Samenvatting Psychiatrie

PSYCHIATRIE
Examen: 4 bladzijden met open vragen, waarbij er 2 grote vragen gesteld worden, aangevuld met
kleinere vragen. Ook vragen uit de gastcolleges.
Aandacht voor correcte terminologie.
1. SCHIZOFRENIE-SPECTRUM EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
1.1. HISTORISCH OVERZICHT
1.
16e E: doel:
maatschappij beschermen tegen grensoverschrijdend gedrag van de patiënten
-  patiënten werden opgesloten in pest- en dolhuizen en afgesloten van de maatschappij
- in Gent: Gerard de Duivelsteen
- men liet die mensen rotten in de gevangenis
- mensen konden zorg dragen voor de patiënten door geld
2.
Evolutie in Engeland: Asylum (18e E)
- Eerste instelling: “Bedlam”
- Men ging er vanuit dat die patiënten immoreel waren, ze moesten dus opnieuw
moraliteit bijgebracht worden
- Indeling:
o Curable
o Incurable  ongeneeslijk  opgesloten voor altijd
- Zeer chaotisch: mensen werden in 1 zaal opgesloten
- Kon bezocht worden en een stok huren om die patiënten te poken
- Zeer dierlijk
- Wel al niet meer samen met de zieken, de pestlijders
3.
Psychosenzorg
- Residentieel verblijf:
o Aangeleerde afhankelijkheid
 Vanaf 18 jaar in dat verblijf  moeilijk om terug onafhankelijk in de
wereld te stappen
 Zelf konden ze niet veel
 Ze verloren ook gezonde mentale capaciteiten en coping skills
 Intelligentie is normaal, maar dat kon niet ontwikkeld worden omdat er
geen school was  mensen bleven op hetzelfde niveau functioneren
o Verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
o Therapieën:
 koude baden, ergotherapie, bewegingstherapie: ‘bezig zijn’
 draaistoel: men dacht dat mensen misschien verkeerd opgedraaid zijn,
dus dan moesten ze langs de andere kant opgedraaid worden
 patiënten waren gewelddadig, vergelijking met beren:
 beren zijn ook gewelddadig behalve tijdens hun winterslaap 
idee om patiënten in hun bad te steken, met koud water en ijs
 mensen koelen af en komen in soort van ‘winterslaap’
 + er werd zorg gedragen voor de patiënten
o Mensen bleven daar de rest van hun leven
o Mannen en vrouwen gescheiden
o Zalen vol met bedden, daar bleef je tot je overleed
- Bijdrage van dr. Guislain
- Schizofrenie is chronisch, incidentie= 1% vd bevolking
4.
Elektroshock therapie (20e E)
- Na een stuipaanval was de schizofrenie tijdelijk genezen
- Insult = epileptische aanval
1
-
5.
6.
-
Cerletti = toestel waarbij een insult kan uitgelokt worden door elektrische stroom op de
hersenen aan te brengen
o Werking: toestel op beide slapen aanbrengen  stroom opzetten  patiënt krijgt
contractie (trekt helemaal samen)  hersenen depolariseren  verbetering van
schizofrenie, depressie, e.d.  spieren zijn verslapt
Begin: bij 1/3 vd patiënten wervelfractuur doordat de spieren niet verslapten. Je breekt dus
gewoon je wervels
Hout tussen de  anders tong afbijten tijdens het insult
ECT : 1e keer iets dat echt ingreep op de ziekte
Lobotomie (jaren ‘40)
Ontdekt door Portugees neurochirurg: Egas Moniz
Via schedelboring maakte hij een deel van het brein kapot
Effectief, maar bijwerkingen
Hij wist wel niet waarom dat werkte
Ice-pick Lobotomy (1945)
Uitvinder: Freeman
Werking:
o Met ice-pick boven oogbol steken  oogkas breekt  frontale hersenschors 
wissen  huid, onderliggend weefsel, been en hersenvlies wordt in 1 steek
doorboord
o Onder lokale anesthesie
- Werkte voor een aantal patiënten
- Bv. 1 van de Kennedy’s is hiermee behandeld
- - ook heel wat bijwerkingen
-
Tot de jaren 50 was er geen echte goede behandeling voor die patiënten aanwezig
1.2. SYMPTOMEN
opgepast terminologie!
- term “psychotische symptomen” versus “psychotische stoornissen”
- psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen
maar kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik,
persoonlijkheidsstoornissen, dementie,...
- de meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie
(hier verder besproken)
- psychotische stoornissen: gekenmerkt door de aanwezigheid van psychose,
maar kunnen ook bij een aantal andere psychiatrische ziektebeelden horen, bv.
Depressie, drugsgebruik
Binnen het schizofrenie spectrum, hebben we afwijkingen in 1 van de volgende
symptoomdomeinen (goed kennen):
1. Wanen
2. Hallucinaties
3. Gedesorganiseerde denken
4. Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
= veranderingen in de bewegingen van de patënt
5. Negatieve symptomen
(1+2+3 = positieve symptomen)
POSITIEVE SYMPTOMEN
Positief = +
-
symptomen die erbij gekomen zijn
je bent zoals je bent, maar je hebt er symptomen bij gekregen
o bv. Wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken
gedrag + iets
biochemie: teveel aan dopamine in mesolimbisch systeem
2
limbisch systeem in het midden, diep in de hersenen
eigenlijk kunnen we de psychologie herleiden tot frontale cortex en
limbisch systeem
o limbisch systeem: angst, agressie, basale, dierlijke emoties
o frontale cortex is de beteugeling van limbisch systeem, houdt limbisch
systeem onder controle (= sturende hersenen)
overactiviteit in limbisch systeem zorgt voor wanen, hallucinaties, …
o oorzaak: toegenomen dopaminerge activiteit in limbisch systeem
o
o
-
1. WANEN (INHOUDELIJKE DENKSTOORNIS)
-
-
Waan is verschillend van een hallucinatie (! Examen)
denkstoornis
Denken loopt verkeerd
Vaststaande overtuigingen die niet vatbaar zijn voor feiten die ermee in tegenspraak
zijn
Bv. “Ik denk dat jullie geen studenten zijn, jullie zijn gestuurd door de staatsveiligheid
om mij te vervolgen….”
Paranoïde waan
Niet vatbaar voor overtuigen, patiënt is daar zeker van.
Wanen mogen niet passen binnen cultuur of religie.
o Wordt expliciet vermeld in DSM
o Cultuur en religie zijn geen wanen
o Bv. Voodoo
De patiënt heeft geen inzicht in de wanen
o Patiënt denkt dat hij niet ziek is, dat zij juist zijn
Frequent voorkomende wanen
- Achtervolgingswanen
o = Iemand heeft de overtuiging dat hem of haar kwaad zal worden
berokkend, dat hij of zij zal worden aangevallen, door een persoon,
organisatie of andere groep mensen
o complotidee
o meest voorkomend
o wordt als zeer bedreigend ervaren
o Vb. Film Hugo en Linda: Hugo denkt dat zijn moeder lid is van een
geheime dienst en hem iets wil aandoen
o Niet iedereen is bedreigend
- betrekkingswaan
o = Iemand heeft de overtuiging dat bepaalde gebaren, opmerkingen,
signalen uit de omgeving enzovoort aan de betrokkene zelf gericht zijn
o bv. Naar het nieuws kijken, nieuwsanker zegt iets, en patiënt denkt dat
het specifiek naar hem gericht is en heeft het gevoel dat hij iets moet doen
- grootheidswanen
o komt vaak ook bij andere ziektebeelden voor, bv. Manische
ziektebeelden
o = Iemand heeft de overtuiging dat hij of zij uitzonderlijke kwaliteiten,
rijkdom of roem bezit
o Vb. Film Hugo en Linda: Linda heeft waan dat ze de plannen van
atoombom moet bewaken
- Erotomane wanen
o = Iemand is er onterecht van overtuigd dat iemand anders verliefd is op
hem of haar, maar denkt dat hij/zij het niet durft te zeggen of het nog
niet weet
o = syndroom van Clérambault
 bestaat vooral uit erotomane wanen
 als erotomane wanen geïsoleerd voorkomen zonder andere
wanen
o Bv. Man is verliefd op een omroepster, man werd depressief en stalkte
haar, stalking vanuit het idee om haar te overtuigen dat hij de ware is
voor haar
3
2. HALLUCINATIES
-
= stoornissen van de waarneming
Kan voorkomen in alle zintuigen
=zintuiglijke ervaringen die plaatsvinden zonder dat er een externe stimulus is
levendig en helder
hebben net zo veel kracht en maken net zo veel indruk als normale waarnemingen,
en staan niet onder controle van de wil
Zelden heeft de patiënt hier inzicht in
Patiënt is ervan overtuigd, staan niet onder controle van de wil, hij kan die scènes
niet wegkrijgen
Vijf types (zintuiglijke modaliteiten)
1. AUDITIEVE HALLUCINATIES
Enkelvoudig: bv. Bellen, kraken, kauwgeluiden
complexer: stemmen
o
Bv. Stemmen zeggen moordenaar of hoer
o
Bij hersenscans zien we activiteit in regio’s die actief worden bij het horen
van een echte stem  activiteit in gehoorscentrum
o
Ook conversaties zijn: in 2e of in 3e persoon: stem praat Tegen en Over de
patiënt
o
Meestal negatieve zaken
o
Soms aangenaam, erotisch
o
Oorsprong stem: uit radio, uit hoofd, uit darmen of uit stopcontact komt
o
Zet patiënten aan tot zelfmoord door negatieve stemmen
o
Bevelshallucinatie:

Iemand krijgt de opdracht van een stem die een bevel geeft bv. “ze
zijn hier van de geheime politie, en ze gaan u neerschieten, zorg dat
je hem eerst neerschiet.”

Realiseren dat als de patiënt iemand doodt en het is bewezen dat
het een bevelshallucinatie was, wordt die patiënt niet veroordeeld,
wel verplichte opname

