somatische aandoening.
F. Samenhang met een pervasieve ontwikkelingsstoornis:
Indien er een voorgeschiedenis is met een autistische stoornis of een andere pervasieve
ontwikkelingsstoornis wordt de aanvullende diagnose schizofrenie alleen gesteld indien er gedurende
ten minste één maand opvallende waandenkbeelden of hallucinaties zijn.
5
Ook al tracht men nauwkeurige criteria te hanteren bij het stellen van de diagnose, toch blijft
schizofrenie erg verscheiden, zowel wat betreft de vorm en de ernst van de symptomen als het verloop
van de aandoening, de outcome op lange termijn en het effect van de. Gezien de diversiteit qua
symptomen en verloop vermoedt men dat schizofrenie verwijst naar verschillende stoornissen die
samengebracht worden in één heterogene diagnostische groep. Deze verscheidenheid werd reeds van
in het begin onderkend en Kraepelin en Bleuler trachtten dit te ondervangen door verschillende
subtypen te beschrijven, zoals b.v. hebefrenie (een vorm van schizofrenie die vooral op jonge leeftijd
optreedt en die gekenmerkt is door weinig samenhangende waandenkbeelden en een ernstig verloop,
gedesorganiseerde spraak en gedrag en onaangepast affect, wat nu gedesorganiseerde schizofrenie
wordt genoemd), catatone schizofrenie (met vooral afwijkingen in houding en bewegen), paranoïde
schizofrenie (een vorm van schizofrenie die optreedt op latere leeftijd en gekenmerkt is door min of
meer samenhangende waandenkbeelden en een iets beter verloop) en simplex schizofrenie (een
schizofrenie waar vooral het verlies aan psychische mogelijkheden en de sociale isolatie op de
voorgrond staan).
Omdat het onderscheid tussen de verschillende subtypen niet altijd eenvoudig te maken was en
evenmin toeliet goede voorspellingen te maken wat betreft verloop en prognose werden andere
subtypen voorgesteld. Men onderscheidde enerzijds een schizofrenie met een goede prognose,
gekenmerkt door een plots optredende psychose, dikwijls uitgelokt door een of andere belastende
omstandigheid en met een goede sociale inschakeling vóór de psychose (acute, reactieve schizofrenie).
Anderzijds beschreef men een schizofrenie met een meer chronisch verloop, waar de psychotische
episode niet lijkt uitgelokt te worden door psychisch belastende omstandigheden en het verloop eerder
gekenmerkt is door een progressieve toename van afwijkend functioneren, met een slechte sociale
aanpassing vóór de psychotische episode, een trage ontwikkeling en een slechte prognose (chronische,
processchizofrenie).
6
Crow (1980) stelde voor de groep schizofrene stoornissen op te delen in twee typen. Het eerste type is
gekenmerkt door uitgesproken positieve symptomen (ervaringen die aan het normaal psychisch
functioneren worden toegevoegd, b.v. waandenkbeelden, hallucinaties, opwinding, achterdocht,
vijandigheid), met een goed premorbide functioneren, normale cognitieve functies en een goede
respons op medicamenteuze (neuroleptische) therapie (Kay, 1991; De Hert, 1996).
Het tweede type daarentegen is gekenmerkt door negatieve symptomen (een vermindering van of het
wegvallen van een normale psychische functie zoals afgevlakt affect, emotionele teruggetrokkenheid,
gebrekkig sociaal contact, weinig spontaniteit in het spreken, stereotiep en weinig abstract denken),
aanpassingsproblemen vóór de aanvang van de aandoening, cognitieve stoornissen en structurele
hersenafwijkingen (hersenatrofie), evenals door een slechte respons op de neuroleptische therapie.
Dit model heeft veel aandacht gekregen, deels omdat het de klinische symptomen verbindt aan
onderliggende biologische afwijkingen, deels ook omdat het belang van de negatieve symptomen
wordt beklemtoond en een verklaring wordt geboden voor het verschil in therapeutisch effect van de
medicatie. De strikte opdeling wordt echter niet meer algemeen aanvaard; positieve en negatieve
symptomen zouden niet zozeer wijzen op een onderscheiden syndroom maar dimensies
vertegenwoordigen die bij eenzelfde patient in verschillende graad gecombineerd kunnen voorkomen.
Het mag duidelijk zijn dat de diagnose van schizofrenie niet altijd zo eenvoudig te stellen is. Niet
alleen gaat het om een heterogeen ziektebeeld wat betreft symptomen en verloop, ook t.o.v. andere
psychiatrische syndromen is het onderscheid niet altijd duidelijk te maken. Het onderscheid met een
ernstige affectieve stoornis (manisch-depressieve psychose) is niet altijd duidelijk maar wel zeer
belangrijk omdat de behandeling verschillend is en de prognose meestal beter is. Ook het onderscheid
met persoonlijkheidsstoornissen, adolescentieproblemen en eenmalige psychotische episoden is niet zo
eenvoudig te maken. Een en ander wordt nog bemoeilijkt door het druggebruik (amfetamines, cocaïne,
cannabis e.a.) dat gepaard kan gaan met psychotische toestanden die dikwijls moeilijk te
7
onderscheiden zijn van schizofrene psychotische episoden. Lichamelijke stoornissen kunnen
psychotische ziektebeelden uitlokken die gelijkenis vertonen met schizofrene psychose, b.v.
hersentumor, bepaalde vormen van epilepsie, metabole afwijkingen, enz. Bijkomend diagnostisch
onderzoek en een observatieperiode zijn vereist. Algemeen lichamelijk onderzoek en klinisch
biologisch onderzoek moeten toelaten lichamelijke afwijkingen uit te sluiten. De hersenstructuur (CTscan,
NMR)
en de hersenfunctie (elektro-encefalogram, neurofysiologisch onderzoek) dienen
onderzocht te worden. Psychodiagnostisch onderzoek laat toe de intellectuele mogelijkheden en de
persoonlijkheidstrekken naast andere aspecten van het psychisch functioneren te objectiveren. Ook een
evaluatie van de psychosociale aspecten is vereist, zowel wat betreft de familiale structuur, het
bestaande sociale netwerk, de gevolgde opleiding, de professionele inschakeling, enz.
In de ziektegeschiedenis van schizofrene patiënten vinden we de diagnostische criteria terug in min
of meer uitgesproken vorm. Veelal heeft de omgeving al maanden of zelfs jaren voor de symptomen
uitgesproken aanwezig waren, opgemerkt dat de betrokkene zich op een soms eigenaardige of
vreemde wijze gedroeg. De patiënt isoleerde zich meer, had minder contact met familie en
vrienden, schoolse resultaten of prestaties op het werk verminderden. De betrokkene verwaarloosde
zichzelf, interesseerde zich minder voor de omgeving, geloofde in bijzondere krachten bij anderen
of bij zichzelf, voelde zich bekeken, besproken of nagewezen. Soms sprak hij over ongewone
ervaringen (krachten voelen, bestralingen, gedachten lezen, boodschappen ontvangen). In andere
gevallen groeide bij de patiënt de indruk een specifieke opdracht te moeten vervullen. De omgeving
wordt angstiger, weet geen raad, zoekt hulp. Stilaan nemen de moeilijkheden en de klachten van
omgeving toe, terwijl anderzijds bij de patiënt, die voordien mogelijk zelf nog klachten had, het
besef van ziekte stilaan verdwijnt. Soms lokt een plots conflict of uitgesproken bizar gedrag de
eerste psychiatrische consultatie of hospitalisatie uit. Omdat de patiënt zichzelf niet als ziek ervaart
komt hij dikwijls slechts bij de psychiater wanneer er al uitgesproken psychotische symptomen
8
bestaan, zoals waandenkbeelden en hallucinaties. Gezien de ernst van de symptomen is
ziekenhuisopname dikwijls niet te vermijden, in een aantal gevallen zelfs zonder instemming van de
patiënt, na een gerechtelijke beslissing. Na een medicamenteuze en psychotherapeutische
behandeling blijven soms nog beperkte waandenkbeelden en hallucinaties bestaan; er volgt een
periode van regressie waarbij de betrokkene zijn vroeger niveau van functioneren niet meer bereikt.
