Overvraging en ondervraging - Kennisplein gehandicaptensector

Bron van gedragsproblemen
Overvraging en
ondervraging
Begeleiders kunnen teveel en te weinig verwachten van cliënten. In beide
situaties kan dat tot gedragsproblemen leiden. Eveline Voetelink pleit
ervoor om te gaan werken met de Overvragingslijst, die de draagkracht en
draaglast van cliënten in kaart brengt.
Voor haar doctoraalscriptie heeft Kwikkers
in 2001 een vragenlijst ontwikkeld, die de aanwezigheid van
overvraging tracht te meten bij mensen met een verstandelijke
beperking. Hoewel overvraging actueel is in de gehandicaptenzorg, wordt deze Overvragingslijst niet gebruikt. Er bestaat geen
ander meetinstrument om overvraging vast te kunnen stellen.
Daarom heb ik in mijn doctoraal onderzoek onderzocht of de
Overvragingslijst zou kunnen bijdragen aan betere gehandicaptenzorg en of er een relatie bestaat tussen een disharmonisch
ontwikkelingsprofiel, overvraging en gedragsproblemen.
Kunnen en aankunnen
De praktijk leert dat de ontwikkelingsfasen die mensen met een
verstandelijke beperking doormaken vaak niet in evenwicht
zijn. Deze onevenwichtigheid wordt het disharmonisch ontwikkelingsprofiel genoemd. Mensen met een matige of lichte
verstandelijke beperking, die veelal in bezit zijn van een hoog
niveau van vaardigheden, zijn gevoelig voor het ontwikkelen
van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel. Zij kunnen vaak
meer dan zij aankunnen.
Overvraging is: het stellen van te hoge eisen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied, waarbij men het ontwikkelingsniveau
van de persoon hoger veronderstelt dan in werkelijkheid het
geval is. De draaglast is in dit geval groter dan de draagkracht.
Continue overbelasting van mensen met een verstandelijke
beperking leidt tot gedragsproblematiek. Gedragsproblematiek
betekent niet altijd dat er agressie aanwezig is, want dan weet
de omgeving wel dat er iets mis is. De vraag is: welk gedrag
gaat eraan vooraf? Wanneer zien wij veranderd gedrag als een
signaal? Bijvoorbeeld: weerstand, aanpassingsprobleem, niet
voldoen aan verwachtingen.
In hoeverre deze problematiek bekend is bij begeleiders en
welke rol de geboden begeleiding daarbij speelt, is een belangrijk element in het voorkomen van gedragsproblemen. Dat was
voor mij aanleiding om dit te onderzoeken.
Onderzoek
In het kader van een masterthesis Pedagogische Wetenschappen
aan de Universiteit van Amsterdam heb ik wetenschappelijk
onderzoek gedaan om te beoordelen of er daadwerkelijk een
16 Markant Kenniskatern
verband is tussen een verschil in ontwikkelingsniveaus, overvraging en gedragsproblematiek. Het onderzoek is gebaseerd op
onderzoek van Kwikkers en van Brouwer en Karssemeyer. Het
onderzoek vond plaats bij Stichting Leekerweide en Stichting
Odion. Beide stichtingen bieden ondersteuning aan mensen
met een verstandelijke of lichamelijke beperking. De onderzoeksgroep bestond uit 73 cliënten met een lichte of matige
verstandelijke beperking. Bij iedere cliënt is onderzoek gedaan
naar disharmonie in zijn ontwikkelingsprofiel en naar de aanwezigheid van gedragsproblematiek. Bij 59 cliënten van de
onderzoeksgroep is tevens gekeken naar de aanwezigheid van
overvraging, met behulp van de Overvragingslijst.