Bv. Kim de Gelder

Er waren aanwijzingen dat het een bevelshallucinatie was

Moeilijk om uit te vissen

Kan ook opdracht tot zelfmoord zijn
o
Bv. Patiënt was lid van natuurpunt, hoorde stemmen, stemmen zeiden: “ het
enige dat werkt is uw leven geven voor de natuur”. Man rijdt met zijn wagen
en ziet aan de kant van de weg een aantal gevelde bomen, hij hoort die
stemmen en rijdt frontaal tegen de boom.
Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …
2. VISUELE HALLUCINATIES
- Enkelvoudig:
o Lichtflitsen, schaduwen  activiteit in visuele cortex
o Kleurvervormingen (veel bij drugsgebruik) (Lucy in the Sky with Diamonds
LSD) als een caleidoscoop: alle kleuren lopen door elkaar
- Taferelen:
o Vervormde gezichten
 Bv. Monstergezichten, vampiertanden, …
o Complexe scènes
 Bv. Niet in auditorium zijn, maar denken dat je in een folterkamer
zit
- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …
3. TACTIELE HALLUCINATIES
- Minder belangrijk dan voorgaande 2
- Dingen voelen die er niet zijn,
o bv. Beestjes voelen op de huid
- meest voorkomend bij delirium
o (stoppen met alcohol of drugs = ontwenningsfase) of schizofrenie
- Gevoel van elektriciteit in de darmen
- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …
4
4. OLFACTORISCHE HALLUCINATIES
- Minder belangrijk dan eerste 2
- rotten van darmen ruiken
- geur van zwavel ruiken
- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …
5. GUSTATORISCHE HALLUCINATIES
- Smaak van rot voedsel of faeces
- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …
Wanen en waarnemingsstoornissen gaan vaak samen.
3. GEDESORGANISEERD DENKEN (FORMELE DENKSTOORNISSEN)
- = zaken die je kunt zien in de observatie van de patiënt
- Ontsporing
= vaak van onderwerp veranderen
o Iets vertellen, plots stoppen omdat stem dat zegt
o Volledig naast vraag antwoorden
vb. Zie filmpje Luc
- Tangentialiteit = antwoorden die slechts zijdelings met vraag te maken
o Bv. Vragen: waar woon je? Patiënt antwoordt: goed wonen is toch belangrijk,
want er zijn zoveel mensen die dat niet hebben.
- Associatief denken:
o vb. The sun bestrides the mouse in the doctor
o er worden verbanden gemaakt met zaken die er niet zijn
- Neologismen:
o vb. Mars-verbinding, bufkuf, …
o bv. lichten zijn verbindingen met Mars
o random woorden verzinnen en ervan uitgaan dat iedereen die woorden kent
en gebruikt
- Versperring in het denken
o Vb. Gedachtenblokkering (Sperrung)
o Patiënt stopt plots
- Gestoord taalbegrip
- metaforen
o ‘het is alsof…’
o wordt veel gebruikt in dagelijkse therapie, maar kan je niet gebruiken bij
patiënten met schizofrenie
o zij nemen de metafoor of uitdrukking letterlijk
o bv. Psychotische man, studeerde economie, woonde in De Panne, wordt
psychotisch ’s nachts en begint te lopen op het strand in de Panne naar
Nieuwpoort. In Nieuwpoort komt hij toe ’s ochtends, en begint te preken.
Mensen bellen de politie. Man blijkt psychotisch te zijn en vraagt om naar Gent
te komen om naar het universitair ziekenhuis te komen. Hij vertelt “ik ben al
zoveel jaar in panne in De Panne, en ik wil daar niet meer zijn want ik wist dat
ik de oplossing had voor alle wereldproblemen, daarom ben ik beginnen lopen
om weg te zijn van De Panne, tot ik Nieuwpoort tegenkwam. ‘De Nieuwe Poort’
daar moest ik zijn.”  woorden werden niet meer gevat, krijgen andere
betekenis
4. GEDESORGANISEERDE OF ABNORMALE PSYCHOMOTORIEK
- geen positieve symptoom
-
Er is iets veranderd in de houding van het lichaam, in de beweging
Van “gekkigheid” tot onvoorspelbare agitatie
binnen elke vorm van doelgericht gedrag
5
-
Specifieke vorm = katatoon gedrag
o = Opvallende afname van de reactiviteit op de omgeving
o is belangrijk, want is een urgentie  plegen heel vaak zelfmoord
o Motorisch negativisme = verzet tegen instructies, tonen in houding dat patiënt iets
niet wil, maar zegt het niet
o Katalepsie = volharden in een rigide, ongepaste of bizarre lichaamshouding
 bv. 5 cm van hoofdkussen liggen in bed, ze liggen er niet op (le signe de
l’oreiller)
o Mutisme en stupor = volledig gebrek aan verbale en motorische responsen, spreekt
niet, geen reactie tot op wat rondom hem gebeurt, stupor = liggen en niet
communiceren, wat je ook doet, reageert wel nog op pijnprikkels
o Katatone opwinding = doelloze en buitensporige motorische activiteit zonder
duidelijke aanleiding,
 bv. Continu wippen en beginnen zweten
o Stereotype bewegingen = staren, grimasseren, mutisme, echolalie
 Staren: heel de tijd naar iets staren
 Grimasseren: bv. Continu lachen, kan er niets aan doen en vindt het zelf heel
vervelend
 Echolalie: nazeggen van alles wat verteld wordt
5. NEGATIEVE SYMPTOMEN
= symptomen die iemand kwijtgeraakt is, heel belangrijk
gedrag – iets ( positieve symptomen)
persoon is daar, treedt niemand tot last, maar geen interactie, geen oogcontact, geen intonatie
1. Affectieve vervlakking
= vermindering in de expressie van emoties in het gezicht, het oogcontact, de intonatie bij het
spreken (prosodie) en in de beweging van handen, hoofd en gezicht, die normaal gesproken
emotionele kracht bijzetten aan de spraak
 geen beweging in de handen bij spreken, affect is verdwenen
2. Initiatiefverlies
= afname in de hoeveelheid en door de betrokkene zelf geïnitieerde doelgerichte activiteiten
 iemand doet niets meer, wast zich niet meer, …
3. Alogie
= vermindering van de spraakproductie
4. Anhedonie
= verminderd vermogen om te genieten van positieve stimuli
5. Sociaal terugtrekgedrag
= schijnbaar gebrek aan belangstelling voor sociale interacties of gevolg van beperkte
mogelijkheden tot sociale interacties
oorzaak:
afwijking frontaal  te weinig dopamine
( niet in limbisch systeem zoals positieve symptomen)
psychotische patiënten tekenen hoofd met stippellijn vanboven. Bv. Filmpje Luc: “er zit een barst
in mijn hoofd”
(‘inleiding tot de psychiatrie’ – Nevid)
auditieve hallucinaties: hoe verhoudt zich dat tot het normaal horen?
Door de ziekte ook activiteit in gehoorcentrum, dan is dat voor de patiënt ook echt horen.
Experiment: wat zeggen de stemmen? Zijn dat dezelfde stemmen? Volume? Geslacht? Toon? Men
heeft een patiënt in een kamer de stemmen via een verstopte bandopnemer laten horen, maar de
patiënt had het door dat het niet in zijn brein voorkwam.
6
ANDERE SYMPTOMEN
DEPRESSIEVE SYMPTOMEN
Schizofrene patiënten hebben ook depressieve symptomen
- zeer hoge incidentie aan zelfmoord
- 1/10 vd schizofrene patiënten overlijdt door suïcide
- vaak gewelddadige pogingen:
o zelfvernietiging
o zelfverbranding (wordt zelden gezien bij niet-psychotische patiënten)
o springen van grote hoogtes
- psychologen krijgen te maken met de familie van die patiënten
o geven psycho-educatie
o uitleggen dat schizofrenie niet geneesbaar is, wel mogelijk om te stabiliseren
AGRESSIEVE SYMPTOMEN
- veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten
- oorzaak: geen ziekte-inzicht, paranoïde wanen, …
- vaak ook middelenmisbruik
o ze voelen dat brein niet oké is
o ze gaan experimenteren, bv. Amfetamines, cocaïne  verhogen dopamine
rechtstreeks in het brein  ziekte wordt erger, want ze hebben al een teveel aan
dopamine  komen in aanmerking voor dubbeldiagnose: ernstige ziekte +
middelenmisbruik
- medicijnen: worden niet genomen, want ze hebben geen ziekte-inzicht
- beperkte toerekeningsvatbaarheid
o psychotische patiënt worden niet toerekeningsvatbaar verklaard
INTELLIGENTIE
- is niet aangetast
- leerproces wel aangetast
o kunnen schoolse activiteit vaak niet uitvoeren
o sommigen kunnen het wel
IMPACT VAN DE SYMPTOMEN OP HET FUNCTIONEREN VAN DE PATIËNT
Wat heeft de grootste impact op levenskwaliteit?
- Positieve symptomen
o Relatief weinig invloed voor de patiënt op de levenskwaliteit
o veel invloed voor de maatschappij
- Negatieve symptomen
o Veel invloed voor de patiënt op de levenskwaliteit
o Weinig invloed voor de maatschappij op de levenskwaliteit
- Cognitieve symptomen
- Stemmingssymptomen
Invloed op
 sociale ne professionele dysfuncties
 interpersoonlijke relaties
 zelfzorg
 beïnvloedt de levenskwaliteit
1.3. CLASSIFICATIE EN ZIEKTEVERLOOP
DSM V: schizofreniespectrumstoornis en psychose
- Belangrijkste kenmerk: schizofrenie
- Schizofreniforme stoornis (lijkt op schizofrenie)
- Schizofrenie duurt gans het leven, maar er kan ook een kortdurende psychotische
stoornis voorkomen
- Mensen die minder begaafd zijn, verstandelijke beperkingen hebben worden heel snel
psychotisch, bv bij stress  bij overprikkeling worden ze kortstondig psychotisch (geen
schizofreniespectrumstoornis)
7
-
Schizo-affectieve stoornis: schizofreen + bipolair
EPIDEMIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE
-
-
Chronische ziekte
o Er is nooit genezing
e
1 keer benoemd door Kraepelin als ‘dementia praecox’ (vroege dementie) in de 19e-20e
eeuw
daarna is de term schizofrenie gekomen
o (!) schizofrenie is ≠gespleten persoonlijkheid of gespleten geest
prevalentie: 1%
o veel
o als eerstegraadsverwant: 10%
mannen evenveel als vrouwen
leeftijd 1e symptomen: 16-22 jaar
wereldwijde gelijke incidentie
o geen verschillen in culturen
o geen verschillen in de tijd
NATUURLIJK VERLOOP
-
Premorbiede symptomen:
-
prodromaal symptomen:
er loopt iets niet goed, omgeving zegt dat er iets
veranderd is
o op dat moment kan je iets beginnen merken
o 10 – 14 jaar
o in progressie-stadium zeggen de ouders dat er dingen waren
die niet klopten in het prodromaal stadium
 achteraf
o nog geen wanen of hallucinaties
o soms normale ontwikkeling
o soms vreemd gedrag: introvert, vreemde interesses, is veranderd
o hypothese: genetische aanleg
 door de stress doordat het leven verandert op die leeftijd, kan het de
ziekte uitlokken
eerste symptomen
o meestal geen ziekte-inzicht
o vaak acuut:
 psychotische symptomen plots
 soms depressief
o soms insidieus
 graduele verandering
 sluipt binnen
-
-
-
voordat de ziekte ontstaat
progressiefase
o positieve symptomen beginnen door te breken
o ziekte begint meestal met doorbreken van positieve symptomen (eerste bultje)
o patiënt herstelt, positieve symptomen verdwijnen, maar het normale
functioneren is lager, de patiënt is een ‘stukje kwijtgeraakt’
o daarna nieuwe psychotische opstoot  daarna weer een stukje kwijt  nog
minder functioneren  enz.
o Belang om die positieve symptomen onder controle te houden
o Na verschillende opstoten van positieve symptomen krijgt patiënt zoveel
negatieve symptomen, dat er niks meer in zit  patiënt is niet meer positief
psychotisch  mensen zijn uitgedoofd
o Blijven enkel negatieve symptomen over  proberen om mensen niet in dat
stadium te krijgen
o Voor elke positieve opstoot, betaal je een prijs
Stabilisatie relapse fase
8
-
-
o Mensen zijn gestabiliseerd
o Meestal al in psychiatrische instelling
patiënt krijgt pas inzicht in de ziekte in ‘progressie’-stadium
! prototypisch voorbeeld: sommigen krijgen ziekte pas op bv. 30 jaar
Aanvang:
o Late adolescentie vroege volwassenheid
o 18 jaar  belangrijke leeftijd  in die fase verlaten we het ouderlijk huis,
belangrijke beslissingen = breekpunt
16% 1 opstoot
32% 3 opstoten
9% 3 opstoten
met ertussen
ziek zijn
43% 3 opstoten
van positieve
symptomen met
toename van
negatieve
symptomen
VERLOOP VAN SCHIZOFRENIE
-
Zeer zelden: restitutio ad integrum (volledig herstel)
9
-
Opstoten
o Duur: dagen-weken-maanden
o Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-events
o  waarom komt positieve opstoot op een bepaald moment  meestal is er een
stressor bv. Opstoot  ziekenhuis  terug in gewoon leven, hernemen in leven 
examentijd  stress en opstoot komt terug
-
Partiële remissie (“Schub”)
o Toename van negatieve symptomen
o Gedeeltelijk herstel: patiënt is iets kwijtgeraakt
o In deze fase: ook frequent “postpsychotische depressies” -- suïcidaal gedrag
o Patiënt realiseert zich wat hij heeft aangericht
-
Zeer belangrijke invloed van behandeling
o Medicamenteus
o Psycho-educatie: uitleg geven over de ziekte
o Stabiele levenssituatie: stress verkleinen door bv helpen met beroepskeuze te
maken die minder stresserend is
1.4. ETIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE
-
-
Predisponerende factoren
o genetica:
o adoptie: tweeling gescheiden bij geboorte
 elk kind andere opvoeding en andere sociale omstandigheden
 wat is de concordantie:
 monozygoot: 50% concordantie
 dizygoot: 10% concordantie
 mocht het volledig genetica zijn, dan zou de concordantie 100% zijn
 epigenetica: de invloed van leefomstandigheden en sociale
omstandigheden op de eiwitsynthese van het DNA
o Aanwijzingen voor genetische defecten vb. Dysreguline-gen
o Hét verantwoordelijke gen is nog niet gevonden, het dysreguline-gen komt bij
sommige patiënten voor, maar niet allemaal
o multicausaal
o geschatte bijdrage genetica: 70-80%
o  genetica speelt een belangrijke rol, maar als je de genetische aanleg niet hebt,
dan is de kans klein dat je schizofrenie gaat ontwikkelen.
Dopaminerg systeem
o Teveel/teweinig dopamine
Uitlokkende factoren
o Biologische factoren:
leeftijdsgebonden eerste symptomen
o psychosociale stressoren? Draagkracht < draaglast
Onderhoudende factoren
o Sociale en familiale effecten
o bv. Migratie is een belangrijke factor bij schizofrenie
o in de jaren 60 dacht men dat bij schizofrenie er een belangrijke oorzaak bij de
familie lag: misschien is de omgang met een kind wel belangrijk voor het
ontstaan van schizofrenie. Als je je als moeder op een bepaalde manier gedroeg,
dan had je kind meer kans om schizofrenie te ontwikkelen. Bv. Dubbele
boodschap/tegenstrijdige info meegeven van moeder aan kind was toen de
oorzaak voor schizofrenie.
o Omgang is belangrijk voor het aantal opstoten
 Medelijden/verwennen van ouders
 Minimalisering van ouders
 geen van beide correcte manier: zijn stressgevend
10
Herhalingsrisico:
Studie Dunedin
Op populatieniveau werden veel ziektebeelden gevolgd, waaronder schizofrenie en
cannabisgebruik:
Cannabis Op de leeftijd van 15 gebruikten:
- 10% krijgt schizofrenie
11
 gebruik op vroege leeftijd met genetische aanleg om schizofreen te worden, is er een veel
grotere kans
Cannabis op de leeftijd van 18 gebruikten:
- 4,7% krijgt schizofrenie
- (!) niet causaal: genetische aanleg moet er zijn
 schizofrenen gebruiken vaak middelen
dubbeldiagnose:
Schizofrene patiënten zoeken vaak toevlucht in “middelen”
>>alcohol, amfetamine(-achtige), cannabis, cocaïne, hallucinogeen, opioïde, vluchtige stof
1.5. BEHANDELING
I HISTORISCHE EVOLUTIE
Evolutie in de psychosenzorg: van residentieel verblijf tot rehabilitatie

Residentieel verblijf
o “aangeleerde afhankelijkheid”
o verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
o geslachten werden gescheiden
o er was zorg en opvang voor de patiënten
o er was bevrijding voor de maatschappij
o samen met de burgemeester kon je beslissen of iemand opgenomen werd in dat
ziekenhuis
o psychiatrie werd toen aliënisme genoemd