De stemming is gedrukt en de herinschakeling in het sociale functioneren verloopt zeer moeilijk,
zowel ten gevolge van de resterende symptomen, h et verdriet en de schaamte om wat zich tijdens
de acute fase heeft afgespeeld, om wat verloren is gegaan als omwille van de intellectuele en
emotionele deficits, die zich hebben ontwikkeld (Delisi, 1990; Appelo et al, 1993). De pogingen die
hij onderneemt om zich opnieuw in te schakelen falen dikwijls, deels omwille van de
omstandigheden (geen diploma, geen tewerkstelling), deels omwille van zijn psychische tekorten.
Vele patiënten staken hun medicamenteuze en/of psychotherapeutische nabehandeling en een
nieuwe psychotische episode, ernstiger dan de vorige, treedt op, met een moeilijker herstel, een
groter deficit, meer depressieve klachten en een groter risico op suïcide (Delisi, 1990; De Hert,
1995; Peuskens & De Hert, 1997; De Hert et al. 1997a en 1999a).
9
Epidemiologie
Schizofrenie is een vrij frequente aandoening. Het lifetime-risico voor schizofrenie in de bevolking
(het risico van elkeen om aan de ziekte te lijden tijdens het leven) bedraagt 1%. De prevalentie (het
aantal personen in een populatie dat aan schizofrenie lijdt) wordt meestal geschat op 0,6 tot 8/1.000.
Een recente studie in België toonde een prevalentie van 2,5/1.000 in 1994 (De Hert e.a., 1996 en
1998a). De incidentie (het aantal nieuwe patiënten per jaar) wordt geschat op 10 tot 70/100.000. De
periode waarin de eerste episode meestal optreedt, situeert zich tussen 20 en 35 jaar. Mannen kennen
de eerste psychotische episode op een jongere leeftijd dan vrouwen.
De prevalentie van schizofrenie is dezelfde in alle culturen. Er zou een hogere prevalentie bestaan in
lagere sociale klassen, waarschijnlijk omdat de ziekte de mogelijkheden van patiënten vermindert
zodat ze afglijden naar een lager sociaal niveau. Bij mannen zou schizofrenie ook een slechtere
prognose hebben.
In een epidemiologisch overzicht stelden Westermeyer en Harrow (1988) dat slechts 1/10 tot 1/4 van
de schizofrene patiënten symptoomvrij zal zijn tijdens de follow-up. Slechts 1/10 van de patiënten
kende een goede sociale aanpassing; professioneel zal slechts 15% een fulltime job hebben.
Hospitalisatie is nodig in 80% van de gevallen en 80% van deze patiënten zal later opnieuw worden
gehospitaliseerd. Gelijkaardige cijfers worden ook in follow-upstudies in België gevonden (De Hert,
1995; De Hert e.a., 1995, 1997a en 1999a).
Men schat dat gedurende de eerste 10 jaar van de evolutie 10 % van de schizofrene patiënt sterft
door suïcide. De standardized mortality ratio (aantal geobserveerde gevallen ) aantal verwachte
gevallen in dezelfde leeftijdsgroep) voor suïcide is 39.7, zodat het risico voor mortaliteit door
suïcide bijna 40 maal hoger is bij jonge schizofrene patiënten in vergelijking met de algemene
bevolking.
10
De schizofrenie is waarschijnlijk de duurste aandoening die door psychiaters wordt behandeld. In
België wordt de directe kost van de behandeling geschat op 9 miljard per jaar, hetgeen 2% van de
uitgaven betekent in de gezondheidszorg (De Hert e.a., 1997a en 1999a). De indirecte kosten – het
lijden, de beperkingen, loonderving, mortaliteit en de kost voor de familie – zijn waarschijnlijk als
even hoog in te schatten. Omwille van het optreden op jonge leeftijd en het chronisch invaliderende
verloop met herhaalde recidieven, evenals de psychosociale belasting voor familie en omgeving,
vormt schizofrenie nog steeds een van de grootste uitdagingen in de geestelijke gezondheidszorg.
Etiologie
Bij het zoeken naar oorzaken van schizofrenie wordt dikwijls gebruik gemaakt van het
kwetsbaarheidsmodel (Nuechterlein & Dawson, 1984). Schizofrenie wordt dan gezien als een 'biopsychosociale' aandoening waarbij een aangeboren of verworven kwetsbaarheid van de patiënt
interageert met de prikkels en stress uit de omgeving (Andreasen, 1994; Billiet, 1996; De Hert &
Peuskens, 1998).
11
Stadia van schizofrenie
GenetischSomatisch
Psychosociaal
•Genetica
•Pre/perinatale compliaties
Premorbide gevoeligheid
Premorbide
Psychosoc/fam stressoren, drugs,cerebr verand.
•Lage SES, urbaniciteit,
• migratie-2de gen.
•Familie context
• Middelen misbruik (canabis…)
Acute psychotische
decompensatie
Acute episode
Psychosociale/familiale stressoren, drugs,
Therapeutische interventies, (antipsychotica, ind. psychother., psychosoc.rehab.),
Ernst premorb.kwetsbaarh.,cerebr.veranderingen--ind. coping-vaardigheden,…
Evolutie op
lange
termijn
Relaps
Remissie
Deficits
12
Erfelijkheid
In het onderzoek naar de oorzaken is veel aandacht besteed aan de erfelijke voorbeschiktheid. Het
aandeel van de erfelijkheidsfactoren in schizofrenie werd oorspronkelijk onderzocht uitgaande van
familiestudies, tweelingenonderzoek, adoptiestudies (Prescott & Gottesman, 1993). De resultaten van
deze onderzoeken lijken in dezelfde richting te wijzen. Het morbiditeitsrisico van een individu (de
kans dat een individu de aandoening ontwikkelt indien hij lang genoeg leeft) neemt toe evenredig met
de overeenkomst in erfelijk materiaal tussen dat individu en de schizofrene patiënt (een groter risico
voor eerstegraads familieleden dan voor verder afstaande familieleden), evenals met toenemende
genetische lading (meer risico voor kinderen van twee dan van één schizofrene ouder).
Het morbiditeitsrisico van de doorsnee bevolking bedraagt ongeveer 1%, dat voor eerstegraads
familieleden van schizofrenen is ongeveer 10 maal groter en dat voor een lid van een homozygote
(eeneiige) tweeling waarvan de ander schizofreen is 30 tot 50 maal groter.
Wat wordt overgeërfd blijkt niet alleen het verhoogde risico op een schizofrenie psychose te zijn, maar
ook een verhoogde kans op afwijkingen van het schizofrene ‘spectrum’: schizoïde en paranoïde
persoonlijkheidsstoornis, atypische psychose. Anderzijds bestaat er geen verhoogde kwetsbaarheid
voor stemmingsstoornissen, angststoornissen of alcoholisme.