Disharmonie in het ontwikkelingsprofiel
Voor het onderzoek is vastgesteld hoe het disharmonisch ontwikkelingsprofiel bepaald zou worden. Omdat er geen gestandaardiseerd meetinstrument voor ontwikkeld is, is dit bepaald aan de
hand van meetinstrumenten die het cognitieve ontwikkelingsniveau (RAVEN) en het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau
(ESSEON) bepalen. Daarnaast is er gebruik gemaakt van schattingen door de begeleiders van de cognitieve en sociaal-emotionele
ontwikkelingsleeftijd van de cliënten. Op basis hiervan zijn er
vier disharmonische ontwikkelingsprofielen aangemaakt:
1. de gemeten cognitieve leeftijd ≠ de gemeten sociaal-emotionele leeftijd;
2. de door begeleiders geschatte cognitieve ontwikkelingsleeftijd
≠ de geschatte sociaal-emotionele leeftijd;
3. de door begeleiders geschatte cognitieve ontwikkelingsleeftijd
≠ de gemeten cognitieve leeftijd;
4. de door begeleiders geschatte sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd ≠ de gemeten sociaal-emotionele leeftijd.
Overvragingslijst
In haar doctoraalscriptie poogt Kwikkers door middel van de
Overvragingslijst de interactie tussen de begeleider en de cliënt
vast te stellen, vanuit het perspectief van de begeleider die de
vragenlijst invult. De vragenlijst bevat gedragspatronen die de
cliënt laat zien naar aanleiding van een gegeven instructie door
de begeleider of vanuit een uitgevoerde activiteit. De vragenlijst
bestaat uit 52 items waarin antwoord gegeven wordt op stellin-
door Eveline Voetelink, illustratie Anne Luchies
gen door middel van een vijfpuntsschaal (1= nooit, 2= zelden,
3= soms, 4=vaak, 5=dagelijks). Deze vijfpuntsschaal verwijst
naar een frequentie van het aantal keren per maand of week.
De vragenlijst bestaat uit vijf subschalen: Aandringen, Voldoen
aan verwachtingen, Weerstand, Aanpassen en Gevoel van
overvraging. Een gemiddelde score van 3 op de subschaal geeft
overvraging aan. Bijvoorbeeld:
- Aandringen: bij de cliënt moet aangedrongen worden voordat hij zich wast.
- Voldoen: de cliënt heeft veel tijd nodig om iets af te ronden.
- Weerstand: als van de cliënt iets gevraagd wordt, wordt hij
apathisch.
- Aanpassen: de cliënt doet mee met activiteiten, maar laat
merken het niet prettig te vinden.
- Gevoel: u voelt zich als begeleider onzeker over de juiste
benadering van de cliënt.
Ontwikkelingsprofiel
De Overvragingslijst is gebruikt in mijn onderzoek naar het
verband tussen het disharmonisch ontwikkelingsprofiel, overvraging en gedragsproblematiek.
Uit dit onderzoek blijkt dat er een verband is tussen een disharmonisch ontwikkelingsprofiel en overvraging wanneer:
• cliënten cognitief hoger functioneren dan hoort bij hun
gemeten sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd;
• de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd van cliënten
hoger ingeschat wordt door de begeleiders dan blijkt uit
meetinstrumenten.
Uit het onderzoek komt naar voren dat gedragsproblematiek
zich uit wanneer:
• er sprake is van overvraging;
• de cliënt op een lager cognitief ontwikkelingsniveau wordt
ingeschat door begeleiders dan bepaald is door het meetinstrument.
In dit laatste geval is sprake van ondervraging.
Discussie
Al in 1970 concludeerde Došen dat voor 59 procent van zijn
onderzoeksgroep van 730 verstandelijk beperkte kinderen een
stagnatie in de sociaal-emotionele ontwikkeling tot gedragsproblematiek leidt.
Kraijer vond in zijn onderzoeksgroep een verband tussen overvraging en gedragsproblemen, net zoals Zwetsloot en Wijvekate
dat aantroffen.
De onderzoeken met betrekking tot gedragsproblematiek, overvraging en het disharmonisch profiel zijn enigszins gedateerd,
beperkt, en voornamelijk uitgevoerd in Nederland. Een nieuw
element in mijn onderzoek is dat expliciet gevraagd is naar de
schattingen van de ontwikkelingsleeftijden van de cliënt door
de begeleiders. Vervolgens zijn deze schattingen afgezet tegen
de vraag of er sprake is van overvraging.