Beschikbaarheid van neuroleptica (=anti-psychotica)  desinstitutionalisatie
o Desinstutionalisatie: grote psychiatrische instituten konden verlaten worden
o Grote psychiatrische centra lagen aan spoorwegen, grote banen 
bereikbaarheid
o 2 fasen:
 1) vanaf 1950: typische neuroleptica: controle over positieve
symptomen
 Paul Janssen (Janssen Pharmaceutica): vond antipsychotica uit:
blokkeerde dopamine
 Typische antipsychotica  positieve symptomen onder
controle krijgen
  mensen waren niet meer gevaarlijk, geen wanen,
hallucinaties, …
  bevolking was niet meer bang  patiënten konden naar huis
  dopamine blokkeren: er is wel een toename van de
negatieve symptomen  het reeds verminderde initiatief,
verminderde nog meer
 2) vanaf 1980: atypische neuroleptica
 controle over positieve én negatieve symptomen
  vlotte desinstitionalisatie
  grote psychiatrische ziekenhuizen zijn teruggevallen naar
een derde of een vierde van hun capaciteit
 probleem: compliance (therapietrouw)
o mensen hebben geen inzicht in ziekte
o pillen hebben bijwerkingen
o ze hebben de neiging om de behandeling te stoppen
o belang van psycho-educatie
12

WHO (1980-1990-heden): psychiatrische rehabilitatie
o Nadruk op zorg in familie en omgeving
o Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten
o Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuit
o Organisatie van ambulante en aangepaste klinische crisisbehandeling
 Systeem van urgentie psychiatrie
o Shift van klinische psychotherapie naar psycho-educatie
o Community-based treatment with outreaching care
 We wachten niet meer tot patiënten bij ons komen, maar wij gaan
naar de mensen thuis  drempel tot zorg verlagen
II MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
-
Positieve symptomen: teveel aan dopamine
Negatieve symptomen: te weinig dopamine
mesolimbisch
frontaal
Typsiche neuroleptica
-
-
Doel 1: bestrijden van positieve symptomen
o Blokkade van dopamine (D2) receptoren
 2 cellen: cel 1 aan het einde zit er een neurotransmitters: hier:
dopamine
 neurotransmitters komen vrij in synaptische spleet en binden op de
receptoren van cel 2  prikkel wordt doorgegeven  actiepotentiaal
gaat verder
o probleem bij schizofrenie: er wordt teveel dopamine vrijgezet
 dopamine bindt thv de receptoren die er zijn  er wordt een sterke
stroom vrijgezet  teveel informatie wordt overgedragen
 medicijn die receptoren blokkeert zodat dopamine er niet meer op kan
binden = antagonist
 neurotransmitter = agonist
o = D2-blokker = typische anti-psychotica  positieve symptomen kunnen onder
controle worden gehouden
o typevoorbeeld: Haloperidol (Haldol)
typische neuroleptica: blokkade dopamine-neurotransmissie
Bijwerkingen van blokkade van dopamine receptoren met typische antipsychotica
-
dopamine speelt belangrijke rol bij het bewegen
dopamineblokker aan spin geven  web is veel slechter dan als ze dat niet kregen
-
Bijwerkingen van typische antipsychotica
o Extra piramidale symptomen: spontane beweging is gestoord
 Je kan je lichaam niet stilhouden
 Bv. Pillendraaien  constant vingers over elkaar wrijven
 Niet kunnen stilzitten
 Constant in beweging zijn
 Bv. Constant trappelen, benen wisselen
 Symptomen zoals de ziekte van Parkinson: niet kunnen bewegen
 Bv. Bij stappen geen armzwaai met pokerface, zonder emotie
 Plafoneren; het plots wegdraaien van de nek en naar boven kijken
o Tardieve dyskinesie
 = onmogelijkheid om tong onder controle te houden
 constant tong bewegen, ze kunnen tong niet in mond houden
 wordt jaren na inname van medicamenten ontwikkeld
13
o
o
Stijging van prolactine hormoon
 Prolactine hormoon zorgt ervoor dat er melkproductie is na de
zwangerschap bij vrouwen
 Als je als man of vrouw behandelt wordt, dan is er een stijging van dat
hormoon  er is borstopzetting en melksecretie bij beide geslachten
 Geen libido meer
 Geen menstruatiecyclus meer
Oorzaak: dopamine wordt niet alleen geblokkeerd in het mesolimbisch systeem,
maar ook op andere plaatsen in de hersenen, waar we geen blokkering willen
Historisch: clozapine (Leponex; 1970)
- Blokkade van de dopamine receptoren
- Maar minder dan de typische psychotica
- = atypische antipsychotica
- werkte goed voor schizofrenie, met minder bijwerkingen
- Haloperidol werkte 100 keer sterker dan Clozapine, terwijl Clozapine ook nog werkte +
serotonine werd ook geblokkeerd
- ! Leponex is toxisch voor witte bloedcellen (=agranulocytose)  mensen overleden 
Leponex wordt acuut van de markt gehaald  patiënten moesten opnieuw Haldol
nemen met al zijn bijwerkingen
- Clozapine is best werkend voor schizofrenen, maar ze moeten regelmatig gecontroleerd
worden op de witte bloedcellen
Atypische antipsychotica: Serotonine-Dopamine Antagonisten (SDA)
- Positieve symptomen: verminderen
- Negatieve symptomen: verbeteren
o Dankzij effect van de 2A-symptomen (serotonine)
- Cognitieve symptomen: verbeteren
- Affectieve symptomen: verbeteren
- Minder of geen EPS (extrapiramidaal symptoom)
- Geen tardieve dyskinesie
- Minder of geen prolactine stijging
- Echte bijwerkingen werden ontdekt: metabool syndroom:
o Verhoogde suiker
o Verhoogde cholesterol
o Meer buikvet
 niet goed voor cardiovasculaire werking
 kan gecorrigeerd worden met andere medicamenten
- hogere kostprijs
o in landen zonder social security of ontwikkelingslanden een probleem: zij
moeten het doen met de oude antipsychotica met veel bijwerkingen
Introductie van atypische neuroleptica
- nieuwe atypische antipsychotica: minder dopamine blokkerend  minder negatieve
symptomen
- toch antipsychotisch (vermindering positieve symptomen) door hun serotonine 2A
blokkerende activiteit
- blokkade van serotonine 2A: verbetering van de negatieve symptomen
-  betere resocialisatie
- partieel agonisten vb. Abilify
Probleem van Compliance
- Probleem: Non-compliance
o Geen ziekte-inzicht
o Bijwerkingen
o Onvoldoende werking
o  patiënten denken dat ze vergiftigd worden door de bijwerkingen, want ze
hebben geen ziekte-inzicht
- remediëring
o medicatie met zo weinig mogelijk bijwerkingen
o depot medicatie (inspuitbaar, werkt voor 14 dagen, 1 maand en binnenkort 3
maanden)
14
-
 er worden geen mensen behandeld tegen hun wil
o motivatie door alle betrokkenen: psycho-educatie
NIDS: Neuroleptic Induced Deficiency Syndrome:
o Door de neuroleptica geïnduceerde deficiëntie
III PSYCHO-EDUCATIE
-
Psycho-educatie: Educatie van een persoon met psychopathologisch ziektebeeld over
aspecten van de ziekte, met de bedoeling de behandeling en de rehabilitatie te verbeteren
Doelstelling:
1.
2.
3.
4.
-
Verbeteren van medicatie-compliantie (= belangrijkste reden voor herval en
hospitalisatie)
a. Stoppen met medicatie zorgt meestal voor een herval binnen het jaar
Voorkomen van herval
a. Herval  toename negatieve symptomen
Verminderen van hospitalisaties
Bereiken van een maximaal niveau aan gezondheid
Multiple family therapy
Patiënten verenigingen
Psychoeducatie: Vergelijking brug:
o Brug herstellen
o Ondersteuning bieden
o Met beperkte belasting voor de omgeving
IV COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)
Kenmerken van CBT bij behandeling van psychosen:
problem-oriented werken: eenduidige omschrijving van een probleem
solution-focused werken: leidend naar persistente oplossingen
er wordt nooit over de voorgeschiedenis gesproken  patiënt wordt nog psychotischer dan
o gesprek wordt beperkt tot wat is het probleem en wat zou een oplossing kunnen
zijn?
-
Bv. Waan: cognitieve gedragstherapie
o Resulteert in een veranderde visie: een irrationele overtuiging die niet tot rede
te brengen is  een sterk vastgehouden overtuiging die niet door de vrienden
wordt gedeeld
o Niet zeggen dat wat patiënt zegt, niet kan
V FAMILIEZORG
-
Begeleiding van families
o Elk familielid heeft een andere mening over hoe de patiënt behandeld dient te
worden
 School, ouders, zussen, broers, … allemaal andere adviezen
o Belang van de neuzen in dezelfde richting
 Dat is voor de patiënt minder verwarrend
 Er moet onderling afgesproken worden om dezelfde aanpak te hanteren
o Affiliatie
15
Familie = ‘co-therapeuten’  samen een oplossing bereiken  allemaal
zelfde manier gebruiken
Begeleiding van families, outcome van
behandeling
o Als iemand geen behandeling
neemt, dan is er een herval van
positieve symptomen voor 65%
o Als je iemand behandeling en
therapie geeft, zonder omgeving
erin te betrekken, dan is er een
vermindering van kans op herval
tot 41%
o Als de omgeving erin betrokken
wordt en medicatie dan is er een
kans op herval tot 15%

-
-
Prodromen: indicaties van herval
1.6. FORENSISCHE ASPECTEN
Soorten opnames
-
-
Vrijwillige opname
o In merendeel van de gevallen
o Flexibel hanteren van opnamevormen
o Spontaan, of door overtuiging van de huisarts
o Bijna bij alle psychiatrische ziektebeelden, gaat het om vrijwillige opnames
o Schizofrenen hebben in het begin geen inzicht in de problematiek van hun
ziekte
 In het begin is er zelfschade: dingen doen, waardoor de omgeving je als
gek zal bekijken
 Of anderen bedreigt
o De patiënt zal nooit fysiek tegengehouden worden om de afdeling te verlaten, ze
zullen wel gemotiveerd worden om te blijven
o Patiënten kunnen altijd vertrekken
o Bij verwarde patiënten kan de deur wel op slot gedaan, omdat ze een
bedreiging voor zichzelf vormen
Gedwongen opname
o Justitie is altijd betrokken
o Gewone procedure
o Spoedprocedure
Gewone procedure
Voorzien om meest te gebruiken maar eigenlijk wordt die slechts in 5% vd gevallen
gebruikt
Verzoekschrift door iedere belanghebbende of omstandig geneeskundig verslag
o Als patiënt bedreiging vormt voor de omgeving, en omgeving vindt dat er zorg
nodig is
o Uitspraak 10 dagen na indienen verzoekschrift
o Politie, parketmagistraat, justitie beslist of het de moeite waard is om dat te
bekijken
o Tricky dat dat niet gebeurt door een arts
o Als dat de moeite is, dan volgt 10 dagen erna een verzoekschrift
Vrederechter geeft arts opdracht tot onderzoek
o Patiënt krijgt brief van de vrederechter en moet zich naar de dokter begeven
16
Beoordeling obv drie criteria:
 Arts moet beslissen of het gaat om een geestesziekte
 Als de patiënt de behandeling weigert
 Gevaar voor zichzelf of anderen
Observatie van 40 dagen
o Erna revaluatie
o Bekijken of het verlengd moet worden
Procedure wordt niet zoveel toegepast, omdat je met de 10 dagen periode zit, waarin er
veel fout kan lopen
o
-
-
Spoedprocedure
Spoedeisende gevallen
Procureur beslist over observatie binnen de 24u
Politie haalt patiënt op en wordt begeleid
Parket geeft arts opdracht tot onderzoek
o Beslist obv drie criteria
 Geestesziekte
 Weigering behandeling
 Gevaar voor zichzelf of anderen
Uitspraak door vrederechter maximum 10 dagen na het opstarten van de procedure
Observatie van 40 dagen
o Erna revaluatie
o Bekijken of het verlengd moet worden

Algemeen: Mental disorder (including intellectual deficiency) and crime :
(Hodgins,Archives,1992)
– Men : 2.5 x offending / 4 x violent offending
– Women : 5 x offending / 27 x violent offending
 Vrouwen plegen 10 keer minder misdrijven dan mannen, daardoor lijkt
dat nu meer