Meer en meer wordt aangenomen dat er een interactie bestaat tussen deze genetische kwetsbaarheid
die wordt overgeërfd en de belasting uitgaande van de omgeving. De wijze waarop de overerving
plaatsvindt is niet duidelijk. Veelal wordt een multifactorieel, polygenisch model voorgesteld waarbij
verscheidene genen in combinatie met omgevingsfactoren het risico van het optreden van schizofrene
stoornissen bepalen.
13
Men is er tot op heden niet in geslaagd om met ‘linkage’-studies (onderzoek dat genen voor een
bepaalde aandoening kan identificeren) een gen te localiseren dat verantwoordelijk is voor de
ontwikkeling van schizofrenie. In sommige studies worden relaties gelegd met genetische factoren
die bepalen voor dysbindin en neuroreguline, factoren die een belangrijke rol spelen in de
ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel. Actueel onderzoek richt zich op verschillende
chromosomen en op de interactie tussen erfelijke factoren en risicofactoren (van Os, 1998)
(psychosociale en familiale stress, cannabisgebruik, urbaniciteit, lage sociaal economische status,
….). Het onderzoek naar genetische markers (biologische kenmerken die de genetische
kwetsbaarheid van schizofrenie verraden) toont een relatie met bepaalde HLA-typen, stoornissen in
de oogvolgbewegingen en andere elektrofysiologische parameters.
Stoornissen in de functie en structuur van de hersenen
De diagnostische criteria volgens de
DSM-IV-classificatie
(American Psychiatric Association, 1994)
stellen dat er geen organische, lichamelijke afwijkingen verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor
de schizofrene stoornis. Nochtans blijkt meer en meer dat bij schizofrene patiënten afwijkingen
gevonden worden in de structuur en in het functioneren van het centrale zenuwstelsel.
Hoewel de vorm en de uitgebreidheid van de letsels die men rapporteert verschillen, worden
systematisch microscopische afwijkingen beschreven in de hersenen van schizofrene patiënten (vooral
ter hoogte van de temporale en frontale hersenschors.
Het is vooral sinds de vooruitgang van de technieken die de hersenstructuren beter kunnen visualiseren
(CT-SCAN, NMR, PET-SCAN…) dat veel onderzoek is gebeurd naar structurele, anatomische
afwijkingen van de hersenen bij schizofrenen. Herhaaldelijk werd aangetoond dat de hersenen bij
schizofrene patiënten een beperkte maar duidelijke graad van volumevermindering vertonen: de
14
hersenkamers zijn groter, de ruimte tussen de hersenwindingen is groter, vooral de frontale en
temporale kwabben zijn relatief kleiner. De vergroting van de hersenkamers en het verlies van grijze
stof (zenuwcellen) blijken al te bestaan vóór of tenminste bij het optreden van de eerste episode, wat
erop wijst dat het niet zou gaan om een gevolg van de psychose of de behandeling maar om een
bestaande afwijking, waarschijnlijk ten gevolge van een ontwikkelingsstoornis. Overigens toont recent
onderzoek aan dat atrofie van de grijze stof sneller met de leeftijd toeneemt bij schizofrene patiënten
dan bij controlepersonen en bovendien versneld wordt door het optreden van herhaalde psychotische
episoden. Eveneens werden afwijkingen beschreven in de witte stof.
Niet alleen structureel zijn de hersenen verschillend: de wijze waarop bepaalde hersengebieden
geactiveerd worden en/of samenwerken is gestoord.
Bij rust of specifieke opdrachten blijkt de
verdeling van de hersenactiviteit en het patroon van activatie en inhibitie van de onderscheiden
hersengebieden verschillend van deze van controlepersonen.
Biochemische stoornissen
Zenuwcellen communiceren met elkaar door het afscheiden van chemische stoffen: neurotransmitters.
Deze neurotransmitters kunnen de activiteit van de andere zenuwcel stimuleren of remmen door zich
op de wand van deze cel met een chemische structuur (receptor) te verbinden. Cellen die eenzelfde
neurotransmitter afscheiden, liggen soms gegroepeerd in groepen (kernen) van waaruit ze uitlopers
zenden naar andere kernen en hersengebieden. De ontdekking van deze neurotransmitters leidde tot
belangrijke inzichten in het chemisch functioneren van de hersenen.
Een wat ouder onderzoek m.b.t. de biochemische stoornissen en schizofrene psychose was het zoeken
naar afwijkende substanties in de lichaamsvochten, uitgaande van het idee 'strange people, strange
substances'. Het uitgangspunt was het dramatische effect van hallucinogene stoffen op de werking van
15
het centrale zenuwstelsel. Men veronderstelde een fout in het metabolisme van bepaalde
neurotransmitters, zodat hallucinogene stoffen in de hersenen zelf zouden worden gevormd.
Onderzoek heeft deze hypothese nooit kunnen bevestigen.
De ontdekking dat geneesmiddelen die een effect hebben op gedrag, stemming en denken ook de
afscheiding, effecten en afbraak van specifieke neurotransmitters beïnvloeden, resulteerde in theorieën
over de biochemische afwijkingen in de hersenen die verantwoordelijk zouden zijn voor
psychiatrische ziektebeelden. Het bleek dat het toedienen van bepaalde geneesmiddelen (neuroleptica)
niet alleen de patiënt rustiger maakte maar ook hallucinaties en waandenkbeelden deed afnemen bij
schizofrene patiënten. Neuroleptica remmen het effect van dopamine, een belangrijke neurotransmitter
in de hersenen. Bovendien bootsen drugs die de dopamine-activiteit verhogen een schizofrene
psychose na en het effect van die stoffen kan afdoende tenietgedaan worden door neuroleptica.
Op basis van deze en analoge bevindingen werd de dopaminehypothese voorgesteld: bij schizofrene
psychose is de dopaminerge activiteit in de hersenen toegenomen.
Onderzoek geeft op eenduidige wijze de verhoogde dopamine-activiteit kunnen aantonen (er is een
verhoogde aanmaak en vrijzetting van dopmaine met name in het mesolimbisch systeem tijdens de
acute psychotische fase). Daarnaast blijkt echter ook dat de dopaminerge activiteit in het mesocorticale
systeem verlaagd is terwijl de dopaminerge activiteit in het nigrostriatale systeem en het hypothalamo
hypofysaire systeem normaal zijn.
De antipsychotische werking van klassieke antipsychotica wordt toegeschreven aan hun
antidopaminerge activiteit. Antipsychotica grijpen in op de verschillende dopaminerge banen in de
hersenen. De antipsychotische activiteit is rechtstreeks gecorreleerd aan de affiniteit voor dopamine
D2-receptoren. De blokkering van dopamine D2-receptoren is niet alleen verantwoordelijk voor het
therapeutische effect maar ook voor de motorische en hormonale nevenwerkingen.
16
Vermits verschillende antipsychotica inwerken op meerdere neuroreceptorsystemen (het adrenerge,
het cholinerge, andere dopaminerge, het histaminerge en het serotonerge) veroorzaken ze ook
andere nevenwerkingen. Onderzoek en ontwikkeling van nieuwe antipsychotica suggereert dat deze
interacties niet alleen verantwoordelijk zijn voor de neveneffecten maar ook van belang kunnen zijn
voor de therapeutische werking.
Neurofysiologische stoornissen
Er werd aangetoond dat de oogvolgbewegingen, die het mogelijk maken om nauwkeurig een
bewegend object visueel te volgen, door schizofrene patiënten onnauwkeurig worden uitgevoerd en
vermengd zijn met snelle onaangepaste oogbewegingen (Peuskens, 1987). Het zou gaan om een
marker voor de genetische kwetsbaarheid van schizofrenie, vermits ze ook wordt teruggevonden bij
familieleden van schizofrene patiënten. Het gaat waarschijnlijk om afwijkingen in de aandachtsfunctie
en in de informatieverwerking en men vermoedt dat de disfunctie zich vooral situeert ter hoogte van de
frontale cortex. Eveneens werden de afwijkingen in de vorm en de grootte van de endogeen
geëvoceerde potentialen (CNV, P300) beschreven. Afwijkingen van deze geëvoceerde potentialen
worden ook gevonden bij familieleden van schizofrene patiënten en zouden een genetische marker
kunnen zijn.