De verwachting van het onderzoek was dat in gevallen waarbij
sprake was van een hoge cognitieve ontwikkelingsleeftijd in
relatie tot de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd en bij een
hogere geschatte ontwikkelingsleeftijd in relatie tot de op basis
van testen gemeten leeftijd, er sprake zou zijn van overvraging
en gedragsproblemen. De subschalen Weerstand en Aanpassen
van de Overvragingslijst leiden in bovengenoemde uitkomsten
van het onderzoek tot de verwachte resultaten. De subschalen
staan in verband met het disharmonisch profiel, overvraging en
probleemgedrag én ondervraging en probleemgedrag.
Uit van mijn onderzoek blijkt dat een lage schatting van de
ontwikkelingsleeftijd van de cliënt door de begeleiders, in
combinatie met een hogere leeftijd op de meetinstrumenten,
een significant verband heeft met gedragsproblematiek. Dit is
een opmerkelijk resultaat, daar dit niet tot de verwachting van
het onderzoek behoorde. Een verklaring voor dit resultaat is
dat mensen met een verstandelijke beperking ook ondervraagd
kunnen worden. Door ondervraging worden zij aangesproken
op een lager niveau dan waarop zij willen en kunnen functio-
Kenniskatern Markant 17
neren. Zij worden niet voldoende uitgedaagd om nieuwe dingen
te leren en worden cognitief en sociaal-emotioneel aangesproken op een niveau dat zij ontgroeid zijn. Een gebrek aan uitdagende activiteit leidt tot het zich afzetten tegen de begeleider.
Voor cliënten die ondervraagd worden is de uitdaging te klein.
Voor cliënten die overvraagd worden is de uitdaging te groot.
In beide gevallen is de begeleiding niet juist afgestemd op de
mogelijkheden en de beperkingen van de cliënt. Door middel van
diagnostisch onderzoek naar bepaling van het algehele ontwikkelingsniveau van de cliënt, maar ook het echt kijken naar de cliënt
en zijn belevingsniveau kun je samen met begeleiders inzoomen
op het vaardighedenpakket. Hierbij is het van het grootste belang
voor de cliënt dat zijn cognitieve ontwikkelingsniveau en zijn
sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau beide aandacht krijgen.
Een disharmonisch profiel hoeft niet logischerwijs te leiden tot
overvraging en gedragsproblematiek, op voorwaarde dat de cliënt aangesproken wordt op een manier die hij begrijpt en waar
hij iets mee kan.
Literatuur
‘Kán jij wel naar mij luisteren?’. Een onderzoek naar overvraging bij
verstandelijk gehandicapten, Kwikkers, M. (2001), Universiteit van
Amsterdam.
‘Kunnen of aankunnen?’. Gedragsproblemen, overvraging en
een disharmonisch profiel bij personen met een lichte tot matige
verstandelijke beperking. Brouwer, J. & Karssemeyer, E. (2002),
Universiteit van Amsterdam.
Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke
handicap. Een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen,
Došen, A., Boom, Amsterdam, 2005.
Eveline Voetelink is orthopedagoog bij Stichting Odion in
Purmerend. Samen met Henriëtte Ruigrok, onderzoeker bij
De Hartekamp Groep in Heemstede, richt zij zich verder op
het onderwerp overvraging en op het standaardiseren van de
Overvragingslijst.
Reactie
Paula Sterkenburg
Het thema over- en ondervraging is zeer actueel. Op dit moment
is er een belangrijke discussie over uitsluiting van mensen van
AWBZ-zorg op grond van een IQ score hoger dan 70. Moonen,
Buntinx en Didden (2011) pleiten in hun artikel in het Nederlands
Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met een verstandelijke
beperking (NTZ) ervoor dat niet de IQ-score bepalend moet zijn
voor de zorg die mensen wel of niet ontvangen, maar dat er
met gedegen onderzoek gekeken wordt welke ondersteuning
iemand daadwerkelijk nodig heeft en vervolgens ook wie die
ondersteuning het beste kan bieden.
