Is er bij mensen met een verstandelijke beperking een

Is er bij mensen met een verstandelijke beperking
een verband tussen het disharmonisch profiel,
gedragsproblematiek en overvraging?
DOCTORAALSCRIPTIE ORTHOPEDAGOGIEK
AFDELING PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
E.L.M. VOETELINK
BEGELEIDING: MW. DR. A. M. MEIJER
AMSTERDAM, AUGUSTUS 2008
ABSTRACT
Behaviour problems of people with intellectual disabilities are considered as a consequence of a
disconcordant intellectual and social-emotional development (disharmonic developmental profile) and
overestimation by institutional carers. The aim of this study was to examine the relation between
disharmonic developmental profile, overestimation and behavioural problems in a group of 75 people
with mild intellectual disabilities. Questionnaires concerning social emotional development
(ESSEON), intellectual development (RAVEN), overestimation and estimation of social-emotional
and intellectual development are administered to the carers. The disharmonic developmental profile is
operationalized in four ways, 1. lower social-emotional development on ESSEON in comparison with
intellectual development on RAVEN, 2. carers' estimated social-emotional development in comparison
with the measured social-emotional-development by the ESSEON, 3. carer‟s estimated intellectual
development in comparison with the measured intellectual development by the RAVEN, and 4. carer‟s
estimated social-emotional development in comparison with the measured social-emotional
development by the ESSEON. These profiles have been correlated with overestimation and
behavioural problems. The results showed that overestimation and carers' estimation about
development appeared to be predictors of behavioural problems. These results correspond with other
scientific results.
INHOUD
- ABSTRACT
1. INLEIDING
1
2. HET ONTWIKKELINGSPROFIEL
2.1 De cognitieve ontwikkeling van de mens
4
2.2 De sociale en emotionele ontwikkeling van de mens
4
2.3 Mensen met een verstandelijke beperking
5
2.3.1 De verstandelijk beperkte mens, de visie van vroeger en nu
6
2.3.2 De cognitieve ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking
7
2.3.3De sociale en emotionele ontwikkeling bij mensen
8
met een verstandelijke beperking
2.4 Discrepantie in het ontwikkelingsprofiel
9
2.5 Conclusie
10
3. PSYCHISCHE STOORNISSEN EN GEDRAGSSTOORNISSEN BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE
BEPERKING
3.1 Probleemgedrag
11
3.2 Uitingen van probleemgedrag
13
3.2.1 Fysieke en psychische stoornissen gerelateerd aan probleemgedrag
14
3.2 2 Aan institutionele factoren gerelateerd probleemgedrag
15
3.3 Conclusie
16
4. DISCREPANTIE IN HET ONTWIKKELINGSPROFIEL EN PROBLEEMGEDRAG
4.1 Verband tussen een discrepantie in het ontwikkelingsprofiel en probleemgedrag
17
5. OVERVRAGING
5.1 Overvraging, wat is dat?
19
5.2 Oorzaken overvraging
20
5.3 Verband tussen discrepantie in het ontwikkelingsprofiel,
20
gedragsproblemen en overvraging
6. METHODE
6.1 Onderzoeksvraagstelling
22
6.2 Onderzoeksgroep
23
6.3 Procedure
23
6.4 Meetinstrumenten
24
7. RESULTATEN
7.1 Algemene gegevens van de onderzoeksgroep
31
7.2 Resultaten met betrekking tot de onderzochte variabelen
33
7.2.1 Cognitieve ontwikkeling
33
7.2.2 Sociaal emotionele ontwikkeling
34
7.2.3 Gedragsproblematiek
35
7.2.4 Disharmonisch profiel
36
7.2.5 Overvraging
36
7.3 Verbanden tussen cognitieve ontwikkeling, sociaal-emotionele ontwikkeling en overvraging
7.3.1 Verbanden tussen de variabelen disharmonisch profiel en overvraging
38
7.3.2 Verbanden tussen de variabelen overvraging en gedragsproblemen
38
7.3.3 Verbanden tussen de variabelen disharmonisch profiel en gedragsproblemen
39
7.3.4 Welke predictoren zijn voorspellers voor overvraging?
39
7.3.5 Welke predictoren zijn voorspellers voor gedragsproblemen?
40
7.4 Conclusie
8. CONCLUSIE EN DISCUSSIE
8.1 Conclusie
41
8.2 Discussie
43
9. SAMENVATTING
48
- LITERATUUR
49
- BIJLAGEN
55
1. INLEIDING
Sinds stichtingen die ondersteuning bieden aan mensen met verstandelijke en/of lichamelijke
beperkingen de eigen keuze hoog in het vaandel hebben, komen begeleiders voor lastige dilemma’s te
staan. Het oude paradigma vertaalde zich als: ‘Ik (begeleider) zorg dat het met jou in orde komt’. Dit
gold voor alle domeinen van functioneren in iemands leven. Van de persoonlijke verzorging,
contacten met anderen, zorg voor eigen spullen, de plaats en tijd van dagbesteding of werk. Voor de
begeleiding lag de deskundigheid in het verlengde van het ‘bestwil principe’. Het motto ‘de cliënt
kiest zelf’ vraagt echter een nieuwe houding van de begeleider. Begeleiding wordt geacht om
betrokkenheid te houden en als deskundige professionele begeleider kwaliteit van ondersteuning en
zorg te leveren en daarbij de eigen keuze van cliënten te respecteren? Wat doe je als de cliënt zijn
kamer niet op wil ruimen, teveel en te vet eet, zijn geld verkwist, niet wil douchen of lekker in bed wil
blijven liggen? ‘Wanneer moet je dan ingrijpen?’ is de vraag,’hoe ver mag je het laten komen en moet
je eigenlijk wel ingrijpen, mag dat nog wel met de eigen keuze?’ (De Ruiter, 2007).
Het bepalen van de keuzevrijheid van de verstandelijk gehandicapte mens is het zoeken naar de grens
tussen ‘kunnen en aankunnen’. Met je verstand iets ’kunnen’, is iets anders dan emotioneel iets
‘aankunnen’. Om de balans op te kunnen maken is diagnostisch onderzoek noodzakelijk, hiermee
kunnen
uitspraken
worden
gedaan
over
de
cognitieve
en
sociaal-emotionele
ontwikkelingsmogelijkheden van de verstandelijk gehandicapte mens. Vervolgens dienen de resultaten
op de meetinstrumenten vertaald te worden naar de praktijk, zodat begeleiders de cliënt aanspreken en
verwachtingen hebben op een niveau dat bij de cliënt past. Diagnostisch onderzoek kan leiden tot de
conclusie dat er sprake is van een ‘disharnonisch ontwikkelingsprofiel’. Dit wil zeggen dat er een
discrepantie wordt geconstateerd tussen de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van een
individu. Uit literatuuronderzoek van Brouwer en Karssemeyer (2002) blijkt dat er een relatie is tussen
een disharmonisch profiel en overvraging. Bij overvraging van de verstandelijk gehandicapte mens
worden er te hoge eisen gesteld op cognitief, emotioneel en sociaal gebied; de omgeving denkt dat het
ontwikkelingsniveau hoger ligt dan in werkelijkheid het geval is. Voor het onderzoek van Brouwer en
Karssemeyer concludeerde Kwikkers (2001) dat mensen die overvraagd worden meer last hebben van
(ernstiger) teruggetrokken gedrag, angstig/depressief gedrag, aandachtsproblemen, agressief gedrag en
lichamelijke klachten.
In deze studie staat de vraagstelling ‘Is er bij mensen met een verstandelijke beperking een verband
tussen het disharmonisch profiel, gedragsproblematiek en overvraging?’ centraal. Het onderzoek
maakt deel uit van een grootschalig onderzoek dat heeft plaatsgevonden bij Stichting Leekerweide en
1
Stichting Odion, organisaties die ondersteuning bieden aan mensen met een verstandelijke en/of
lichamelijke beperking.
Voorafgaand aan de beschrijving van het onderzoek, worden de belangrijkste concepten van deze
studie beschreven aan de hand van de literatuur. In hoofdstuk 2 is aandacht besteed aan het
ontwikkelingsprofiel van de (verstandelijk gehandicapte) mens. In hoofdstuk 3 staan psychische
stoornissen en gedragsstoornissen bij mensen met een verstandelijke handicap centraal, in hoofdstuk 4
worden deze in verband gebracht met het disharmonisch profiel. In hoofdstuk 5 wordt het begrip
‘overvraging’ beschouwd. In hoofdstuk 6 wordt de methode beschreven en hoofdstuk 7 bevat de
resultaten van het onderzoek. Hoofdstuk 8 bevat de conclusie en discussie, met daarin aanbevelingen
voor verder onderzoek.
2
2. HET ONTWIKKELINGSPROFIEL
De eerste twintig jaren van de mens staan in het teken van groei en ontwikkeling. Hoewel
ontwikkeling vanaf de conceptie tot aan de dood een rol speelt, zijn ontwikkelingsprocessen nooit
meer zo uitgesproken als in de kindertijd en de adolescentie. De snelheid waarmee veranderingen in de
eerste levensjaren plaatsvindt en de aard van de veranderingen worden later in het leven niet meer
geëvenaard.
Het ontwikkelingsproces wordt gekenmerkt door drie basisprincipes:
-
Ontwikkeling is een proces dat in vaste volgorde verloopt en is in normale omstandigheden
onomkeerbaar.
-
Ontwikkeling is cumulatief. Elke fase in de ontwikkeling bevat het voorgaande, waarvan het
geheel groter is dan de som der delen.
-
Ontwikkeling gaat altijd in de richting van grotere complexiteit en bestaat uit differentiatie en
integratie (Verhulst, 2005).
Differentiatie staat in dezen voor de verfijning van de mogelijkheden. Met integratie wordt bedoeld
dat de ontwikkeling gepaard gaat met een toenemende samenhang van de zich ontwikkelende
mogelijkheden, bijvoorbeeld oog-handcoördinatie (Dieleman & Span, 1992).
Vanuit deze basisprincipes kan de volgende definitie van ontwikkeling gegeven worden:
Ontwikkeling bestaat uit onomkeerbare veranderingen in de tijd die in een vaste volgorde, cumulatief
en in de richting van grotere complexiteit verlopen (Verhulst, 2005).
De complexiteit van de menselijke ontwikkeling blijkt uit het feit dat er geen theorie is die op een
geldige manier alle ontwikkelingsfenomenen verklaart. Een aantal theorieën is nuttig gebleken voor
het verklaren van gedrag van kinderen. De verschillende domeinen die door psychologische theorieën
worden aangehaald zijn de cognitieve ontwikkeling enerzijds, en de sociaal–emotionele ontwikkeling
anderzijds (Verhulst, 2005). Men komt in het leven echter ook omgevingsbepalende factoren tegen die
de ontwikkeling gunstig of ongunstig kunnen beïnvloeden. De ontwikkeling wordt in gang gehouden
of van richting veranderd door transactionele processen; acties en reacties van de persoon en zijn
omgeving bepalen hoe de ontwikkeling verloopt (Van der Stap & Toorenbeek, 1995).
3
2.1 De cognitieve ontwikkeling van de mens
De cognitieve psychologie houdt zich bezig met het verwerven van kennis over de aard, de oorsprong
en de ontwikkeling van de hogere mentale processen, zoals waarnemen, denken, begripsvorming, taal,
intelligentie en abstractie. Cognitieve processen ontwikkelen zich gelijktijdig, beïnvloeden elkaar en
zijn van elkaar afhankelijk en soms nauwelijks van elkaar te onderscheiden. De cognitieve
ontwikkeling staat niet los van andere aspecten van de psychische ontwikkeling (Cole & Cole, 2001).
De menselijke kennis van de werkelijkheid wordt gevormd door beelden, woorden en ideeën. Voor
een deel is die kennis ontstaan door concrete ervaringen, die mentale sporen hebben achtergelaten in
de vorm van beelden, woorden en ideeën. Men verkrijgt kennis, ontwikkelt een geheugen en gebruikt
ervaringskennis (Kohnstamm, 1993).
De ontwikkeling van de mens wordt ingedeeld in mijlpalen, fasen of stadia. De indeling wordt
gekenmerkt door het verschijnen of verdwijnen van bepaalde reflexen, reacties of gedragsvormen,
door bepaalde gebeurtenissen of door andersoortige situaties. Dergelijke indelingen verschillen van
auteur tot auteur. De behavioristische verklaring is dat een kind ervaring op ervaring stapelt. Het kind
neemt als het ware passief op wat het aan eigenschappen van mensen en dingen en aan kenmerken van
gebeurtenissen waarneemt. Zo krijgt het dus een heel arsenaal aan ervaringskennis waarop het bij het
denken kan terugvallen (Kohnstamm, 1993). Piaget was ervan overtuigd dat kinderen hun ervaringen
niet passief opnemen, maar meteen actief verwerken in denkkaders (Kohnstamm, 1993). In de
betekenis van dergelijke schema‟s schuilt de mogelijkheid om, met inachtneming van een bepaalde
biologische variatie, kenmerkende aspecten van vertraging in de ontwikkeling van een gestoord
ontwikkelingsproces te diagnosticeren (Cole & Cole, 2001) (Bijlage 1).
2.2 Sociale en emotionele ontwikkeling
Sociale ontwikkeling wil ten eerste zeggen: ‘de ontwikkeling van het vermogen zich te hechten aan
mensen en tot een relatieopbouw te komen’. Daarbij leidt de ontwikkeling van een eigen identiteit tot
een eigen inbreng in de relaties. Ten tweede de ontwikkeling van het vermogen tot socialiseren, dat
wil zeggen zich aan kunnen passen aan de sociale regels en normen die de maatschappij stelt. Deze
ontwikkeling maakt het mogelijk om als volwassene te functioneren in de maatschappij.
Het emotionele aspect verwijst naar het feit dat relatieopbouw en socialisering altijd met emoties
gepaard gaan. De emotionele ontwikkeling laat zich beïnvloeden door de sociale ontwikkeling en
omgekeerd: de sociale ontwikkeling wordt beïnvloed door de gevoelens die men heeft bij het aangaan
4
van contacten en relaties. Sociale ontwikkeling is ondenkbaar zonder een begeleidende emotionele
ontwikkeling en omgekeerd (Van der Stap, 1995).
Voor de beschrijving van de sociaal-emotionele ontwikkeling worden psychodynamische
georiënteerde theoretici zoals Erikson (1959), Mahler (1975) en Bowlby (1971) aangehaald. Deze
auteurs veronderstellen een fasisch verloop van de sociale ontwikkeling. Iedere fase is specifiek en
gekoppeld aan de ontwikkelingsleeftijd en is gekarakteriseerd door een specifiek gedrag en door
specifieke behoeften van het kind (Došen, 1990) (Bijlage 2).
De emotionele ontwikkeling kenmerkt zich door het zich waar kunnen maken buiten het eigen
territorium en de ontwikkeling van gevoelens van eigenwaarde, liefde, geweten en boete (Došen,
1990). De sociale ontwikkeling kenmerkt zich door de ontwikkeling van sociale angst (de angst om
niet gewaardeerd te worden door de leeftijdsgenoten), samenwerking en vriendschap. Sociale regels
zijn eigen gemaakt en de eigen (lichamelijke) prestaties worden gemeten aan anderen (Došen 1990).
2.3 Mensen met een verstandelijke beperking
Zolang er mensen zijn op aarde, zolang zijn er ook mensen met een verstandelijke handicap: hun
geschiedenis gaat terug tot op de oudste tijden. Omdat zij zijn aangewezen op de hulp van anderen,
begon met hun bestaan ook de geschiedenis van de zorg voor verstandelijk gehandicapten (Jak, 1993).
In de twintigste eeuw zijn de opvattingen die men in de maatschappij had over mensen met een
verstandelijke handicap nogal eens veranderd. Dit wordt onder andere duidelijk door te kijken naar de
naam die men aan deze mensen gaf: zotten, idioten, debielen, zwakzinnigen, geestelijk gehandicapten,
verstandelijk gehandicapten en vele andere termen. Naarmate de benaming voor deze doelgroep
veranderde, veranderde tevens de visie op deze doelgroep vanuit de maatschappij. In deze scriptie zal
gesproken worden over mensen met een verstandelijke handicap (Kingma, 1980; Van Gennep 1997;
Mans 1998).
Een ‘verstandelijke handicap’ wordt omschreven door de AAMR: Een verstandelijke handicap
verwijst naar functioneringsproblemen die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel
het intellectuele functioneren als in het adaptieve gedrag, zoals tot uitdrukking komt in conceptuele,
sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan vóór de leeftijd van 18 jaar
(Luckasson, 2002). Door de gevolgen van niet aangeboren hersenletsel na het achttiende levensjaar
kan het bovenstaande voor de betreffende persoon van toepassing zijn. Strikt genomen heeft deze
persoon geen verstandelijke handicap.
5
Een verstandelijke handicap wordt opgevat als een ontwikkelingsstoornis. Mensen met een
verstandelijke handicap hebben vaak geheugen- of cognitieve stoornissen, emotionele stoornissen,
motorische stoornissen en communicatieve stoornissen (Van Gemert en Minderaa, 1993). Bij een lager
niveau van functioneren is er op meer functiegebieden een vertraagde, beperkte of niet op gang
gekomen ontwikkeling. Een persoon met een verstandelijke handicap is gedurende zijn leven op basis
van zijn blijvende beperkingen op verschillende vaardigheidsgebieden, in meer of mindere mate,
afhankelijk van ondersteuning (training, begeleiding en/of behandeling). Alhoewel stoornissen
blijvend zijn, bepalen zij niet rechtstreeks de mate van gehandicapt zijn. Er is geen direct verband
tussen specifieke etiologie, een specifieke pathologie of stoornis, specifieke manifestaties en het
(on)vermogen om te kunnen deelnemen aan of betrokken te zijn bij de samenleving (ICIDH-2, 1997),
het komt hierin echter wel tot uiting (Vermeer, 1997).
2.3.1 De verstandelijk beperkte mens, de visie van vroeger en nu
In het begin van de 19e eeuw speelde de opvatting van de segregatie een grote rol in de zorg voor
verstandelijk gehandicapte mensen. Onder segregatie verstaan we het plaatsen van mensen die ‘anders
zijn’ in speciale voorzieningen. Het gaat hier vooral om mensen die gezien worden als een gevaar voor
anderen en/of voor zichzelf. Door afzondering van verstandelijk gehandicapte mensen werden de
overige mensen in de maatschappij beschermd (Van Gemert & Minderaa, 1993).
In de segregatieopvatting legde men voornamelijk de nadruk op medische oorzaken van de
verstandelijke handicap. Hierbij probeerde men de verstandelijke handicap indien mogelijk te
categoriseren en classificeren. Dit gebeurde bij voorkeur door het afnemen van intelligentietests op
basis waarvan men een IQ (Intelligentie Quotient) probeerde vast te stellen. Men nam dit cijfer als
indicatie van het functioneren. De verstandelijk gehandicapte vervult in dit alles een passieve rol, hij
heeft weinig tot geen inspraak.
De laatste jaren komt men de segregatie-opvatting minder vaak tegen binnen de zorg. Er zijn
zorginstellingen die van mening zijn dat voor een bepaalde groep bewoners afzondering altijd
noodzakelijk blijft. Hier wordt gedoeld op mensen die zijn aangewezen op volledige verzorging en op
mensen die een gevaar voor de samenleving of voor zichzelf kunnen zijn. Andere zorginstellingen
stellen dit ter discussie. Segregatie is daarom vooralsnog een term die een rol speelt binnen de zorg
voor verstandelijk gehandicapten (Bosch, 1994; Van Gennep, 1994; Timmers-Huigens, 1995;
Bleeksma & van Peelen, 1998).
De segregatieopvatting werd vanaf de jaren ’80 steeds meer vervangen door de normalisatiegedachte.
Men kreeg meer oog voor de mogelijkheid tot ontwikkeling bij de verstandelijk gehandicapte mens.
Voor zover mogelijk wilde men deze mensen dezelfde omstandigheden en leefgewoonten bieden als
6
vele andere mensen in de samenleving. Dit wordt het normalisatieprincipe genoemd. Men streeft
ernaar ‘normaal’ te doen waar het kan en alleen speciaal waar dat nodig is. Verstandelijk
gehandicapten krijgen keuzen en mogelijkheden geboden, die passend zijn bij hun kalenderleeftijd.
Ook de mogelijkheid tot het opbouwen van een relatie met anderen, zowel van hetzelfde geslacht als
van het andere geslacht, probeert men hierbij open te houden (Kingma, 1984; Van Gennep, 1993;
Bosch, 1994).
Normalisatie betekent ook: aandacht hebben voor het leren van allerlei vaardigheden door de
verstandelijk gehandicapte mens. Een belangrijke rol hierbij speelt het belonen en straffen om een
leerproces op gang te brengen. Afwijkend gedrag wordt binnen de opvatting van de normalisatie
gezien als foutief aangeleerd gedrag. Dit gedrag kan afgeleerd worden door alternatief gedrag aan te
leren. Ook bekrachtigt men gedrag, dat men als positief labelt, in de hoop dat dit positieve gedrag
negatieve gedragingen zal gaan vervangen (Bosch, 1994; Van Gennep, 1994).
De normalisatiegedachte is uitgegroeid tot de wens naar integratie; een wens die bij veel mensen leeft.
Integratie betekent oorspronkelijk ‘ingroeien in een groter geheel’. Bij integratie streeft men naar een
tweerichtingsverkeer: gehandicapten bewegen zich in de richting van de samenleving en de
samenleving is bereid om gehandicapten in haar midden te accepteren. Bij integratie gaat het er niet
om, dat gehandicapte mensen aanwezig zijn tussen andere burgers, maar ook dat deze burgers hen
accepteren en geen vooroordelen hebben over de gehandicapte. Verstandelijk gehandicapten hebben
recht op een plaats in de maatschappij (normalisatieopvatting) en op een zo gewoon mogelijke
deelname aan die maatschappij (integratiegedachte) (Kingma, 1984; Bosch, 1994).
Leven met anderen (integratie) en als anderen (normalisatie) geeft een gevoel van keuzevrijheid, van
emancipatie. Om tot emancipatie te komen zijn normalisatie en integratie nodig (Bosch, 1994;
Timmers-Huigens, 1995). In deze visie staat de kwaliteit van leven voorop. Kwaliteit van leven wordt
bepaald door het hebben van controle over het eigen leven, het actief deel te nemen aan het
maatschappelijke leven, via relaties met andere mensen (anders dan met professionele hulpverleners),
het leveren van prestaties, zich te ontplooien en respect en waardering te verkrijgen.
2.3.2 De cognitieve ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking
Mensen met een verstandelijke handicap hebben met name achterstanden op het punt van de interne
hulpmiddelen.
Gedacht
kan
worden
aan
het
werkgeheugen,
verwerkingssnelheid,
concentratievermogen, etc. Deze achterstanden hebben in de eerste plaats een sterk vertragend effect
op de cognitieve ontwikkeling. Ten tweede bereikt de ontwikkeling eerder een plafond: veel mensen
met een verstandelijke handicap bereiken niet het formeel operationele stadium (fase 4, Bijlage 1) en
zijn daardoor niet of nauwelijks in staat op het eigen denken en handelen te reflecteren.
7
Volgens de Neo-Piagetanen zijn de cognitieve vermogens altijd inhouds- en domeinspecifiek Hiermee
wordt bedoeld dat inhoudsspecifieke vaardigheden afzonderlijk te trainen en te verwerven zijn.