17
Omgevingsfactoren
Verscheidene onderzoekers menen dat de discrete structurele afwijkingen wijzen op een stoornis in de
ontwikkeling van de hersenen die zou optreden in het tweede trimester van de zwangerschap
(Nasrallah, 1993; Sharma & Murray, 1993). Aanwijzingen hiervoor zijn ook de hogere incidentie van
'minor physical anomalies' (discrete lichamelijke afwijkingen) bij patiënten die lijden aan schizofrenie.
De kans om schizofrenie te ontwikkelen is groter bij iemand die in de late winter- en vroege
lentemaanden wordt geboren. Sommige onderzoekers vinden ook een hogere kans op schizofrenie bij
kinderen die geboren werden na een griepepidemie, meer specifiek als de moeder de infectie
doormaakte tijdens de eerste helft van de zwangerschap.
Schizofrenie, een ontwikkelingsstoornis ?
Algemeen wordt aangenomen dat er een kwetsbaarheid bestaat zodat onder voldoende druk vanuit de
omgeving psychotische symptomen te ontwikkelen. Die kwetsbaarheid wordt bepaald door erfelijke en
omgevingsfactoren. Na een psychotische episode zal - afhankelijk van de behandeling, de stress in de
omgeving en de mate van kwetsbaarheid - de aandoening evolueren naar herstel, recidief of een
chronisch verloop.
Dat de kwetsbaarheid bestaat vóór het uitbreken van de eerste psychose is recent aangetoond in een
studie waarbij een grote groep kinderen werd gevolgd tot op volwassen leeftijd. Individuen die later
schizofrenie ontwikkelden kenden een tragere neurologische ontwikkeling, waren meer sociaal
geïsoleerd en hadden meer frequent studieproblemen en gedragsmoeilijkheden.
Een biologische theorie omtrent schizofrenie moet twee zaken verklaren: a. het optreden van een
18
aandoening die duidelijk wordt in de late adolescentie, en b. het therapeutisch effect van neuroleptica.
Om alle onderzoeksresultaten in een coherent kader te plaatsen en een antwoord te formuleren op deze
twee vragen veronderstellen diverse auteurs dat een cerebrale ontwikkelingsstoornis aan de basis ligt
van schizofrenie (Wainberger, 1987 en 1995; Nasrallah, 1993; Sharma & Murray, 1993).
Psychosociale theorieën kunnen verklaren hoe symptomen ontstaan in de adolescentie door de
interactie van een kwetsbaarheid met sociale stressoren en de ontwikkeling van de seksualiteit, maar
ze verklaren niet waarom neuroleptica werken. Biologische hypothesen, zoals de dopaminehypothese,
steunen juist op de werking van medicijnen maar zijn niet in staat om te verklaren waarom de
aandoening begint op een specifieke leeftijd.
De ontwikkelingsstoornis gaat uit van een interactie tussen erfelijke en omgevingsfactoren. Naast de
kwetsbaarheid ten gevolge van genetische factoren en nadelige invloeden tijdens de zwangerschap en
perinataal op de hersenenontwikkeling en -structuur kan de kwetsbaarheid versterkt worden of
geactiveerd door allerlei omgevingsfactoren zoals familiaal of opvoedingsklimaat, urbaniciteit, sociale
stress (lage socio-economische status, tweede generatie migrant, middelenmisbruik zoals cannabis
(risico op schizofrenie verhoogt bij cannabismisbruik des te meer uitgesproken naarmate meer
cannabis op jongere leeftijd is gebruikt en voornamelijk bij personen met een genetisch bepaalde hoog
actieve COMT variant.
Afwijkend ter hoogte van de temporale hersenschors kunnen aanleiding geven tot hallucinaties.
Problemen met het verwerken van complexe informatie zouden gelokaliseerd zijn in de frontale
hersengebieden. Een overactiviteit van de dopaminesysteem in bepaalde gebieden is verantwoordelijk
voor de positieve symptomen van psychose, terwijl een onderactiviteit in andere gebieden de negatieve
symptomen veroorzaakt. Dit verklaart waarom neuroleptica (die de werking van het dopaminesysteem
onderdrukken) goed in staat zijn om waandenkbeelden en hallucinaties weg te nemen maar weinig
19
effect hebben op negatieve symptomen. De aandoening zelf begint pas in de adolescentie omdat de
hersenstructuren die betrokken bij de ontwikkeling van symptomen zich dan pas volledig ontwikkelen
(Weinberger, 1987 en 1995; Nasrallah, 1993; Sharma & Murray, 1993; De Hert, 1995; De Hert &
Peuskens, 1998).
Familiale factoren
Slechts gedurende de laatste vijf decennia is het verband tussen familiale interactiepatronen en
schizofrene psychose met meer aandacht onderzocht. De oudere studies legden zich vooral toe op het
beschrijven van individuele, ziekmakende relaties. Hoewel deze studies weinig genuanceerd zijn en de
resultaten dikwijls niet steunen op systematisch, wetenschappelijk gefundeerd onderzoek,n werd bij
deze studies toch voor het eerst het belang van de relaties binnen het gezin beklemtoond. Latere
inzichten leggen meer de nadruk op de cirkel van wederzijdse beïnvloeding die bestaat tussen de
familieleden. De moeder-patiëntrelatie wordt gezien als deel uitmakend van een ruimer geheel dat zelf
het resultaat is van een multigenerationeel proces, waarvan de geschiedenis doorheen de verschillende
generaties kan worden nagegaan. Lidz et al (1965) was de eerste die verschillende typen van gezinnen
met schizofrene patiënten beschreef en bovendien niet alleen oog had voor de rol van de moeder maar
ook die van de v ader onderstreepte. Andere onderzoekers omschreven schizofrenie uitgaande van
opvattingen uit de psychoanalytische literatuur meer in termen van problemen in de individuatie en
separatie, storingen in de interactiepatronen die het scheidingsproces tussen ouders en kinderen vorm
geven. De communicatiepatronen in het gezin werden onderzocht en onderzoekers meenden in deze
communicatiepatronen afwijkingen te kunnen onderscheiden die specifiek waren voor gezinnen met
schizofrene gezinsleden. Bateson formuleerde bijvoorbeeld de ‘double blind’-hypothese (1972). In die
hypothese wordt gesteld dat in een intense ouder-kindrelatie een communicatievorm bestaat waarbij
tegenstrijdige opdrachten worden gegeven, zodat het onmogelijk is adequaat te reageren. Andere
auteurs wijzen erop dat het gezin beschreven kan worden als een homeostatisch systeem (een systeem
20
dat streeft naar evenwicht); de psychotische decompensatie wordt gezien als een ultieme poging om
deze homeostase te bewaren. De interactiepatronen en communicatievormen die beschreven werden
konden echter niet in alle gezinnen met schizofrene patiënten worden aangetoond. Evenmin bleken ze
typisch te zijn voor deze families.