Risico is toegenomen bij:
• Co-morbide persoonlijkheidsstoornis (Eronen,1998)
• Non-compliance aan medicatie en behandeling
• Targets:
• > thuis: moeders, familieleden, vrienden en aanverwanten
• < politie, hospitaal personeel (verpleegsters)
• << vreemden (zeldzaam)
 Timing (Steadman, Archives 1998):
• Voorafgaand aan de opname
• Eerste 10 weken na ontslag
2. DEPRESSIEVE STOORNISSEN
0. INTRODUCTIE
Als we kijken naar alle psychiatrische stoornissen, binnen het centraal zenuwstelsel, dan komt
een depressieve stoornis
het meest
14
voor  hoge
prevalentie!
4,4%
0,5
0,8
1
Parkins
Alzheim
Schizofren
Bipolaire
stoornis
Depressiev
e stoornis
(« unipolair
17
Stemmig is afhankelijk van:
persoonsgebonden:
o biologisch
 hormonen: vooral bij vrouwen, bv menstruele cyclus
o psychologische factoren
 bv. Stress of vakantie
omgevingsfactoren
o gebeurtenissen
 bv. relatiebreuk
o seizoenen
 seizoensgebonden depressie
 rond december, januari, februari is stemming het laagst
 in mei is de stemming het best
o middelen
 mensen die veel cannabis gebruiken of andere drugs  stoornissen in
stemming
Stemmingsschommelingen: continuüm
ziektebeelden
o kernsymptoom
ochtendhumeur vs ’s avonds in slaapvallen…  stemming is heel individueel
via DSM moeten we diagnostische criteria plaatsen, zodat we kunnen bepalen wanneer
we van een depressieve of een manische episode spreken
1. INDELING
Stemmingsepisodes en stemmingsstoornis (! In pers wordt vaak gesproken over depressie, maar
niet altijd correct)
Wanneer we een patiënt voor ons zien, moeten we eerst kijken of er een stemmingsepisode
aanwezig is.
-
Depressieve episode:
dal naar beneden
Manische episode:
hoge berg naar boven
Hypomane episode:
kleine berg naar boven  kleine verhoogde stemming
Gemengde episode:
stond nog in DSM IV
o Iemand die een depressieve episode heeft, maar tegelijk manische symptomen
heeft (niet meer in DSM V)
DSM CRITERIA VAN DEPRESSIEVE EPISODE (MOET JE KENNEN VOOR
EXAMEN)
A. Tenminste 5 symptomen (met 1. of 2.: 1 of 2 moet obligaat aanwezig zijn binnen die 5
symptomen), bijna elke dag, 2 weken lang, verandering ten opzicht van vroeger functioneren
1. Depressieve stemming of irritabiliteit (K)
(STEMMING)
 somberheid, een kind zal vooral meer geïrriteerder zijn
2. Interesseverlies
(INTERESSE)
 geen plezier meer hebben in dingen die je vroeger leuk vond
3. Gewichtsverlies of gewichtstoename
(GEWICHT)
4. Insomnia of hypersomnia
(SLAAP)
80% vd patienten insomnia, 20% vd patienten hypersomnia
 bij een depressie bestaat insomnia uit inslaapstoornissen,
doorslaapstoornissen en vroegtijdig ontwaken
 hypersomnia : constant moe zijn, 10-12u slapen, het gevoel hebben nooit
uitgeslapen te zijn
5. Psychomotore agitatie of retardatie
(MOTORIEK)
 20% vd mensen agitatie, 80% vd mensen retardatie
18
6.
7.
8.
9.
Agitatie: ongedurig zijn
retardatie: in bed liggen, hangen, niet veel bewegen
Energieverlies
(ENERGIE)
Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag (WAARDE en SCHULD)
Concentratieverlies of besluiteloosheid
(COGNITIE)
 kan geen beslissingen nemen, gedachten er niet bij houden
Gedachten aan de dood
(SUICIDALITEIT)
1 en 2 zijn de kernsymptomen
B. Niet tengevolge van somatische aandoening of middel
 bv. Niet door speed te gebruiken
C. Niet toe te schrijven aan psychotische stoornis (bvb. Schizoaffectieve stoornis)
Depressieve episodes bestaan al zeer lang
Via DSM criteria nagaan of patient stemmingsstoornis heeft  dan nagaan om welke
stoornis het gaat
DIAGNOSE VAN STEMMINGSSTOORNIS
Ziektebeelden met stemmingsepisode:
Depressieve stoornissen of unipolaire stoornissen
o Enkel de dalen naar beneden
o Enkel depressieve episodes
Bipolaire stoornissen
o Combinatie van dalen naar beneden en bergen naar boven
o Manie of hypermanie
 in DSM 4 in 1 groep, in DSM 5 in 2 aparte hoofdstukken
2. KLINISCHE BEELDEN
DSM 5 indeling van depressieve stoornissen :
1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder
Vooral binnen kinder- en jeugdpsychiatrie
2. (Majeur) Depressieve stoornis
3. Persisterende depressieve stoornis (opm; DSM-IV: Dysthyme stoornis)
4. Premenstruele stemmingsstoornis
5. Depressieve stoornis door een somatische aandoening
6. Andere gespecifieerde depressieve-stemmingsstoornis
7. Ongespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis
1. DISRUPTIVE MOOD DYSREGULATION DISORDER
(deze symptomen worden niet gevraagd op examen)
• Voorheen: vervat in de kinderpsychiatrische stoornissen
• Ernstige woede-uitbarstingen:
• minstens 3X/wk per week, (verbaal en/of fysiek)
• chronisch geïrriteerde of boze stemming, > 1 J
• Ontstaan tussen 6e en 10e levensjaar, enkel te gebruiken tot 18 jaar (daarna
waarschijnlijk andere klachten)
• Geschatte jaarprevalentie 2-5%(!) (veel!)
• Nieuwe categorie, vanuit het feit dat in de VS bij deze kinderen vaak diagnose ‘bipolaire
stoornis’ gesteld werd; op latere leeftijd meestal eerder depressieve en angststoornissen
(geen BPD)
2. (MAJEURE) DEPRESSIEVE STOORNIS
-
Eenmalige of recidiverende depressieve episodes
 moet je vertellen aan patiënt: kans is heel groot dat die depressieve episodes
terugkomen
19
-
-
-
-
Wordt vaak uitgelokt door life-events
Laatste episode:
Licht / Matig / Ernstig
Met psychotische kenmerken
o Belangrijk voor zelfdoding
o Gedachten van waardeloosheid/schuld: worden schuldwanen  patiënt is er
van overtuigd dat hij of zij de oorzaak is dat het gezin fout loopt
Gedeeltelijk of Volledig in remissie
o Gedeeltelijk: Meeste symptomen zijn verdwenen, misschien nog wat
energieverlies, enz.
Elke depressie laat een soort litteken in het brein na  er komt sneller een nieuwe
depressieve episode  is als een soort kwetsbaarheid waardoor volgende episode meer
waarschijnlijk wordt
= recidiverende, chronische aandoening
3. PERSISTERENDE DEPRESSIEVE STOORNIS
-
aandoening die persisterend is: blijvend, van lange duur, nl. Meer dan 2 jaar
= dysthyme stoornis
symptomen (niet kennen):
Sombere stemming
Depressieve kenmerken
o Slechte eetlust of teveel eten
o Insomnia of hypersomnia
o Weinig energie of vermoeidheid
o Gering gevoel van eigenwaarde
o Slechte concentratie of moeite met beslissingen
o Gevoelens van hopeloosheid
4. PREMENSTRUELE DYSFORE STOORNIS
Tijdens meeste menstruatie-cycli, minstens 5 symptomen, in laatste week voor aanvang
menstruatie, afnemend na menstruatie
Dysforie: slecht gestemd
Symptomen niet kennen
5. DEPRESSIEVE STOORNIS DOOR EEN MIDDEL/MEDICATIE
Middelen:
Alcohol
Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
Cocaïne / amfetamine of verwanten
Fencyclidine, Hallucinogenen, Inhalantia
Opiaten
 bijna over alle drugs
 binnen een maand na opstart of na de stopzetting
Medicatie:
–
–
–
–
–
–
Anticholinergica
Antihypertensiva (>beta-blokkers)
Corticosteroïden (cortisone)
Orale anticonceptiva
– Als de pil wordt opgestart, wordt een aantal van de meisjes depressief
Antipsychotica
Cytostatica
 middelen of medicatie wordt niet gevraagd op examen, gewoon weten dat het bestaat
20
6. DEPRESSIEVE STEMMINGSSTOORNIS DOOR EEN SOMATISCHE
AANDOENING
-
Somatische aandoeningen
o Neurologisch: CVA, Huntington, Parkinson, Cerebraal trauma
o Neuro-endocrien:, Hypothyreoïdie
 Te traag werkende schildklier waardoor depressies kunnen uitgelokt
worden
3. DIAGNOSTIEK
Methode:
Anamnese:
1. navragen van symptomen
a. via open vragen: training!
b. Via gestandaardiseerd interview bv. Mini
2. Inschatting van de ernst
a. Kan via open vragen (training!)
b. Kan via zelf-rapportage vragenlijsten (vb. Beck Depression Inventory)
c. Kan via vragenlijsten (vb. Hamilton Depression Rating Scale, MontgomeryAsberg Depression Rating Scale
3. Via PET beeldvorming
a. Is maar recent, staat nog niet op punt
4. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE/CO-MORBIDITEIT
somatische ziekten
•
Zenuwstelsel
–
Ziekte van Parkinson
–
Multiple sclerose
–
Hersentumoren
–
Trauma capitis
–
CVA
==> betrokkenheid van schade aan de fronto-subcorticale circuits is belangrijk!
==> het gaat over veel meer dan “depressie”, uitgelokt door de ernst van de aandoening
•
Stofwisselingsziekten (niet gevraagd op examen)
–
Voedingsdeficiënties (B3/B12-tekort)
–
Endocrien
–
Hyper- en hypothyreoïdie
–
Hyper- en hypoadrenocorticisme
–
Hyperparathyeoïdie
–
Hypopituïtarisme
–
Diabetes Mellitus
–
Oncologische oorzaken
–
Pancreascarcinoom
–
Auto-Immuunziekten
• Lupus Erythematosus
21
• Reumatoïde Arthritis
• Infecties
• Influenza
• Toxoplasmose
• Hepatitis
• Mononucleosis
• HIV
• Lues
Andere psychiatrische stoornissen
• Angststoornissen
– Moeilijke DD
– Zeer grote co-morbiditeit
• Schizofrenie
• Dementie
– Zeer belangrijke DD
• Verloop in de tijd
• Neurocognitief onderzoek
– Grote co-morbiditeit
– Moeilijk onderscheid tussen dementie die start of depressie
– Vragen naar de mogelijkheid of patiënt nog kan genieten van iets
• Depressieve: kijkt daar niet echt naar uit
• Dementerende: kijkt daar wel naar uit
• Persoonlijkheidsstoornissen
– Kan depressie maskeren
– Belangrijke co-morbiditeit
5. EPIDEMIOLOGIE
•
•
•
NEMESIS:
– Studie: enige grote studie in Nederland
– Prevalentie:
• depressieve stoornis 15.4%
•
dysthyme stoornis (persisterende stoornis): 6.3%
Begin van de ziekte:
– Adolescentie tot late leven
– 40%: eerste episode tussen 15-35 jaar
Beloop:
– Lichte depressies:
<3M, neiging tot spontaan opklaren (5vd9symptomen)
• Zonder impact op sociale of beroepsleven
– Ernstige depressies:
25% komt niet tot volledige remissie (7-9symptomen)
• Zijn werkonbekwaam voor 9 à 12 weken
• 1 op 4 herstelt niet volledig (geen volledige remissie)  men is niet
hetzelfde als voorheen
– >50% recidiveert; toenemende ernst en toenemende frequentie van optreden
na iedere episode
Prevalentie:
6-maands prevalentie
2-5 % (niet kennen)
- Life-time prevalentie
10-20 % (studies: 4-30 %)
- Toename voor mensen geboren sinds 1945 in geïndustrialiseerde landen
o Toename is al langer bezig, maar het is niet echt “een ziekte van deze tijd” zoals in de
pers beschreven wordt
-
-
Geslacht
vrouwen 2 X meer dan mannen (transcultureel !)
o Waarschijnlijk te maken met neurobiologie  hormoonstelsel
o Niet enkel omdat vrouwen sneller rapporteren en over gevoelens praten dan
mannen
Leeftijd
piek beginleeftijd 20-40 jaar (gemidd 27 jaar)
Familie
1,5 tot 3 X hoger voor kidneren als aanwezig in de familie
Werk
meer bij werklozen
Huwelijk
meer frequent bij gescheiden personen
o Niet bij alleenstaanden, wel bij mensen die eerst in een relatie zaten
22
-
“The ten leading causes of disease burden for women, aged 15-44 years”
Onderscheid tussen ontwikkelde landen en ontwikkelingslanden
o Ontwikkeld: Europa en Noord-Amerika
De 10 ziekte met de belangrijkste ziektelast voor vrouwen tussen 15 en 44 jaar =
procreatieleeftijd
Belangrijkste is unipolaire majeure depressie (!)
o Incidentie:
 Ontwikkelde en ontwikkelingslanden is dit een erg belangrijke
aandoening
 Bij beide landen nummer 1!
 Ontwikkelde: 20%
 Ontwikkelings: 13%
o  is wel stukje gedreven door onze cultuur en jachtige maatschappij, maar
komt ook voor in de landen in ontwikkeling
o  daar is ook stress, want moeten zoeken naar voedsel enz.
6. ETIOPATHOGENESE
6.1. NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN
I ERFELIJKHEID
–
–
Duidelijke genetische voorbeschiktheid uit tweelingenonderzoek
Eerste graadsverwanten: kans >2X (zie later: bipolaire stoornis: veel hogere kans)
– Maar je hebt al een kans van 15%  dus kans van 30% dat je in je leven een
depressieve stoornis moet doormaken
II NEURO-ENDOCRIEN EN NEUROTRANSMITTER
•
•
•
•
Neuro-endocrien: hormonen
HPA as:
– Hypothalame hypofysaire bijnieras
– Hypothalame Pituitary Adrenal Axis
• Verantwoordelijk voor stresshormoon cortisol
– wanneer we stress doormaken, dan gaan we ons lichaam voorbereiden op die
stress
• eerst net voor bv. Examen: adrenaline stijgt  je kan onmiddellijk met
bedreiging omgaan
• we produceren stresshormoon, afgescheiden van bijnier = cortisol 
voor lichaam voorbereiden op stress van lange duur
•  meer suiker in bloed, meer zout in bloed  je kan beter omgaan met
bedreigingen
• wanneer cortisol langere tijd te hoog is (zakt niet wanneer bedreiging
voorbij is)  veranderingen in neurotransmitter systeem: serotonine
• kan leiden tot depressie of angststoornissen
• patiënt blijft angstig, terwijl de bedreiging verdwenen is
• hypofyse: kleine klier in de hersenen  bedient gans het lichaam qua
hormonen
– ernstige depressie 50% gestoorde dexamethasone-suppressie test
• test meet cortisol
Mono-amine hypothese
– = neurotransmitters
– Serotonine, Noradrenaline, Dopamine
– Tekort aan noradrenaline en serotonine bij depressie
Immunologische factoren:
– IL-1, IL-6, interferon, TNF,…(termen niet kennen)
– Op momenten van griep, verkoudheid: geen energie, interesseverlies, geen
eetlust, …  symptomatisch gelijkend op depressie
– Studenten in examenperiode: veel meer ontsteking in bloed
– Verband tussen weerstand en depressies
6.2. PSYCHOLOGISCHE FACTOREN
23
•
Cognitieve factoren (informatieverwerking) die depressie in stand houdt of verergert
-
-
•
Overgeneralising Memory
o Leuke en recente dingen worden niet herinnerd
o Geheugen is niet specifiek over leuke dingen
o Ook leuke dingen van voor de depressie, worden tijdens de depressie
herinnerd als niet leuk
Attentional Bias
o Vooral aandacht voor “negatief” beladen items
Reduced Future Fluency
o Zeer moeilijk om te denken aan “leuke” toekomstige zaken
Impaired facial recognition
o Patiënten zijn niet in staat om de lachende gezichten te herkennen 
worden als neutraal benoemd
Belangrijk aspect: Persoonlijkheidsstoornis
6.3. SOCIALE FACTOREN
•
Levensgebeurtenissen
– Kans om een depressieve stoornis te ontwikkelen in de eerste zes maanden na
een ernstige levensgebeurtenis: 6X verhoogd