Wanneer deze afzonderlijke vaardigheden niet of onvoldoende ingebed zijn in vaardigheden van
vergelijkbare complexiteit, kost de training echter aanzienlijk meer moeite kost en zullen de getrainde
vaardigheden aanzienlijk minder beklijven. Die vaststelling houdt in dat ook mensen met een
verstandelijke handicap kan worden geleerd te reflecteren over hun eigen denken en handelen
(metacognitie). Om het leereffect te bereiken en te behouden is echter steun en inzet door de omgeving
nodig. Zowel ten aanzien van vertragingen als plafondeffecten moet worden opgemerkt dat de
ontwikkelingsstadia mede afhankelijk zijn van neurologische rijpingsprocessen (Fischer & Rose,
1994).
Personen met een verstandelijke handicap hebben over het algemeen een normale fysieke
ontwikkeling, en hebben bijvoorbeeld maatschappelijke rechten die afhankelijk zijn van hun leeftijd.
Omdat hun verstandelijke ontwikkelingsmogelijkheden op sommige punten uit de pas lopen met hun
biologische en maatschappelijke klok, ontstaan er specifieke, persoons- of handicapgebonden
adaptaties. Hierdoor onderscheiden zij zich niet alleen kwantitatief, maar ook kwalitatief van nietgehandicapte personen. Er bestaan zeer grote individuele verschillen in de wijze waarop cognitie
tijdens de ontwikkeling adapteert aan de mogelijkheden van het organisme enerzijds en die van de
omgeving anderzijds (Van Gemert en Minderaa, 1993).
Er zijn enkele algemene wetenschappelijke modellen van cognitie en verstandelijke verrichtingen die
vertrekken vanuit bepaalde aannames om antwoorden te krijgen op vragen als ‘hoe komt begrijpen tot
stand?’ of ‘hoe ontwikkelt het zich?’. Het psychometrische intelligentiemodel legt hierin de nadruk op
verstand als vermogen. De informatieverwerkingstheorie legt de nadruk op verstand als een
verwerkingsproces, bijvoorbeeld tijdens probleemoplossen. De Neo-Piagetaanse theorie legt vooral de
nadruk op verstand als motor achter een product van ontwikkeling. De modellen hebben
gemeenschappelijk dat zij als vereiste, in de omgang met de verstandelijk gehandicapte mens, zien dat
de persoonsgebonden beperkingen bekend zijn. Tegelijk wordt er gebruik gemaakt van de beschikbare
veranderingsmogelijkheden om die beperkingen optimaal te compenseren. Tevens hebben mensen met
een verstandelijke beperking problemen met de controlecomponent (de metaprocessen en
metacognitie, het formele denken) binnen de verstandelijke verrichtingen. Deze component is
afhankelijk van scholing en ontwikkeling, maar vergt bij mensen met een verstandelijke handicap
meer inspanning, bijvoorbeeld meer gerichte en intensieve training. Naast gerichte hulp bij het
toepassen van metacognitieve vaardigheden in allerlei taakverrichtingen is ook structurering van de
omgeving een goede manier om verstandelijk gehandicapten te helpen hun eigen verstandelijk
handelen beter te sturen (Van Gemert en Minderaa, 1993).
8
2.3.3 De sociale en emotionele ontwikkeling bij mensen met en verstandelijke beperking
Er wordt vanuit gegaan dat de psychosociale ontwikkeling van een mens met een verstandelijke
handicap het resultaat is van de inwerking van genetische, organische, psychosociale en
ontwikkelingsfactoren. Zoals al eerder naar voren is gebracht, gaan verschillende wetenschappers op
dit gebied er vanuit dat mensen met een verstandelijke handicap, onafhankelijk van de soort en de
ernst van de handicap, dezelfde sequentiële (opeenvolgende) psychosociale ontwikkeling doorlopen
als gewone mensen (Bijlage 2). Men bereikt echter eerder een plafond in het niveau van functioneren.
Deze indeling wekt de indruk van een te vergaande simplificatie van de reële problematiek; het sociale
gedrag van een volwassen persoon met een ernstige verstandelijke handicap kan immers in een stabiel
en goed gestructureerd milieu in een aantal aspecten veel beter zijn dan dat van een kind van drie jaar.
Hier kan gedacht worden aan het ‘geconcentreerd werken aan tafel’, lange tijd op een stoel kunnen
blijven zitten. Daarentegen komt het ook voor dat, bij verandering van de vertrouwde situatie en bij
confrontatie met onoplosbare problemen, een gedrag ontstaat vergelijkbaar met dat van een peuter.
Hieruit kan men concluderen dat de cognitieve ontwikkeling en het gedrag dat de verstandelijk
gehandicapte persoon laat zien niet altijd op een lijn liggen, wat veroorzaakt kan worden door
discrepantie in het ontwikkelingsprofiel.
2.4 Discrepantie in het ontwikkelingsprofiel
In de praktijk is gebleken dat verstandelijk gehandicapte mensen met psychische en
gedragsstoornissen vaak een discrepantie in de ontwikkeling vertonen. Met een discrepantie in het
ontwikkelingsprofiel ervaart men dat de cognitieve kant bij deze kinderen in de regel beter ontwikkeld
is dan hun sociaal-emotionele kant (Van Loen, 1996).
Het ontwikkelingsniveau van ernstig verstandelijk gehandicapten (IQ 20 tot 35) kan volgens dit model
(Piaget) vergeleken worden met dat wat gewone kinderen bereiken in de leeftijd tussen 2 en 4 jaar. Dat
is de pre-operationele fase volgens Piaget, waarin de verbaliteit als communicatiemiddel ontwikkeld
wordt. Deze communicatie is zeer eenvoudig en mist het vermogen te generaliseren of te
symboliseren. Deze personen missen de cognitieve concepten waarmee op grond van de bestaande
percepties nieuwe gebeurtenissen kunnen worden voorspeld.
Matig verstandelijk gehandicapten (IQ 35 tot 50) kunnen vergeleken worden met kinderen in de
leeftijd tussen 4 en 7 jaar in de pre-logische fase van het denken. Zij kunnen van ervaringen nuttige
concepten maken, maar zij zijn nog steeds voornamelijk bezig met rechtstreekse ervaringen via hun
percepties. Zij missen abstracte concepten en zij lossen problemen meestal op via het ‘trial and error’principe.
9
Licht verstandelijk gehandicapten (IQ 50 tot 70) kunnen vergeleken worden met kinderen in de leeftijd
tussen de 7 en 12 jaar. Dat is de fase van concrete operaties. Problemen worden opgelost op grond van
logisch denken, maar het denken in abstracte vormen is voor hen nog niet bereikbaar. Volgens deze
indeling bereiken mensen met een verstandelijke handicap nooit de fase van de zogenaamde formele
operaties (de fase na 12 jaar), waarin symbolisch en abstract denken mogelijk is (Kraijer, 1994)
(Bijlage 1 & 2).
In de praktijk is gebleken dat bij mensen met een verstandelijke handicap het cognitieve, emotionele
en sociale niveau niet altijd op dezelfde lijn liggen. Vaak heeft de discrepantie tussen deze aspecten te
maken met de specifieke omstandigheden in het milieu, zoals onderstimulatie of overstimulatie.
Ondanks de verschillen in emotionele en sociale ontwikkeling ten opzichte van de cognitieve
ontwikkeling wordt het psychisch potentieel meestal op het cognitieve niveau gemeten. Dit niveau
bepaalt dan de basis waarop de sociale en emotionele processen afgestemd worden. Deze zienswijze
verontachtzaamd echter de bevinding dat het emotionele niveau meestal minder goed ontwikkeld is
dan het cognitieve niveau. Dit pleit ervoor dat bij het beoordelen van behoeften en gedrag van
volwassenen met een verstandelijke handicap rekening gehouden wordt met zowel het emotionele
niveau en het niveau van persoonlijkheidsontwikkeling, als met de aspecten van de fysiologische
volwassenheid van deze mensen (Došen, 1990).
2.5 Conclusie
De visie op de verstandelijk gehandicapte mens heeft door de jaren heen een ontwikkeling
doorgemaakt, en is van segregatie naar normalisatie en integratie bewogen.
Ontwikkeling bestaat uit onomkeerbare veranderingen in de tijd die in een vaste volgorde, cumulatief
en in de richting van grotere complexiteit verlopen. Het is gebleken dat mensen met een verstandelijke
beperking zowel op cognitief gebied als sociaal en emotioneel gebied dezelfde ontwikkelingsfasen
doorlopen als de ‘normale mens’. Mensen met een verstandelijke beperking bereiken echter eerder een
plafond in hun niveau van functioneren. In de praktijk is gebleken dat verstandelijk gehandicapte
mensen met psychische en gedragsstoornissen vaak een discrepantie in de ontwikkeling vertonen. Men
ervaart dat de cognitieve kant bij verstandelijk gehandicapte mensen in de regel beter ontwikkeld is
dan hun emotionele en sociale kant. Zeer vaak heeft de discrepantie tussen deze aspecten te maken
met de specifieke omstandigheden in het milieu, zoals onderstimulatie of overstimulatie. Hieruit kan
gedragsproblematiek ontstaan. De onderwerpen ‘gedragsproblematiek’ en ‘overvraging’ zullen aan
bod komen in de hierop volgende hoofdstukken.
10
3. PSYCHISCHE STOORNISSEN EN GEDRAGSSTOORNISSEN BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE
BEPERKING
Het onaangepaste en voor de omgeving storende gedrag van mensen met een verstandelijke beperking
staat al lang bekend als problematisch. Gedrags- en psychische stoornissen vormen vaak een ernstige
belemmering voor de integratie van deze mensen in de maatschappij en geven dikwijls aanleiding tot
een permanente internaatsplaatsing. Historisch gezien is het begrip gedragsstoornissen van mensen
met een verstandelijke handicap veel eerder ontwikkeld dan het begrip psychische stoornissen.
Vandaar dat hier eerst aandacht besteed zal worden aan het verschijnsel gedragsstoornis.
3.1 Probleemgedrag
In Nederlandse publicaties over onderzoek op het terrein van de zorgverlening aan mensen met een
verstandelijke handicap is de term ‘gedragsstoornis’ of ‘gedragsgestoord’ weinig precies gedefinieerd
(Van Gemert, 1985; Schuring, 1990). Vaak is ‘gedragsgestoord’ een verzamelterm voor allerlei
probleemgedragingen met onvoorspelbaarheid en hardnekkigheid als kenmerken (Koedoot & De Lege,
1993; Ten Wolde & Pol, 1997).
In de dagelijkse praktijk wordt de term gedragsstoornis meestal gehanteerd als het om ‘voor de
omgeving’ storende elementen in de interactie gaat. De uitspraak ‘gedragsgestoord’ is in zekere mate
afhankelijk van de tolerantie van de omgeving en van het inzicht in de oorzaak voor een bepaald
gedragsprobleem (Došen, 1990).
Adaptief sociaal gedrag vereist complexe sociaalcognitieve vaardigheden. Studies hebben aangetoond
dat de mate waarin jeugdigen adaptief of problematisch sociaal gedrag vertonen afhankelijk is van een
aantal sociaal-cognitieve processen, die tezamen sociale informatieverwerking worden genoemd. Bij
adequate sociale informatieverwerking wordt sociale informatie accuraat waargenomen, wordt gedrag
van anderen adequaat geïnterpreteerd, worden eigen emoties adequaat gereguleerd, worden adequate
mogelijke reacties op de situatie gegenereerd en wordt daaruit een adequate reactie geselecteerd
uitgevoerd. Verstoringen in dit proces leiden tot verschillende vormen van problematisch
functioneren. Zo blijken angstige kinderen sterk gefocust op perceptie van gevaar, komt reactieve
agressie voort uit overschatting van vijandige bedoelingen bij anderen, komt proactieve agressie voort
uit een voorkeur voor agressieve reacties en gaat depressie gepaard met onderschatting van de
effectiviteit van assertief gedrag. Afwijkende sociale informatieverwerking komt voort uit een
wisselwerking tussen beperkte cognitieve capaciteiten en omgevingsinvloeden (Nieuwenhuijzen,
2006).
11
Došen (1990 en 2005) onderscheidt psychische stoornissen en gedragsstoornissen bij verstandelijk
gehandicapten. Een psychische stoornis wordt opgevat als een verstoring van de psychische
gezondheid. Deze verstoring is een gevolg van een ziekte uit één of meer van de psychopathologische
categorieën: de psychosen, de neurosen en de persoonlijkheidsstoornissen. Een gedragsstoornis wordt
opgevat als een ‘conduct disorder’ als gevolg van: een afwijkende persoonlijkheidsvorming,
disfunctioneren van bepaalde hersengebieden, een verkeerd aangeleerd interactiepatroon, ofwel een
combinatie van deze factoren.
Mac Lean (1993) acht het moeilijk om bij (zeer) ernstig verstandelijk gehandicapten het onderscheid
tussen een psychische stoornis en een gedragsstoornis te maken en hij stelt dit onderscheid ter
discussie. Voor de omschrijving van de doelgroep verschaft dit onderscheid geen duidelijkheid voor
het definiëren van een gedragsstoornis en wordt daarom in dit onderzoek niet gebruikt.
Een gedragsstoornis (conduct disorder in classificicatiesystemen als DSM-IV, 1994, of de ICD-10,
1993) is in grote lijnen ‘een zich herhalend en hardnekkig gedragspatroon waarbij de rechten van
anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden’. De
kenmerken van een gedragsstoornis kunnen ook symptomatisch zijn voor andere stoornissen. In
dergelijke gevallen refereren beide classificatiesystemen dan aan gedragsproblemen. De term
gedragsstoornis is ook nog verwarrend omdat deze kan worden opgevat als het directe gevolg van een
stoornis in het individu (Dykens, 2000). Het problematische gedrag zou zich autonoom, onafhankelijk
van de omgeving, voordoen. Onderzoek naar dergelijke verbanden (bijvoorbeeld het zelfverwondend
gedrag in relatie tot het Lesch-Nyhansyndroom) staat echter nog in de kinderschoenen. Echter ook bij
deze aanname is het misleidend om bij het voorspellen van het zelfverwondend gedrag alleen op de
persoonskenmerken gericht te zijn (Sameroff & Fiese, 1990). In dit onderzoek wordt dergelijk gedrag
opgevat als het gevolg van een voortdurende dynamische interactie (transactie) tussen de persoon en
zijn (sociale) omgeving.
In de literatuur is geen eenduidige uitleg voor de term ‘gedragsstoornis’ gevonden. Gedragsstoornis,
probleemgedrag en gedragsprobleem lijken inwisselbaar. Ook buiten de zorgverlening aan mensen
met een verstandelijke handicap wordt de term ‘gedragsstoornis’ niet eenduidig uitgelegd (Van der
Ploeg, 1990). Vanwege deze terminologische verwarring is in dit onderzoek niet gekozen voor de term
‘gedragsgestoord’ maar voor de term ‘gedragsproblemen’, volgens Van der Ploeg. Hij omschrijft
probleemgedrag als handelingen (gedragingen, wijze van doen en laten) die door de betrokkenen
(waaronder de persoon zelf) als ongewenst worden beschouwd. In een bepaalde omgeving en op een
gegeven moment worden heersende normen en geldende regels overschreden, waarmee
probleemgedrag plaats- en omgevingsafhankelijk is. De één ziet het gedrag als een probleem en de
ander niet. Probleemgedrag is daarmee een relationeel probleem.
12
Gedrag kan door verschillende mensen in een verschillende omgeving en op verschillende wijze
worden geïnterpreteerd; als vanzelfsprekend gedrag, als een tijdelijk probleem of als een (ernstig)
probleem. Om de subjectiviteit uit te sluiten stelt Van der Ploeg vier criteria voor om te kunnen
bepalen of er sprake is van probleemgedrag, namelijk: frequentie, duur, omvang en gevolgen.
Frequentie en duur verwijzen naar het vaker voorkomen van ongewenste gedragingen en langer
(hardnekkig) aanhouden ervan. De omvang verwijst naar het voorkomen van het ongewenste gedrag in
meer situaties en/of het zich uiten in meer vormen. De gevolgen van het gedrag kunnen betrekking
hebben op de omgeving en/of op de betrokkenen, waaronder de persoon zelf.
Probleemgedrag is omgevingsafhankelijk en verschaft daardoor ook informatie over die omgeving. De
term
kan
verwijzen
naar
problematische
zorgverleningssituaties
waarin
de
zorgverlener
handelingsverlegenheid ervaart (Van Gemert, 1995). De zorgverlener kan als representant van de
zorgverlening worden beschouwd (Van Gemert, Wielink & Vriesema, 1993). Zorgverleners,
leidinggevenden, en staffunctionarissen op alle niveaus in de organisatie zijn in die zin
handelingsverlegen. De handelingsverlegenheid van deze personen zal via de transactie het
probleemgedrag bij de bewoner in stand houden.
De ernst van het probleemgedrag wordt in navolging van Van der Ploeg (1990) bepaald door een
(subjectief) oordeel over de frequentie, de duur, de omvang en de gevolgen van het probleemgedrag
voor de persoon en zijn omgeving. Kars (1995) onderscheidt verscheidene vormen van
‘onaanvaardbare’ schade die met dit gedrag samenhangen. Maar ook de onaanvaardbaarheid van de
schade is subjectief van aard. Er zijn echter instrumenten om het subjectieve oordeel met betrekking
tot de mate van het probleemgedrag op een meer gestandaardiseerde wijze te ondersteunen en vast te
stellen. Het betreft het Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag (Kramer, 1992) dat na afname
resulteert in één van de niveaus van ernst in de problematiek rond de bewoner: minst, matig, zeer en
extreem ernstig, en de Storend Gedragsschaal voor Zwakzinnigen (Kraijer & Kema, 1994). Dit laatste
instrument vormt een onderdeel van de meetinstrumenten in dit onderzoek.
3.2 Uitingen van probleemgedrag
Vanuit het gegeven dat probleemgedrag bepaald kan worden door organische afwijkingen en
omgeving, maar ook door interactie tussen de biologische en ervaringsunieke persoon met de sociale
en materiële omgeving, is het mogelijk de problematiek te relateren aan zowel het individu, als aan de
omgeving.
13
3.2.1 Fysieke en psychische stoornissen gerelateerd aan probleemgedrag
Fysieke en/of psychische aspecten in het individu zijn niet zonder meer problematisch, maar kunnen
wel de aanleiding zijn voor problemen. Een ernstige verstandelijke handicap leidt tot beperkingen in
verschillende vaardigheidsgebieden. Bij verstandelijk gehandicapten neemt de kans op het voorkomen
van meervoudige problematiek toe. Bij hen komen veelvuldig motorische en zintuiglijke stoornissen
voor (ICD-101, 1994; LRZ2, 1995; Nakken, 1993).
Naast motorische en zintuiglijke stoornissen is een belangrijke andere groep ‘de psychische
stoornissen’ (Došen, 1997). De meest voorkomende psychische/ psychiatrische stoornissen zijn
volgens Scheers & Minderaa (1995): hyperactiviteit, pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD),
psychosen en schizofrenie, stemmingsstoornissen, het syndroom van Gilles de la Tourette, dwang- en
drangstoornissen, angststoornissen, dementie, en gedragsstoornissen (onder andere zelfbeschadigend
gedrag). Kraijer (1994) meent dat 40 procent van de totale populatie diep en ernstig verstandelijk
gehandicapten aan een PDD lijdt dat circa 20 procent van de matig verstandelijk gehandicapten aan
een PDD lijdt.
Pervasieve
ontwikkelingsstoornissen
zijn
stoornissen
die
diep
doordringen
in
het
ontwikkelingsverloop, met veelal beperkingen in de wederkerige sociale interactie, de communicatie,
en de aanwezigheid van stereotiep gedrag, specifieke interesses en activiteiten (DSM-IV3, 1994). Als
een (zeer) ernstige verstandelijke handicap en één of meer van de bovengenoemde stoornissen zich
voordoen is er een verhoogde kans op somatische/ fysieke problemen en probleemgedrag. Granlund
(Vlaskamp, 1997) stelt dat bij meer stoornissen zich ook meer gedragsproblemen voordoen. Emerson
& Bromley (1998) constateren dat naarmate de ernst van de gedragsproblemen groter is, incontinentie,
epilepsie, beschadigingen/ stoornissen aan gehoor, visus en mobiliteit, toeneemt. Omgekeerd acht
Zwets (1995) het mogelijk dat het ontstaan en in stand houden van gedragsproblemen verband heeft
met somatische medische factoren, zoals: gevoelens van onbehagen door ziekte, pijn of jeuk (bij
letsel), metabole aandoeningen, epilepsie, psychische stoornissen, en bijwerkingen van medicamenten
en (para)medische ingrepen.
Naarmate het niveau van intellectueel functioneren lager wordt, komt epilepsie meer voor; bij een IQ
beneden de 50 is de prevalentie 90% (De Froe, 1994). Gedye (1989) veronderstelt een relatie tussen
epilepsie en ernstig zelfverwondend gedrag. Reinier (1987) en De Froe (1994) wijzen op
woedeaanvallen en agressie die lijken te passen in het beeld van epileptische aanvallen. De
bijwerkingen van het gebruik van anti-epileptica kunnen in sommige gevallen gedragsproblemen
versterken of veroorzaken door versterking van de hyperactiviteit, of de emotionaliteit of door
1
ICD-10: International Classificiation of Diseases and Related Healtproblems, editie 10
LRZ: Landelijke Registratie Zorg- en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap
3
DSM-lV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, World Health Organization (WHO, 1993)
2
14
demping van het bewustzijn. In uitzonderlijke gevallen kan ook het onderdrukken van de epileptische
aanvallen met medicatie leiden tot gedragsproblemen (Reinier, 1987).
3.3.2 Aan institutionele factoren gerelateerd probleemgedrag
De hardnekkigheid van het probleemgedrag is vaak groot. De zorgverlening dient daarom langdurig en
systematisch gericht te zijn op het terugdringen of oplossen van dit gedrag. Observatie, interventie en
evaluatie moeten intensief en op cyclische wijze worden uitgevoerd. Het in de zorgverlening opnemen
van deze elementen is nadrukkelijk gewenst. Om de volgende redenen is dat bij de doelgroep niet
eenvoudig: de interventies met een ‘leerintentie’ (indien mogelijk) vereisen veel geduld en
vindingrijkheid; de effecten van de interventies zijn door het grillige verloop van de resultaten in de
zin van terugval, vooruitgang of stilstand, vaak pas zichtbaar op lange termijn. Door het ontbreken van
continuïteit in de zorgverlening worden interventies en effecten op lange termijn vaak niet geëvalueerd
(Schuring, 1990).Het stokken van het cyclische proces wordt ervaren als het elke keer weer opnieuw
beginnen, waardoor het zicht op mogelijke effecten van het eigen handelen afneemt en de kans op
stress of verhoogde zorgzwaarte toeneemt; de probleemgedragingen van de cliënt beïnvloeden het
gedrag van de zorgverlener. Er wordt in de jeugdzorg gesproken over ‘child effects’. Door de invloed
van het (probleem)gedrag van het kind op het gedrag van de zorgverlener, kan hij op den duur het
vereiste gedrag niet behouden. In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap ziet men
dezelfde beïnvloeding.
Maguire & Piersel (1992) sommen veel voorkomende problemen op die zijn ingebed in de organisatie
van de zorgverlening. De vele verantwoordelijkheden van zorgverleners die resulteren in
verslaglegging en overleg, concurreren met directe zorgverleningstijd. Het werken met personen die
hoge risico gedragingen vertonen en het uitvoeren van complexe (be)handelingsprogramma’s vergen
echter veel tijd. Zorgverleners blijken onvoldoende kennis en vaardigheden om gedragsprocedures te
hebben uit te kunnen voeren (Wielink, 2000). Ze werken met te simpele analyses en
interventiestrategieën. Ze ervaren een toename van stress en een tekort aan tijd. Ook wordt
onvoldoende aandacht besteed aan de verbetering van de omgeving van de cliënt om de
gedragsverandering te ondersteunen.