Het gaat er dus om dat er onderzoek is naar wat de draagkracht
van deze persoon met zijn mogelijkheden en beperkingen is en
wat hij nodig heeft met betrekking tot de draaglast. Er wordt
gezocht naar een balans tussen de draagkracht en de draaglast:
geen overvraging en ook geen betutteling. Bij beide uitersten,
bij overvraging zowel als bij betutteling, bestaat er psychische
nood en een risico voor overspannenheid (gedragsproblemen)
en depressie.
Studies als de hier gepresenteerde, naar de verbanden tussen
gedragsproblematiek, ontwikkelingsniveau en over- en ondervraging, zijn van groot belang om het inzicht in risicofactoren rond
psychische problematiek te vergroten. Het thema is op een zorgvuldige wijze onderzocht. De resultaten laten zien dat:
• er een risico bestaat voor gedragsproblemen door overvraging, wanneer de cognitieve ontwikkelingsleeftijd van cliënten hoger is dan de sociaal-emotionele ontwikkeling en wat
gebeurt als begeleiders deze sociale-emotionele ontwikkeling
te hoog inschatten,
• er een risico voor gedragsproblemen door ondervraging
(betutteling) bestaat, wanneer de cognitieve ontwikkeling (IQ)
door de begeleiders te laag wordt ingeschat.
Deze laatste bevinding is, in tegenstelling tot de mening en
verwachting van de onderzoekers echter niet opmerkelijk. Er is
psychische nood wanneer er geen balans is tussen draagkracht
en draaglast, niet alleen wanneer er sprake is van overvraging
maar ook bij betutteling. Alleen wanneer de verwachtingen overeenkomen met de mogelijkheden van de cliënt is er een balans
18 Markant Kenniskatern
en kan de cliënt optimaal deelnemen aan de samenleving. Ook
voor mensen zonder een beperking geldt dat je optimaal kan
functioneren en presteren, als de eisen die je aan jezelf stelt en
die anderen aan je stellen overeenkomen met je mogelijkheden.
Natuurlijk zijn er dan ook nog andere factoren naast over- en
ondervraging die gedragsproblemen tot gevolg kunnen hebben.
In het voorbeeld van Joost, wordt alleen deze mogelijke verklaring genoemd. Het is mijns inziens, alhoewel het niet het thema
van de studie is, wel belangrijk om te noemen dat er ook andere
factoren kunnen zijn die het gedrag van Joost kunnen verklaren:
we moeten naar heel de mens blijven kijken. Overwegingen
kunnen dan onder andere zijn: heeft Joost iets vervelends
meegemaakt op zijn werk? Kan er een medische reden zijn die
nog niet is onderkend, bijvoorbeeld sluimerende gezondheidsklachten of misschien verandering in zijn visuele functioneren en
dergelijke? Waren er relationele veranderingen – is er geen voor
hem belangrijke persoon meer naar wie hij toe kan om te vertellen waar hij mee zit?
Wat laatst genoemd aspect betreft: het zou boeiend zijn
geweest als de beschikbaarheid van een vertrouwensrelatie als
variabele was meegenomen in de studie. Uit onderzoek weten
we dat een gehechtheidsfiguur en een vertrouwensrelatie de
cliënt kunnen aansporen tot het ondernemen van activiteiten
en een buffer kunnen zijn bij stress. Evenzeer weten we uit
onderzoek hoezeer in de praktijk van de zorg de aanwezigheid
van voor cliënten voldoende vertrouwde personen onder druk
kan staan.
Dit onderzoek bevestigt nogmaals dat niet één variabele, bijvoorbeeld de IQ-score, bepalend is voor optimaal functioneren
en optimale deelname in deze samenleving. Ter vóórkoming
van gedragsproblemen door over- én ondervraging zijn gedegen
onderzoek én vertrouwensrelaties noodzakelijk om adequate
zorg en ondersteuning te bieden die passen bij de specifieke
persoon met zijn mogelijkheden en beperkingen.
Dr. Paula Sterkenburg werkt als GZ-psycholoog bij Bartiméus en
is tevens docent aan de Vrije Universiteit te Amsterdam.