– Stressoren zijn aspecifiek (“subjectief”)
• Rol van persoonlijkheid
• Rol van eerdere ervaringen
• Rol van sociale situatie
– Alleenstaand
– Werkloos
– Gebrekkig steunsysteem
– Marginaliteit
7. BELOOP
•
•
1. Model van Kupfer (klassieke voorstelling)
2. Psycho-educatief model (Ugent)
1.
Model van Kupfer
a. Fase 1: acute fase van behandeling:
6-12 weken
i. Remissie:
volledig/gedeeltelijk herstel
 Op randje fase 1- fase 2
ii. Relapse
b. Fase 2: Continuering van behandeling:
4-9 maanden
i. Relapse:
herval
ii. Recovery
op randje fase 2- fase 3
c. Fase 3: onderhoudsfase van behandeling: 1 of meerdere jaren
i. recurrence
–
Fase 2:
Continuering
van
Behandeling
-
Fase 3:
Onderhoudsfas
Fase 1: Acute Fase
van Behandeling
24
-
-
-
-
2. Psycho-educatief model (UGent)
Euthymie of Normale Stemming
o dagdagelijkse stemmingsschommelingen: soms triestig, soms opgewekt
o soms seizoens gebonden, soms circadiaan gebonden
dan komt er psychosociale stress
o psychologische compensatie
o stress-coping
o defensiemechanismen
 bv. Telefoon niet opnemen, niet reageren
 psychosociale stress wordt opgevangen
Decompensatie
o Stress-gerelateerde symptomen
 Angst en agitatie: “opgedraaid”, “zenuwachtig”
 Stresshoofdpijn
 Drukkend gevoel op de borst
 Kan wel nog genieten van leuke momenten, maar vermogen vermindert
 Hier moet je ingrijpen
o Neuroendocriene veranderingen: CRF (cortisol releasing factor), cortisol, …
o Stress is te hoog of stress-coping niet goed genoeg
o Meestal niet medicamenteus op ingrijpen
 Soms niet genoeg  dan verder naar depressie
Depressie
o CZS veranderingen
 Neurotransmitter
 Receptorniveau
o Vermogen om te genieten valt weg
o ontlasten heeft geen effect meer, wel nog in decompensatie effect
o patiënten niet in staat om na te denken over alternatieven
o medicamenteus ingrijpen in combinatie met psychotherapie en psycho-educatie
8. BEHANDELING
8.0. PSYCHO-EDUCATIE
• Belangrijkste instrument !
• Doelstelling:
1. Inzicht in de pathologie voor patiënt en zijn omgeving
 patiënt kan niet beter worden, het is niet van niet willen  duidelijk maken aan omgeving
2. WHO: “grote vooruitgang in de behandeling van depressie ligt niet in het gebruik van nieuwere
en betere medicatie maar in een beter inzicht in de ziekte en de therapietrouw van de huidig
gebruikte medicatie”
 patiënten moeten aangezet worden om de medicatie goed te gebruiken
8.1. NEUROBIOLOGISCHE BEHANDELING
ANTIDEPRESSIVA
Wanneer kiezen voor antidepressiva?
-
Criterium ernst
o Licht – matige depressie: medicatie even effectief als cognitieve
gedragstherapie
 Belang van voorkeur vd patiënt
 Op LT heeft CGT langer effect
o Ernstige depressies: medicatie
25
-
 Eerst behandelen met medicatie
 In tweede instantie CGT zinvol
 Therapeut als ondersteunende rol
o Meerwaarde van combinatie tussen medicatie en CGT
Suicidaliteit:
Familiale anamnese/voorgeschiedenis
Zwak sociaal steunsysteem rond patiënt
Vroegere succesvolle therapie met medicatie
Verband met medische ziekte of middelen
o Bv. Slecht werkende schildklier kan depressie uitlokken
o Bv. Iemand gebruikt lange tijd speed of cocaïne, stopt  depressief
Gebrekkig leervermogen
Welke antidepressiva bestaan er?
- Medicatie verhoogt serotonine en noradrenaline in synaptische spleet
o Teveel aan serotonine wordt via pomp naar binnen gepompt en in cel
afgebroken
o Rest bindt op receptoren
o Tekort aan serotonine wordt pomp stilgelegd  pomp wordt geïnhibeerd door
SSRI (specifieke serotonine reuptake inhibitor)
o Tekort aan noradrenaline wordt pomp ook stilgelegd  NRI (Noradrenaline
Reuptake inhibitor)
- Medicatie heeft effect op post-synaptische receptoren
Klassen:
1. MAO-inhibitoren (niet kennen)  nooit voorschrijven
2. Tricyclische antidepressiva
a. = oudere depressiva, een vd eerste depressiva die op de markt kwamen
b. (Amitryptiline, clomipramine, imipramine, nortryptiline (goedkoop!))
3. Nieuwe generatie
a. Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI): fluoxetine, sertraline,
paroxetine, (es)citalopram, fluvoxamine
b. Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (NRI): reboxetine
c. Serotonerge en Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (SNRI): venlafaxine,
duloxetine
d. Noradrenerge en Dopaminerge Reuptake inhibitoren (NDRI): bupropion
e. Noradrenerge en Specifiek Serotonerge Antidepressiva (NaSSA):
mirtazapine
f. Melatonine agonisten: agomelatine
TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA
Verhogen noradrenaline en serotonine in synaptische spleet door blokkade vd transporters
 soms rechtstreeks effect op de receptoren
Bijwerkingen:
- vermoeidheid
- zicht wordt wazig
- verdikken
- bloeddruk stijgt
Goedkoop en werkzaam
Merknamen (niet kennen):
Clominapramine = Anafranil®
Amitryptiline = Redomex®
Nortryptiline = Nortrilen®
Impramine = Tofranil®
NIEUWE GENERATIE DEPRESSIVA
Worden meest voorgeschreven
= SSRI’s  legt pomp stil, waardoor er meer serotonine ter beschikking blijft in de postsynaptische receptoren
26
 werkt niet bij mensen die voldoende serotonine hebben  je kan je er niet mee stimuleren
middelen op de markt:
- Citalopram = Cipramil®;
- escitalopram = Sipralexa®
o meest voorgeschreven
- Sertraline = Serlain®;
- Paroxetine = Seroxat®
- Fluvoxamine = Floxyfral®;
- Fluoxetine = Prozac®
middelen doen allemaal hetzelfde, maar met kleine variaties
Nood om iets aan noradrenaline te doen?
Depressies met angst  enkel op serotonine inwerken
Wanneer ook vermoeidheid, leegheid  enkel op noradrenaline inwerken
Examen bv: bespreek de werking van de SSRI en geef een voorbeeld.
Bijwerkingen:
- Misselijkheid
- Diarree
- Maag-darmkrampen
- Anorexie of gewichtstoename
- Slapeloosheid
- Zelden agitatie
- Tremor
- Hoofdpijn
- Verlengde tijd tot ejaculatie
o Blijvend gedurende hele behandeling (tot 2jaar)
o Zorgt voor extra depressief gevoel
o Belangrijk want patiënten zouden hierdoor medicatie onaangekondigd vroeger
stopzetten
- Bij vrouwen meer droogte
 alle bijwerkingen verbeteren na bepaalde tijd, behalve de seksuele bijwerkingen, die blijven.
Middelen werken pas na 2-3 weken
Serotonine Noradrenaline Reuptake inhibitoren (! S =/= Selectief)
 inhibiren serotonine en noradrenaline
 angst, spanning, opgedraaidheid en geen energie (dus inhibitie én activatie)
Middelen:
Venlafaxine = Efexor®
Duloxetine = Cymbalta®
Noradrenaline Dopamine Reuptake Inhibitoren
= enige middel die geen serotonerge bijwerkingen heeft
middel:
Bupropion = WellbutrinR
Antidepressiva worden lang ingenomen  na herstel nog 6 maanden innemen
Na eerste herval depressie: na herstel nog 2 jaar behandelen
Na derde herval depressie of meer: zeer lang blijven behandelen, kan soms levenslang zijn
Eerste twee weken inname antidepressiva  suïcide?
- motorische symptomen
- cognitieve symptomen
- emotionele symptomen
27
 patiënt zit op dieptepunt en besluit naar dokter te gaan
 er wordt medicatie opgestart, SSRI
 SSRI speelt in op drie symptomen, maar op verschillende momenten:
eerst motorisch, dan cognitief en dan emotioneel
 emoties worden pas laatst behandeld door SSRI
 daardoor gaan ze in die fase suïcide plegen, want ze zijn motorisch wel al behandeld, maar
emotioneel nog niet oké
8.2. NEUROBIOLOGISCHE NIET-FARMACOLOGISCHE BEHANDELING
-
ECT (Electro-Convulsion Therapy)
rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation)
VNS (Vagal Nerve Stimulation)
DBS (Deep Brain Stimulation)
ECT
Electro Convulsion Therapy
Behandeling met veel controverse
Nog veel gebruikt
Er wordt een epileptisch insult uitgelokt  alle spieren
trekken samen  er wordt ook spierrelaxant gegeven
zodanig dat spieren niet samen trekken  vroeger was
dat niet het geval
Patiënten krijgen behandeling 3 keer per week voor 1012 weken
Er wordt een shock gegeven op de slaap
Neurogenese: aanmaken en herstellen van neuronen
neemt toe (afbeelding)
 waarom wordt iemand beter van een insult?
Nog niet helemaal duidelijk, maar tijdens toedienen van shock worden er massaal veel
serotonine transmitters vrijgezet worden. BDNF komt vrij die zorgt ervoor dat
serotoninereceptoren actiever worden
Voorkeursbehandeling voor
- psychotische patiënten
- suïcidale patiënten
- zeer ernstige gevallen waarin dat ze zelfs niet meer willen eten of drinken
Zwaktepunt: verbetering houdt 6 maand aan, erna wordt ook antidepressiva gegeven aan patiënt
om effect te verlengen. Soms worden er boostersessies gegeven: na 6 maanden komt patiënt
terug naar ziekenhuis voor 2 elektroshocks.
Bijwerkingen:
- geheugenverlies
o op moment van shock ben je geheugen kwijt
o op moment dat geheugens geconsolideerd worden, is het weg
o patiënt weet dus niets van de behandeling
o sommige mensen blijven klagen van langer durende geheugenstoornissen
o  te uitgebreide geheugenstoornissen worden er op andere plaatsen dan de
slapen shocks gegeven
RTMS
Repetitive Transcranial Magnet Stimulation
28
Bij 1 behandeling gaat moeilijke concentratie en aandachtstaak makkelijker gaan, ook bij
gezonde mensen.
Werking:
1. toestel waar elektrische stroom opgestapeld wordt in hoge voltage (=capacitator)
2. capacitator wordt plots ontladen
3. ontlading laten we lopen door spoel
4. spoel wordt tegen hoofd vd patiënt aangebracht, links of rechts thv de frontale cortex
5. elektriciteit en magnetisme hebben nauw verband  we ontwikkelen magnetisch veld
rond de spoel
6. in brein wordt een magnetisch veld geïnduceerd door spoel tot 2à3cm diep in het brein
= lokaal elektroshockje
 verschillende variaties: traag, snel, tijd
 inhibitie bij bv OCD
 of stimulatie bij bv depressie
verbetering van NGF= neurale groeifactoren en neuronale plasticiteit
Pijnloos, zonder geheugenverlies  geen bijwerkingen, wel minder effectief dan ECT
ECT: 80% therapieresultaat
rTM: 50% therapieresultaat (evenveel als antidepressiva)
1 keer = TMS
herhaald = rTMS
VAGAL NERVE STIMULATION (VNS)
12 hersenzenuwen  10e hersenzenuw loopt ook in de hals
er wordt onderhuids batterij ingeplant onder sleutelbeen
kleine ingreep, minimaal invasief
behandeling geeft brein continu elektrische impulsen  diep in het brein: bottom-up
behandeling  vandaaruit projecties aanwezig in cortex
werking: serotonine en noradrenaline komt vrij, meer nog niet duidelijk
wordt enkel toegepast bij patiënten die op geen enkele andere manier behandeld kunnen worden
DEEP BRAIN STIMULATION
-
Zeer invasieve ingreep:
o In brein wordt elektrode ingebracht op plaatsen waarvan vermoed wordt dat ze
een centrale rol spelen in depressies
Wordt weinig gedaan
Ook onderzoek bij Parkinson:
o Je ziet mensen veranderen op moment dat batterij wordt ingeplaatst
Risico op infecties, verlammingen, …
8.3. PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING
meeste onderzoek uitgevoerd met:
- CGT:
o Opsporen en remediëren van denkfouten en gedragsproblemen
- Interpersoonlijke psychotherapie
o Symptoomgerichte therapie met nadruk op verband tussen depressieve
klachten en functioneren in relaties
o Nadruk op heden en niet op intrapsychische conflicten
9. BELOOP
29
-
Lichte depressie:
o meestal minder dan drie maanden
o 50% geneest spontaan
Recidief risico
o 50% recidiveert
o risico neemt toe met elke episode
25% vd patiënten heeft geen volledige remissie
o patiënt is niet meer dezelfde van vroeger
zonder behandeling duurt depressie 6-24
maanden  erna langzaam herstel
Met behandeling 4-6 weken  verbetering
Iemand werkonbekwaam: 6-12 weken thuis
Erna tot 100% remissie = herstel 
continueringsperiode: behandeling moet verder
gegeven worden
Erna recovery  kan therapie gestopt worden,
tenzij 2e of 3e episode van depressie: verder
behandelen
Behandelen met antidepressivum (1e keuze) 
67% van de patiënten zullen daarop reageren, rest
blijft ziek, dan wordt er naar een andere oplossing
gezocht (ander antidepressivum, andere therapie,
…)
Bij placebo reageert 1 op 3, er zijn intussen ook
gesprekken met patiënt
30
Als patiënt vroegtijdig stopt met medicatie  50%
hervalt  ! niet te vroeg stoppen
Bij continuering: 90% blijft goed, 10% hervalt
3. BIPOLAIRE STOORNISSEN
1. INLEIDING
ongeveer 2% vd bevolking lijdt aan bipolaire stoornissen
Stemmingsepisodes en stemmingsstoornis
Vaststelling stemmingsepisode  diagnose van stemmingsstoornis (zoals depressie)
-
depressieve episode
o zelfde als bij depressieve stoornis
manische episode
hypomane episode
mixed feature specifier (kenmerken v depressie en manie tegelijk)
MANISCHE EPISODE
-
onvergetelijk: manisch zijn is grotesk, uitbundig
hoge berg
criteria: (kennen)
- opgeblazen eigenwaarde of grootheidsideeën
o bv. Brief willen sturen naar Obama
- verminderde behoefte aan slaap
o toch uitgerust zijn
- spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang
o springen vd hak op de tak
o ze kunnen niet stoppen met praten
- gedachtevlucht of subjectief gejaagde gedachten
o ze ervaren een gedachtestorm
- verhoogde afleidbaarheid
- toename v doelgerichte activiteit of agitatie
o sociaal, werk, seks
- overmatig bezig met aangename activiteiten
o koopwoede, seksuele indiscreties, zakelijke investeringen, …
 3 of meer symptomen aanwezig
 voldoende ernstig met beperkingen: sociaal, professioneel, …
 niet gevolg van middelen of somatische aandoeningen
 tenminste een week of ziekenhuisopname
HYPOMANE EPISODE
-
lage berg
kenmerken van manische, maar het blijft eronder
Criteria:
- tenminste 4 dagen duren
- onmiskenbare verandering in het functioneren
- door omgeving waargenomen
31
-
niet ernstig voor sociaal/beroepsmatig functioneren ernstig te beperken
geen ziekenhuisopname
geen psychotische elementen
Hypomanie
-
Mild
- Geen
psychotische
symptomen
-
Weinig tot milde dysfunctie
Intact oordeelsvermogen
Vraagt beperkte bijsturing
Slaapregulatie en/of
benzo’s kunnen soms
episode onder controle
brengen