De zorgverlening loopt in dit verband de kans voor een belangrijk deel reactief te worden op het
probleemgedrag in plaats van oplossing- en toekomstgericht. Beheersen en verzorgen gaan het
dagprogramma van de cliënt bepalen. Het elkaar niet begrijpen en dienovereenkomstig wederzijds
inadequaat handelen (Van Gemert, 1995) kan de oorzaak zijn van hardnekkig ernstig probleemgedrag
en dit gedrag ook in stand houden en versterken. De oorzaak kan ook een onjuiste handelingstheorie of
interpretatie zijn, met voortdurend onbegrip en ernstig probleemgedrag als gevolg.
15
Borthwick-Duffy (1994) acht instituten verantwoordelijk voor de toename van probleemgedrag omdat
dit gedrag wordt bekrachtigd in een verschraalde omgeving van een instituut, met of een lage
dichtheid of onregelmatige natuurlijke stimuli. Een dergelijke leefomgeving is echter niet
voorbehouden aan een instituut.
Volgens Felce, Lowe & Blackman (1995) kan er ook in een woonvorm die is gesitueerd in de
samenleving een verschraalde leefomgeving bestaan. Een dergelijke omgeving nodigt niet tot nieuw,
aangepast gedrag uit (La Vigna, Willis & Donnellan, 1992). Uit het onderzoek van Schuring (1990)
bleek dat bewoners behorend tot de doelgroep, lang niet altijd over een eigen slaapkamer beschikken.
Iedereen heeft behoefte aan een eigen territorium, een vertrouwde ruimte om alleen te kunnen zijn. In
die zin is alleen een kleine slaapkamer onvoldoende omdat bewoners dan zijn aangewezen op een
gemeenschappelijke groepsruimte met een vergrote kans op ‘gedwongen interacties’.
3.3 Conclusie
De problematiek is beschreven door deze te relateren aan: fysieke en psychische stoornissen van de
verstandelijk gehandicapte mens, de zorgverlener en de omgeving. Het blijkt dat het beperkte niveau
van intellectueel functioneren een eenduidige interpretatie van gedrag belemmert, waardoor het
bepalen van de gewenste zorgverlening moeilijk is. Er is in relatie met het niveau van functioneren bij
mensen met een ernstige verstandelijke handicap een verhoogde kans op verschillende beperkingen
binnen de vaardigheidsgebieden. Deze verhoogde kans op verschillende beperkingen is als gevolg van
één of meer bijkomende stoornissen. De veelheid en combinatie van beperkingen leidt tot een
verhoogde kans op de aanwezigheid van (hardnekkig) probleemgedrag, en/of somatische/medische
problemen.
Bij de aan institutionele factoren gerelateerde problematiek kan de kwaliteit van de interactie tussen
zorgverlener en bewoner bedreigd worden door bij de zorgverlener gelegen factoren. Door stress en
verhoogde zorgzwaarte kan zijn handelen, angst en onzekerheid insluipen, waardoor hij de bewoner
slechts volgt en er een ongelijkwaardige relatie ontstaat. Het handelen is niet afgestemd op de persoon
en dat leidt tot wederzijds onbegrip. De hardnekkigheid van het probleemgedrag vereist een
behandelattitude en continuïteit die vaak moeilijk geboden kunnen worden, in verband met
onvoldoende deskundigheidsbevordering, het verloop bij zorgverleners en te veel concurrerende taken.
Tevens kan een verschraalde woonomgeving het probleemgedrag versterken. Een verschraalde
omgeving nodigt echter niet tot nieuw, aangepast gedrag uit. Daarbij komt dat kleine ruimtes met
weinig privacy vaak gedwongen interacties impliceren, wat niet voor iedere bewoner een gewenste
woonomgeving is.
16
4. DISCREPANTIE IN HET ONTWIKKELINGSPROFIEL EN PROBLEEMGEDRAG
Er kunnen problemen ontstaan als er een discrepantie in de ontwikkeling tussen cognitieve en
emotionele aspecten tot stand komt. Deze discrepantie wordt zeer vaak gevonden bij mensen die aan
psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen lijden (Došen, 1990). In de regel wordt in zulke
gevallen gevonden dat de cognitieve aspecten beter ontwikkeld zijn dan de emotionele ontwikkeling.
Het functioneren en gedrag van een dergelijk persoon kan variëren tussen emotioneel en cognitief
niveau, afhankelijk van de situatie en de psychische draagkracht van de persoon. In dergelijke gevallen
is er sprake van een labiele persoonlijkheidsstructurering met een verhoogd risico op het ontstaan van
een psychische stoornis (Došen, 2005).
4.1 Verband tussen een discrepantie in het ontwikkelingsprofiel en probleemgedrag
Er zijn een aantal verklaringen denkbaar voor de bevindingen met betrekking tot discrepantie in het
ontwikkelingsprofiel (ook wel disharmonisch profiel) bij mensen met een verstandelijke handicap.
Door de neurofysiologische problemen kunnen kinderen met een verstandelijke handicap in de eerste
ontwikkelingsfase met grote problemen geconfronteerd worden. De regulatie van fysiologische
functies (slapen, eten, spijsvertering en dergelijke) kan moeilijk tot stand komen, en de verwerking
van sensorische prikkels kan problematisch verlopen, waardoor de sociale interactie met de omgeving
moeilijk op gang komt. De vertraging in deze fase kan directe gevolgen hebben voor de ontwikkeling
van het hechtingsgedrag en het ontstaan van een veilige hechting. Deze tekorten kunnen op hun beurt
problemen in de individuatiefase tot gevolg hebben. De cognitieve ontwikkeling van een dergelijk
persoon kan dan een sneller tempo hebben dan de emotionele ontwikkeling. Door een discrepantie in
de ontwikkeling kunnen functioneren en gedrag van de persoon in meer opzichten problematisch en,
voor de omgeving, moeilijk begrijpbaar worden. Een en ander kan leiden tot een inadequate
benadering vanuit de omgeving (overvraging of ondervraging) met verdere ernstige gevolgen voor
ontwikkeling en psychische gezondheid van de persoon (Brouwer en Karssemeijer, 2002).
Volgens sommige onderzoekers lijkt het of psychische stoornissen en gedragsproblemen bij mensen
met en zeer ernstige en ernstige verstandelijke handicap vaker voorkomen dan bij mensen op een
hoger niveau van ontwikkeling. De auteurs vermelden het voorkomen van deze stoornissen bij mensen
met een IQ lager dan 50 in ongeveer 40% van de gevallen. Er zijn verschillen in de bevindingen van
de
auteurs,
die
waarschijnlijk
het
gevolg
zijn
van
het
gebruik
van
uiteenlopende
onderzoeksinstrumenten en verschillende definities van de stoornis, verschillen in de gehanteerde
17
criteria en verschillen betreffende de onderzoekspopulatie (geïnstitutionaliseerde of thuiswonende
personen) (Došen, 2005).
Bij ieder ontwikkelingsniveau hoort een bepaald adaptief gedrag en, in ongunstige situaties, een
bepaald maladaptief gedrag. Als in een stressverwekkende situatie de persoon met een typisch storend
gedrag reageert, kan dat in eerste instantie als een normale reactie gezien worden. Als dit gedrag
onafhankelijk van de oorspronkelijke schadelijke prikkels blijft voortduren, zich herhaalt en alle
interacties tussen de persoon en de omgeving worden verstoord, spreken we van een abnormaal,
gestoord of maladaptief gedrag. Bij psychische stoornissen kunnen kenmerken van maladaptief
(bijvoorbeeld zelfbeschadigend) gedrag als symptomen van de ziekte gezien worden. Echter, voor de
diagnose van een psychische stoornis moeten er, naast de typisch maladaptieve gedragingen,
verstoringen van andere psychosociale en fysiologische aspecten aanwezig zijn, zoals stoornissen van
stemming, sociaal gedrag en vegetatieve functies (Došen 2005).
18
5. OVERVRAGING
In een aantal literatuurstudies is aandacht besteed aan het begrip ‘overvraging’. In 1989 stelt Weg dat
het een vaststaand feit is dat een verstandelijke beperking duidt op een plafond; een beperking van het
verstandelijk functioneren in kwantiteit en kwaliteit. Omgaan met verstandelijk gehandicapten
betekent omgaan met deze beperking. Volgens Weg (1998) is dat ons niet met de paplepel ingegoten,
want ‘stilstand is achteruitgang’. Binnen onze Westerse cultuur neemt de prestatie een onevenredige
grote plaats in. Weg denkt dat het binnen deze cultuur moeilijk te accepteren is dat iemand niet verder
komt in zijn ontwikkeling. Hierdoor bestaat het gevaar dat er meer van mensen gevraagd wordt dan ze
kunnen opbrengen. Langdurige overvraging kan leiden tot verzet in de vorm van probleemgedrag,
waarbij het soms moeilijk is de oorzaak te herkennen (Van der Meer, 1997).
5.1 Overvraging, wat is dat?
In de begeleiding van onzekere en angstige beperkte mensen, vastgelopen mensen in de termen van
Heijkoop (1991), is het heel effectief om een onderscheid te maken tussen wat zij kunnen en wat zij
aankunnen. Wat men kan zijn vaardigheden, technieken (het functionele), dat wat men aankàn is dat
waar men zelf toe kan komen, kan doseren en weer af kan ronden. In de zorg voor mensen met een
verstandelijke beperking werd de mate van zelfredzaamheid lang gelijk gesteld met de mate van
zelfstandigheid. Het beheersen van een groot vaardighedenpakket indiceert dan een grote
zelfstandigheid. Nu ziet men steeds meer in dat als het verschil tussen kunnen en aankunnen niet
nadrukkelijk wordt gemaakt, dat mensen die geleidelijk aan meer vaardigheden gaan beheersen steeds
meer alleen komen te staan. Het beheersen van vaardigheden geeft echter niet de mate van gehele
zelfstandigheid aan.
In de bestudeerde literatuur wordt het begrip overvraging gebruikt door Bouter (1992), Burger (1993);
Kraijer (1994) & Van den Brink (1995). Deze auteurs verstaan onder overvraging: het stellen van te
hoge eisen aan verstandelijk gehandicapten op cognitief, emotioneel en sociaal gebied, waarbij men
het ontwikkelingsniveau van de verstandelijk gehandicapte hoger veronderstelt dan in werkelijkheid
het geval is. De eisen kunnen in dit geval gezien worden als de draaglast voor een persoon en het
ontwikkelingsniveau van een persoon als de draagkracht. Als de draaglast de draagkracht overstijgt,
spreekt men van overvraging. De verstandelijk gehandicapte kan de te hoge eisen die aan hem gesteld
worden ook gaan internaliseren of overnemen. Zelfovervraging kan op deze wijze ontstaan. Ook ziet
men soms hoge verwachtingen bij verzorgers omtrent een mogelijke verbetering in de ontwikkeling
van de verstandelijk gehandicapte persoon. Het komt voor, dat verzorgers maar blijven stimuleren en
19
proberen, terwijl er eigenlijk niet echt een verbetering kan optreden in de ontwikkeling. Dit kan in
extreme gevallen leiden tot overvraging.
5.2 Oorzaken overvraging
In de literatuur wordt door Došen (1990) en Van Beckelaer-Onnes (1993, in Van Gemert & Minderaa)
aangegeven dat de cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling van verstandelijk gehandicapte
kinderen volgens dezelfde fasen verloopt als de ontwikkeling van niet gehandicapte kinderen. Het
verloop van deze ontwikkeling is alleen trager. Er kan sprake zijn van disharmonie in de verschillende
ontwikkelingsgebieden. Binnen de zorg voor verstandelijk gehandicapten spreekt men over een
disharmonisch profiel wanneer een persoon binnen verschillende gebieden op verschillende niveaus
functioneert. Vaak is een verstandelijk gehandicapte in sociaal-emotioneel opzicht kwetsbaarder en
hulpbehoevender dan mensen zonder verstandelijke handicap. Dit kan leiden tot allerlei psychische en
gedragsproblemen, die men kan proberen te voorkomen door de verstandelijk gehandicapte te
stimuleren op het emotionele en het sociale vlak. De mate van stimulatie dient daarbij afgestemd te
worden op de behoeften van de verstandelijk gehandicapte om over- of onderstimulatie te voorkomen.
Indien er sprake is van onbegrip bij verzorgers omtrent het disharmonisch profiel van de verstandelijk
gehandicapte kan overvraging ontstaan.
Volgens Heijkoop (1995) is vooruitgang in ontwikkeling op deze manier een tijdbom voor hun
persoonlijk functioneren. Een belangrijke voorwaarde om onzekerheid en angst te voorkomen is
volgens hem dan ook dat je iemand in de dagelijkse omgang aanspreekt op zijn niveau van sociaalemotionele ontwikkeling. Als begeleiders bij het opstellen van een behandelingsplan voor iemand met
gedragsproblemen de taalontwikkeling of zelfredzaamheid als uitgangspunt nemen, dan is dat
onvoldoende om de begeleiding richting te geven. Veel kwetsbare mensen komen zo bij voorbaat al in
de knoei.
5.3 Verband tussen discrepantie in het ontwikkelingsprofiel, gedragsproblemen en overvraging
In de vakliteratuur is te lezen dat bij mensen met een licht verstandelijke handicap dezelfde psychische
stoornissen met dezelfde symptomatologie voorkomen als bij de gewone populatie. Weliswaar is de
frequentie van voorkomen bij mensen met een verstandelijke handicap hoger dan bij mensen zonder
een verstandelijke handicap, en daarom neemt men aan dat bij deze doelgroep de categorale
diagnostiek van DSM en ICD zonder noemenswaardige problemen bruikbaar is (Došen, 2005).
20
Heijkoop stelt dat vastgelopen verstandelijke gehandicapte mensen lijden aan basis-onveiligheid, ze
hebben weinig zelfvertrouwen en een negatief zelfbeeld of geen zelfbeeld. Bij kwetsbare mensen valt
de ontwikkeling van het zelf vaak niet samen met hun verbale vermogens. De kans is groot dat ze
daarom worden overschat met onzekerheid, angst en gedragsproblemen als gevolg (Heijkoop 1991).
De emotionele ontwikkeling en persoonlijkheidsontwikkeling stagneren in de meeste gevallen op een
niveau dat vergelijkbaar is met dat van een schoolkind. Hierdoor blijven deze mensen zich afhankelijk
voelen van belangrijke anderen en groeien ze niet naar autonomie. Ze hebben bescherming en leiding
nodig, maar tegelijkertijd worden ze geconfronteerd met de beperking van hun autonomie die door
deze bescherming in stand wordt gehouden. Deze conflictueuze situatie kan zorgen voor ambivalente
verhoudingen van deze mensen met hun omgeving, waardoor hun basale emotionele vertrouwen en
veiligheid op de proef gesteld kunnen worden. De problemen met ‘basic trust’ kunnen bij deze
mensen bijzonder actueel worden in de adolescentie en vroege volwassenheid, wanneer hoge sociale
eisen aan deze individuen gesteld worden, of wanneer de tijd komt dat ze het ouderlijk milieu gaan
verlaten en ergens anders gaan wonen. In deze levensfase komen gedragsproblemen en psychiatrische
stoornissen bij deze mensen opvallend vaak voor (Došen, 2005).
Het ontstaansmechanisme van gedragsproblemen en psychische stoornissen wordt bij deze mensen
vaak anders omschreven dan bij gewone mensen. De redenen hiervoor zouden divers zijn: biologische
verschillen (bijvoorbeeld afwijkingen in het cerebrum of genetische afwijkingen), anders
psychosociaal functioneren (bijvoorbeeld zich minder sociaal competent voelen) en typische
omgevingsomstandigheden (bijvoorbeeld overvraging of sociale deprivatie). Door de beperkte
cognitieve vermogens komt het vaak voor dat deze mensen al bij kleine problemen een inadequate
copingstrategie gaan gebruiken, waardoor maladaptieve gedragingen kunnen ontstaan, die dan op hun
beurt tot psychiatrische stoornissen kunnen leiden (Došen, 2005).
21
6. METHODE
Deze scriptie beschrijft een onderzoek dat plaats heeft gevonden bij twee stichtingen die
ondersteuning bieden aan mensen met een verstandelijke beperking, Stichting Leekerweide en
Stichting Odion.
6.1 Onderzoeksvraagstelling
Aanname
Het doel van deze studie is na te gaan of een disharmonisch profiel en overvraging voorspellers zijn
van gedragsproblemen bij mensen met een licht verstandelijke handicap. Er is sprake van een
disharmonisch profiel als het sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkelingsaspect niet met elkaar in
evenwicht zijn. Het sociaal-emotionele en cognitieve aspect kunnen hierin objectief gemeten worden
door middel van testen. In de praktijk zal echter ook de schatting van de sociaal-emotionele en de
cognitieve ontwikkelingsleeftijd door begeleiders van belang zijn. Ook hiertussen kan een discrepantie
optreden die van invloed is op de benadering van de cliënt. Tenslotte is ook mogelijk dat de geschatte
cognitieve en sociaal-emotionele leeftijd afwijkt van de op basis van testen gemeten leeftijd.
Uitgaande van deze aannames wordt in dit onderzoek het disharmonisch profiel op vier manieren
geoperationaliseerd:
1. de gemeten cognitieve leeftijd is niet overeenkomstig met de gemeten sociaal-emotionele leeftijd;
2. de door de begeleiders geschatte cognitieve ontwikkelingsleeftijd is niet overeenkomstig met de
geschatte sociaal-emotionele leeftijd;
3. de door de begeleiders geschatte cognitieve ontwikkelingsleeftijd is niet overeenkomstig met de
gemeten cognitieve leeftijd;
4. de door de begeleiders geschatte sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd is niet overeenkomstig
met de gemeten sociaal-emotionele leeftijd.
Verwachting
Verwacht wordt dat in gevallen waarbij sprake is van een hoge cognitieve ontwikkelingsleeftijd in
relatie
tot
de
sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd
en
bij
een
hogere
geschatte
ontwikkelingsleeftijd in relatie tot de op basis van testen gemeten leeftijd, er sprake zal zijn van
gedragsproblemen en overvraging.
22
Overvraging is het stellen van te hoge eisen op sociaal, emotioneel en cognitief gebied. Er wordt
uitgegaan van actieve overvraging; er worden dingen van de cliënt verwacht die hij eigenlijk (nog)
niet aankan.
Vraagstelling
De vraag die onderzocht wordt:
Is er bij mensen met een verstandelijke beperking een verband tussen het disharmonisch profiel,
gedragsproblematiek en overvraging?
De deelvragen van dit onderzoek zijn:
1. Is er sprake van een verband tussen een disharmonisch profiel en overvraging?
2. Is er sprake van een verband tussen overvraging en gedragsproblemen?
3. Is er sprake van een verband tussen een disharmonisch profiel en gedragsproblemen?
4. Welke predictoren zijn voorspellers voor overvraging?
5. Welke predictoren zijn voorspellers voor gedragsproblemen?
6.2 Onderzoeksgroep
In deze studie is een a-selecte groep van 73 mensen opgenomen met een IQ van 55 tot 80,
aangedragen door de gedragsdeskundigen van Stichting Odion en Stichting Leekerweide. De
onderzoeksgroep is vanaf 16 jaar tot 68 jaar. De groep is verdeeld over 50 cliënten van Stichting
Leekerweide en 23 cliënten van Stichting Odion. Naarmate het niveau van de verstandelijk
gehandicapte persoon stijgt, stijgt tevens de kans op een disharmonisch profiel en van hieruit de kans
op overvraging. Vanuit deze veronderstelling is er besloten tijdens het verzamelen van de gegevens de
doelgroep ‘mensen met een matige of lichte verstandelijke beperking’ aan te houden.
6.3 Procedure
De organisaties die benaderd zijn, bieden ondersteuning aan mensen met een verstandelijke beperking.
De stichtingen zijn benaderd na toestemming van de directie (zie bijlage 3). De leidinggevenden van
de locaties, waar de door de gedragsdeskundige opgegeven cliënt woonde, zijn op de hoogte gesteld
van het onderzoek middels een brief (zie bijlage 4) waarin het onderzoeksvoorstel werd gepresenteerd.
Bovendien werd kenbaar gemaakt dat cliënten van hun locaties uitgekozen zouden kunnen worden
voor het onderzoek en de vraag deze brief te rouleren onder de medewerkers van de locatie.
Vervolgens werd er een brief gestuurd naar de locatieverantwoordelijke met daarin de bekendmaking
23
van de gewenste deel te nemen cliënt en de vraag deze te overhandigen aan de persoonlijk begeleider.
De voorwaarde voor medewerking aan het onderzoek van begeleiders was dat zij persoonlijk
begeleider van de cliënt dienden te zijn. De persoonlijk begeleider ontving per post een vragenlijst,
met daarin een algemene vragenlijst, de vragenlijst ‘Overvraging’ (Kwikkers, 2001) en de ‘SGZ’
(Kraijer, 1997) (Bijlage 5).
De persoonlijk begeleider werd een week later gebeld door de onderzoeker om een afspraak te maken:
-
tussen begeleider en onderzoeker om de ESSEON (Hoekman, 2005) in te vullen;
-
tussen cliënt en onderzoeker om de RAVEN (Bon, 1986) af te kunnen nemen.
Tijdens de afspraak tussen de begeleider en de onderzoeker werd de algemene vragenlijst ingevuld
overhandigd aan de onderzoeker. Er is gestart met een onderzoeksgroep van 100 cliënten. Daar uit het
totale databestand bleek dat 27 cliëntgegevens niet betrouwbaar waren, bedraagt de totale
onderzoeksgroep 73 cliënten.
6.4 Meetinstrumenten
Overvraging
De vragenlijst ‘Overvraging’ (Kwikkers, 2001) (Bijlage 5) poogt de interactie tussen begeleiding en de
cliënt vast te stellen, vanuit het perspectief van de begeleider. De vragenlijst bestaat uit vijf
subschalen, met de volgende voorbeeldvragen:
- Aandringen (8 items)
Bij de cliënt moet erg aangedrongen worden voordat hij zich
wast.
- Voldoen aan verwachtingen (12 items) De cliënt heeft veel tijd nodig om aan iets te beginnen.
- Weerstand (15 items)
Als van de cliënt iets gevraagd wordt, wordt hij boos.
- Aanpassen (15 items)
De cliënt heeft moeite zich aan te passen aan nieuwe regels.
- Gevoel van overvraging (2 items)
De cliënt geeft u het gevoel dat u hem overvraagt.
De vragenlijst bestaat uit 52 items. Bij
elk item kan gekozen worden
uit de volgende
antwoordalternatieven:
1. Nooit
2. Zelden
(1 of 2 keer per maand of minder)
3. Soms
(1 of 2 keer per week)
4. Vaak
(3 tot 5 keer per week)
5. Altijd
(dagelijks)
24
Het cijfer dat voor het antwoordalternatief staat, is de score op het item. Bij elke vraag is één antwoord
mogelijk. De minimale score die behaald kan worden is 52, de maximum score die behaald kan
worden is 260. Voor iedere subcategorie wordt een gemiddelde berekend, de somscore van de
subschaal wordt gedeeld door het aantal items. Ook de somscore van het totaal van alle subschalen
wordt gedeeld door het aantal items om tot een gemiddelde van de totaalscore te komen. Er is sprake
van overvraging vanaf een gemiddelde score van 3. Hoe hoger de score, des te meer sprake er is van
overvraging.