De verschillende aspecten van de interactiepatronen binnen het gezin leerden echter vooral dat
schizofrene patiënten niet los van hun familiale context benaderd en begrepen kunnen worden, en ook
dat bij een catastrofaal gebeuren als schizofrenie alle gezinsleden op een intensieve wijze betrokken
zijn. Door de brede verspreiding van de hypothesen en het ongenuanceerd hanteren ervan werden
echter vaak familieleden ten onrechte met de vinger gewezen. Het versterkte verkeerdelijk de vrees als
opvoeder gefaald te hebben en belaadde de ouders met het schuldgevoel verantwoordelijk te zijn voor
het ontstaan van deze ongrijpbare en onbegrijpelijke pathologie.
Uit verscheidene recente studies is echter wel gebleken dat de emotionele belasting die uitgaat van het
milieu waarin een schizofrenie patiënt verblijft, het verdere verloop van de schizofrene psychose en
het aantal psychotische recidieven mede bepaalt. De onderzoeksgroep rond Brown et al (1972)
evalueerde de kritische houding en de vijandigheid evenals de emotionele betrokkenheid van het
familiaal milieu door middel van een semi-gestructureerd interview. De evaluatie werd vastgelegd in
een score ‘expressed emotion index’ (EE) die hoger is naarmate de openlijke kritiek en vijandigheid
groter is en er meer overbetrokkenheid bestaat naar de psychotische patiënt toe. Deze ‘expressed
emotion index’ bleek de beste predictor te zijn voor psychotisch herval na ontslag uit het ziekenhuis:
een patiënt die georiënteerd wordt naar een milieu met een hoog EE-klimaat heeft een grotere kans o p
herval. Ze wordt kleiner als de patiënt regelmatig de medicatie blijft innemen en als het contact met
het belastende milieu beperkt blijft of de belasting uitgaande van het milieu door een
psychotherapeutische begeleiding verminderd kan worden (EE-index daalt) (Baro et al, 1986 en 1996;
21
Barrowclough & Tarrier, 1993; Shelwood et al, 1994; Van Meer, 1996). Ander onderzoek naar het
effect van het leven met een schizofreen gezinslid onderstreept de druk die uitgaat van deze situatie
voor andere gezinsleden (‘burden on the family’).
Behandeling
De concepten over psychiatrische zorgverlening kennen de laatste decennia een duidelijke evolutie
(De Hert e.a., 1993, 1995 en 1997). Geprobeerd wordt patiënten zoveel mogelijk in de maatschappij te
handhaven, de duur van de voltijdse hospitalisatie te verkorten en voorzieningen uit te bouwen opdat
patiënten, ontslagen uit het ziekenhuis, in de sociale context geïntegreerd kunnen blijven (De Hert e.a.,
1993 en 1995; Peuskens, 1996). Sneller ontslag uit de psychiatrische ziekenhuizen en de verhoogde
kans op succesvolle en blijvende reïntegratie zijn mogelijk geworden door een betere farmacotherapie,
rehabilitatie-interventies en psychotherapeutische technieken.
Bij de behandeling is het belangrijk twee elementen voor ogen te houden: enerzijds het
kwetsbaarheidsmodel, anderzijds schizofrenie als bio-psycho-sociale entiteit (Peuskens, 1996).
Schizofrene psychose lijkt zich te ontwikkelen door de overbelasting van een kwetsbaar terrein dat
ontstaan is door een wisselende combinatie van genetische en biologische factoren tezamen met
psychologische en sociale elementen. Deze kwetsbaarheid kan begrepen worden als een
hypergevoeligheid, een verminderde capaciteit tot het verwerken van complexe informatie. In de
adolescentie worden deze kwetsbare copingsystemen uit hun evenwicht gebracht door de relatief te
sterke eisen die door life-events, crisis en de noodzaak tot verandering en aanpassing worden gesteld.
Dit leidt dan tot graduele toename van spanning en verwarring. Uiteindelijk resulteren de complexe
biochemische en psychosociale processen in het ontstaan van positieve psychotische symptomen zoals
22
wanen en hallucinaties, cognitieve en affectieve stoornissen. Na de acute psychotische decompensatie
zijn er vele evoluties mogelijk: volledig herstel, herhaald acuut psychotisch herval of chronisch
defectueuze toestanden die op hun beurt nog in ernst kunnen verschillen.
Het zal wel duidelijk zijn uit het voorgaande dat de ontstaansmechanismen van schizofrenie
meervoudig zijn en dat verschillende factoren op elkaar inspelen, zodat een eenzijdige benadering bij
de behandeling onvoldoende resultaten zal opleveren. Schizofrenie is een bio-psycho-sociale
pathologie en de behandeling dient op verschillende niveaus in te grijpen, waarbij zowel aandacht
wordt besteed aan de biologische achtergronden, de individuele psychologische aspecten als de
familiale en socioprofessionele factoren.
Medicatie algemeen
Antipsychotische medicatie of neuroleptica vormen sinds 1960 de hoeksteen van de behandeling van
schizofrene psychose. Tijdens de acute psychotische decompensatie zal het gebruik van neuroleptica
de positieve symptomatologie (waandenkbeelden, hallucinaties, denkstoornissen) en de agitatie
reduceren binnen 4 tot 6 weken bij 70-80% van de patiënten (Kissling, 1991; Rifkin, 1993; Peuskens
& De Hert, 1997; De Hert & Slooff, 2000). Hoewel vroeger zeer hoge dosissen werden gebruikt, blijkt
meer en meer dat een hoge dosis geen voordeel biedt t.o.v. een lagere dosis (gemiddeld 5 tot 10 mg
haloperidolequivalenten), noch wat het uiteindelijke therapeutische resultaat betreft, noch met
betrekking tot de snelheid waarmee dit therapeutische resultaat wordt bereikt.
Niet alleen zijn neuroleptica essentieel in de behandeling van de acute psychotische episode, studies
met betrekking tot de prognose van schizofrenie tonen aan dat, hoe eerder de neuroleptische therapie
wordt ingesteld, hoe beter de prognose op lange termijn zal zijn (Wyatt, 1991). Patiënten die
behandeld worden met neuroleptica in de eerste psychotische episode zullen nadien minder worden
23
gehospitaliseerd dan patiënten die behandeld werden met andere therapeutische methoden. Uit de
studies blijkt dat de duur van de onbehandelde psychose gedurende de eerste jaren van de ziekte een
goede predictor is voor het verdere verloop van schizofrenie; schizofrene psychose lijkt cerebrotoxisch
te zijn: hoe langer de psychose onbehandeld blijft, hoe slechter de prognose zal zijn (Wyatt, 1991;
Peuskens, 1996; Peuskens & De Hert, 1997).
De neuroleptische therapie is niet alleen belangrijk in de behandeling van de acute psychotische,
schizofrene episode. Behandeling houdt ook in dat een continue onderhoudstherapie met neuroleptica
wordt ingesteld ter preventie van het psychotische recidief (Kissling, 1991; Rifkin, 1993; Peuskens,
1996; Peuskens & de Hert, 1997; De Hert & Slooff, 2000). Het is bij herhaling aangetoond dat
neuroleptica zeer effectief zijn in het voorkomen van psychotisch herval; dit is bewezen zowel voor
schizofrene patiënten na een eerste psychotische episode als na verscheidene psychotische episoden.
Ook patiënten die na vele jaren neuroleptische therapie geen psychotisch recidief kennen, zullen in
80% van de gevallen hervallen na het staken van de medicatie. De preventie van psychotisch recidief
is essentieel in de behandeling van schizofrenie. Niet alleen is elke psychotische episode opnieuw een
toxische belasting voor de hersenen, het psychotische recidief brengt bijkomende risico's met zich
mee. Herval wordt gekenmerkt door meer uitgesproken symptomen, waardoor hospitalisatie vereist is.