Manie
-
Ernstig
-
Ernstige dysfunctie
Gestoord oordeelsvermogen
Vaak hospitalisatie nodig
Noodzaak van acute behandeling
met stemmingsstabilisator
/neuroleptica
- Mogelijk psychotische
symptomen
SPECTRUM VD STEMMINGSSTOORNISSEN
2. KLINISCHE BEELDEN: DIAGNOSTIEK
Vaststelling stemmingsepisode  diagnose ziektebeeld maken
 depressieve stoornis (unipolair) of bipolaire stoornis
 moeilijk om onderscheid te maken
Types bipolaire stoornissen:
- Bipolaire I stoornis
- Bipolaire II stoornis
- Cyclothyme stoornis
- Middelen/medicatie geïnduceerd
- Medische conditie geïnduceerd
Bipolaire I & II belangrijkst
1.
2.
Bipolaire I stoornis
- Het moet gaan om een manie (geen hypomanie)
- Vanaf 1 manische episode  bipolaire I stoornis
Bipolaire II stoornis
- Er moet minstens een hypomanische episode aanwezig zijn  bipolaire II
stoornis
- Mag geen manie zijn (anders bipolaire I stoornis)
 beloop Bipolaire I stoornis is anders dan II:
 bipolaire I stoornis: helft vd tijd is patiënt in episode, andere helft is die normaal
verhouding dagen in manie: 1 dagen in manie voor 4 dagen in depressie in helft vd tijd
 bipolaire II stoornis:
 1 dag in hypomanie en 37 dagen in depressie
3.
Cyclothyme stoornis
- Gekenmerkt door de afwisseling van lichte depressies en hypomane episodes
- In die mate dat patiënt nooit goed is  altijd in episode
32
4.
5.
- Altijd ofwel net te hoog ofwel net te laag
- Nooit normaal gevoel
- Moet meer dan 2 jaar aanhouden
Middelen/medicatie geïnduceerde bipolaire stoornis
- Sommige patiënten die antidepressiva krijgen, mensen met bipolaire stoornis
schieten door in (hypo)manie
Medische conditie geïnduceerde bipolaire stoornis
- Mensen met schildklierproblemen (niet kennen)
3. EPIDEMIOLOGIE
NEMESIS-studie
- Geslacht:
o Bipolair I: evenveel mannen als vrouwen
o  unipolair: 2 keer meer vrouwen dan mannen
o Bipolair II: iets meer vrouwen dan mannen
- Leeftijd:
o Meestal eerste episode voor 25 jaar
  depressie: 27 jaar
 depressie op vroege leeftijd  mogelijkheid dat het een
bipolaire depressie is
o soms later dan 65 jaar
- Duurtijd fase:
o Acute manische fase:
2 weken
o Depressieve fase:
3 maanden
Mensen verliezen sociaalsteunsysteem
- manische episode: aan de lopende band bedriegen
- depressieve episode: geen interesse in partner
Eerste symptomen:
-
Rond de 20 jaar
Eerste episode is meestal depressief
Heterogeen beloop:
- Patiënt 1:
maar een depressieve periode
o Goede behandeling mogelijk dat hij maar een episode heeft
- Patiënt 2:
verschillende episodes
o Bipolair II patiënt
- Patiënt 3:
ernstig
o Bipolair I: manische episodes en veel depressieve episodes
- Patiënt 4:
ernstig
o Diepe depressies
o Hoge manische episodes
o Episodes volgen elkaar snel op
o = rapid cycling variant
Kenmerken:
- polariteit
- cycliciteit
-  polariteit verkleinen: uitersten dichter bij elkaar brengen
-  cycliciteit verkleinen: opeenvolging verminderen met meer tijd tussen de episodes
4. DIAGNOSE
-
Lifechart
o Navragen adhv chart
o 1 manie  zeker van bipolaire stoornis
o ! eerste episode is depressie, manie moet nog komen
 moeilijk om te diagnosticeren
 je kan niet spreken van bipolaire stoornis
33
o
 voorlopig nog unipolair
heteroanamnese:
 vragen aan omgeving
  probleem: steunsysteem kan al afgehaakt hebben
5. DIFFERENTIAAL DIAGNOSTIEK
-
Algemeen: somatische oorzaken
Acute fase:
o Onderscheid maken met schizofrenie  patiënten kunnen manisch zijn
o Manie: stemmingen zijn ook heel hoog, grootheidswanen
Snel wisselende dysthymie en hypomanie:
o Onderscheid borderline persoonlijkheidsstoornis
o Kunnen ook snelle wisselingen hebben in stemmingen
6. ETIOPATHOGENESE
6.1. NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN
Bipolaire stoornis is zeer erfelijk
- Erfelijkheid:
o Monozygote tweelingen: 70%
o Dizygote tweelingen: 23%
o Polygenetische ziekte: meerdere genen aangetast
- Neuroendocrien/neurotransmitter
o Neurotransmittersystemen, immuunsysteem
o Stress speelt belangrijke rol: cortisol  HPA-as
o Wel minder het geval dan bij unipolaire stoornissen
- Psychologische en sociale factoren
o Neurobiologische ziekte: als psychotherapeut geen verkennend onderzoek doen
naar trauma’s, vroege problemen …
o Episodes worden bijna nooit uitgelokt
o Episodes komen zeer plots
Integratie van theorieën  schema niet kennen
7. BEHANDELING
MEDICAMENTEUS
Verschillende behandeling unipolaire stoornis:
Unipolair:
- psychotherapie
- antidepressiva
Bipolair:
- Stemmingsstabilisatoren geven
o Lithium:
oudste allround stabilisator
o Anti-epileptica: middelen tegen epilepsie
o Antipsychotica: klassieke en atypische
 Zelfde als schizofrenie
- Antidepressiva
o Worden uitzonderlijk gegeven
o Kunnen soms verantwoordelijk zijn voor de omslag naar manische episode
- Hulpmiddelen
o Benzodiazepinen:
kalmeer & slaapmiddelen
o Om onrustigheid tegen te gaan
o Zelden
 ziekte komt altijd terug: patiënt levenslang behandelen ( depressie)
PSYCHOEDUCATIE
-
uitleggen v risicofactoren aan familie en patiënt
34
4. ANGSTSTOORNISSEN
1. INLEIDING
angststoornissen: kernsymptoom angst
 angst is belangrijke driver in verschillende pathologieën
bv. Verslavingen
DSM IV: groep die men angststoornissen noemden  grote groep van pathologieën
DSM V: angststoornissen zijn uiteengevallen in:
1) angststoornissen
2) traumagerelateerde stoornissen (posttraumatischestressdisorder)
3) dwanggerelateerde stoornissen (obsessieve compulsieve disorder)
angst:
normale reactie op een angstopwekkende prikkel
pathologische angst:
ongewoon intense angst (niet in verhouding met angstopwekkende
prikkel), buitengewoon langdurig, zonder angstprikkel
bv. Verkeersongeval  angst op dat moment, maar drie maanden later durf je niet meer in de
wagen stappen, omdat je je nog altijd angstig voelt van dat ongeval
 alsof alarm niet meer kan afslaan
kenmerken angst:
- Hartkloppingen
Zweten
Beven
Kortademig
Pijn op de borst
Koude rillingen of warmte-golf
Droge mond
Tintelingen
Misselijk
Ijlhoofdig
Bang om controle te verliezen
Bang om dood te gaan
Verlies aan realiteitsbesef
Bij angst schiet er een systeem in gang zodat je op de vlucht kan gaan  fight-flight reactie wordt
geactiveerd
Angst al symptoom: frequent voorkomend in psychiatrische ziektebeelden:
• Klachten gerelateerd aan angst:
– Psychologisch: angstige anticipatie, piekeren, gevoelig voor geluid,
rusteloosheid, slechte concentratie, …
– Autonoom: (zenuwstelsel dat wilsonafhankelijk is: bv hart, vertering, …)
• Gastro-Intestinaal: droge mond, slikproblemen, buikpijn, diarree, …
 veel mensen hebben het gevoel dat er een ‘bol in de keel zit’ =
globusgevoel  gevoel dat ze problemen niet kunnen doorslikken
of het blijft op de maag liggen, of op de lever
•
Respiratoir: constrictie thorax(gevoel samentrekken v borstkas),
moeilijke ademhaling
•
Cardio Vasculair: hartkloppingen, ongemak in de borst
Genito Urinair: frequente mictie (frequent moeten plassen),
erectiestoornissen, amenorroe (geen menstruaties: in stresssituaties
menstrueren vrouwen niet meer),…
Spierspanning: tremor, hoofdpijn (bandvormige hoofdpijn wordt meest
beschreven, of hoofdpijn die vertrekt vanuit de nek en over de scalp
verdergaat), spierpijn (nek of onderrug = witte spieren: staan altijd gespannen
 dus ook meest klachten)
•
–
35
–
Hyperventilatie: draaierigheid (leidt tot meer paniek), kortademigheid,
tintelingen (huid wordt gevoeliger, verstijving van handen: spasme in vingers,
tintelen op hoofd, toppen van vingers)
• Normaal:
• Zuurstof inademen, CO2 uitademen
• CO2 bindt zich aan water in lichaam  vormt H2CO3
(koolzuurgas)  splitst op in H+ en HCO3• Hyperventilatie:
• Wanneer je snel en oppervlakkig ademt  CO2 wordt
afgevoerd  uit lichaam  er gebeurt een linksverschuiving:
reactie gaat van rechts naar links ipv links naar rechts
• CO2 wordt afgevoerd, zonder binding aan water  H+
concentratie in lichaam gaat veranderen = pH (zuurtegraad)
• Zuurtegraad in bloed moet zeer nauwkeurig geregeld worden (
7,4)
• pH-staat: meet constant pH-waarde  regelt pH-waarde (mag
variëren tussen 7,1 en 7,7)  lager is alarm  lichaam wordt
angstig, slaat in paniek  hyperventilatie (te veel CO2
uitblazen, wel genoeg zuurstof)
• mensen die angstig zijn kunnen niet stoppen
• oplossing 1: in zakje ademen: uitgeblazen lucht die rijk is aan CO2 terug
inademen  pH gaat normaliseren  angst verdwijnt
• oplossing 2: handen tegen elkaar  kapje vormen en dat rond de mond
doen
• oplossing 3: flesje water bijhebben en drinken met heel kleine slokjes
continu  voordeel dat als je slikt kan je niet ademen  helpt om
ademhaling te stoppen
• kinesitherapie kan helpen om minder oppervlakkig te ademen  leren
buikademen
• magnesium helpt hyperventilatie te voorkomen  gaat tintelingen
tegen
–
Slaapstoornis: insomnia, nachtmerries
• Vooral inslaap-stoornis ( depressie: inslaap- en doorslaapstoornissen
en vroegtijdig wakker worden)
• Nachtmerries: moeilijk op te lossen  weinig medicatie die daarop
inspeelt
Classificatie van angststoornissen in DSMV:
1) Paniekstoornis met of zonder agorafobie (belangrijke term) of agorafobie zonder
paniekstoornis in voorgeschiedenis
2) Sociale fobie/angststoornis (SAD)
3) Specifieke fobie (wordt behandeld door psychologen, niet door psychiaters)
4) Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)
2. SYNDROMEN
2.1. PANIEKSTOORNIS MET OF ZONDER AGORAFOBIE
Paniekstoornis is een golf  “overspoeld door angstgevoelens, komt plots”  krijgen een
paniekaanval
Paniekstoornis ≠ paniekaanval (intenste angst, ongemak, paniekaanval is symptoom van
paniekstoornis)
Criteria paniekaanval:
Een periode van intense angst en ongemak, met vier of meer van volgende symptomen, acuut
opgekomen, met een piek binnen de tien minuten
1)
2)
3)
palpitaties of versnelde hartslag
Zweten
Beven
36
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
Gevoelens van kortademigheid
Gevoelens van stikken
Pijn of ongemak op de borst
Nausea of abdominale ongemakken
Draaierigheid, onzeker, lichthoofdig of gevoelens van flauwvallen
Derealisatie of depersonalisatie:
a. depersonalisatie: gevoel dat patiënt in film speelt: toeschouwer van eigen leven
b. derealisatie: gevoel dat het allemaal niet echt is, alles dat rondom patiënt
gebeurt, is niet echt
Gevoel van controleverlies of gek worden
Angst te sterven
Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen)
Koude rillingen of warmte-opwellingen
Criteria paniekstoornis zonder agorafobie:
- Recidiverende onverwachte paniekaanvallen
- Na tenminste één van de aanvallen was er in langer dan 1 maand meer dan 1 van de
volgende symptomen:
o Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (=
anticipatie-angst)
o Bezorgdheid over de verwikkelingen of consequenties van een aanval (vb.
Hartaanval, “gek worden”)
 ze denken dat het een symptoom is van een ernstige ziekte
o Belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen
 Bv aanval gehad in de les  nooit meer naar de les gaan 
vermijdingsgedrag vertonen in samenhang met aanval
-
Afwezigheid van agorafobie
Niet het gevolg van een middel of somatische aandoening (hyperthyreoïdie:
snelwerkende schildklier)
o bv. Hoge dosis cocaïne, amfetamine  paniekaanval
o bv. Stoppen met valium of alcoholverslaving  paniekaanval
Criteria voor agorafobie
(wordt vaak gevraagd op examen  zeker niet “pleinvrees” opschrijven!)
- Agorafobie: Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk
(of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men
een paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt.
o Zitten vaak aan de kant in grote zalen (bv. Cinema, aula)  kunnen snel
weggaan
- De situaties worden vermeden of alleen doorstaan met duidelijk lijden of angst
- De angst of fobische vermijding is niet toe te schrijven aan een andere psychische
stoornis zoals Sociale Fobie, Specifieke Fobie, OCD of PTSD
Agorafobische situaties:
- alleen buitenshuis zijn
o bv alleen op Sint-Pietersplein staan
- zich te midden van een massa bevinden
o agorafoben zullen niet zaterdagmiddag om 16u in de Veldstraat zijn
- in een rij wachten
- op een brug staan
- reizen met een bus, trein of auto
o agorafoben hebben geen controle hier  ze kunnen niet weg wanneer ze willen
! paniekstoornis mag niet enkel op 1 plaats zijn  bv. Enkel paniekstoornis in bus krijgen  geen
paniekstoornis
EPIDEMIOLOGIE
-
Lifetime prevalentie van paniekstoornis (met of zonder agorafobie): 3.5%
37
-
Beginleeftijd:
15-34 jaar
Geslacht:
Vrouwen minimaal 2X meer dan mannen
Eerstegraadsverwanten: 8 X meer kans
-
Brede verspreiding in geneeskundige praktijk:
o Cardiologische Kliniek  mensen gaan voor ‘check-up’ van hart  niets aan de
hand, wel paniekstoornis maar wordt vaak niet opgemerkt door cardioloog
o Vestibulaire (binnenoor  draai- en duizeligheid) en Neurologische Kliniek
 “ik voel mij wankel op mijn benen”
 “ik draai”
 niets te vinden in evenwichtssysteem  wel pathologie van
paniekstoornis
 op afdeling neurologie werkt vaak ook een psycholoog om deze
patiënten te behandelen
-
Opm. 50% van de bevolking maakt tijdens het leven een paniekaanval door (≠
paniekstoornis!)
is wijdverspreid  wel andere ‘soorten’
o bv. Japan: hebben de angst dat ze de zuurstof van anderen ontnemen
o dus niet kenmerkend voor de westerse maatschappij
o ook in minder ontwikkelde landen
-
2.2. SOCIALE ANGSTSTOORNIS
komt frequenter voor dan we denken, dan een paniekstoornis
DSM-diagnostische criteria:
A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal
moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan
onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De betrokkene is bang
dat hij/zij zich op een manier zal gedragen die vernederend of beschamend is
 Bv. Bang zijn in sociale situaties met anderen  iets presteren, en beoordeeld worden