De betrouwbaarheid in het onderzoek van Kwikkers (2001) en in het onderzoek van Brouwer en
Karssemeyer (2002) is goed tot hoog te noemen (Tabel 1). Ook de betrouwbaarheid in dit onderzoek
was op de schaal ‘Gevoel’ na, uitstekend (.83 - .92).
Tabel 1: Betrouwbaarheidsanalyse van de (subschalen en de) totale vragenlijst ‘Overvraging’
Kwikkers (2001), Brouwer en Karssemeyer (2002) en dit onderzoek
Betrouwbaarheid vragenlijst ‘Overvraging’
Betrouwbaarheid
Betrouwbaarheid
onderzoek Kwikkers onderzoek Brouwer
(2001)
en Karssemeyer
(2002)
Categorie
Aandringen
.80
Voldoen
.86
.76
Weerstand
.81
.74
Aanpassen
.69
.80
Gevoel
.68
.81
Totaal
.76
.85
Betrouwbaarheid in
dit onderzoek
.89
.83
.85
.83
.57
.92
Gedragsproblemen
Het al dan niet aanwezig zijn van gedragsproblematiek wordt gemeten met de SGZ (Storend
Gedragsschaal) (Kraijer en Kema, 1994). De SGZ is een instrument om gedragsproblematiek te meten,
genormeerd voor inrichtingsbewoners, zmlk-schoolleerlingen, dagcentra voor volwassenendeelnemers
en
kinderdagcentrumdeelnemers.
De
gedragsproblemen
die
onderscheiden
worden
zijn:
Agressiestorend gedrag (A), Verbaal storend gedrag (V) en Gemengd storend gedrag.
De vragenlijst bestaat uit 32 items. Voorbeeld items van iedere categorie zijn:
- A: krabben en/of knijpen van groepsleden
- V: zichzelf uitschelden
- G: slaapstoornissen
Bij iedere vraag kan gekozen worden uit vijf antwoordmogelijkheden:
0 = de afgelopen 3 maanden niet voorgekomen (1 of 2 dagen wel voorgekomen valt onder 1),
25
1 = gemiddeld het dichtst bij ongeveer 1 dag per maand,
2 = gemiddeld het dichtst bij ongeveer 1 dag per week,
3 = gemiddeld 2,3, of 4 dagen per week,
4 = betrokkene vertoont het storende gedrag één of meer keer per dag; gemiddeld tenminste 5 dagen
per week.
De totale score die behaald wordt ligt tussen 0 en 128. In de categorieën is dit verdeeld over A: 0-32,
V: 0-20 en G: 0-76. De totale ruwe score van de schaal is omgezet in een standaardscore tussen de 3
en 9, waarbij 3 zeer storend, 6 gemiddeld en 9 niet storend gedrag is. Daar de hoogste score van 9
duidt op „niet storend gedrag‟, en daardoor niet oplopend is, is ervoor gekozen om de standaardscores
van de SGZ te hercoderen. Tevens is ervoor gekozen om de standaardscore te herformuleren. De
standaardscores zijn na hercodering als volgt ingedeeld: 3 en 4 staan voor geen gedragsproblemen, 5
voor weinig gedragsproblemen, 6 voor gemiddeld voor de groep, 7 voor gedragsproblemen, 8 en 9
staan voor veel gedragsproblemen.
De betrouwbaarheid van de SGZ voor de vier normgroepen is tussen .80 en .85 (Kraijer en Kema,
1997).
Sociaal-emotionele ontwikkeling
De sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd wordt op twee manieren gemeten, door middel van:
1. schatting van de ontwikkelingsleeftijd van de cliënt, door de groepsleiding;
2. ESSEON (Hoekman, 2005). De ESSEON biedt ondersteuning bij het bepalen van het niveau
van de sociaal emotionele ontwikkeling.
1. Schatting van groepsleiding
Aan de begeleiders wordt gevraagd wat hun schatting is van de sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd van de cliënt, door middel van de vraag:
-
Hoe schat u zijn sociaal-emotionele leeftijd?
2. De ESSEON
De ESSEON (Hoekman, 2005) (bijlage 6) is de eerste schaal met behulp waarvan men het niveau van
de sociaal-emotionele ontwikkeling kan bepalen. De schaal heeft een leeftijdsbereik van 0 tot 14 jaar
(ontwikkelingsleeftijd). De ESSEON is ingedeeld in domeinen en dimensies. De twee domeinen zijn:
Sociale Ontwikkeling en Emotionele Ontwikkeling. Binnen de domeinen zijn verschillende dimensies
te onderscheiden. Voor de sociale ontwikkeling is dit contactlegging, sociale onafhankelijkheid,
morele ontwikkeling, impulscontrole, ik-bewustzijn in sociale context, sociaal inschattingsvermogen,
sociale vaardigheden, relatie tot autoriteit en sociale aspecten van de seksuele ontwikkeling.
26
Binnen het domein emotionele ontwikkeling worden de dimensies; zelfbeeld, emotionele
onafhankelijkheid, realiteitsbesef, morele ontwikkeling, angsten, impulscontrole en regulatie van de
emoties onderscheiden. De items zijn naar leeftijd gegroepeerd, de voor een bepaald leeftijdsbereik
kenmerkende items behoren tot een zogenaamd ‘leeftijdsblok’. De schaal is ook bruikbaar bij
volwassenen die een sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau van maximaal 14 jaar hebben.
De ESSEON bestaat uit 164 items. Voorbeelditems zijn:
- Leeftijdsblok 2-2 ½ jaar
Is koppig. Kan onverzettelijk nee zeggen op een
verzoek en afwijzend gedrag laten zien.
- Leeftijdsblok 4-5 jaar
Kan minimaal 15 minuten samen met groepsgenoten
iets doen zonder aansturing van een volwassene.
- Leeftijdsblok 9-10 jaar
Praat met leeftijdgenoten in groepjes veel over: ‘wieis-op-wie’, ‘wie-gaat-met wie’ of varianten op thema
‘verkering’.
Ieder item heeft drie scoringsmogelijkheden:
- Niet meer
Item is niet meer van toepassing
score postief
- Nee
Item is niet van toepassing
score 0
- Ja
Item is (nog steeds) van toepassing
score positief
De totaalscore van de ESSEON wordt vastgesteld door middel van de ‘50%-regel’. Wanneer 50% van
de items ‘positief’ is gescoord wordt er van uitgegaan dat de cliënt merendeels aan de
ontwikkelingskenmerken van dat leeftijdsbereik voldoet. De minimale score die behaald kan worden
is een leeftijd van 0, de maximale leeftijd is 14. Het gemiddelde van de twee domeinen van de
ESSEON leidt tot een sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd. De scoring van de items en de totale
scoringsmethode staat in Bijlage 7 beschreven.
De ESSEON heeft een voorlopige normering op basis van een onderzoek onder praktijkdeskundigen.
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en test-hertestbetrouwbaarheid zijn onderzocht in groepen van 59
resp. 25 proefpersonen. Op itemniveau is de overeenstemming, uitgedrukt in Cohens kappa, bij 9094% van de items voldoende tot uitstekend. Pearson-correlaties tussen de twee afnames per persoon
varieerden van .88 tot .95 (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid) en van .89 tot .97 (test-hertestbetrouwbaarheid) (Hoekman, 2007).
Cognitieve ontwikkeling
De sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd wordt op twee manieren gemeten, door middel van:
1. schatting van de cogntieve ontwikkelingsleeftijd van de cliënt, door de groepsleiding ;
27
2. de RAVEN (Bon, 1986). De RAVEN biedt ondersteuning bij het bepalen van het niveau van
de cognitieve ontwikkeling.
1. Schatting van groepsleiding
Aan de begeleiders wordt gevraagd wat hun schatting is van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd van
de cliënt, door middel van de vraag:
-
Hoe schat u zijn cognitieve leeftijd?
2. De cognitieve ontwikkelingsleeftijd wordt gemeten met de Coloured Progressive Matrices van de
RAVEN (Bon, 1986). De RAVEN is een non-verbale intelligentietest, bedoeld voor kinderen met een
leeftijd tussen 5 en 11 jaar, en kan omgezet worden naar een cognitieve ontwikkelingsleeftijd. De
RAVEN sluit door de testconstructie multiculturele aspecten nagenoeg uit.
De test bestaat uit 3 delen (A, Ab en B), elk met 12 matrices. Bij A ontbreekt steeds een stuk uit een
patroon. Bij Ab en B vormen 4 figuren een logisch patroon, waarvan er 1 ontbreekt. De ontbrekende
stukjes moeten gekozen worden uit 6 alternatieven.
De RAVEN bevat 36 items. Voorbeelditems uit deel A zijn:
De bijbehorende vraag is:
‘Kijk hier eens, je ziet hier een patroon met een stukje uit. Alle stukjes eronder hebben de juiste vorm om de
ruimte in te vullen maar enkel één stukje heeft het juiste patroon. Enkel 1 is juist. Wijs jij eens naar het stukje
dat juist is om het patroon in te vullen…’
Met ieder goed beantwoord item kan een punt gescoord worden. Het totaal aantal punten en de
kalenderleeftijd geeft aan welke cognitieve ontwikkelingsleeftijd de cliënt heeft. De RAVEN berekent
een cognitieve ontwikkelingsleeftijd van 4 tot en met 10 jaar. De eindscore die een
ontwikkelingsleeftijd van 10 jaar aangeeft bedraagt 29 tot en met 36 goede antwoorden. Daar de
onderzoeksgroep een volwassen leeftijdsgroep heeft is in dit onderzoek gekozen voor het
doorberekenen van scores, zie Tabel 2. De normering van de RAVEN zorgt voor een maximale score
van 10, terwijl personen ook boven de 10 zouden scoren als de normering hoger geschaald zou zijn.
Om een reëeler beeld te verkrijgen van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd van de deelnemers is er in
28
dit onderzoek voor gekozen om de scoring die omgezet wordt naar een ontwikkelingsleeftijd aan te
passen. Dit is gedaan door in de normtabel van de RAVEN de cognitieve leeftijden door te tellen. Bij
de totale score van 26 van de RAVEN staat een ontwikkelingsleeftijd van 9 jaar, bij score 29 een
leeftijd van 10 jaar. De wijziging van de normscore van de RAVEN is doorgevoerd vanaf 10 jaar.
Tabel 2: Scoring en doorberekenen van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd
Cognitieve ontwikkelingsleeftijd in jaren
Score
4
11
4.5
13
5
15
5.5
16
6
18
6.5
20
7
21
7.5
23
8
24
8.5
25
9
26
9.5
28.5
10
29
10.5
31
11
33
11.5
35
12
36
De interne betrouwbaarheid van de RAVEN heeft een gemiddelde van .90. De voorspellende
waarde van SPM vergeleken met andere westerse cognitieve capaciteitentests geeft correlaties
tussen de .70 en .80, (Bon, 1986).
Disharmonisch profiel
Het disharmonisch profiel wordt op vier manieren gemeten:
1. De sociaal-emotionele leeftijdscore die behaald is met de ESSEON wordt van de cognitieve
leeftijdscore op de RAVEN afgetrokken (RAVEN – ESSEON).
2. De schatting van de sociaal-emotionele leeftijd door begeleiding wordt van de schatting van de
cognitieve leeftijd afgetrokken (Schatting van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd – schatting sociaalemotionele leeftijd door begeleiding).
3. De cognitieve leeftijdscore op de RAVEN wordt van schatting van de cognitieve
ontwikkelingsleeftijd door begeleiding afgetrokken (Schatting cognitieve ontwikkelingsleeftijd –
RAVEN).
4. De sociaal emotionele leeftijdscore op de ESSEON wordt van de schatting van de sociaalemotionele ontwikkelingsleeftijd door begeleiding afgetrokken (Schatting sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd – ESSEON).
Op alle vier manieren worden uitslagen van elkaar afgetrokken zodat er een ‘verschilscore’ ontstaat in
de ontwikkelingsleeftijden. De verschilscore wordt het ontwikkelingsprofiel genoemd. Wanneer er een
verschilscore van 0 jaar in het ontwikkelingsprofiel wordt vastgesteld, wordt ervan uitgegaan dat dit
een harmonisch ontwikkelingsprofiel is. De ontwikkelingsleeftijden zijn dan gelijk aan elkaar. Bij het
disharmonisch ontwikkelingsprofiel wordt verwacht dat er sprake is van verschilscores die afwijken
van 0. Hierbij wordt er van uitgegaan dat hoe hoger de verschilscore is, des te meer sprake er is van
een disharmonisch profiel.
29
6.5 Statistische analyses
De onderzoeksgegevens zijn verzameld met behulp van vragenlijsten en tests. De descriptieve analyse
is gebruikt om de onderzoeksgroep en onderzoeksgegevens te beschrijven. Aan de hand van
onafhankelijke t-toetsen is getoetst op het verschil tussen gemiddelden.
Er is gebruik gemaakt van Pearson’s Correlaties om verbanden te vinden tussen variabelen. Gezien de
bestaande verwachtingen is er éénzijdig getoetst.
Om de vier disharmonische profielen te kunnen construeren, moeten de scores op de RAVEN, de
ESSEON, de schatting van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd en de schatting van de sociaalemotionele ontwikkelingsleeftijd met elkaar vergelijkbaar zijn. Hiertoe zijn deze scores
getransformeerd in z-scores.
Er is gebruik gemaakt van een regressie-analyse om de causale relatie tussen de variabelen
gedragsproblematiek, disharmonisch profiel en overvraging vast te stellen.
30
7. RESULTATEN
7.1 Algemene gegevens van de onderzoeksgroep
Leeftijd en sekse
De onderzoeksgroep bestaat uit 73 cliënten met een matig of licht verstandelijke handicap. De
onderzoeksgroep is verdeeld over 46 mannen en 27 vrouwen. De minimum leeftijd is 16 jaar, de
maximum leeftijd is 68 jaar. De gemiddelde kalenderleeftijd van de onderzoeksgroep is 32.5 jaar, met
een standaarddeviatie van 13,1. Het hoogste percentage cliënten valt binnen de leeftijdscategorie 16
tot en met 35 jaar, namelijk 69.8%.
Diagnose en medicatie
Van de onderzoeksgroep heeft 75.3% naast een verstandelijke beperking een bijkomende handicap. In
onderstaande tabel kan gezien worden dat 20.5% alleen een verstandelijke beperking heeft en 8,2%
een handicap die niet binnen de selectiemogelijkheden van de antwoorden valt. De diagnose „Stoornis
binnen het autistisch spectrum, ASS‟ komt met in totaal 16.4% het meest voor, met daarop volgend
ADHD met 16% (Tabel 3).
Tabel 3: Overzicht diagnose onderzoeksgroep
Frequentie
Percentage
Geen bijkomende handicap
15
20.5%
Diagnose bijkomende handicap
Stoorniss binnen het autistisch spectrum. ASS
Depressie
ADHD
Slechtziend/blind
Zich niet duidelijk kunnen maken
Motorische handicap
Epilepsie
Astma
Slechthorend/doof
Gedragsproblemen
Anders
Totaal
3
2
5
7
4
4
5
1
1
3
6
73
16.4%
2.7%
15%
12.3%
5.6%
5.6%
6.8%
1.4%
1.4%
4.1%
8.2%
100%
Van de onderzoeksgroep gebruikt 56.2% geen medicatie, dit percentage geeft aan dat 43.8% van de
onderzoeksgroep wel medicatie gebruikt. Van de gebruikte medicatie komen anti-epileptica,
gedragsregulerende medicatie en medicatie tegen ADHD het meest voor. Bij de antwoordmogelijkheid
„anders‟ werden antwoorden gegeven als „de pil, libidoverlagende middelen, bloedverdunners en antipsychotica‟, door 8.2% van de onderzoeksgroep wordt gebruik gemaakt van deze medicatie. In
verhouding tot de andere medicatie in de onderzoeksgroep worden het medicijn „benzodiazepine‟; een
31
kalmerend/sederend medicijn en anti-depressiva met een totaal verbruik van 4.1% het minst gebruikt
(Tabel 4).
Tabel 4: Medicatiegebruik
Medicatie
Nee
Benzodiazepine
Anti-epileptica
ADHD-medicatie
Gedragsmedicatie
Gedragsmedicatie + andere medicatie
Anti-depressiva
Anders
Totaal
Frequentie
Percentage
41
2
6
6
5
6
1
6
73
56.2%
2.7%
8.2%
8.2%
6.8%
8.2%
1.4%
8.2%
100%
Ziektes en ingrijpende gebeurtenissen in een periode van de afgelopen 6 maanden
Van de cliënten uit de onderzoeksgroep heeft 17.8 % van de cliënten in een periode van 6 maanden
voor het onderzoek een ziekte doorgemaakt. Hierbij wordt genoemd: griep, rugklachten, suikerziekte,
ernstige migraine aanvallen, aanhoudende buikpijn en keel- en oorontsteking. Bij 45.2% van de
cliënten heeft een ingrijpende gebeurtenis plaatsgevonden. Hierbij wordt genoemd: wisseling van
groepsleiding, verhuizing, ex-vriendin heeft een kindje gekregen, overlijden vader, overlijden moeder,
miskraam, contactbreuk familie en constatering van kanker. Over de gehele linie kan gesteld worden
dat het grootste percentage van de onderzoeksgroep, namelijk 82.2% en 54.8%, geen ziektes en
ingrijpende gebeurtenissen in een periode van de afgelopen 6 maanden heeft doorgemaakt (Tabel 5).
Tabel 5:Aaanwezigheid ziektes en ingrijpende gebeurtenissen
Aan-afwezig
Ja
Nee
Totaal
Ziektes
Frequentie
Percentage
13
60
73
17.8%
82.2%
100%
Ingrijpende gebeurtenis
Frequentie
Percentage
33
40
73
45.2%
54.8%
100%
Van de totale onderzoeksgroep maakt 86.3% geen gebruik van een rolstoel, 11% doet dit soms en
1.4% is dagelijks rolstoelgebonden.
32
7.2 Resultaten met betrekking tot de onderzochte variabelen
7.2.1 Cognitieve ontwikkeling
Bij 70 deelnemers van de onderzoeksgroep is middels de RAVEN de cognitieve ontwikkelingsleeftijd
vastgelegd. Onderzocht is of er significante verschillen zijn in de cognitieve ontwikkelingsleeftijd
tussen mannen en vrouwen, en tussen Odion en Leekerweide. De resultaten tonen aan dat er geen
significant verschil aanwezig is tussen mannen en vrouwen, en tussen de cliënten van Odion en
Leekerweide (Tabel 6). Er is een tendens naar hoge cognitieve ontwikkelingsleeftijden (Figuur 1).
88.6% heeft een ontwikkelingsleeftijd van 6 tot 11.5 jaar, wat duidt op licht verstandelijke handicap
(Krayer, 2002). 11.4% heeft een cognitieve ontwikkelingsleeftijd onder de 6 jaar, wat duidt op een
matige verstandelijke handicap (Krayer, 2002).
Tabel 6: Resultaten op de meetinstrumenten
Totaal
Meetinstrumenten
Man
Vrouw
Odion
Leekerweide
M
SD
M
SD
M
SD
t
M
SD
M
SD
t
RAVEN
8.25
2.15
8.52
2.24
7.78
1.93
1.39
8.82
2.07
7.97
2.15
-1.56
Schatting v.o.l.
9.60
6.26
10.16
7.36
8.47
2.89
0.98
10.33
3.95
9.28
7.04
-.59
ESSEON
8.38
3.09
9.00
3.00
7.37
2.90
2.22*
8.52
3.57
8.32
2.8
-.24
Schatting s.e.o.l
6.98
3.64
7.27
3.95
6.30
2.97
0.96
8.00
3.31
6.50
3.72
-1.43
SGZ
5.54
1.43
5.45
1.20
5.70
1.75
-.70
4.86
1.32
5.85
1.38
2.83*
Overvraging
2.31
.43
2.28
.43
2.37
.42
-.79
2.32
.49
2.31
.39
1.49
* P < .05
Figuur 1: Verdeling behaalde ontwikkelingsleeftijden gemeten met de RAVEN
Histogram
12
10
Frequency
8
6
4
2
Mean =8,26
Std. Dev. =2,151
N =70
0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Cognitieve ontwikkelingsleeftijd
33
7.2.2 Sociaal-emotionele ontwikkeling
Bij 72 deelnemers van de onderzoeksgroep is de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd vastgesteld
middels
de
ESSEON.
De
gemiddelde
sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd
van
de
onderzoeksgroep is in zijn totaliteit 8.38 jaar met een standaarddeviatie van 3.09 (Tabel 6). De
resultaten tonen aan dat er een significant verschil aanwezig is in de sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd tussen mannen en vrouwen. Tussen de cliënten van Odion en Leekerweide was
geen significant verschil gevonden.
De spreiding in de sociaal-emotionele ontwikkeling is tussen de 2.5 en 14 jaar (Figuur 2). Om een
overzicht in de ontwikkelingsleeftijden te verkrijgen, zijn deze opgedeeld in categorieën van
ontwikkelingsjaren, die ongeveer gelijk zijn aan de indeling van ernstig, matig of licht verstandelijk
gehandicapt. De categorieën zijn als volgt verdeeld in percentages: 2;5-6 jaar: 19.2%. 6-10 jaar: 46.6%
en 10-14 jaar: 32.9%.
Figuur 2: Verdeling behaalde ontwikkelingsleeftijden gemeten met de ESSEON
Esseon totaal
12
10
Frequency
8
6
4
2
Mean =8,39
Std. Dev. =3,093
N =72
0
2,50
5,00
7,50
10,00
12,50
Esseon totaal
79.5% van de onderzoeksgroep heeft een sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd tussen de zes en
veertien jaar. De ontwikkelingsleeftijden 6, 7, 7.5, 9 en 14 zijn het meest voorkomend. Opvallend is
dat de ontwikkelingsleeftijd „14 jaar‟ een hoge frequentie heeft. Dit kan verklaard worden door de
samenvoeging van twee leeftijdsjaren in de ESSEON vanaf de ontwikkelingsleeftijd van 10 jaar.
Evenals de indeling van de cognitieve ontwikkelingsleeftijden bevat de indeling van de sociaalemotionele ontwikkeling een tendens naar hogere ontwikkelingsleeftijden, passend bij een licht
verstandelijk gehandicapt niveau.
De gemiddelde scores van de onderzoeksgroep op de subschalen Sociale Ontwikkeling en Emotionele
Ontwikkeling zijn 8.17 en 8.6 jaar, met een standaarddeviatie van 3.19 en 3.25. Dit betekent dat de
emotionele ontwikkelingsleeftijd en de sociale ontwikkelingsleeftijd vergelijkbaar zijn.
34
7.2.3 Gedragsproblematiek
Voor 71 deelnemers van de onderzoeksgroep is de Storend Gedragsschaal voor Zwakzinnnigen
ingevuld om aanwezige gedragsproblematiek in kaart te brengen. De gemiddeld behaalde score
gedragsproblematiek is 5.54 met een standaarddeviatie van 1.43. Dit betekent dat er over de gehele
linie weinig tot gemiddeld gedragsproblematiek ervaren wordt door de begeleiding. Onderzocht is of
er significante verschillen aanwezig zijn in gedragsproblematiek tussen mannen en vrouwen, Odion en
Leekerweide. De resulaten tonen aan dat er een significant verschil aanwezig is in de mate van
gedragsproblematiek tussen Odion en Leekerweide (Tabel 6). Voor de 49 cliënten van Leekerweide
geldt een gemiddelde van 5,85 met een standaarddeviatie van 1,38. Voor de 22 cliënten van Odion
geldt een gemiddelde van 4,86 met een standaarddeviatie van 1,32. Dit betekent dat de
onderzoeksgroep van Odion weinig gedragsproblemen laat zien en de onderzoeksgroep van
Leekerweide gemiddeld gedragsproblemen laat zien. Tussen mannen en vrouwen zijn geen
significante verschillen gevonden.