Het psychotische syndroom beantwoordt minder aan de neuroleptische therapie dan voordien. Meer
neuroleptica zijn vereist gedurende een langere periode vooraleer een therapeutisch effect wordt
verkregen. De patiënt ervaart het recidief als meer traumatisch, de depressieve symptomatologie is
meer uitgesproken en suïcidepogingen komen frequent voor (De Hert, 1995; De Hert & Peuskens,
1997a en 1997b; Peuskens et al. 1997). Het psychotische recidief vormt een grote belasting voor de
familie; het sociale netwerk, de relaties en de professionele integratie die met veel inspanningen
werden heropgebouwd, worden opnieuw verstoord.
24
Hoewel antipsychotica effectief de psychotische symptomatologie kunnen indijken en het psychotisch
recidief kunnen voorkomen blijkt het dikwijls moeilijk om patiënten hun onderhoudsbehandeling te
laten verder nemen. Patiënten staken of nemen onnauwkeurig de behandeling waardoor ze herhaald
een psychotisch recidief doormaken en mogelijks is dit de verklaring voor het nog steeds slechte
verloop van schizofrenie en de slechte outcome. Er zijn veel factoren die de compliance beïnvloeden
die zowel eigen zijn aan de patiënt, te maken hebben met de behandeling, de ziekte zelf als met de
therapeutische relatie en de attitude van de arts. Maar zelfs als de patiënt overtuigd is dat medicatie
moet genomen worden is er slechts een partiële therapietrouw. Ongeveer 50 – 70 % van de patiënten
neemt de medicatie onregelmatig, missen dagelijkse dosis, onderbreken gedurende enkele dagen de
medicatie of nemen minder dan voorgeschreven. Deze partiële therapietrouw wordt zowel door de
psychiater als door de patiënt systematisch onderschat. Onderzoek toont echter aan dat partiële
therapietrouw gepaard gaat met meer residuele klinische symptomen en minder goed functioneren, een
groter risico op herval en dus ook op hospitalisatie en verhoogde directe behandelkost.
De onderhoudsbehandeling met depot neuroleptica, waarbij de medicatie in langwerkende vorm
eenmaal om de 2 tot 4 weken wordt ingespoten, vormt een belangrijk hulpmiddel in de preventie van
het psychotische recidief omdat het de regelmatige toediening van de medicatie beter verzekert. Bij
een goed opgevolgde onderhoudsbehandeling zou het recidief slechts optreden in 10 tot 20% van de
gevallen, terwijl bij het onderbreken van de onderhoudsbehandeling 70 tot 80% van de patiënten
hervalt binnen het jaar na het staken van de therapie.
Naast de klassieke depot neuroleptica beschikt men tegenwoordig over een langwerkende vorm van
een nieuw antispychoticum. Dit heeft het voordeel dat de behandeling gepaard gaat met minder risico
op extrapiramidale neveneffecten. Hoewel inspuiten van langwerkende medicatie minder goed
aanvaard lijkt, blijkt toch dat dit gepaard gaat met een betere protectie tegen psychotisch herval, wel is
25
duidelijk dat dit goed moet worden afgesproken met de patiënt.
Het antipsychotische effect van klassieke neuroleptica ontstaat bij een dosis die zeer dicht is gelegen
bij de dosis die ook nevenwerkingen zoals extrapiramidale verschijnselen uitlokt. Naast de
algemene neveneffecten (cardiovasculair, gastro-intestinaal, hormonaal,....) zijn de motorische
nevenwerkingen dikwijls het meest storend en belemmeren sterk het functioneren. Daarnaast
hebben antipsychotica negatieve effecten op het affectief en cognitief functioneren.
Tengevolge van nevenwerkingen is de therapietrouw met onderhoudsbehandeling beperkt.
De beperkte therapietrouw is deels ook te wijten aan gebrekkig ziekte-inzicht en/of zicht op de
positieve effecten van antipsychotische medicatie. Problemen met betrekking tot therapietrouw
situeren zich ook bij de hulpverleners. Niet zelden doseert men te hoog of te laag en wordt
medicatie niet lang genoeg aangehouden. Het risico van het herval en de effecten ervan op lange
termijn wordt door patiënten, de omgeving maar ook hulpverleners vaak onderschat.
Het therapeutische belang van neuroleptica is zo duidelijk, zowel met betrekking tot de acute
psychotische symptomatologie als het voorkomen van psychotisch herval, dat Torrey (1983) stelt: 'The
data on effectiveness of drugs are so clear that any physician or psychiatrist who fails to try them on a
person with schizophrenia is probably incompetent. It is not that drugs are the only ingredient, they are
just the most essential ingredient.'
Strategieën werden ontwikkeld om de onderhoudsdosis neuroleptica tot een minimum te beperken.
Het voorschrijven van een zeer lage dosis neuroleptica resulteerde weliswaar in minder ongewenste
neveneffecten maar gaf ook onvoldoende bescherming tegen psychotisch recidief (Kissling, 1991;
Rifkin, 1993; Peuskens, 1996). De behandeling slechts instellen of de dosis verhogen telkens wanneer
symptomen optreden die een nieuwe psychotische episode aankondigen, bleek eveneens minder
26
bescherming te bieden.
Het is duidelijk dat neuroleptische therapie slechts zin heeft indien ze kadert in een breed geheel van
psychotherapeutische en sociale interventies door een multidisciplinair team ( Hirsch & Barnes, 1995;
De Hert et al, 1996; Peuskens, 1996; Peuskens & de Hert, 1997).
Nevenwerkingen
De behandeling met neuroleptica gaat gepaard met talrijke neveneffecten, deels afhankelijk van de
dosis die wordt toegediend (Casey, 1995; Barnes & McPhillips, 1996; Peuskens & De Hert, 1997).
Vermits neuroleptica de dopaminerge activiteit afremmen, hebben ze neveneffecten op de motoriek
(extrapiramidaal syndroom), met als meest bekende het Parkinsonsyndroom. Het Parkinsonsyndroom
is gekenmerkt door spierstijfheid, beven, vertraagd en verminderd spontaan bewegen. Daarenboven
kunnen neuroleptica ook dystonieën uitlokken (ongewilde spiersamentrekkingen die resulteren in
abnormale houdingen en bewegingen) en motorische onrust of akathisie, waarbij het de patiënt
onmogelijk is stil te zitten. Later kan tardieve dyskinesie optreden, gekenmerkt door tics in het gelaat
of ongewone bewegingen van romp en ledematen (Barnes & McPhillips, 1996; Matton et al, 1998).
Patiënten voelen zich dikwijls vertraagd, geremd en moe.
Ook hebben neuroleptica algemene neveneffecten zoals bloeddrukdaling, gewichtstoename,
stoornissen in de menstruele cyclus; uitzonderlijk ontstaat het maligne neuroleptisch syndroom, een
zeer ernstige en soms levensgevaarlijke reactie op de toediening van neuroleptica.
Deze neveneffecten zijn niet alleen hinderlijk voor de patiënt maar verminderen ook de therapietrouw
van de patiënten voor hun neuroleptische onderhoudsbehandeling. Het is belangrijk om patiënten niet
alleen over de werking maar ook over de nevenwerkingen van medicijnen te informeren (Pieter, 1996;
27
Peuskens, 1996; Peuskens & De Hert, 1997; De Hert & Sperans, 1997).