door hiërarchisch meerderen  angst dat hij/zij zal afgekeurd worden
B.
Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst uit,
die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden angst of situationeel
gepredisponeerde paniekaanval. Betrokkene is er zich van bewust dat de overdreven of
onredelijk is. De gevreesde sociale situaties worden vermeden dan wel doorstaan met
intense angst of lijden
C.
De vermijding, de angstige verwachting of het lijden belemmeren in significante mate de
normale dagdagelijkse routine, beroepsmatig functioneren of activiteiten met anderen
 navragen in praktijk: “heeft u het moeilijk om in het middelpunt vd belangstelling te staan?” en
“heeft u het moeilijk om beoordeeld te worden door anderen?”
Patiënten met SAD hebben angst voor en vermijden van sociale situaties…
Gesprekken met ongekende mensen of mensen met autoriteit
Sociale samenkomsten
Het midden van de aandacht te zijn
Drinken uit een kopje (bij Mevr. Bucket)
o buren zijn bang van mevrouw Bucket  drinken niet uit kopje
o hebben sociale angst stoornis
CAVE! Compensatie door alcoholgebruik
o veel patiënten gaan compenseren door alcoholgebruik
o alcohol is beste angstwerend middel dat er bestaat  remt acuut de angst en is
overal beschikbaar
o alcohol bindt op receptoren in het brein  maakt rustig
o moed indrinken
o deze mensen gaan niet naar AA gaan  want dat is weer een sociale
samenkomst
38
Screening
Screening van patiënten die:
- Schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijn
o Schuchter kan persoonlijkheidskenmerkt zijn  je kan niet iedereen die
schuchter is als sociaal angstig bestempelen
- Zich presenteren met psychologische symptomen: angst, schrik, verlegenheid,
gespannen en vermijdend
- Zich presenteren met fysiologische symptomen: blozen, zweten, tremoren,
hartkloppingen, GI last
- Alcohol (vooral mannen), geneesmiddelen (vooral vrouwen) of drugs misbruiken
- Depressieve symptomen hebben
Screeningsvragen:
- Voelt u zich oncomfortabel of lastig wanneer u het middelpunt van de aandacht bent?
- Vindt u het lastig om met andere mensen in interactie te gaan?
2.3. SPECIFIEKE FOBI E
(niet zo belangrijk)
 angst voor iets specifieks  angstreactie
DSM-Diagnostische criteria
A. Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven en onredelijk is, uitgelokt door de
aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (bvb vliegen,
hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). Blootstelling aan de fobische prikkel
veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie (soms
paniekaanval).
B. Betrokkene is er zich van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. De fobische
situatie(s) worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden
C. Belemmering van normale routine, beroepsmatig en sociaal functioneren
Specifieke fobie enkel behandelen als het impact heeft op het leven
Bv. Angst voor hoogtes  kan je vermijden, daarvoor hoef je niet perse naar de psycholoog
Bv. Vliegangst  normaal niet behandelen, tenzij je veel moet vliegen voor je werk  wel
behandelen
Subtypes:
• Diertype
– Honden - katten - muizen - insecten
– Slangen
• Situationele type
– Vrees voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften, afgesloten ruimtes, grote
hoogtes
• Bloed/injectie/verwondingstype
– Bang voor het zien van bloed of wonden
– Bang voor ondergaan van ingrepen (ook: tandartsen)
• Restcategorie:
– Slikfobie/braakfobie
2.4. GEGENERALISEERDE ANGST STOORNIS (GAD)
brede angst  overbezorgdheid
-
Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens) betreffende een aantal
verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding
staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen
Bv. Zoon mag niet met de fiets naar school, want hij kan ongeval krijgen  angst is te
groot in verhouding tot de kans dat dat gebeurt
-
De bezorgdheid is overheersend en betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid in
de hand te houden
 persoon is bezorgd en kan er niets aan doen
39
-
Bezorgdheid gaan samen met
o symptomen van motorische spanning (vb. beven, spierspanning)
 nog maar aan denken aan angst = pijn in lichaam
 pijn in nek
o verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond, hartkloppingen)
o rusteloosheid (vb. overdreven schrikreacties, insomnia)
-
Veroorzaken lijden of Beperken in significante mate sociaal of beroepsmatig
functioneren
-
Aandoening duurt minstens zes maanden: zeer lang aangehouden angst, gericht naar
zeer veel bedreigingen (=bedreiginggeoriënteerde angst)
- Niet zo hoog als een paniekaanval, maar zeer langdurig en constant aanwezig
bv. Moeder heeft GAD en zaagt veel, dochter nodigt moeder uit op lang weekend bij haar en ze zegt
dat het de moeder wel deugd zal doen
 psychiater vertelt dat aan de sessie erna aan de moeder  moeder wil niet gaan, want er wordt
in de buurt zoveel ingebroken  moeder blokkeert alles af vanuit GAD dat er wel iets zou kunnen
gebeuren
angstige bezorgdheid:
= Een toestand gekarakteriseerd door
negatief affect
chronische overbezorgdheid
gevoel van oncontroleerbaarheid
naar ”bedreiging” georiënteerde aandacht
 overal de bedreiging in zien
screening vraag: “maakt u zich vaak zorgen, ook over kleine dingen?”
3. DIAGNOSTIEK
psychiatrische anamnese: a.d.h.v. screeningsvragen
erna verdere exploratie
4. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Angststoornissen differentieel diagnose andere psychiatrische stoornissen
- DD. Somatische aandoening:
o te snel werkende schildklier
- DD. Middelenmisbruik
o Veel gaan alcohol/kalmeermiddelen gebruiken
- DD. Stemmingsstoornissen (>depressie)
o Geen sombere bedrukte stemming  enkel als gevolg van de angst en het
isolement
- DD. Persoonlijkheidsstoornissen
- CAVE ! CO-MORBIDITEIT
Differentiële diagnose met somatische aandoening (niet kennen):
- Cardiovasculair systeem
o Anemie, aritmie, hartfalen, coronair lijden, mitralisklepprolaps, hypovolemie
Respiratoir systeem
Astma, COPD, hyperventialatie, hypoxie, carcinoom, pneumonie, pneumothorax,
longembolie
Endocrien systeem
o Bijnierdysfunctie, hypoglycemie, hyperparathyreoïdie, feochromocytoom,
hypofyseaandoeningen, premenstrueel syndroom, schildklierstoornissen
Zenuwstelsel
o Cerebraal vaatlijden, encefalopathie, Huntington, MS, Myasthenia gravis,
hersentumor, Parkinson, polyneuritis, postcontusio, postencefalitis, epilepsie,
vestibulaire dysfunctie
Metabool-endocrien syndroom
40
o
Acidose, hyperthermie, hypocalcemie, hypofosfatemie, acute intermitterende
porfyrie, vit B12-deficiëntie
Angststoornissen met psychoactieve stoffen: (niet kennen)
• Middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid
– Alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogen, inhalantia,
fencyclidine
• Toxicologisch
– CO2, CO, gasolie, zware metalen, insecticiden, verven
– Zware metalen dringen in brein door  schade aanrichten  angststoornissen
• Onttrekking van een middel
– Benzodiazepinen, clonidine, antidepressiva, alcohol, cocaïne, nicotine, opioïden
5. EPIDEMIOLOGIE VAN ANGSTSTOORNISSEN
1/5 maakt in het leven een angststoornis door met sociale en professionele impact
 helft gaat over specifieke fobie
 10% andere stoornis: nummer 1: sociale fobie
-
angststoornissen zijn chronische aandoeningen
slechts 25% geneest spontaan
beloop: verbeteren en verslechteren  in relatie met stressfactoren
goede prognose mits adequate behandeling
6. ETIOPATHOGENESE VAN ANGSTSTOORNISSEN
6.1. NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN
angststoornis is geen persoonlijkheidsstoornis: je kan niet zeggen “angstig zijn ligt in mijn
karakter”  er zijn veranderingen in het brein die een rol spelen bij de angststoornis
-
-
erfelijkheid: familie en genetisch onderzoek
o familie onderzoek: verantwoordelijk voor 40%
 40% wordt verklaard door genetica
o rol gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen: erfelijke patroon
 leerprocessen spelen rol bij angststoornissen
neurobiologische aspecten
o dysfunctie van “angst-circuit”
 noradrenaline systeem is te actief
 neurotransmitters spelen rol  beïnvloeden
o locus coeruleus
o neurotransmitters: serotonine, noradrenaline, GABA (gamma amine boter zuur)
 GABA werkt algemeen inhiberend
 GABA beïnvloeden  veel functies in brein worden onderdrukt
 O.a. alcohol werkt daar op in: cognities vermindert, motoriek
vermindert, …  zeer breed onderdrukkend in brein
Evolutionair: systeem nodig om ons te beschermen tegen bedreigingen
Bedreiging  moet leiden tot alarm: angstsysteem
 fout in alarmsysteem:
- alarm zonder bedreiging: te snel alarm
41
-
te lang durend alarm: alarm slaat niet af (SAD, PTSD)
Andere bedreigingen dan vroeger: bv publiek
Angstsysteem:
- Informatie komt binnen (van buiten: exteroceptie of van binnen: interoceptie) 
passeert voorbij thalamus (schakelstation in brein voor zintuiglijke info)
- Schakelt in eerste instantie snel door naar amygdala (high road)
o Ligt diep in brein, laag, oude structuur
o Verbinding amygdala-thalamus: zeer snel  bij bedreiging: niet veel tijd
o Amygdala zet verschillende dingen in gang  vluchten of vechten
(fight/flight/fright-reactie)
o Amygdala gaat secundair, traag doorsturen naar de cortex (bewuste
waarneming)
- Amygdala genereert unthinking respons (niet over nadenken, onbewust)
- Low road: amygdala stuurt ook door naar de cortex  kunnen kader scheppen, over
nadenken = thinking respons geven  maar later dan high road
 ramp waarbij mensen vertrappeld worden: als er iets levensbedreigend gebeurt: iedereen
loopt naar de uitgang  sterksten gaan eerst buiten geraken, zwaksten gaan vertrappeld worden
je kan cognitief zeggen dat je nooit iemand schade zal berokkenen  in geval van vluchten,
wordt ethiek vergeten  speelt corticaal geen rol want niets is bewust
Standaardsituatie:
- thinking respons is in staat om unthinking respons te onderdrukken
o prikkel of activiteit in amygdala is niet groot
o meestal is bedreiging geen groteske bedreiging bv. In verkeer iemand die
voorrang afneemt  amygdala is actief, maar is nog niet in die mate dat leven
bedreigd is  thinking respons is groter dan unthinking respons (inhibitie)
o een kind kan dat niet  nog niet geleerd om unthinking respons te
onderdrukken
Grote bedreigingsituatie:
- in staat zijn om thinking respons te inhiberen
- je mag er niet over nadenken  tijdverlies  gevaar voor leven
- wanneer je overspoeld wordt door angst/emoties  kan je niet denken  enkel doen
- inhibitie van thinking respons:
o geen controle over wat je werkelijk wil
o je weet niet wat je doet op dat moment
Amygdala controleren:
1. Training:
bv. Vliegtuig daalt plots  beginnen roepen in vliegtuig  piloten mogen niet beginnen panikeren
 door training worden ze verondersteld om amygdala te kunnen controleren
bv. Brandalarmoefening: als brandalarm afgaat, en je hebt het al een paar keer geoefend, dan is de
kans kleiner dat er iemand vertrappeld wordt
bv. Bedreiging met mes in straat  van politieagent wordt verwacht om wel nog op gepaste manier
te handelen  amygdala staat in nauw verband met hippocampus: geeft toegang tot
geheugenfuncties  wordt gezien als een gekende situatie
2. Conditionering:
na aantal successen  angst verdwijnt
iemand doden in bedreigende situatie  vervolgd door doodslag  justitie moet oordeel vellen
over wat je gedaan hebt
 is opgenomen in wet: “wettige zelfverdediging”: wanneer je zelf met het leven bedreigd wordt,
mag je proportioneel de zelfde actie stellen
Onweerstaanbare dwang:
dat bepaalt dat “er geen misdrijf is, wanneer de beschuldigde of de beklaagde (...) gedwongen
werd door een macht die hij niet heeft kunnen weerstaan”.
42
 je kan alleen veroordeeld worden, wanneer je iets gewild hebben
 wanneer niet gewild, of geen keuze hebben: geen veroordeling
bv. Schizofrene patiënt: wanen  geen veroordeling
op moment dat je zo angstig bent  je wil, planning, corticale functies kunnen tijdelijk wegvallen
! 20% v.d. advocaten die mensen verdedigen van doodslag steunen op artikel 71
Hersenonderzoek: bijvoorbeeld paniekstoornis:
- patiënten met paniekstoornis:
o hyperactiviteit in amygdala
o hyperactiviteit in hypothalamus (verbonden met amygdala)
o hyperactiviteit in hersenstam  zorgt ervoor dat hart sneller klopt
o ! geen enkele veranderde activiteit in de cortex  geen persoonlijkheidsstoornis
Unthinking respons
- amygdala gaat, bij bedreing, super snel gans lichaam in staat van stress brengen
- hoe? Amygdala stuurt prikkel door naar hypothalamus
o hormoonstelsel en autonome zenuwstelsel worden aangestuurd
o = neuro-endocriene kruispunt
o hypothalamus doet dat in connectie met limbisch systeem (amygdala, thalamus,
hypothalamus, hypocampus)
o hypocampus: geheugen speelt belangrijke rol: leereffecten hebben impact
 deconditionering nodig
- neuro-endocriene stelsel:
o 1e doel: hele lichaam wordt in alarm gebracht
o 2e doel: lichaam voorbereiden op komende periode van dreiging
bv. 1 leeuw is gekomen  nog even in alarm komen, want er kan nog een
tweede leeuw komen
bv. 1 keer hongersnood hebben  kans dat er morgen opnieuw hongersnood
is groot
 evolutionaire anticipatie
o neuronaal: elektrische stroom
o hormonaal: hypofyse (kleine klier) stimuleert alle hormonen onder invloed
van prikkel die hij krijgt van hypothalamus
1. Hypothalamus: doel: ganse lichaam zeer snel in alarm brengen
- Neuronaal: 2 zenuwstelsels
o Parasympathisch zenuwstelsel: activiteit in rest-and-digest fase
 Na eten gaat er bloed naar je maag
 Je voelt je moe, rustig
 Tijd om eten te verteren
o Orthosympatisch zenuwstelsel: fight or flight fase
 Verhoogde stress: geen zware maaltijden gebruiken  verteert niet
goed
o op moment van bedreiging wordt orthosympatisch zenuwstelsel actief