Om meer inzicht te verkrijgen in de mate van gedragsproblemen, is ervoor gekozen om de
standaardscores samen te voegen, waarbij de standaardscores 3,4,5 staan voor geen/weinig
gedragsproblemen, de score 6 voor gemiddeld gedragsproblemen en de scores 7,8,9 staan voor (veel)
gedragsproblemen. Van de deelnemers heeft 41,3% weinig gedragsproblemen, 32 % heeft gemiddeld
gedragsproblemen en 21,3% vertoont (veel) gedragsproblemen. Dit betekent dat de onderzoeksgroep
met 73,3% geen tot gemiddelde gedragsproblemen vertoont en een klein percentage veel
gedragsproblematiek vertoont (Figuur 3).
Figuur 3: Overzicht frequentie gedragsproblematiek
Gedragsproblemen(cod)
geen gedragsproblemen
geen gedragsproblemen
weinig gedragsproblemen
gemiddeld
gedragsproblemen
gedragsproblemen
veel gedragsproblemen
veel gedragsproblemen
Missing
35
7.2.4 Disharmonisch profiel
Op basis van vergelijking van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd en de sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd ontstaat er een nieuwe variabele, de variabele „ontwikkelingsprofiel‟. Door de
ontwikkelingsleeftijden van elkaar af te trekken ontstaat er een verschilscore, die harmonie en
disharmonie in het ontwikkelingsprofiel weergeeft. Er wordt vanuit gegaan dat de verschilscore van 0
jaar voor een harmonisch ontwikkelingsprofiel staat: de cognitieve en de sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd van een individu staan aan elkaar gelijk. Hoe hoger de score afwijkt van 0, des te
meer is er sprake van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel.
Tabel 7: Behaalde resultaten op de vier profielen binnen het disharmonisch profiel
Totaal
Man
Vrouw
Odion
Leekerweide
Disharmonisch profiel
M
.02
Profiel 1
-.01
Profiel 2
.00
Profiel 3
.00
Profiel 4
* p < .05
Profiel 1 = RAVEN - ESSEON
SD
M
SD
M
SD
t
M
SD
M
SD
t
1.05
.75
1.00
1.00
-.10
.00
.07
-.04
1.0
.84
1.14
.88
.26
-.05
-.17
.07
1.02
.55
.54
1.2
-1.4
.27
.88
-.39*
.12
-.15
-.03
.17
1.30
.52
.52
.95
-.02
.04
.01
.17
.02
-.01
.00
.00
-.55
.91
.19
-.86
Profiel 2 = Schatting van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd – schatting sociaal-emotionele leeftijd door de begeleiding.
Profiel 3 = Schatting cognitieve ontwikkelingsleeftijd door de begeleiding – RAVEN
Profiel 4 = Schatting sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd door de begeleiding – ESSEON
Onderzocht is of er significante verschillen aanwezig zijn in het disharmonisch profiel tussen mannen
en vrouwen, Odion en Leekerweide. De resulaten tonen aan dat er een significant verschil aanwezig is
tussen mannen en vrouwen op profiel 4: de schatting van de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd
door de begeleiding minus de behaalde score op de ESSEON (Tabel 7). De schatting door de
begeleiding blijkt hier hoger te zijn dan de gemeten score op de ESSEON.
7.2.5 Overvraging
Bij 73 cliënten is de vragenlijst „Overvraging‟ afgenomen. In verband met niet ingevulde items, is
slechts voor 59 cliënten van de onderzoeksgroep de aanwezigheid van overvraging vastgesteld. Er
wordt uitgegaan van „Overvraging‟ vanaf score 3. De gemiddelde score op de totale overvragingslijst
is 2.31 met een standaarddeviatie van .43. Van de deelnemers behaalt 22,2% een gemiddelde
totaalscore van 2½ of hoger, wat duidt op overvraging. De resultaten tonen aan dat er geen significante
verschillen zijn tussen mannen en vrouwen en tussen de cliënten van Odion en Leekerweide (Tabel 8).
36
Tabel 8: Resultaten vragenlijst ‘Overvraging’ per subschaal
Totaal
Man
Vrouw
Odion
Leekerweide
M
SD
M
SD
M
SD
t
M
SD
M
SD
t
Aandringen
2.01
.88
2.28
.81
2.01
.99
.00
1.78
.81
2.11
.90
1.43
Voldoen
2.50
.53
2.52
.53
2.46
.55
.46
2.51
.54
2.49
.54
-.09
Weerstand
1.96
.52
1.89
.54
2.08
.47
-1.54
2.02
.61
1.94
.48
-.62
Aanpassen
2.68
.51
2.62
.56
2.79
.40
-1.25
2.75
.54
2.65
.50
-.74
Gevoel
2.21
.71
2.02
.62
2.51
.75
-2.94
2.33
.84
2.15
.65
-.94
Totaal
2.31
.43
2.28
.43
2.37
.42
-.79
2.32
.49
2.31
.39
1.49
Subschaal
7.3 Verbanden tussen cognitieve ontwikkeling, sociaal-emotionele ontwikkeling en overvraging
Tabel 9: Verbanden tussen de variabelen (Pearson’s Correlaties éénzijdig getoetst)
Meetinstrumenten
1. RAVEN
2. ESSEON Totaal
3. ESSEON Emotioneel
4. ESSEON Sociaal
5. Schatting sociaal
6. Schatting cognitief
7. Overvraging
8. SGZ
* p < .05
** p < .01
1
1
.44**
2
3
4
.43**
.42**
5
6
.96**
.95**
1
.84**
1
.41**
.41**
.56**
.37**
.55**
.39**
.53**
.30**
1
.72**
-.12
-.14
-.43**
-.07
-.46**
-.09
1
-.36**
-.05
-.02
-.46**
-.01
-.45**
7
8
1
.25*
1
1
Meerdere meetinstrumenten hebben onderling significante verbanden. De ESSEON heeft in zijn
geheel sterke samenhang met de verdeelde dimensies; de sociale ontwikkeling en de emotionele
ontwikkeling. De schattingen van de cognitieve leeftijd en de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd
door de begeleiders hebben een sterke samenhang.
De vragenlijst „Overvraging‟ meet geen samenhang met de RAVEN en meet geen significante
samenhang met de schattingen van de sociaal-emotionele en de cognitieve ontwikkelingsleeftijd. Wel
is er sprake van een significante samehang met de totale ESSEON, als wel met de subschalen
Emotionele Ontwikkeling als de subschaat Sociale Ontwikkeling. Indien er sprake is van een lage
sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd, is er sprake van een hoge score op de overvragingslijst. Dat
wil zeggen: een lage sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd, gemeten door de ESSEON, geeft
verhoogde kans op overvraging.
De SGZ toont significante samenhang met de schattingen van de leeftijden door de begeleiders. Dit
betekent dat er verhoogde kans is op gedragsproblematiek:
- als er sprake is van een lagere cognitieve ontwikkelingsleeftijd als geschat door de begeleiding, of
- als er sprake is van een lagere sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd als geschat door de
begeleiding (Tabel 9).
37
7.3.1 Verbanden tussen de variabelen disharmonisch profiel en overvraging
De hypothese die getoetst is betreft: Verstandelijk gehandicapte mensen met een disharmonisch profiel
hebben meer kans op overvraging.
Om deze hypothese te kunnen toetsen zijn Pearsoncorrelaties berekend tussen de vragenlijst
‘Overvraging’ en het disharmonisch profiel, vastgesteld op vier manieren. De resultaten zijn
weergegeven in Tabel 10. De resultaten van profiel 1 en profiel 4 bevestigen dat er sprake is van
positieve samenhang tussen overvraging en een disharmonisch profiel. Dit betekent dat een hogere
score op overvraging samenhangt met een hogere score op disharmonisch profiel. Omdat de
samenhang positief is, betekent dit dat hier dat de gemeten cognitieve ontwikkelingsleeftijd (RAVEN)
hoger is dan de gemeten sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd (ESSEON) en dat de schatting door
de begeleiders van de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd hoger is dan de gemeten leeftijd op de
ESSEON.
Tabel 10: Samenhang tussen disharmonisch profiel en overvraging
Profiel 1
Profiel 2
Profiel 3
.32*
.029
.00
Overvraging
* p < .05
** p < .01
Profiel 4
.45**
Om te kunnen bepalen welke subschalen van de vragenlijst ‘Overvraging’ verband hebben met de vier
disharmonsiche profielen zijn ook deze correlaties berekend. De significante resultaten zijn
weergegeven in Tabel 11. Uit deze tabel blijkt dat de subschalen ‘Voldoen’, ‘Weerstand’, ‘Aanpassen’
en ‘Gevoel’ significant verband hebben met een disharmonisch profiel.
Tabel 11: Significante samenhang tussen profiel 1 en profiel 4 en de subschalen van overvraging
Subschalen overvraging
Profiel
Aandringen
Voldoen
Weerstand
Aanpassen
Gevoel
.25*
.22*
.27*
Profiel 1
.36**
.34**
Profiel 4
* p < .05
** p < .01
7.3.2 Verbanden tussen de variabelen overvraging en gedragsproblemen
De hypothese die getoetst is betreft: Verstandelijke gehandicapte mensen die overvraagd worden,
hebben meer kans op gedragsproblemen.
Om deze hypothese te kunnen toetsen is de Pearsons‟s Correlatie berekend tussen de (sub-schalen van
de) vragenlijst „Overvraging‟ en de SGZ. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 12. Uit de
resultaten blijkt dat er significant verband is tussen overvraging en gedragsproblemen. Dit betekent dat
er sprake is van probleemgedrag als er sprake is van overvraging. Op de subschalen van de vragenlijst
„Overvraging‟ is er positieve samenhang tussen de aanwezigheid van gedragsproblemen en de schaal
38
„Weerstand‟ en de schaal „Aanpassen‟. Dit betekent dat er sprake is van weerstand en moeite met
aanpassen, als er sprake is van gedragsproblematiek.
Tabel 12: Samenhang tussen gedragsproblemen en (sub-schalen van) overvraging
Overvraging
Subschalen overvraging
Meetinstrument
Totaal
Aandringen Voldoen Weerstand Aanpassen
.25*
.10
.03
.39**
.26*
SGZ
* p < .05
** p < .01
Gevoel
.26
7.3.3 Verbanden tussen de variabelen disharmonisch profiel en gedragsproblemen
De hypothese die getoetst is betreft: Verstandelijke gehandicapte mensen die een disharmonisch
profiel hebben, hebben meer kans op gedragsproblemen.
Om deze hypothese te kunnen toetsen is de Pearsons‟s Correlatie berekend tussen de vier profielen
van het disharmonisch profiel en de SGZ. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 13. Uit de
resultaten blijkt dat er sprake is van een negatief verband tussen gedragsproblematiek en profile 3 en
tussen gedragsproblematiek en profiel 4. Voor profiel 3 betekent dit dat er sprake is van
probleemgedrag als de schatting van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd door de begeleider lager is
dan de cognitieve ontwikkelingsleeftijd als bepaald door de RAVEN. Voor profiel 4 betekent dit dat er
sprake is van probleemgedag als de schatting van de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd door de
begeleider lager is dan de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd als bepaald door de ESSEON.
Voor beide profielen geldt dat er sprake is van probleemgedrag als de schatting van de
ontwikkelingsleeftijd door de begeleiders lager is dan de gemeten ontwikkelingsleeftijd op de test.
Tabel 13: Samenhang tussen disharmonisch profiel en gedragsproblemen
Profiel 1
Profiel 2
Profiel 3
-.04
.02
-.40**
Gedragsproblemen
* p < .05
** p < .01
Profiel 4
-.44**
7.3.4 Welke predictoren zijn voorspellers voor overvraging?
Omdat er een significant verschil is tussen mannen en vrouwen met betrekking tot overvraging, is door
middel van regressie-analyse onderzocht of naast de vier proflielen ook het geslacht, in onderlinge
samenhang met de vier disharmonische profielen, mogelijk relevant is als voorspeller van overvraging.
Het regressiemodel bleek significant (F = 5.63, p < .05). De verklaarde variantie is R² = .30. De
resultaten zijn weergegeven in Tabel 14. Uit de resultaten blijkt het geslacht als voorspeller niet
significant. Profiel 4 (het disharmonisch profiel) blijkt wel een significante voorspeller te zijn van
overvraging. Dit betekent dat het geslacht van de participanten niet van belang is als voorspeller van
overvraging. Wanneer de schatting van de sociaal emotionele-ontwikkelingsleeftijd door de
begeleiders hoger is dan de sociaal-emotionele leeftijd als bepaald door de ESSEON, is de kans op
overvraging groter.
39
Tabel 14: Predictoren voor overvraging
Onafhankelijke variabelen
Geslacht
Profiel 1
Profiel 2
Profiel 3
Profiel 4
Afhankelijke variabele
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Overvraging
-.08
-.58
-.16
-.75
.28
1.52
-.27
-1.58
.79
3.32*
* p < .05
7.3.5 Welke predictoren zijn voorspellers voor gedragsproblemen?
Door middel van de regressie-analyse is onderzocht of het geslacht, overvraging en of het
disharmonisch profiel bij verstandelijk gehandicapte mensen voorspellers zijn voor gedragsproblemen.
De resultaten zijn weergegeven in Tabel 15. Uit de resultaten blijkt dat het model significant is (F =
5.63, p < .05). De verklaarde variantie is R² = .46. Overvraging en disharmonisch profiel 3 blijken
significante voorspellers te zijn van gedragsproblemen. Dit betekent dat als er sprake is van meer
overvraging en een disharmonisch profiel als profiel 3 (een lagere schatting van de cognitieve
ontwikkelingsleeftijd door begeleiders, als gemeten door de RAVEN), er meer kans is op
gedragsproblemen.
Tabel 15: Predictoren voor gedragsproblemen
Onafhankelijke variabelen
Geslacht
Overvraging
Profiel 1
Profiel 2
Profiel 3
Profiel 4
Afhankelijke variabele
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Beta
t
Gedragsproblemen
-.03
-.30
.50
3.54*
-.09
-.48
.04
.27
-.35
-2.20*
-.36
-1.53
* p < .05
40
8. CONCLUSIE EN DISCUSSIE
De praktijk leert dat de ontwikkelingsfasen die mensen met een verstandelijke beperking doormaken
vaak niet in evenwicht zijn. Deze onevenwichtigheid wordt in de praktijk het disharmonisch
ontwikkelingsprofiel genoemd. Mensen met een matig/licht verstandelijke beperking, die veelal in
bezit zijn van een hoog niveau van vaardigheden, zijn gevoelig voor het ontwikkelen van een
disharmonsich
ontwikkelingsprofiel.
Een
„goed‟
ontwikkeld
vaardighedenpakket
leidt
tot
verwachtingen van de omgeving. Deze verwachtingen zijn gebaseerd op het cognitieve
ontwikkelingsniveau van de verstandelijk gehandicapte mens. Indien er onvoldoende rekening
gehouden wordt met een (lager) sociaal-emotionele ontwikkeling, is er sprake van overvraging. De
draaglast is in dit geval groter dan de draagkracht. Continue overbelasting van mensen met een
verstandelijke handicap leidt redelijkerwijs tot gedragsproblematiek.
Om inzicht te verkrijgen in de relatie tussen een disharmonisch profiel, overvraging en
gedragsproblematiek, is dit onderzoek uitgevoerd mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke
beperking.
8.1 Conclusie
Alvorens het onderzoek uitgevoerd kon worden is vastgesteld hoe het disharmonisch profiel bepaald
zou worden. Daar er geen gestandaardiseerd meetinstrument voor ontwikkeld is, is dit bepaald aan de
hand van meetinstrumenten die het cognitieve ontwikkelingsniveau (RAVEN) en het sociaalemotionele ontwikkelingsniveau (ESSEON) bepalen. Tevens is er gebruik gemaakt van de schattingen
van de cognitieve en sociaal-emotionele leeftijd door begeleiders. Op basis hiervan zijn er vier
disharmonsiche profielen aangemaakt. Er is gekeken naar verschilscores tussen de leeftijden, die
omgezet zijn naar z-scores om deze vergelijkbaar te kunnen maken. Een score van 0 geeft harmonie
aan in het profiel, een score hoger of lager dan 0 geeft disharmonie aan in het profiel.
De eerste hypothese die getoetst is betreft: Verstandelijk gehandicapte mensen met een disharmonisch
profiel hebben meer kans op overvraging.
Middels het berekenen van Pearsoncorrelaties tussen overvraging en de vier disharmonische profielen,
is bevestigd dat meer overvraging samenhangt met een sterker disharmonisch profiel gemeten als
profiel 1 en 4. Verstandelijk gehandicapten met hun cognitieve ontwikkelingsleeftijd hoger
functioneren dan hun sociaal-emotionele leeftijd toelaat (profiel 1) hebben meer kans op overvraging.
Ook verstandelijk gehandicapten waarvan hun sociaal-emotionele leeftijd hoger ingeschat wordt door
41
begeleiders, als bepaald door de meetinstrumenten (profiel 4) hebben meer kans op overvraging. De
verbanden met de overvragingslijst zijn gerelateerd aan de subschalen voldoen, weerstand, aanpassen
en gevoel.
Op basis van de regressie-analyse is nagegaan welke van de vier profielen in samenhang met het
geslacht significante voorspellers zijn voor overvraging. Het model blijkt significant. Wanneer de
schatting van de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd door de begeleiders hoger is dan de gemeten
sociaal-emotionele leeftijd door de ESSEON, is de kans op overvraging groter.
De tweede hypthese die getoetst is betreft: Verstandelijke gehandicapte mensen die overvraagd
worden, hebben meer kans op gedragsproblemen.
Op basis van Pearsoncorrelaties wordt bevestigd dat overvraging samenhang heeft met
gedragsproblemen. De verbanden met de overvragingslijst zijn gerelateerd aan de subschalen
weerstand en aanpassen. De derde hypothese met betrekking tot gedragsproblematiek: Verstandelijke
gehandicapte mensen die een disharmonisch profiel hebben, hebben meer kans op gedragsproblemen
blijkt ook bevestigd te kunnen worden, voor profielen 3 en 4. Dit betekent dat voor verstandelijk
gehandicapten die lager ingeschat worden op hun cognitieve ontwikkelingsleeftijd (profiel 3) of hun
sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd (profiel 4), dan bepaald door het meetinstrument, er sprake is
van probleemgedrag.
Uit de regressie-analyse blijkt dat overvraging en disharmonisch profiel 3 significante voorspellers
zijn voor gedragsproblematiek. Dit betekent dat als er sprake is van meer overvraging en een
disharmonisch profiel als profiel 3 (een lagere schatting van de cognitieve ontwikkelingsleeftijd door
begeleiders, als gemeten door de RAVEN), er meer kans is op gedragsproblemen.
De algemene vraagstelling van deze studie: „Is er bij mensen met een verstandelijke beperking een
verband tussen het disharmonisch profiel, gedragsproblematiek en overvraging?’ kan hiermee positief
beantwoord worden.
Uit
de
onderzoeksgegevens
van
deze
studie
blijkt
dat
een
lage
schatting
van
de
ontwikkelingsleeftijden door de begeleiders, maar daarbij een hogere leeftijd op de meetinstrumenten,
een significant verband heeft met gedragsproblematiek. Deze bevinding is tegenstrijdig met de
verwachting van het onderzoek en de literatuur. Een verklaring voor dit resultaat kan zijn dat mensen
met een verstandelijke handicap ook ondervraagd kunnen worden. Door ondervraging worden zij
aangesproken op een lager niveau dan waarop zij willen en kunnen functioneren. Zij worden
bijvoorbeeld niet voldoende uitgedaagd om nieuwe dingen te leren en worden cognitief en sociaalemotioneel aangesproken op een niveau dat zij „ontgroeid‟ zijn. Gekeken naar het verband tussen
overvraging en gedragsproblemen, met name op de subschalen „Weerstand‟ en „Aanpassen‟, lijkt het
42
steeds maar bieden van weerstand en het geven van aanpassingsproblemen een logisch
„gedragsprobleem‟ om aan te geven dat de begeleiding niet op de juiste manier is afgestemd. Mensen
met een verstandelijke handicap hebben echter geen andere copingsstrategie om aan te geven dat zij
ondervraagd worden door hun begeleider, daar zij deze ontwikkelingsfase (van zelfreflectie, abstract
denken, relaties inzien van problemen, bewustzijn van gevoelens van eigenwaarde) meestal niet
bereiken.
8.2 Discussie
Relaties met ander onderzoek
De onderzoeken met betrekking tot gedragsproblematiek, overvraging en het disharmonsich profiel
zijn enigszins gedateerd en uitgevoerd in Nederland. In de internationale literatuur is weinig
informatie te vinden over het begrip „overvraging‟, waardoor vergelijkingsmateriaal beperkt is.
Het onderwerp van deze studie is gebaseerd op het onderzoek van Brouwer en Karssemeyer (2002).
Zij hebben onderzoek gedaan naar het disharmonsich profiel bij 60 matig tot licht verstandelijk
beperkte mensen en kwamen tot de conclusie dat er verband is tussen het disharmonisch profiel en
gedragsproblemen. In alle onderstaande onderzoeken worden dezelfde variabelen gemeten, in ieder
onderzoek zijn andere meetinstrumenten gebruikt.
Al in 1970 concludeerde Došen (1990) dat voor 59% van zijn onderzoeksgroep van 730 verstandelijk
beperkte kinderen een stagnatie in de sociaal-emotionele ontwikkeling tot gedragsproblematiek leidt.
Zwetsloot (1994) concludeert in onderzoek dat het disharmonisch profiel als belangrijkste oorzaak
voor het ontstaan van overvraging en gedragsproblemen kan worden gezien. Van der Meer (1997) ziet
in haar theoretisch onderzoek het disharmonisch profiel niet als een directe veroorzaker van
overvraging en niet als een verzwarende factor. In deze studie is ook een relatie gevonden tussen het
disharmonsich profiel, overvraging en gedragsproblemen. Tevens zijn het disharmonisch profiel en
overvraging voorspellers van gedragsproblematiek gebleken. Op basis van deze resultaten kunnen
geen uitspraken worden gedaan over de belangrijkste veroorzakers van overvraging en
gedragsproblematiek.
Kwikkers (2001) vond een significant verband tussen overvraging en gedragsproblemen. Kraijer (1994)
vond in 1994 in zijn onderzoeksgroep onder 256 kinderen van 0 tot 14 jaar bij 27% kinderen het
verband tussen overvraging en gedragsproblemen. Deze kinderen werden overschat in hun
intellectuele, sociale en emotionele mogelijkheden, wat een oorzaak was voor gedragsproblematiek
en/of psychiatrische problematiek. Hoewel in het onderzoek van Kraijer overvraging werd onderzocht,
is de onderzoeksgroep „kinderen met gedragsproblematiek‟ van andere orde dan de groep
„verstandelijk gehandicapten‟ binnen deze studie. In eerder onderzoek (1985) vond Kraijer bij 64%
43
van de onderzoeksgroep de aanwezigheid van overvraging. Deze onderzoeksgroep bevond zich echter
binnen een behandelsetting in verband met gedragsproblemen, wat het verschil in percentage met deze
studie kan verklaren, waar de onderzoeksgroep a-select is samengesteld.