Nieuwe antipsychotica
Ondanks de antipsychotische effectiviteit blijkt 10-15% van de eerste-episodepatiënten niet of
slechts partieel op antipsychotica te reageren. Bij patiënten die meerdere episodes doormaakten
loopt dit op tot 30%. Bij grote groepen patiënten (tot 50%) zijn er milde positieve symptomen die
partieel blijven bestaan en het functioneren in min of meerdere mate hinderen. Op negatieve en
deficitsymptomen hebben klassieke antipsychotica weinig of geen therapeutische werking.
Verschillende strategieën worden gevolgd om nieuwe antipsychotische medicatie te ontwikkelen
(Peuskens, 1996; Peuskens & De Hert, 1997): selectiviteit voor specifieke dopaminerge banen (v.b.
mesolimbisch); selectiviteit voor specifieke dopaminereceptoren (D1 tot D5); beïnvloeding van
meerdere systemen (dopaminerg/cholinerg, serotonine/dopamine-antagonisme (SDA, 5HT2/D2ratio), meerdere systemen); beïnvloeding van niet-dopaminerg systeem (GABA-erg, glutamaterg,
serotonerg, sigma...).
Het werkingsmechanisme dat meestal als verantwoordelijk wordt beschouwd voor het gunstige
antipsychotische effect en de beperkte neveneffecten is dat - naast het blokkeren van de dopamine
activiteit - eveneens een blokkering bestaat van de serotonine 2 A receptoren. Hierdoor zou de
dopaminerge activiteit in het nigrostriatale, mesocorticale en hypothalamo- hypofysaire systeem
meer gespaard blijven terwijl in het mesolimbische systeem de hyperactiviteit van het domainerge
systeem wordt afgeremd gezien daar het effect t.g.v. blokkeren van serotonine 2 A receptoren
minder duidelijk is. Ook een partiële antagonist-agonist (aripiprazole) van het dopaminerge systeem
blijkt zijn nut te hebben bij de behandeling zowel van acute ziektebeelden als bij het voorkomen van
psychotisch recidief. Aripiprazole heeft een hoge affiniteit voor de dopamine D2 receptoren en zal bij
het bezetten van de dopamine receptoren 30 % van de dopaminerge activiteit onderhouden. Op deze
28
manier wordt een hyperactief dopaminerg systeem gereduceerd tot een lagere dopaminerge activiteit,
terwijl in een hypoactief dopamine systeem de dopaminerge activiteit verhoogd wordt tot 30 %.
Verschillende van deze strategieën hebben geresulteerd in een groep nieuwe antipsychotica die nu
reeds of binnenkort beschikbaar zullen komen (amisulpiride, clozapine, olanzapine; quetiapine,
risperidone, sertindole, ziprasidone). Behandeling met nieuwe antipsychotica zou gekenmerkt zijn
door: even en/of meer effectief op positieve symptomen; effectief voor non-responders op klassieke
neuroleptica; meer effectief op negatieve symptomen; meer effectief op cognitieve symptomen;
meer effectief op affectieve symptomen; minder motorische nevenwerkingen; minder algemene
nevenwerkingen; betere therapietrouw; even en/of meer effectief in de onderhoudsbehandeling;
kosteneffectief alternatief.
Of de nieuwe producten al deze verwachtingen kunnen waarmaken zal in de loop van de volgende
jaren verder moeten blijken.
Hoewel de behandeling met nieuwe antipsychotica gepaard gaat met minder extrapiramidale
symptomen zijn andere neveneffecten op de voorgrond getreden: gewichtstoename, afwijkingen in
het glucose en lipiden metabolisme, frequent optreden van metabool syndroom, verlenging van het
QT interval met risico op (fatale) cardiale aritmieën. Nauwkeurige inschatting van deze
neveneffecten voor het opstarten van de behandeling, informeren van de patiënt, preventie door
gezonde leef- en eetgewoonten aan te raden en goede opvolging van de biochemische parameters is
van bijzonder belang. Eventueel kan, indien metabole afwijkingen optreden, overgeschakeld worden
naar een ander antipsychoticum of indien dat niet mogelijk is, zal een specifieke behandeling voor
dat neveneffect in samenwerking met de huisarts en endocrinoloog moet worden opgestart.
Bij falen van antipsychotische therapie blijkt nog steeds gebruik van clozapine de beste oplossing. 2
29
tot 3/5 van de patiënten die niet reageren op vorige behandeling met oude of nieuwe antipsychotica
blijken goed te reageren op een behandeling met clozapine. Het gebruik van clozapine wordt echter
bemoeilijkt door ernstige nevenwerking (daling van aantal witte bloedcellen en agranulocytose)
waardoor regelmatige bloedcontroles nodig zijn: in de eerste 5 tot 6 maanden (tijdens die periode
bedraagt het risico 1 %)van de behandeling moet wekelijks de leucocytaire formule worden
nagekeken nadien maandelijks.
Bij duidelijke daling van het aantal leucocyten en vooral
granulocyten dient de behandeling te worden gestaakt. Daarnaast gaat de behandeling met clozapine
gepaard met andere neveneffecten die dikwijls hinderlijk zijn zoals hypersalivatie, uitgesproken
sedatie, bloeddrukdaling, obstipatie en daarnaast ook weer ernstige neveneffecten zoals myocarditis,
QT verlenging, leverstoornissen, ….
Psychiatrische opname
Tijdens de psychotische fase ontbreekt het de patiënt meestal aan ziekte-inzicht; hij noemt zich niet
ziek, beleeft zijn waandenkbeelden en hallucinaties als de realiteit: hij voelt zich achtervolgd,
bedreigd, afgeluisterd of heeft een bijzondere opdracht, krijgt boodschappen, hoort stemmen, enz.
Tijdens deze fase is het meestal nodig de patiënt te hospitaliseren om hem te beschermen en om te
voorkomen dat hij in het kader van zijn waansysteem of gehoorzamend aan boodschappen of stemmen
zichzelf of anderen in gevaar zou brengen.
Tijdens de opname wordt de patiënt in een eerste periode opgevangen in een stabiele, rustige en
voorspelbare omgeving waar hij nauwkeurig kan worden opgevolgd en er medicatie kan worden
toegediend. Na de acute fase dient de patiënt te worden begeleid bij het hernemen van de
socioprofessionele integratie. Specifieke psychotherapeutische programma's worden progressief
aangeboden, aangepast aan het niveau van de patiënt en aan de snelheid van het herstel. Door middel
30
van een voorspelbare en gestructureerde omgeving probeert men opnieuw een innerlijke structuur op
te bouwen (Peuskens e.a., 1983; Baro e.a., 1986; Billiet e.a., 1991 en 1996).
Telkens moet vermeden worden te snel te hoge eisen te stellen, hetgeen de patiënt zou overbelasten en
de psychotische symptomen zou versterken of opnieuw uitlokken. Omgekeerd zou te weinig stimulatie
en aansporing leiden tot regressie, een langer verblijf in het ziekenhuis of beperkte sociale en
professionele inschakeling en stabilisatie op een te laag niveau.
Door middel van individuele psychotherapeutische begeleiding en groepstherapeutische technieken
wordt de patiënt geholpen het contact met de realiteit te herstellen, sociale vaardigheden worden
aangeleerd of uitgebouwd, activiteiten worden progressief aangeboden zodat de patiënt zich kan
voorbereiden op het hernemen van een opleiding of een professionele activiteit na zijn ontslag uit het
ziekenhuis (Peuskens e.a., 1983; Baro e.a., 1986; Billiet e.a., 1991 en 1996; Shelwood e.a., 1994; De
Hert e.a., 1993 en 1995). De medicatie kan progessief tot een onderhoudsdosis worden afgebouwd
(Peuskens & De Hert, 1997). De patiënt wordt geïnformeerd over de aandoening waar hij aan lijdt, hoe
de voorbije episode kan worden verklaard, op welke wijze ze wordt uitgelokt en hoe ze kan
voorkomen worden en het belang van de medicatie daarin (Pieters, 1996; De Hert & Peuskens, 1997c;
De Hert & Sperans, 1997).