parasympatisch valt weg
 wordt gestuurd vanuit amygdala
 verantwoordelijk voor ganse lichaam activatie:
 hart klopt sneller
 snellere ademhaling
43



-
pupillen gaan wijder  meer zien
droge mond  speeksel = eten verteren (eten is nu niet
belangrijk)
 geen vertering
 suikermetabolisme verandert: massaal suiker verbranden
 suikerspiegel verhoogt om veel suiker te kunnen
verbranden
bijniermergactivatie
 in merg wordt adrenaline gemaakt
 adrenaline wordt verspreid over heel het lichaam in het
bloed
 effect op verschillende organen thv targetcellen
beide activaties gebeuren in seconden

Gevolgen:
o Hartslag en bloeddruk stijgt
o Bloedsuiker stijgt
o Ademhaling neemt toe
o Spieren krijgen meer energie
o Spijsvertering stopt
 lichaam is in acute alarmsituatie gebracht
 vergelijkbaar met paniekaanval: identiek zelfde symptomen
2. Doel: lichaam voorbereiden op periode van dreiging
- Hypofyse onder hypothalamus
o Maakt ACTH (hormoon) aan  dient om schors van de bijnier te stimuleren 
hormoon vrijzetten: cortisol (eigen aangemaakte cortisone)
o Cortisol maakt lichaam klaar om gedurende periode volgend op de initiële stress
klaar te zijn
- Bv. Examenperiode: in die periode is cortisol verhoogd
o Alerter zijn, waakzamer zijn, …
o Examens zijn gedaan  uitslapen: lukt niet  spanning (=cortisol) zit nog in je lijf
- Als cortisol hoog blijft omdat je bedreiging waarneemt die er niet is (GAD)
o Continue verhoging van cortisol
o Implicaties voor serotonerg systeem
o Cortisol raakt uitgeput
- Gevolgen: voorbereiding op lange termijn
o Metabolisme: verbranding
o Meer vocht in lichaam houden
o Bloeddruk verhogen
Pathologie zit in snelle systeem: werking van doelstelling 1
 vandaar plots opkomende karakter
 aanval: alsof je bedreigd wordt
6.2. PSYCHOLOGISCHE FACTOREN
- psychologische factoren:
 vermijdingsgedrag: door te vermijden zeg je aan je brein dat er een gevaar is
- angststoornis na significante stressfactor
o trauma
44
7. BEHANDELING
7.1. PSYCHO-EDUCATIE
Als je het snapt  verdwijnt er al veel van de angst
-
behandelbare aandoening
o samen leren om er controle over te krijgen
correctie van irrationele ideeën
o zeggen dat patiënt tijdens paniekaanval niet doodgaat of gek wordt
rol van alcohol en psycho-actieve stoffen
o uitleggen dat ze vermijdingsgedrag tonen dmv alcoholgebruik
o stoppen met middel  erger worden van symptomen
behandelingsmogelijkheden
o medicatie of therapie
7.2. FARMACOLOGISCHE BEHANDELING
-
-
1e keuze: antidepressiva (SSRI’s: serotonine verhoogde middelen)
o verhoging cortisol  resulteert in verlaging serotonine  houdt angststoornis
in stand
o doseringen: vergelijkbaar met behandeling van depressie
o Cave: dosistitratie bij paniekstoornissen
o Bij non-respons: tricyclisch antidepressivum
Benzodiazepines
o Uitzonderlijk, voor korte tijd en mits duidelijke instructies
o Valium, temesta, lorazepam, xanax = kalmeermiddelen  werken op GABAsysteem
 brengt brein veralgemeend tot rust zoals alcohol dat doet
 werkt zeer snel
o ! Middelen geven wel afhankelijkheid + onderdrukken hele zenuwstelsel:
motoriek, ademhaling, ...
o leermechanisme: als je dat pilletje neemt, geen probleem meer van angst 
waarom naar psycholoog gaan als dat pilletje ook helpt?
 Angst raakt gecentraliseerd naar de aanwezigheid van dat pilletje 
alles draait rond dat pilletje
o Goed opletten wanneer dit wordt voorgeschreven
7.3. PSYCHOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING
-
-
Gedragstherapie
o Exposure in vivo: als je van een spinnenfobie vanaf wilt  imaginaire exposure
 prentje  vastnemen, …
o Verminderen van rituelen (=responspreventie)
Cognitieve gedragstherapie
o Aanpak gericht op denkpatronen:
 Vaststellen van catastrofale interpretaties
 Oorzaken van denkfouten opzoeken
 Formuleren van meer realistische interpretaties
o Sociale vaardigheidstraining
o Relaxatietechnieken
8. BELOOP
-
Chronisch
80% baat bij evidence-based behandeling
medicatie: 1 jaar na klachtenvrij continueren  langdurig
o – grote bijwerking van SSRI’s
Cognitieve gedragstherapie: meestal 10-20 sessies
45
o
Soms aantal boostersessies
46