De onderzoeken van Zwetsloot (n=43) (1994) en Wijvekate (n=228) (1995) naar overvraging vonden
een groot percentage, namelijk 58% en 57%, waarbij sprake was van overvraging en
gedragsproblematiek. In dit onderzoek is er ook verband tussen overvaging en gedragsproblematiek
aanwezig, weliswaar in mindere mate dan de andere onderzoeken. Wel wordt in deze studie
overvraging gezien als voorspeller van gedragsproblematiek.
Beperkingen van het onderzoek met betrekking tot de gevolgde werkwijze
In dit onderzoek zijn beperkingen ervaren met betrekking tot de meetinstrumenten.
RAVEN
De RAVEN Coloured Progressive Matrices (Bon, 1986) is een non-verbale test om intelligentieniveau
te meten. De test is minder afhankelijk van taal, cultuur en schoolervaringen. De test bevat performale
onderdelen en meet dan ook het performale intelligentieniveau. Het verbale intelligentieniveau wordt
niet gemeten, waardoor de test een monodimensioneel karakter heeft. (Landelijk Kenniscentrum,
2005). Op basis van de RAVEN kunnen daarom geen uitspraken gedaan worden over het IQ, hiervoor
is nader intelligentieonderzoek nodig. Met betrekking tot de onderzoeksgroep in deze studie kan dit tot
gevolg hebben dat de behaalde cognitieve ontwikkelingsleeftijden, als bepaald door de RAVEN,
afwijken van de daadwerkelijke cognitieve ontwikkelingsleeftijden.
ESSEON
De ESSEON (Hoekman, 2005) is een experimentele schaal om de sociaal-emotionele ontwikkeling
vast te kunnen stellen. In verband met de experimentele fase in de tijd van de uitvoering van het
onderzoek waren er over de ESSEON nog geen statistische gegevens bekend. Dit is een knelpunt, daar
er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten van
deze studie.
Een ander knelpunt van de ESSEON tijdens het onderzoek is de tijdsinvestering die nodig is. Gezien
de benodigde kennis van ontwikkelingspsychologie om de items te kunnen interpreteren en
verduidelijken, is het noodzakelijk dat een gedragswetenschapper aanwezig is tijdens afname. In
verband met de behoefte aan uitleg van de gedragswetenschapper en overleg met collegabegeleiders,
kost de afname van de ESSEON veel tijd.
Tevens wekt de scoringsmethode van de ESSEON vragen op.
De antwoordmogelijkheden „ja‟, „(nog) niet‟, en „niet meer‟ geven een duidelijke richting aan. De
antwoordmogelijkheid „niet meer‟ is voor begeleiders echter moeilijk invulbaar. Er wordt
verondersteld dat een individu een ontwikkelingsfase heeft doorlopen, terwijl het meestal niet te
44
achterhalen is hoe de persoon de fase al dan niet doorlopen heeft. Het invullen gebeurt dan op basis
van „waarschijnlijkheid‟, wat niet betrouwbaar is.
Vervolgens dient er aan de hand van de 50%-regel een ontwikkelingsleeftijd bepaald te kunnen
worden. Indien de persoon van iedere ontwikkelingsfase 50% als „ja‟ of „niet meer‟ scoort, betekent
dit dat de fase doorlopen is. Op deze manier kan de persoon een sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd van 14 behalen, terwijl de helft van de items niet behaald is en dus de fase niet
als geheel doorlopen is. Dit is een grove methode om de resultaten te bepalen en om te zetten naar een
sociaal-emotionel
ontwikkelingsleeftijd,
waardoor
ik
verwacht
dat
de
sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijden van de onderzoeksgroep middels een andere scoringsmethode lager zouden
liggen.
SGZ
De Storend Gedragsschaal is afgenomen om probleemgedrag te kunnen vaststellen. De SGZ is
gebaseerd op probleemgedrag van verstandelijk gehandicapten, waardoor dit een zeer toepasbaar
instrument is. De SGZ meet echter voornamelijk externaliserend probleemgedrag. Tevens blijken de
gedragingen die beschreven worden in de SGZ minder in relatie te staan met de onderzoeksgroep, licht
en matig verstandelijk gehandicapten. Opmerkingen vanuit begeleiding zijn dat het probleemgedrag
zich met name uit in de blootststelling en confrontatie met hun beperkingen in de maatschappij.
Probleemgedrag dat hier door hen aan gekoppeld wordt is bijvoorbeeld: alcoholgebruik, druggebruik,
geldverkwisting, frequent aangaan van onveilige seksuele contacten, contact met loverboys, deel
uitmaken van het criminele cirquit etc. Vanuit deze opmerking concludeer ik dat de SGZ beter
toepasbaar is voor de doelgroep „matig en ernstig verstandelijk gehandicapten‟. De SGZ bemoeilijkt
het interpreteren van de resultaten van deze studie, daar de prevalentie probleemgedrag laag is, terwijl
dit misschien wel aanwezig is maar zich anders openbaart.
Implicatie van de conclusies
Vanuit de literatuur en de klinische praktijk blijkt dat het belangrijk is dat men zicht heeft op het
ontwikkelingsprofiel van mensen met een verstandelijke handicap. Met behulp van diagnostiek, als
gebruikt in dit onderzoek, kan men uitspraken doen over het cognitieve en sociaal emotionele
ontwikkelingsprofiel. Begeleiding die zicht heeft op dit profiel, en daarbij inzicht heeft in de betekenis
hiervan voor het leven van de persoon, kan ervoor zorgen dat de disharmonie niet teveel invloed heeft
op het leven van de cliënt. Hierdoor worden er eisen en verwachtingen aan de cliënt gesteld, die hij
kan én die hij aankan. Op deze manier kan gedragsproblematiek als gevolg van overvraging of als
gevolg van een disharmonisch profiel buiten schot blijven.
45
Suggesties voor toekomstig onderzoek
Sociaal-emotionele ontwikkeling
Het disharmonisch profiel wordt geoperationaliseerd door de cognitieve en sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd te bepalen. In de literatuur wordt duidelijk beschreven dat mensen met een
verstandelijke handicap in principe dezelfde ontwikkeling doormaken als mensen zonder handicap,
maar dat zij eerder de plafondleeftijd bereiken. Voor de cognitieve ontwikkeling lijkt het
„plafond‟gegeven te passen bij de praktijk. Voor de sociaal-emotionele ontwikkeling lijkt dit gegeven
minder op te gaan. Mensen met een verstandelijke beperking doorlopen de fasen van de sociaalemotionele ontwikkeling, deze ontwikkeling verloopt echter vaak disharmonisch. Dit betekent dat de
sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd onvoldoende informatie geeft. Het is daarom van belang dat
de sociaal-emotionele ontwikkeling in kaart gebracht wordt aan de hand van domeinen die aansluiten
bij de sociaal-emotionele ontwikkeling, als contact, sociale onafhankelijkheid, morele ontwikkeling,
impulscontrole, ik-bewustzijn, sociale vaardigheden, seksualiteit en lichaamsbeleving, zelfbeeld,
emotionele onafhankelijkheid, realiteitsbesef, morele ontwikkeling, angsten, emotieregulatie etc. De
ESSEON bevat bovenstaande aspecten, maar heeft deze aspecten niet als dimensies opgedeeld.
Hierdoor zijn de resultaten op de dimensies moeilijk te zien. Een aanbeveling zou zijn om van de
ESSEON de domeinen „sociale ontwikkeling en emotionele ontwikkeling‟ op te delen in de
bijpassende dimensies.
Meetinstrumenten
Voor toekomstig onderzoek naar disharmonisch profiel, overvraging en probleemgedrag is het aan te
bevelen de gebruikte instrumenten van dit onderzoek te vervangen, namelijk de SGZ door de ABCL of
het Consensus Protocol. Tevens kan het intelligentieniveau, in dit onderzoek gemeten met de RAVEN,
beter bepaald worden met de WAIS lll-NL4 (Wechsler, 2005). De WAIS geeft informatie over het
totaal IQ, verbaal IQ en performaal IQ. Een aanbeveling voor verder wetenschappelijk onderzoek is,
of overvraging meer samenhang heeft met een disharmonisch profiel, waarbij het verbale IQ hoger is
dan het performale IQ.
De vragenlijst „Overvraging‟ is een zeer duidelijke en prettige lijst voor begeleiders om in te vullen en
geeft bruikbare informatie. Tevens geeft de vragenlijst hoge betrouwbaarheden in de studies die zijn
gedaan. Het verdient een aanbeveling de vragenlijst dusdanig aan te passen dat deze gestandaardiseerd
kan worden en deel kan uitmaken van de diagnostiek binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg.
Gedragsproblemen en overvraging
Zowel uit de literatuur, als uit de statistische gegevens van deze studie, kan opgemaakt worden dat het
optreden van gedragsproblematiek onder andere gerelateerd kan worden aan de omgeving. De rol van
4
WAIS lll-NL: Wechsler Adult Intelligence Scale lll NL is een klinisch instrument waarmee het intellectuele
vermogen van volwassenen tussen de 16 en 85 jaar kan worden bepaald.
46
de begleiding en de manier waarop de begeleiding zijn kennis uitdraagt is in deze zeer belangrijk. Een
disharmonisch profiel hoeft niet te leiden tot overvraging en gedragsproblematiek als de persoon
aangesproken wordt op een manier waarop hij dat begrjipt en aankan. Een aanbeveling is dat de
cognitieve ontwikkelingsleeftijd en de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd van iedere persoon
bepaald dienen te worden (zie §3.3.2). Vervolgens is het aan de gedragswetenschapper om de kennis
over te dragen hoe deze ontwikkelingsleeftijden geïnterpreteerd moeten worden. Het verdient een
aanbeveling dat vereiste kennis in de ontwikkelingspsychologie „up to date‟ is voor mensen die
werken met verstandelijk gehandicapten. Mijn aanbeveling voor verder onderzoek is uit te zoeken in
hoeverre de opleidingen van begeleiders aansluiten bij deze benodigde kennis om in de praktijk
(preventief) om te kunnen gaan met overvraging en gedragsproblematiek bij mensen met een
verstandelijke handicap.
Tijdens het literatuuronderzoek trof mij dat het begrip „overvraging‟ in de internationale literatuur
weinig aandacht krijgt. De begrippen disharmonisch profiel en gedragsproblematiek, hetzij beperkt,
zijn beter beschreven. Een aanbeveling is om internationaal onderzoek te doen naar het begrip
„overvraging‟, met onderzoeksvragen die betrekking hebben op het herkennen van overvraging,
begripsbepaling, meting van het cognitieve ontwikkelingsniveau, en meting van het sociaal emotionele
ontwikkelingsniveau.
Uit
de
onderzoeksgegevens
van
deze
studie
blijkt
dat
een
lage
schatting
van
de
ontwikkelingsleeftijden door de begeleiders, maar daarbij een hogere leeftijd op de meetinstrumenten,
een significant verband heeft met gedragsproblematiek. Mijn aanbeveling is wetenschappelijk
onderzoek te doen naar de relatie tussen ondervraging en gedragsproblematiek, gebaseerd op de visie
van de begeleider op de cliënt. Bovendien zou het interessant zijn om de uiting van de
gedragsproblematiek bij ondervraging inzichtelijk te maken; Hoe uit ondervraging zich?
Voor de klinische praktijk zie ik het als belangrijke aanbeveling om gebruik te maken van de vier
verschillende ontwikkelingsprofielen indien er sprake is van gedragsproblematiek en/of overvraging.
Deze profielen geven verschilscores aan, waardoor begeleiders op een eenvoudige manier inzichtelijk
krijgen wat een aanleiding kan zijn voor de gedragsproblematiek.
47
SAMENVATTING
In de verstandelijk gehandicaptenzorg zijn „het functioneren van mensen met een disharmonisch
profiel, overvraging en gedragsproblematiek‟ aktuele onderwerpen. In deze studie is onderzoek
gedaan naar het verband tussen het disharmonisch profiel, overvraging en gedragsproblematiek bij
mensen met een licht tot matige verstandelijke handicap.
Het onderzoek heeft plaatsgevonden bij 75 cliënten van Stichting Leekerweide en Stichting Odion,
beide stichtingen die ondersteuning bieden aan mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke
handicap. Bij iedere cliënt is diagnostisch onderzoek gedaan met behulp van meetinstrumenten en
vragenlijsten. Er is samenwerking geweest tussen de onderzoeksleider, de cliënt en de persoonlijk
begeleider van de cliënt.
Om het disharmonisch profiel te kunnen bepalen, waren cognitieve en sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijden nodig. De cognitieve ontwikkelingsleeftijd is bepaald door de RAVEN (Bon,
1984) en door schatting van de begeleider. De sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd is bepaald
door de ESSEON (Hoekman, 2005) en door de schatting van de begeleider. Het disharmonisch profiel
is op vier manieren geoperationaliseerd. Door de variabelen van elkaar af te trekken, worden er op
basis van de verschilscores uitspraken gedaan over het disharmonisch profiel. Het disharmonisch
profiel is vastgesteld als de score afwijkend is van 0. De vier profielen zijn gecorreleerd met
overvraging (Overvragingslijst, Kwikkers 2002) en gedragsproblematiek (SGZ, Kraijer, 1994),
waaruit bepaald wordt dat er samenhang is tussen een disharmonisch profiel en overvraging en tussen
een disharmonisch profiel en gedragsproblematiek. Op basis van regressie-analyses wordt bevestigd
dat het disharmonisch profiel een voorspeller is voor overvraging en voor gedragsproblematiek. Op
basis van Pearsoncorrelaties wordt tevens bevestigd dat verstandelijk gehandicapten die overvraagd
worden meer kans hebben op gedragsproblemen. De regressie-analyse laat eveneens zien dat
overvraging een voorspeller is voor gedragsproblemen.
De resultaten op de analyses komen overeen met de onderzoeken uitgevoerd door Kwikkers, Brouwer
& Karssemeyer en Došen. Belangrijke aanbevelingen vanuit deze studie zijn: het doen van
(internationaal) vervolgonderzoek naar overvraging, wijzigen van de meetinstrumenten in de huidige
onderzoeksopzet en aandacht voor de vereiste kennis over de doelgroep verstandelijk gehandicapten,
voor de competenties van de begeleider. De vragenlijst „Overvraging‟ is voor de doelgroep
„matig/licht verstandelijk gehandicapten‟ zeer goed bruikbaar. Het verdient een uitzonderlijke
aanbeveling deze lijst te standaardiseren en in te voeren in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Tevens
is het zinvol het begrip „Ondervraging‟ te operationaliseren middels wetenschappelijk onderzoek.
48
LITERATUUR
American Psychiatric Association (APA, 1994). Diagnostische criteria van de DSM lV. Lisse: Swets
& Zeitlinger B.V.
Bleeksma, M. & Peelen, A.M. (1998). Veranderen van vastgelopen zorgverlening: het verbeteren van
kwaliteit van leven van verstandelijk gehandicapten met ernstig probleemgedrag door consultatie met
casemanagement. Van moeilijkheden naar mogelijkheden. Over behandeling van gedragsstoornissen
bij kinderen met een verstandelijke handicap. 99-105. Utrecht: NGBZ.
Bon, W. van (1986). Raven‟s Coloured Progressive Matrices. Nederlandse normen en enig andere
uitkomsten van onderzoek. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
Borthwick-Duffy, S. (1994). Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental
retardation. Journal of Consulting and clinical Psychology. 62, 17-27.
Bosch, E. (1994). Visie en attitude. Respectvolle bejegening van mensen met een verstandelijke
handicap. Soest: Nelissen.
Bosch, E. (2002). Waar bemoei je je mee. Zorgvuldig omgaan met de morele dilemma‟s om de zorg.
Soest: Uitgeverij Nelissen.
Bouter, P. (1992). Goede bedoelingen met slechte gevolgen: „Waartoe integratie en normalisatie
kunnen leiden‟. Een beschouwing vanuit de afdeling SGLVG.
Bowbly, J. (1981). Attachment and loss. London: Hogarth Press.
Brink, A. van den, Goossens, E., Wijvekate, R. & Zwetsloot, R. (1995). Overvraging. Intern rapport
Craeyenburch.
Bromley J, Emerson E, Caine A. The development of a self-report measure to assess the location and
intensity of pain in people with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research
1998. 42 (1):72-80.
49
Brouwer, J., & Karssemeyer, E. (2002). „Kunnen of aankunnen?‟ Gedragsproblemen, overvraging en
een disharmonisch profiel bij personen met een lichte tot matige verstandelijke beperking. Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam.
Burger, G. (1993). Psychische problemen bij verstandelijk gehandicapten. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Cole M. & Cole, S. (2001). The development of children. New York: Worth Publisher.
Didden, R. (2006). In perspectief, gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en licht verstandelijke
beperking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Dosen, A. (1990). Psychische en gedragsstoornissen bij zwakzinnigen. Amsterdam: Boom.
Dosen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een
integratieve benadering bij kinderen en volwassenen. Leiden: Van Gorcum.
Dieleman, A. & Span, P. (1992). Pedagogiek van de levensloop. Amersfoort: Acco.
Dykens, E. (2000). Annotation: Psychopathology in Children with Intellectual Disability. In: The
Journal of Child Psychology and Psychiatry. 42, 1, 49-71.
Erikson, E. (1959). Identity and the life cycle. New York: International University Press.
Felce, D., Lowe, K. & Blackman, D. (1995). Resident behaviour and staff interaction with people with
intellectual disabilities and seriously challenging behaviour in residential services. Mental Handicap
Research, 8 (4), 275-295.
Fischer, K. & Rose, S. (1994). Dynamic development of coordination of components in brain and
behavior: A framework for theory and research. In G. Dawson en K. Fischer. Human behavior and the
developing brain. 3, 66. New York: Guilford.
Froe, S. de (1994). Epilepsie bij de zwakzinnigenzorg. Epicare, 5 (1), 11-14.
Gemert, G. van & Noorda, R. (1995). Leerboek zwakzinnigenzorg. Assen-Maastricht: Van Gorcum.
50
Gemert, G.H. van, Wielink, R. & Vriesema, P.L. (1995). De lotgevallen van Jolanda Venema.
Consultatie als nieuwe benadering van gedragsstoornissen bij verstandelijk gehandicapten. In: C.A.L.
Hoogduin, P. Schnabel, W. Vandereyken, K. van der Velden & F.C. Verhulst. Jaarboek voor
psychiatrie en psychotherapie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Gemert, G. van & Minderaa, R. (1997). Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Assen:
Van Gorcum & Comp. B.V.
Gennep, A. van & Steman, C. (1997). Beperkte burgers. Over volwaardig burgerschap voor mensen
met verstandelijke beperkingen. Utrecht: NIZW Uitgeverij.
Heijkoop, J. (1991) (200. Vastgelopen: nieuwe mogelijkheden in de begeleiding van verstandelijk
gehandicapten met ernstige gedragsproblemen. Baarn: Nelissen.
Hoekman, J., Gielen, J., Miedema, A. & Otten, B. (2005). Experimentele schaal voor de beoordeling
van het Sociaal-Emotionele OntwikkelingsNiveau (ESSEON). Leiden: PITS.
Jak, T. (1993). Huizen van barmhartigheid. Zorg voor zwakzinnigen in Nederland in de tweede helft
van de negentiende eeuw, met bijzondere aandacht voor „s Heeren Loo.
Kars, H. (1995). Ernstig probleemgedrag bij zwakzinnige mensen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kars, H. & Zwets, J. (1998). Problemen met het gedrag van mensen met een verstandelijke handicap.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kingma, T. (1984). Zorg voor geestelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in hulpverlening en
voorzieningen. Amsterdam-Meppel.
Koedoot,P. & de Lege,W. (1993). SGLVG: een ongekend probleem, Utrecht: Nederlands centrum
Geestelijk volksgezondheid.
Kohnstamm, R. (2002). Kleine ontwikkelingspsychologie, het jonge kind. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Krayer, D. & Kema, G. (1994). SGZ, SMZ, schalen voor zwakzinnigen. Lisse: Swets en Zeitlinger.
Krayer, D. & Plas, J. (2002). Handboek psychodiagnostiek en verstandelijke handicap. Lisse: Swets en
Zeitlinger.
51
Kwikkers, M. (2001). „Kàn jij wel naar mij luisteren?‟ Een onderzoek naar overvraging bij
verstandelijk gehandicapten. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
LaVigna, G., Willes, T. & Donnellan, A. (1989). The Role of Positive Programming in Behavioural
Treatment. In: E. Cipani (Eds.). The Treatment of Severe Behaviour Disorders. Washington DC:
AAMR Monographs.
Luckasson, R., Brothwick-Duffy, S., Buntinx, W., Coulter, D., Craig, P., Reeve, A., Schalock, R.,
Snell, M., Spitalnik, D., Spreat, S., & Tassé, M. (2002). Mental Retardation: Definition, Classification
and Systems of Supports. Washington: American Association on Mental Retardation.
Loen, N. van (1996). Overschatting maakt kwetsbaar. Sociaal-emotionele ontwikkeling onder de
aandacht. Klinker, 1, 10-11.
Maguire, K.B. & Piersel, W.C. (1992). Specialized Treatment for Behavior Problems of
Institutionalized Persons With Mental Retardation. Mental Retardation, 30 (4), 227-232.
Mahoney, W., Szatmari, P., MacLean, J., Bryson, S., Bartolucci, G., Walter, S., Jones, M.,
Zwaigenbaum, L. (1998). Reliability and accuracy of differentiating pervasive developmental disorder
subtypes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(3): 278-285.
Mahler, M., Pine, F. & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human infants. London:
Hutchkinson.
Mans, I. (1998). Zin der Zotheid. Vijf eeuwen cultuurgeschiedenis van zotten, onnozelen en
zwakzinnigen. Amsterdam: SWP Publishers.
Nakken, H. (1993). Meervoudig gehandicapten. Een zorg apart. Rotterdam: Lemniscaat.
Nieuwenhuijzen. M., Orobio de Castro, B. & Matthys, W. (2006) Problematiek en behandeling van
LVG jeugdigen. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen,: 4,
211-229.
Piaget, J. (1979). De psychologie van het kind. Deventer: Van Loghem Slaterus.
Ploeg, J. & Scholte, E. (1990). Lastposten. Of slachtoffers van de samenleving. Rotterdam:
Lemniscaat.
52
Renier,W. (1987). Epilepsie en zwakzinnigheid. Epilepsie Bulletin, 16 (2).
Ruiter, W. de, Flikweert, F., Ruigrok, H. (2007). Kiezen delen. Over keuzes maken, ondersteuning,
leren en probeerruimte. Den Haag: Vilans.
Schuring G., Barnhard M., Kardaun, H., Kramer, G. & Schoep, H. (1990) Ernstig Probleemgedrag.
Een inventarisatie van probleemsituaties rond bewoners in de intramurale zwakzinnigenzorg. Utrecht:
Nationaal Ziekenhuisinstituut.
Sameroff, A.J. & Chandler, M.J. (1975). Transactional models in early social relations. Human
development, 18, 65-79.
Sameroff, A., & Fiese, B. (1990). Transactional regulation and early intervention.
In S. J. Meisels & J. P. Shonkoff (Eds.), Handbook of early intervention 119-149. New York:
Cambridge University Press.
Stap, J. van der & Torenbeek, K. (1995). Gedrag en ontwikkeling, vanuit Z-verpleegkundig
perspectief. Leiden: Spruyt, Van Mantgem & De Does bv.
Timmers-Huigens, D. (1997). Mogelijkheden voor verstandelijk gehandicapten. Amsterdam: Reed
Business.
Vermeer, N. (1997). „Overvragen, wat is dat?‟. Leiden: Universiteit van Leiden.