Tijdens deze herstelfase zijn steun, begeleiding en genuanceerde en progressieve aansporing
belangrijk, te meer omdat de patiënt geconfronteerd wordt met het besef een psychotische episode te
hebben doorgemaakt, met het mogelijk verlies van psychische mogelijkheden en met de problemen
om zijn plaats en rol buiten het ziekenhuis weer in te nemen. In de individuele psychotherapeutische
begeleiding is het leren aanvaarden en verwerken van het lijden aan een ernstige aandoening en het
verlies van mogelijkheden een centraal thema.
31
Zorgvuldig worden, progressief en in verschillende stappen, de sociale reïntegratie en het ontslag uit
het ziekenhuis voorbereid door middel van o.m. partiële hospitalisatie (verblijf in het ziekenhuis
gedurende de dag of gedurende de nacht), beschut wonen; gebruik makend van alternatieve
werksituaties (vrijwilligerswerk, leercontract...) zal de professionele inschakeling worden gerealiseerd
(Peuskens et al, 1983; De Hert e.a., 1993 en 1995; Vercruyssen & De Hert, 1995). Ook in de verdere
nazorg wordt voortdurend rekening gehouden met de mogelijkheden van de patiënt, zodat het juiste
niveau van interactie en inschakeling kan worden opgebouwd en onderhouden zonder over- of
onderstimulatie (Pieters & De Hert, 1992; Hoeyberghs & De Hert, 1993; De Hert e.a., 1995; Peuskens,
1996; Vanvuchelen et al, 1998). Geleidelijk en progressief werkt men vanuit realistische
toekomstverwachtingen aan reïntegratie en resocialisatie.
Begeleiding van familie
Gedurende de behandeling wordt de familie zoveel mogelijk betrokken en geïnformeerd. Familieleden
zijn niet alleen zeer betrokken bij de eerste gedragsveranderingen en de ontwikkelende psychose, ze
staan dikwijls ook hulpeloos tegenover het chaotische, onverstaanbare en dikwijls vijandige gedrag
van de patiënt. Zij worden ook geconfronteerd met moeilijke beslissingen over behandeling en
eventueel hospitalisatie. Na de hospitalisatie keert de patiënt terug naar huis, hetgeen vaak een
belangrijke emotionele en financiële belasting betekent voor de familieleden (Baro., 1996; Van Meer,
1996; Van Raay & Van Velzen, 1996).
Schizofrene patiënten blijken, zoals reeds gezegd, zeer gevoelig voor emotionele belasting. Omdat het
merendeel van de patiënten na de hospitalisatie weer door familieleden opgevangen wordt, zullen het
emotionele klimaat en de houding van de familie een belangrijke rol spelen in het verdere verloop.
Men heeft aangetoond dat in families die zeer kritisch of zeer overbetrokken en vijandig tegenover de
32
patiënt staan het risico op psychotisch recidief groter is dan in families waar men meer steunend,
minder kritisch of angstig reageert op de patiënt. Het is dan ook belangrijk aan de familie voldoende
informatie te geven omtrent schizofrenie, het belang van stress, de kwetsbaarheidshypothese, het
belang van medicatie. Familieleden moeten worden geholpen bij het oplossen van problemen en bij
het verbeteren van de communicatie met de betrokkene. De beter geïnformeerde familieleden zullen
minder hulpeloos en dus minder angstig staan ten overstaan van de patiënt. Zij zullen beter de vroege
symptomen van een dreigend herval onderkennen (De Hert & Peuskens, 1997c). Dankzij een beter
inzicht in de problematiek zal de omgeving meer realistisch zijn in zijn verwachtingen naar de patiënt,
vermindert de kritiek en worden niet te hoge eisen gesteld aan de patiënt zelf (Baro et al. 1986; Baro,
1996; Van Meer, 1996).
Niet alleen schizofrene patiënten zelf maar ook hun familieleden dreigen zich te isoleren. Ook voor
hen is het belangrijk dat het sociale netwerk en contact wordt onderhouden en verder wordt
uitgebouwd, eventueel met andere families van schizofrene patiënten zodat men mekaar kan helpen en
informeren.
Voorkomen van herval
Aangepaste langetermijnbehandeling houdt niet alleen een snelle en intensieve behandeling van de
eerste psychotische symptomatologie in maar ook het voorkomen van herval. Het belang van de
farmacotherapie, zowel in de behandeling van psychotische symptomen als bij het voorkomen van
psychotisch recidief, is algemeen aanvaard (Kissling, 1991; Rifkin, 1993; Peuskens, 1996; Peuskens &
De Hert, 1997). Nieuwe antipsychotica beloven meer effectief te zijn voor een breder spectrum van
symptomen, minder neveneffecten uit te lokken en hierdoor ook de therapietrouw te verbeteren (De
Hert, 1996. Peuskens, 1995 en 1996; Peuskens & De Hert, 1997).
33
De biologische, medicamenteuze behandeling is een voorwaarde voor en maakt deel uit van een breed
en omvattend geheel van psychosociale interventies die op een continue manier en zonder
onderbreking doorheen de verschillende behandelingssettings worden aangeboden aan de patiënt en
ook aan zijn familie, om de vaardigheden van de patiënt en zijn psychische mogelijkheden te
verbeteren en de omgeving aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt. Vroege detectie van en
interventie bij eerste tekens van herval zijn een werkzame methodiek (De Hert & Peuskens, 1997b;
Peuskens & De Hert, 1997). Door een betere farmacologische behandeling en preventie van herval en
door een aangepaste en aangehouden psychotherapeutische behandeling en psychosociale rehabilitatie
zal het verloop van schizofrenie in de toekomst gekenmerkt zijn door een hoger niveau van
psychosociaal functioneren en integratie.
Samenvatting
Schizofrenie is en blijft ondanks alle therapeutische interventies een ernstige aandoening, niet alleen
omwille van zijn frequentie. Schizofrene psychose is gekenmerkt door het optreden van acute
psychotische episoden en kent niet zelden een langdurig verloop met een blijvend verlies van
psychische en sociale mogelijkheden.
Schizofrenie treft jonge mensen in een periode dat ze de basis moeten leggen voor hun latere
relationele, sociale en professionele toekomst. Het is het ogenblik waarop de identiteit zijn definitieve
vorm krijgt en de psycho-seksuele ontwikkeling zich voltooit en socio-professionele integratie wordt
uitgebouwd. Een psychose verstoort deze ontwikkelingen grondig.
Na een acuut psychotische episode vindt men moeilijk opnieuw aansluiting bij het normale sociaalmaatschappelijk gebeuren en zijn er problemen om socioprofessioneel aan de slag te gaan. Heel wat
mensen herstellen mits aangepaste behandeling van een psychose, maar de grootste groep kent een
34
herval en lijdt aan beperkingen op verschillende gebieden van het psychosociaal functioneren.
Daarnaast lijden veel mensen met schizofrene psychose aan chronische positieve en negatieve
symptomen.
Zowel voor de patiënt, zijn familie als de samenleving is schizofrene psychose een bron van leed en
aanhoudende zorg. Schizofrenie is een bio-psychosociale aandoening en de behandeling dient op
verschillende niveaus in te grijpen, waarbij zowel aandacht wordt besteed aan de biologische
achtergronden, de individuele psychologische aspecten als de familiale en socioprofessionele factoren.
35