Verhulst, F. (2005). De ontwikkeling van het kind. Assen: Van Gorcum & Comp.
Vlaskamp, C. (1996). Wederzijds en weloverwogen: methodiek in de zorg voor ernstig meervoudig
gehandicapten. In: Ploeg, J. van der. Methodiek ontwikkeling in beeld. Utrecht: SPW. P. 37-49.
Vlaskamp, C. (1997). The implementation of care programme for individuals with profound
multiple disabilities. European Journal on Mental Disability, 4, 3-12.
Vriesema, P.L., Struik, E. van der, Wielink, R. & Gemert, G.H. van (1993). Ernstige
gedragsproblemen bij verstandelijk gehandicapten. Groningen: Stichting Kinderstudies.
53
Wechsler, D. (1981). Manual for the Wechsler‟s Intelligence Scale-Revised. New York: The
Psychological Corporation.
Weg, F. (1998). Omgaan met probleemgedrag van verstandelij k gehandicapten. Baarn: Nelissen.
Wijvekate, R. Zwetsloot & R. Brink. (1995). Over-expectation as a source of complaints in persons
with a learning disability. Report of a study on the population of the Craeyenburch assessment clinic.
Nootdorp.
Wolde, A. ten & Pol, J. (1997). Een blik in de spiegel, Een onderzoek naar de vijf SGLVG
behandelcentra in Nederland. Boschoord
Zwetsloot, R. (1994). Overvraging van verstandelijk gehandicapten. Onderzoek naar overvraging van
verstandelijk gehandiapten in observatiecentrum Craeyenburch. Tilburg: Hogeschool Katholieke
Leergangen Tilburg.
Landelijk Kenniscentrum (juni 2005, bekeken op 15 augustus 2008). Beoordeling van de beperkingen
in de intelligentie van LVG jeugdigen. http://www.nji.nl/jeugdzorg/download/IndicatiecriteriaLVGjeugdIQ-scoreJuni2005.pdf
54
BIJLAGEN
1. Ontwikkelingsfasen cognitieve ontwikkeling, Piaget 1972
2. Ontwikkelingsfasen sociaal-emotionele ontwikkeling, Mahler 1975
3. Brief toestemming onderzoek
4. Brief locatieverantwoordelijke
5. Pakket groepsleiding
6. ESSEON
7. Uitwerktabel ESSEON
55
Bijlage 1: Ontwikkelingsfasen cognitieve ontwikkeling, Piaget 1972
Piaget onderscheidt vier stadia van cognitieve ontwikkeling, waarbij hij verondersteld dat deze een
vaste volgorde kennen, welke samengevat zijn door Brouwer en Karssemeyer (2002).
Fase 1: De sensomotorische fase
Een pasgeboren zuigeling heeft nog niets om over na te denken, heeft nog geen mentale beelden van
de werkelijkheid. Die moet het kind eerst krijgen door via waarnemen en bewegen ervaring op te doen
met die werkelijkheid. Het reflexgedrag van een pasgeborene begint met een proces van rijping: de
reflexen gaan steeds selectiever reageren op speciale kenmerken van de omgeving die het kind
waarneemt (Kohnstamm, 1993). Waarneming en motoriek ontmoeten elkaar en houden elkaar
vervolgens aan de gang wat Piaget (1972) de circulaire reactie heeft genoemd: een kind ziet iets,
reageert reflexmatig, ziet het effect, herhaalt de handeling, ziet effect enzovoorts. In de
sensomotorische fase leert het kind het bestaan van een wereld buiten zichzelf herkennen en leert hier
opzettelijk mee te interacteren (Cole & Cole, 1996). Het kind leert aan het eind van deze fase om
problemen op te lossen door gebruik te maken van verschillende sensorische systemen en ontwikkelt
eigen schema’s voor actie en reactie (Dosen, 1990)
Fase 2: De pre-operationele fase
In deze fase heeft het kind wel besef van de verschijnselen op zich, maar doorziet nog niet de
samenhangen of de oorzaak-gevolg verbanden. De denkoperaties die daarvoor nodig zijn, liggen nog
buiten zijn bereik. Het heeft nog geen besef dat allerlei verschijnselen omkeerbaar zijn, het is vooral
gericht op wat is, op een toestand en kan zich moeilijk richten op het voorafgaande proces
(Kohnstamm, 1993). Het kind komt in de fase van concrete operaties, waarin het met gebruikmaking
van cognitieve schema’s, omgaat met de concrete realiteit. Het kan problemen oplossen door zijn
denken, maar de manier waarop is op dit niveau nog niet logisch; het is egocentrisch en gaat maar één
richting uit (Dosen, 1990).
Het kind representeert de werkelijkheid door middel van het gebruik van symbolen, waaronder
denkbeelden, woorden en gebaren. Het kind heeft er moeite mee om zijn eigen standpunt te
onderscheiden van die van anderen en haalt causale verbanden nogal eens door elkaar gezien het voor
deze fase zo typisch magisch denken (Cole & Cole, 1996)’.
Fase 3: De concreet-operationele fase
Piaget zag rond de 6, 7 jaar een geleidelijke overgang naar de fase van concrete operaties; het kind
komt los van toestand gericht denken, krijg oog voor tussenliggende processen en ziet zodoende steeds
meer samenhangen tussen verschijnselen. Deze samenhangen zitten in zijn hoofd als operaties, als een
netwerk van handleiding voor gedrag (Kohnstamm, 1993).
56
Operationeel denken maakt dat kinderen objecten en acties kunnen combineren, ordenen en
transformeren. Het egocentrisme neemt in deze fase af volgens Piaget; kinderen kunnen denken over
hoe anderen hen zien, en ze begrijpen dat iemand iets anders kan denken dan doen (Cole & Cole,
1996). Het kind denkt, samenvattend, in aanschouwingen; het stelt zich voor wat er gebeurt als het wat
doet (beeldend denken).
Fase 4: De formeel operationele fase
In deze fase kunnen kinderen abstract denken zonder concrete voorstellingen in hun hoofd. Zodoende
zijn ze in staat om mogelijkheden in te schatten, hypothesen te stellen en te toetsen, zonder dit
letterlijk voor ogen te hebben in gedachten (Kohnstamm, 1993).
De vaardigheid om systematisch te denken over alle mogelijke relaties binnen een probleem wordt in
deze fase ontwikkeld (Cole & Cole, 1996).
57
Bijlage 2: Ontwikkelingsfasen sociaal-emotionele ontwikkeling, Mahler 1975
Mahler onderscheidt vijf fasen van de sociaal-emotionele ontwikkeling, welke zijn samengevat door
Brouwer & Karssemeyer (2002).
Fase 1: de eerste adaptatiefase
Deze fase wordt gekaraktiseerd door sensorische integratie en integratie van de structuur van ruimte,
tijd en personen (Dosen, 19990). De emotionele ontwikkeling kenmerkt zich door het begin van de
groei van ‘dual unit’, ofwel de symbiotische fase. Het kind ervaart zichzelf niet los van de primaire
opvoeder en maakt geen onderscheid tussen ik en de anderen (Mahler, 1975). De sociale ontwikkeling
kenmerkt zich door een goreiende sociale interactie met de omgeving en een begin van ‘attachment’
met de verzorger (Bowlby, 1971)
Fase 2: de eerste socialisatiefase
Deze fase wordt gekarakteriseerd door hechting en het opbouwen van basala emotionele veiligheid
(Dosen 1990). De emotionele ontwikkeling kenmerkt zich door angst voor vreemden, differentiatie en
ontwikkeling van het lichaamsbeeld en het gebruik van transitionele onbjecten (dit wil zeggen dat het
kind weliswaar op onderzoek uitgaat in zijn omgeving, dus wegloopt van de vertrouwde verzorger,
maar tegelijkertijd zijn/haar nabijheid hard nodig heeft. Daartoe maakt het kind gebruik van
zogenaamde transitionele objecten, zoals speelgoed of een doekje). De sociale ontwikkeling kenmerkt
zich door vroege attachment, een hiërarchie van binding aan bepaalde personen en protest bij
separatie. Mahler omschrijft deze fase als het groeien vanuit de symbiotische verhouding met de
moeder naar separatie en individualisatie.
Fase 3: de eerste individuatiefase
Deze fase wordt gekarakteriseerd door afstand nemen van lichamelijk contact, communicatie op
afstand en opbouw van een unieke persoonlijkheid (Dosen 1990).
De emotionele ontwikkeling kenmerkt zich door het nemen van een optimale afstand van de moeder
en de consolidatie van het besef van zichzelf en van anderen. Het kind gaat zichzelf als een zelfstandig
individu ervaren, dat zijn eigen wil aan anderen kan laten blijken (Mahler, 1975). De sociale
ontwikkeling kenmerkt zich door een integraal groeiende afstand en vertrouwen ten opzichte van de
moeder, consolidatie van de omgeving en een begin van relatie met leeftijdsgenoten (Dosen, 1990).
Langzamerhand gaat het kind de sociale normen van gedrag accepteren die hem worden opgelegd.
Fase 4: de fase van de eerste identificatie
Deze fase wordt gekarakteriseerd door egocentrisme, ontwikkeling van verbaliteit, creativiteit en
identificatie. De emotionele ontwikkeling kenmerkt zich door angst om niet geaccepteerd te worden
58
door de belangrijke andere, afstand durven nemen in een vertrouwde omgeving en het ervaren van
zichzelf als het ‘centrum van de wereld’. Daarnaast ontwikkelt zich de schaamte (Mahler, 1975).
De sociale ontwikkeling kenmerkt zich door het accepteren van de regels van sociaal gedrag en
identificatie met belangrijke anderen.
Fase 5: de fase van realiteitsbewustwording
Deze fase wordt gekarakteriseerd door het nabootsen van de realiteit (creativiteit en productiviteit),
prestatiedrang en competiviteit (Mahler, 1975).
De emotionele ontwikkeling kenmerkt zich door het zich waar kunnen maken buiten het eigen
territorium en de ontwikkeling van gevoelens van eigenwaarde, liefde, geweten en boete (Dosen,
1990). De sociale ontwikkeling kenmerkt zich door de ontwikkeling van sociale angst (de angst om
niet gewaardeerd te worden door de leeftijdsgenoten), samenwerking en vriendschap. Sociale regels
zijn eigen gemaakt en de eigen (lichamelijke) prestaties worden gemeten met anderen (dosen 1990)
59
Bijlage 3: Brief toestemming onderzoek
Purmerend, 22 augustus 2005
Betreft: toestemming onderzoek
Geachte heer Steen,
In het kader van de steeds vaker voorkomende vragen rondom gedragsproblematiek, hebben wij als
oud stagiairs van Stichting Leekerweide en Stichting Odion de handen geboeid en besloten een
samenwerkingsproject op te starten waarin onderzoek gedaan wordt naar het verband tussen een
disharmonisch profiel en gedragsproblematiek.
Een disharmonisch profiel wil zeggen dat het cognitieve intelligentieniveau en het sociaal-emotionele
intelligentieniveau niet op één lijn liggen. Een verschil in cognitief niveau en sociaal emotioneel
niveau kan ervoor zorgen dat een cliënt overvraagd wordt. Uit onderzoek is gebleken dat overvraging
op dit verschil kan leiden tot verschillende vormen van probleemgedrag of een psychische stoornis.
Het onderzoek dat wij gepland hebben zal plaatsvinden op locaties van Stichting Leekerweide en
Stichting Odion. De totale onderzoeksgroep omvangt 100 cliënten, in de leeftijdscategorie van 18-60
jaar. De cliënten hebben een matige tot lichte verstandelijke beperking. Er is voor deze groep gekozen,
omdat een disharmonisch profiel bij hen goed meetbaar is.
Voor dit onderzoek wordt aan groepsleiding gevraagd een pakket vragenlijsten in te vullen met:
algemene informatie, de SEO, de ESSEON (beiden schalen om de sociaal emotionele ontwikkeling te
bepalen) en de SGZ (schaal voor gedragsproblematiek). Ook wordt de cognitieve
ontwikkelingsleeftijd bepaald, middels het afnemen van de Coloured Progressive Matrices (onderdeel
van de RAVEN). Deze test wordt door de onderzoekers afgenomen.
Beide stichtingen hebben belang bij dit onderzoek, daar zij een duidelijk beeld en overzicht krijgen
van de gedragsproblematiek van de cliënten, van de profielen van de cliënten en van de gemeten
overvraging. Tevens levert het onderzoek uitgebreide diagnostiek op. Het verzamelen en verwerken
van de gegevens gebeurt anoniem, door te werken met volgnummers.
Wij willen u vragen of het toegestaan is dat wij in kader van dit onderzoek geanonimiseerde gegevens
verzamelen en verwerken. Wij beschouwen onszelf als volledig verantwoordelijk voor de wijze
waarop wij de gegevens verzamelen en verwerken. Het onderzoek wordt vanuit de Universiteit van
Amsterdam begeleid door dr. H. Ruigrok (0226- 332000). Indien gewenst kunt u hier inlichtingen
inwinnen.
Met vriendelijke groet,
Agostino Di Giacomo Russo en Eveline Voetelink
ODION, VAKGROEP GEDRAGSDESKUNDIGEN
STUDENTEN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN, UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
60
Bijlage 4: Brief locatiehoofd
Purmerend, september 2005
Betreft: onderzoek Stichting Leekerweide en Stichting Odion
Geachte heer/mevrouw,
In het kader van de steeds vaker voorkomende vragen rondom gedragsproblematiek, hebben wij als
oud stagiairs van Stichting Leekerweide en Stichting Odion de handen geboeid en besloten een
samenwerkingsproject op te starten waarin onderzoek gedaan wordt naar het verband tussen een
disharmonisch profiel en gedragsproblematiek. Vanuit het management van Leekerweide en Odion is
toestemming gegeven voor dit onderzoek.
Een disharmonisch profiel wil zeggen dat het cognitieve intelligentieniveau en het sociaal-emotionele
intelligentieniveau niet op één lijn liggen. Een verschil in cognitief niveau en sociaal emotioneel
niveau kan ervoor zorgen dat een cliënt overvraagd wordt. Uit onderzoek is gebleken dat overvraging
op dit verschil kan leiden tot verschillende vormen van probleemgedrag of een psychische stoornis.
Het onderzoek dat wij gepland hebben zal plaatsvinden op locaties van Stichting Leekerweide en
Stichting Odion. De totale onderzoeksgroep omvangt 100 cliënten, in de leeftijdscategorie van 18-60
jaar. De cliënten hebben een matige tot lichte verstandelijke beperking. Er is voor deze groep gekozen,
omdat een disharmonisch profiel bij hen goed meetbaar is.
Voor dit onderzoek wordt aan groepsleiding gevraagd om algemene informatie, de SGZ (schaal voor
gedragsproblematiek) en een lijst over overvraging in te vullen. Ook wordt de cognitieve
ontwikkelingsleeftijd bepaald, middels het afnemen van de Coloured Progressive Matrices (onderdeel
van de RAVEN). Deze test wordt door de onderzoekers afgenomen. Middels een interview met de
groepsleiding willen wij een schaal afnemen die de sociaal emotionele ontwikkeling bepaalt.
Beide stichtingen hebben belang bij dit onderzoek, daar zij een duidelijk beeld en overzicht krijgen
van de gedragsproblematiek van de cliënten, van de profielen van de cliënten en van de gemeten
overvraging. Tevens levert het onderzoek uitgebreide diagnostiek op. Het verzamelen en verwerken
van de gegevens gebeurt anoniem, door te werken met volgnummers. De cliënten worden verzameld
door de gedragsdeskundigen.
Wij willen u vragen als een cliënt van uw locatie uitgekozen wordt, mee te doen aan dit onderzoek.
Het invullen van de vragenlijsten zal tijd in beslag nemen, maar levert veel informatie op voor uw
locatie. Vanzelfsprekend zal na afronding van dit onderzoek een samenvatting van de resultaten
toegezonden worden.
Met vriendelijke groet,
Janneke van Diepen - Stichting Leekerweide
Agostino Di Giacomo Russo - Stichting Odion
Eveline Voetelink - Stichting Odion
ODION, VAKGROEP GEDRAGSDESKUNDIGEN
STUDENTEN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN, UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
61
Bijlage 5: Pakket groepsleiding
Datum:
Cliënt:
Volgnummer:
Vragenlijst bij het onderzoek naar gedragsproblemen en overvraging van verstandelijk
gehandicapten
Geachte begeleid(st)er,
Voor u ligt een pakket van vragenlijsten die behoren bij het onderzoek naar gedragsproblemen en
overvraging van mensen met verstandelijk beperking. Dit onderzoek is bij uw leidinggevende middels
een brief geïntroduceerd.
De vragenlijst omvat een aantal onderdelen.
Er worden algemene vragen gesteld om een beeld te krijgen over de onderzochte groep. Deze
gegevens zijn nodig om te bepalen of de gedragsproblematiek door iets anders veroorzaakt zou kunnen
zijn (zoals medicatie).Vervolgens vindt u de SGZ, dit is een lijst om storend gedrag te meten. Als
laatst vindt u de lijst omtrent overvraging.
De verzameling en verwerking van de gegevens geschiedt anoniem.
Voor het onderzoek wordt ook een test bij de cliënt afgenomen om het intelligentieniveau te bepalen
en vindt er een interview plaats met begeleiding om het sociale ontwikkelingsniveau te bepalen. Als
het goed is, is daarvoor een datum met u afgesproken.
Per onderdeel van de vragenlijst wordt in het kader aangegeven hoe u de vragen kunt beantwoorden.
In de vragenlijst wordt gesproken over „hij‟ en „zijn‟. Hier kan ook „zij‟ en „haar‟ gelezen worden.
Het is belangrijk dat u de cliënt waarvoor u de vragenlijst invult goed kent, dit wil zeggen minimaal
een half jaar. U krijgt 4 weken de tijd om dit pakket volledig in te vullen. Vanzelfsprekend krijgt u na
afronding van dit onderzoek een samenvatting van de resultaten.
Indien u vragen heeft, kunt u te allen tijde contact opnemen met de contactpersonen Janneke van
Diepen, Agostino Di Giacomo Russo of Eveline Voetelink.
Wij danken u vast hartelijk voor uw medewerking.
Met vriendelijke groet,
Agostino Di Giacomo Russo
Eveline Voetelink
Stichting Odion
Stichting Odion
ODION, VAKGROEP GEDRAGSDESKUNDIGEN
STUDENTEN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN, UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
62
1. Algemene vragen over de cliënt
Dit gedeelte van de vragenlijst bestaat uit open vragen en gesloten vragen. U wordt verzocht
één van de mogelijke antwoordalternatieven aan te kruisen en bij de open vragen de
stippellijn te gebruiken om uw antwoord in te vullen.
Wat is de sekse van de cliënt?
Man/vrouw
Wat is zijn kalenderleeftijd?
……………………………………………………….
Hoe schat u zijn verstandelijke leeftijd?
……………………………………………………….
Hoe schat u zijn sociaal-emotionele
leeftijd?.....................................................................................
De cliënt kan geclassificeerd worden als:
o Licht verstandelijk gehandicapt
o Licht/matig verstandelijk gehandicapt
o Matig verstandelijk gehandicapt
Is er bij de cliënt sprake van (meerdere antwoorden mogelijk):
o Autisme of een aanverwante contactstoornis
o Slechtziendheid
o Slechthorendheid
o Zich niet duidelijk kunnen maken (door middel van praten, gebaren etc)
o Hyperactiviteit of concentratieproblemen
o Motorische beperking of handicap
o Epilepsie
o Astma
o Anders,
namelijk………………………………………………………………………………...
Heeft de cliënt medicatie?
o Nee
o Medicatie voor het slapen
o Medicatie voor epilepsie
o Medicatie voor hyperactiviteit, concentratieproblemen
o Medicatie voor iets anders,
namelijk……………………………………………………………
Heeft de cliënt de afgelopen 6 maanden ziektes doorgemaakt?
o Nee
o Ja,
namelijk……………………………………………………………………………………...
Zit de cliënt in een rolstoel?
o Ja
o Nee
o Soms
63
Heeft de cliënt de afgelopen 6 maanden een bijzondere gebeurtenis meegemaakt?
o Nee
o Ja
Zo ja, om welke gebeurtenis gaat het? (meerdere antwoorden mogelijk)
o Verhuizing
o Echtscheiding van ouders
o Overlijden van een dierbaar persoon
o Ziekenhuisopname
o Wisseling van groepsleiding
o Wisseling van bewoners
o Anders,
namelijk………………………………………………………………………………...
2. Vragen over overvraging (Kwikkers, 2001)
In dit gedeelte van de vragenlijst kunt u kiezen uit de volgende antwoordalternatieven en kunt
u het nummer van uw keuze achter de desbetreffende vraag omcirkelen.
1. Nooit
2. Zelden
= 1 of 2 keer per maand of minder
3. Soms
= 1 of 2 keer per week
4. Vaak
= 3 tot 5 keer per week
5. Altijd
= dagelijks
Aandringen
nooit zelden soms vaak altijd
Bij de cliënt moet erg aangedrongen worden,
1. voordat hij zich wast……………………………………. 1
2
3
4
5
2. voordat hij zijn tanden poetst………………
1
2
3
4
5
3. voordat hij uit zijn bed komt……………………………. 1
2
3
4
5
4. voordat hij zich gaat aankleden………………….……… 1
2
3
4
5
5. voordat hij eten gaat maken……………………..……… 1
2
3
4
5
6. voordat hij aan tafel zit om te eten……………………...
1
2
3
4
5
7. voordat hij naar zijn werk of dagbesteding gaat………. 1
2
3
4
5
8. voordat hij meedoet met een activiteit………………
1
2
3
4
5
Voldoen
9. Het kost moeite de cliënt te laten stoppen met activiteiten 1
10. De cliënt doet wat van hem verwacht wordt…………… 1
11. De cliënt heeft veel tijd nodig om aan iets te beginnen…1
12. De cliënt heeft te veel tijd nodig om iets af te ronden…..1
13. De cliënt schuift vaak dingen voor zich uit……………..1
14. Waneer de cliënt met en taak bezig is, gaat hij hiermee
door tot het klaar is……………………………………….1
15. De cliënt probeert onder zijn taak uit te komen…………1
16. De cliënt laat anderen zijn taken opknappen……………1
17. De cliënt „vergeet‟ wat hij moet doen………………….. 1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
64
nooit
18. De cliënt levert werk half af…………………………….1
19. De cliënt stopt halverwege met zijn taak of opdracht….. 1
20 Als de cliënt een vaardigheid aan het aanleren is, zal hij
zijn uiterste best doen…………………………………….1
Weerstand
Als van de cliënt iets gevraagd wordt,
21. wordt hij boos………………………………………….. 1
22. wordt hij dwars………………………………………… 1
23. wordt hij agressief naar zichzelf toe…………………… 1
24. wordt hij agressief naar materialen toe………………… 1
25. wordt hij agressief naar anderen toe…………………… 1
26. weigert hij dit te doen………………………………….. 1
27. loopt hij weg…………………………………………… 1
28. gaat hij zielig doen……………………………………... 1
29. gaat hij huilen………………………………………….. 1
30. toont hij zich ziek……………………………………… 1
31. sluit hij zich af voor zijn omgeving……………………. 1
32. wordt hij apathisch………………………………………
5
33. toont hij angst………………………………………….. 1
34. toont hij zich bereidwillig……………………………… 1
35. doet hij dat meestal meteen……………………………. 1
Aanpassen
36. De cliënt doet mee aan activiteiten,
maar laat merken het niet prettig te vinden…………….. 1
37. De cliënt reageert enthousiast,
als er wordt voorgesteld iets te gaan doen………………. 1
38. De cliënt reageert positief op onbekenden……………. 1
39. De cliënt heeft moeite,
om zich aan te passen aan nieuwe regels………………... 1
40. Als er nieuw personeel komt,
duurt het lang voor de cliënt eraan gewend is……………1
41. Als er een nieuwe bewoner/deelnemer komt,
duurt het lang voor de cliënt eraan gewend is……………1
42. De cliënt exploreert actief een nieuwe omgeving…....... 1
43. De cliënt toont belangstelling voor nieuwe omgeving… 1
44. De cliënt trekt zich terug in zichzelf in een nieuwe
omgeving…………………………………………………1
45. De cliënt neemt tegenslagen gemakkelijk op, zonder
erg opgewonden te raken…………………………………1
46. Als de cliënt materialen krijgt die hij nog niet kent,
gaat hij daar onmiddellijk mee aan de slag……………… 1
Als een taak moeilijkheden oplevert,
47. zal de cliënt er snel mee ophouden…………………….. 1
zelden soms vaak altijd
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
2
3
4
5
2
2
3
3
4
4
5
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
65
nooit
48. wordt de cliënt boos……………………………………. 1
49. gaat de cliënt met materialen gooien………………....... 1
50. gaat de cliënt huilen……………………………………. 1
Gevoel
51. U voelt zich onzeker over de juiste benadering
van de cliënt………………………………………………1
52. De cliënt geeft u het gevoel dat u hem overvraagt…….. 1
zelden soms vaak altijd
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
2
3
3
4
4
5
5
3. Vragenlijst over storend gedrag
In de vragenlijst die zich achter deze pagina bevindt, vindt u tevens de invulinstructie.
66
Bijlage 6: ESSEON
ESSEON
Experimentele Schaal voor de beoordeling van het
Sociaal-Emotionele OntwikkelingsNiveau
Scoreformulier onderzoeksversie; najaar 2005
Experimentele versie; alleen voor onderzoeksdoeleinden!
Kopiëren en/of verspreiden verboden!
© Aly Miedema, Bernard Otten, Jan Gielen en Joop Hoekman1
Initialen persoon:
Naam invuller 1:
Geboortedatum:
Functie:
Datum afname:
Naam invuller 2:
Leeftijd in jaren en maanden:
………jaar en ……….maanden.
Functie:
Geslacht:
M/V
Tijdsduur invullen ESSEON:
ongeveer…………………………minuten
IQ:
Bron:
of intelligentieschatting:
1
Aly Miedema, orthopedagoog/GZ-psycholoog, Instituut Sint Marie, Postbus 1447, 5602 BK Eindhoven.
Bernard Otten, GZ-psycholoog, Gemiva-SVG Groep, Postbus 604, 2800 AP Gouda.
Jan Gielen, GZ-psycholoog, De Plaatse, Postbus 3, 5520 AA Eersel.
Joop Hoekman, stafmedewerker wetenschappelijk onderzoek, Gemiva-SVG Groep, Postbus 604, 2800 AP
Gouda; [email protected]
67
geboorte - ½ jaar
Reageert positief op lichamelijk contact.
Glimlacht tegen personen die zich op korte afstand bevinden.
Toont afname van onlust, ten gevolge van honger of pijn, bij de komst van de
vertrouwde persoon.
4. Kan op eenvoudige manier contact maken met de vertrouwde persoon, bijvoorbeeld
door enthousiast te bewegen, geluidjes te maken, te lachen of door de armen naar de
vertrouwde persoon uit te steken.
5. Kijkt naar het gezicht van een ander en volgt dat ook bij weglopen.
½ jaar – 1 jaar
6. Trekt zich terug of gaat huilen bij het zien van een vreemde.
7. Is actief als de vertrouwde persoon in de buurt is, maar vertoont onlust of protesteert
wanneer deze weggaat.
8. Vindt kiekeboe-spelletjes leuk.
9. Herhaalt bepaalde handelingen, of vertoont dezelfde gedragspatronen, kennelijk om
een reactie van een ander op te roepen.
10. Toont begroetingsreacties aan de vertrouwde persoon door actief lichamelijk contact,
bijv. strelen, aanraken.
11. Trekt actief de aandacht van de vertrouwde persoon door tebrabbelen of door
(stem)geluid te maken.
1 jaar – 1½ jaar
12. Toont zich betrokken, soms zelfs ontdaan (bijv. huilen), als een ander huilt of
anderszins verdriet toont.
13. Doet simpele handelingen van de vertrouwde persoon na.
14. Zoekt bij verkenning van de omgeving steun bij de vertrouwde persoon, bijvoorbeeld
door de ander “mee te trekken”.
15. Neemt het initiatief tot spel of speelse interactie met de vertrouwde persoon.
16. Vraagt om reactie om duidelijk te krijgen wat wel en wat niet mag (kijkt naar de
vertrouwde persoon, of zegt: “Mag niet, hè?” e.d.).
17. Probeert contact te leggen door een voorwerp waaraan hij gehecht is aan een ander
geven.
18. Toont jaloezie als de vertrouwde persoon zich ook bezighoudt met een ander, of voor
die ander dingen regelt.
1½ jaar – 2 jaar
19. Geniet zichtbaar van gezamenlijke activiteiten, bijv. voorgelezen worden, samen
zingen, een spel doen.
20. Wil een belevenis delen met een ander door iets te laten zien, te zeggen of door dit
anderszins te communiceren.
21. Wil direct ergens hulp bij als hij het niet zelf kan.
22. Houdt zich aan een verbod zolang er toezicht is.
23. Richt agressie of boosheid op wie of wat de meeste frustratie veroorzaakt,
bijvoorbeeld door voorwerpen te vernielen of ermee te smijten.
24. Reageert in onbekende situaties bijvoorbeeld door zich terug te trekken, niets te
zeggen, dichtbij de vertrouwde persoon te blijven.
25. Imiteert graag.
2 jaar – 2½ jaar
26. „Helpt‟ de vertrouwde persoon mee met dagelijkse karweitjes. Wil graag dingen
„samen doen‟.
27. Is koppig. Kan onverzettelijk nee zeggen op een verzoek en afw ijzend
gedrag laten zien
28. Is graag in nabijheid van groepsgenoten (blijkend uit bijvoorbeeld kijken naar de
ander of imiteren), maar bezig met een eigen activiteit. Speelt nog naast de ander.
29. Wil direct aandacht voor zijn eigen „verhaal‟ of beleving.
1.
2.
3.
30. Troost of helpt als hij een ander ziet huilen.
31. Raakt ontdaan en opgewonden bij een overtreding van een ander, zeker als de ander
straf krijgt.
68
32. Kan „doen alsof‟, bijvoorbeeld doen alsof hij koffie drinkt terwijl er wel een kopje is
maar geen koffie.
2½ jaar – 3 jaar
33. Kan zich niet altijd inhouden om bijvoorbeeld speelgoed van een leeftijdgenoot af te
pakken. Zegt bijvoorbeeld: “Is van mij”.
34. Wil zelfstandig bezig zijn met dingen die hij zelf denkt te kunnen, bijvoorbeeld:
uitkleden.
35. Wil zich „goed‟ gedragen om waardering van de vertrouwde persoon te krijgen.
36. Stoeit graag.
37. Zegt „jij‟ (in Vlaanderen: „U‟).
38. Kan even wachten als de ander met iets bezig is.
3 jaar – 4 jaar
39. Houdt zich aan de regels, ook als toezicht afwezig is.
40. Kan op aanwijzing van de vertrouwde persoon iets met een ander delen of uitlenen
zonder direct iets terug te krijgen.
41. Kan op een eenvoudige manier de rol van iemand anders spelen, bijv.
vadertje/moedertje spelen
42. Verzint ter plekke zelf regels, om daarmee situaties naar zijn hand te zetten.
43. Gaat echt met anderen samen spelen.
44. Kan uit de omstandigheden afleiden wat er met iemand gaande is bijv. de slingers in
de huiskamer betekenen dat er iemand jarig is.
4 jaar – 5 jaar
45. Laat merken dat hij het belangrijk vindt iets samen met anderen gedaan of beleefd te
hebben, bijv. op school, werk, dagbesteding of club.
46. Houdt niet alleen rekening met zichzelf; kan iets van zichzelf weggeven.
47. Vraagt hulp bij dingen die hij echt niet kan.
48. Kan minimaal 15 minuten samen met groepsgenoten iets doen zonder aansturing van
een volwassene.
49. Heeft een of meer „vriendschappen‟ die langer dan een half jaar in stand blijven.
50. Checkt of de vertrouwde persoon hetzelfde voelt of denkt als hij.
51. Beoordeelt „stout‟ gedrag naar de gevolgen ervan: iemand is veel „slechter‟ wanneer
hij 5 kopjes breekt dan wanneer er slechts 1 kopje kapot gaat.
5 jaar – 6 jaar
52. Neemt initiatieven om zelfstandig bezig te zijn en wil daarbij niet geholpen worden
door de vertrouwde persoon.
53. Kan hulp of troost bieden, of een beschermende houding aannemen, zolang het
eigenbelang niet té zeer onder druk komt te staan.
54. Tracht het „weer goed te maken‟, bijvoorbeeld door nadrukkelijk „aardig‟ te doen,
vanuit een besef van regels en normen.
55. Kan w el eens jokken, maar daarnaast even hard tegen anderen zeggen
hoe het hoort, of verontw aardigd zijn als hij vindt dat de ander oneerlijk
is.
56. Kan iets van eigen schuld of aandeel in conflicten toegeven.
57. Kan met leeftijdgenoten samenspelen en houdt rekening met de ander.
58. Weet dat er sociale of spelregels zijn en tracht ernaar te handelen: wijst anderen op
overtreding ervan, respecteert eigendom van anderen, etc.
6 jaar – 7 jaar
59. Kan benoemen hoe jongens en hoe meisjes zich dienen te gedragen.
60. Wil graag iets doen in groepsverband.
61. Heeft spijt, en kan dit uiten.
62. Probeert (vanuit schaamte) eigen fouten, angsten of onvermogen te
verdoezelen.
63. Kan, eventueel met hulp, conflicten oplossen door eerst te onderhandelen, of snel de
spelregels aan te passen, etc.
69
7 jaar – 8 jaar
64. Kan van een ander vertellen welke vriendjes hij heeft en welk typerend gedrag.
65. Kan belangstelling tonen voor het wel en wee van voor hem belangrijke anderen.
66. Doet erg zijn best door groepsgenoten geaccepteerd te worden, bijvoorbeeld door
mee te lopen of mee te doen.
67. Neemt niet klakkeloos aan wat de volwassene zegt; gaat in discussie.
68. Kan emoties als boosheid en teleurstelling voor zich houden als de sociale situatie dat
vereist. Kan zich inhouden.
8 jaar – 9 jaar
69. Beoordeelt de ander ook op de bedoelingen en niet uitsluitend op het gedrag zelf.
70. Heeft vooral vriendschappen met de eigen sekse, van waaruit de andere sekse wordt
bekeken en besproken. Jongens vinden meisjes „truttig‟, meisjes vinden jongens
„stom‟.
71. Vindt een belofte nakomen heel belangrijk. Houdt zich aan een gemaakte afspraak,
ook al doet zich ineens een leukere activiteit voor.
9 jaar – 10 jaar
72. Kan realistisch de „fouten‟ en tekorten van volwassenen benoemen.
73. Heeft vriendschap(pen) waarbij sprake is van: elkaar in vertrouwen nemen, loyaliteit,
voor elkaar zorgen, delen van gevoelens.
74. Hecht veel waarde aan groepsregels en aan ‟sportiviteit‟. Doet zijn best door
groepsgenoten geaccepteerd te worden.
75. Wil goed presteren om erkenning van anderen te krijgen.
10 jaar – 12 jaar
76. Praat met leeftijdgenoten in groepjes veel over: „wie-is-op-wie‟, „wie-gaat-met wie‟
of varianten op thema „verkering‟.
77. Kan met anderen praten over wat goed of fout is en accepteren dat hierover
verschillende meningen mogelijk zijn.
78. Voelt zich door anderen „bekeken‟. Is erg bezig met het eigen uiterlijk en met
„populariteit‟.
12 jaar – 14 jaar
79. Praat veel met leeftijdgenoten over „volwassen‟ seksualiteit ; leest erover, of kijkt
naar afbeeldingen en heeft fantasieën over de andere sekse.
80. Zoekt contact met de andere sekse. Sommigen doen dat op een schuchtere manier,
anderen door spelletjes, door te stoeien, of door krachten te meten.
81. Beschrijft zichzelf door zich met anderen te vergelijken en de verschillen te
benoemen.
82. Heeft meerdere vriendschappen, verschillend in intimiteit en intensiteit.
Hierna volgen de vragen van het domein Emotionele Ontwikkeling.
70
geboorte - ½ jaar
Reageert met onlust als hij moet wachten op eten, drinken, verschoning. Reageert
bovendien positief (geluidjes) op lichamelijk contact.
2. Kalmeert bij heftige emoties wanneer hij fysiek wordt getroost door vasthouden of
tegen je aan houden.
3. Ontdekt handjes en voetjes om mee te spelen. Ontdekt dat de diverse lichaamsdelen
bij hem horen.
4. Gebruikt voorwerpen vooral om de zintuigen te prikkelen: aanraken met de mond,
geluiden maken, naar kleuren of bewegingen kijken.
5. Wordt onrustig van rumoer, drukte in huis of om zich heen. Is daar aan overgeleverd;
kan zich er niet voor afschermen.
½ jaar – 1 jaar
6. Raakt van slag als vaste patronen in de primaire verzorging doorbroken worden, bijv.
voeding, verschoning en lichamelijk contact.
7. Experimenteert met zijn omgeving, meer dan met zijn eigen lichaam. Doet dit om het
effect. Bijv. gedrag herhalen, geluidjes maken.
8. Is gerust te stellen door een vervangend voorwerp, bijvoorbeeld een knuffel, als de
vertrouwde persoon niet in het gezichtsveld is.
9. Reageert op de eigen naam.
10. Toont emoties als plezier, angst en woede. Deze zijn van de gelaatsuitdrukking af te
lezen.
11. Zoekt prettige prikkels op, bijv. wiegen. Vermijdt onplezierige prikkels bijv. pijn,
harde geluiden.
12. Is actief als de vertrouwde persoon in de buurt is, maar vertoont onlust of protesteert
wanneer deze weggaat.
1 jaar – 1½ jaar
13. Reageert met tekenen van herkenning, bijv. lachen of grijpen, als hij zichzelf in de
spiegel ziet.
14. Resoneert mee met de emoties van de vertrouwde persoon; neemt deze als het ware
over.
15. Benoemt zichzelf met de eigen voornaam: “Tom …”.
16. Speelt met ongevormd materiaal (eten en modder), ervaart dit als plezierig. Maakt
daarbij geen onderscheid tussen “vies” en “schoon” (knoeien).
1½ jaar – 2 jaar
17. Raakt in een bekende situatie niet verontrust als vertrouw de persoon niet
zichtbaar is. Gaat zo nodig naar de vertrouw de persoon op zoek.
18. Ziet vertrouwde persoon als „goed-fout „ (“Mamma lief, mamma stout”).
19. Richt agressie of boosheid op wie of wat de meeste frustratie veroorzaakt,
bijvoorbeeld door voorwerpen te vernielen of ermee te smijten.
20. Toont emoties zoals trots, jaloezie. Straalt bijvoorbeeld bij een compliment, vindt het
moeilijk als de vertrouwde persoon uitsluitend aandacht aan iemand anders besteedt.
1.
21. Is bang dat iets pijn zal gaan doen vanuit eerdere ervaringen.
22. Voert fantasie-opdrachtjes uit, bijvoorbeeld: “Geef popje maar een hapje”.
2 jaar – 2½ jaar
23. Spreekt over zichzelf als “ik”.
24. Kan blijven spelen terwijl de vertrouwde persoon weg is.
25. Wil dingen perse zelf doen en de eigen w il doordrijven. Zegt vaak “ nee” .
26. Vertelt een ervaring zonder rekening te houden met de sociale situatie of de
voorkennis van de ander. Kan middenin het voor hem belangrijkste beginnen.
27. Kijkt bedremmeld wanneer hij betrapt wordt op een overtreding.
28. Raakt ontdaan en opgewonden bij een overtreding van een ander, zeker als de ander
straf krijgt.
29. Toont intense interesse en verontrusting wanneer iets „kapot‟ is of anders dan het
„hoort‟ te zijn. Meldt dat aan de vertrouwde persoon.
30. Troost of helpt bij niet door hemzelf veroorzaakte negatieve emoties (zoals huilen)
van anderen.
31. Kan aangeven dat hij/zij een jongen of meisje is.
32. Bekijkt geïnteresseerd het eigen spiegelbeeld; trekt gekke bekken.
2½ jaar – 3 jaar
33. Zegt “jij“.
34. Doet taakjes of helpt om waardering van vertrouwde persoon te krijgen. Kan intens
genieten van complimenten en is heftig ontdaan bij kritiek.
35. Bootst met fantasiespel de w erkelijkheid na.
36.
Vertoont aarzeling als hij iets doet dat tegen de regels is. Doet het
echter toch als de vertrouw de persoon afw ezig is. Kan dan tegen zichzelf
„ Foei‟ zeggen.
37. Kan door verbale geruststelling worden gekalmeerd.
38. Kan met spel of activiteit bezig zijn zonder afgeleid te worden door prikkels om hem
heen.
39. Kan zeggen of iemand boos is of blij, maar kan nog geen onderscheid maken tussen
echt en niet-echt.
3 jaar – 4 jaar
40. Beschrijft zichzelf in concrete termen, bijvoorbeeld: “Ik ben sterk”, “Ik ben groot”, of
“Ik heb blauwe ogen”.
41. Uit teleurstelling of frustratie eerder door mokken of weglopen dan door fysieke
agressie.
42. Kan zich zonder een knuffel (als vervanger voor de vertrouwde persoon) iets buiten
de bekende omgeving begeven.
43. Leeft in magische wereld. Bepaalde gedachten en fantasieën worden als
werkelijkheid beleefd in de vorm van angst voor bijvoorbeeld monsters, enge
mannen, beesten onder het bed.
44. Geeft eenvoudige verklaring voor de oorzaak of het ontstaan van eigen en andermans
gevoelens, bijvoorbeeld: “Ik ben boos omdat...”.
45. Legt schuld buiten zichzelf; „een ander heeft het altijd gedaan‟.
4 jaar – 5 jaar
46. Informeert naar gedachten of gevoelens van de vertrouwde persoon. Bijvoorbeeld:
“Heb jij het ook koud?” of “Vind jij dit ook lekker?”.
47. Kan een geheimpje bewaren.
48. Ziet in dat sommige dingen echt niet gerealiseerd kunnen w orden en kan
zich er bij neerleggen.
49. Laat verboden gedrag achterwege omdat hij zich ongemakkelijk/ schuldig voelt.
50. Beoordeelt „stout‟ gedrag naar de gevolgen ervan: iemand is veel „slechter‟ wanneer
hij 5 kopjes breekt dan wanneer er slechts 1 kopje kapot gaat.
51. Kan benoemen dat het jongen-meisje zijn onomkeerbaar is ondanks
uiterlijke veranderingen.
5 jaar – 6 jaar
52. Kan met onplezierige taken minstens een paar minuten op eigen kracht
bezig blijven, voordat de eigen w ensen w orden vervuld.
53. Kan wel eens jokken, maar daarnaast even hard tegen anderen zeggen hoe het hoort.
Is verontwaardigd bij (vermeende) oneerlijkheid van anderen.
54. Kan in niet te belastende situaties iets van eigen schuld of aandeel in conflicten
toegeven.
55. Kan plannen maken of zich bezighouden met gebeurtenissen die op een
later tijdstip plaatsvinden, bijv. op vakantie gaan, naar een nieuw e school
gaan.
6 jaar – 7 jaar
56. Kan tamelijk realistisch aangeven waar hij goed in is, bijv. fysieke kracht, knutselen,
e.d.
57. Heeft spijt en kan dit uiten.
58. Probeert eigen fouten, angsten of onvermogen te verdoezelen (vanuit
schaamte).
59. Kan op eenvoudige wijze benoemen waarom hij zich boos, blij, verdrietig, of
gekwetst voelt.
7 jaar – 8 jaar
60. Stelt praktische, feitelijke vragen; neemt geen genoegen met „sprookjes‟.
61. Kan gedrag laten zien dat afwijkt van wat hij denkt of voelt.
62. Kan fantasie van werkelijkheid onderscheiden.
63. Kan bij een ander echte en onechte gevoelsexpressies onderscheiden.
64. Rekent een ander een fout niet al te zeer aan als die met een verklaring of excuus
komt; gaat ook niet alleen af op de gevolgen van die fout.
65. Kan eigen koers varen, eventueel tegen advies van vertrouw de persoon
in.
8 jaar – 9 jaar
66. Kan, in opdracht, onplezierige taken (minstens 15 minuten) afmaken voordat eigen
wensen worden vervuld.
67. Vindt een belofte nakomen heel belangrijk, maar kan zich er niet altijd aan houden
als zich ineens een leukere activiteit voordoet.
68. Is bang voor oorlog, dood (van de ouders), etc.
69. Toont gevoelens van frustratie en/of boosheid voornamelijk met woorden of weet
zich in te houden.
9 jaar – 10 jaar
70. Kan zelfstandig contacten leggen en bezigheden zoeken zonder
bemiddeling van de vert rouw de persoon.
71. Kan taken of werkzaamheden vanuit eigen initiatief en verantwoordelijkheidsgevoel
op zich nemen, ook als hij die taak niet zo leuk vindt.
72. Laat zich niet meer door gevoelens of angsten overspoelen.
73. Streeft naar onafhankelijkheid. Is (over)gevoelig voor een te beschermende of
belerende houding van vertrouwde persoon.
10 jaar – 12 jaar
74. Kan vertellen over zijn sterke en zw akke punten en bew eegredenen.
75. Schaamt zich of is onzeker over zichzelf, bijv. over lichamelijke kenmerken, kleding,
haardracht.
76. Ziet „ergens ten onrechte de schuld van krijgen‟ als een belangrijke
onrechtvaardigheid en voelt zich dan gekwetst.
77. Tracht aanzien en populariteit te verw erven bij groepsgenoten.
12 jaar – 14 jaar
78. Wordt onzeker van tegenstrijdigheden in eigen gedrag. Twijfelt daardoor over de
eigen (on)mogelijkheden.
79. Is regelmatig verliefd.Ervaart daarbij heftige emoties.
80. Beseft dat „wie hij is‟ mede bepaald wordt door omstandigheden.
81. Heeft gesprekken met leeftijdgenoten om de eigen mening te toetsen aan die van
anderen.
82. Zet zich nadrukkelijk af tegen de gevestigde orde en normen. Zoekt zijn eigen weg.
Bijlage 7: Uitwerktabel ESSEON
Uitwerktabel ESSEON
Cliëntnummer:
Sociale Ontw ikkeling
1e halfjaar
2e halfjaar
1 jaar
1.5 jaar
2 jaar
2.5 jaar
3 jaar
4 jaar
5 jaar
6 jaar
7 jaar
8 jaar
9 jaar
10-12 jaar
12 jaar-14
Sociale ontwikkelingsleeftijd:
Emotionele Ontw ikkeling
1e halfjaar
2e halfjaar
1 jaar
1.5 jaar
2 jaar
2.5 jaar
3 jaar
4 jaar
5 jaar
6 jaar
7 jaar
8 jaar
9 jaar
10-11 jaar
12 jaar-14
Emotionele ontwikkelingsleeftijd:
S.E.O.: