formulier - EHBO Almere

KONINKLIJKE NEDERLANDSE VERENIGING
Eerste Hulp Bij Ongelukken
Afdeling Almere
Aanvraagformulier hulpverlening
Gegevens:
Naam organisatie:
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Factuuradres
(indien deze afwijkt van bovenstaand adres)
Postcode en plaats:
Naam en tel.nr. contactpersoon:
Emailadres contactpersoon:
Gegevens evenement:
Datum:
Locatie:
Plaats:
Aanvangstijd:
Eindtijd:
Aantal benodigde hulpverleners (min. 2):
Soort evenement:
Muziek, sport, demonstratie, anders
namelijk:
Aantal deelnemers (bij competitie):
Leeftijdsgroep:
Verwacht aantal bezoekers/toeschouwers:
Gegevens locatie:
Waar:
Binnen / buiten / beide *
Stromend water aanwezig:
ja / nee *
Elektriciteit aanwezig:
ja / nee *
Verlichting aanwezig: (bij avondevenement)
ja / nee *
Risico’s: (drugs, supporters, vuurwerk, bbq)
ja, namelijk
Arts aanwezig:
ja / nee *
/ nee *
Indien ja, naam en telefoonnummer arts:
Andere aanwezige instanties:
Ambulance:
contactpersoon:
telefoonnummer:
GHOR bureau: :
contactpersoon:
telefoonnummer:
Beveiliging:
contactpersoon:
telefoonnummer:
Brandweer:
contactpersoon:
telefoonnummer:
Wie van de organisatie heeft de coördinatie
tijdens de inzet van hulpverlening:
contactpersoon:
telefoonnummer:
U gaat hiermee akkoord met onze voorwaarden:
Datum aanvraag:
Handtekening / naam aanvrager:
……………………
………………………………
Dit formulier dient minimaal 4 weken voor aanvang van het evenement te zijn ingediend. Later
binnen gekomen aanvragen worden niet in behandeling genomen. Als uw aanvraag bijtijds is
ingestuurd krijgt u van ons een bevestiging dat het in behandeling is genomen. Uiterlijk twee
weken voor aanvang zullen wij contact opnemen of er hulpverlening aanwezig is.
U kunt dit ingevulde formulier per e-mail sturen naar: [email protected]
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Voorwaarden voor het aanvragen van hulpverlening 2017
EHBO vereniging Almere
Aanvraag:
Wij verzoeken u uiterlijk 4 weken voor aanvang van het evenement uw aanvraag in te dienen. Voor de
zomermaanden (mei, juni, juli, augustus) geldt 8 weken van te voren.
Minimale inzet/aanvraag hulpverleners is vanaf 2 personen.
Locatie:
Een rustige, makkelijk te bereiken plaats waar een slachtoffer kan liggen: bijvoorbeeld kleedruimte,
vergaderzaal of bij buitenactiviteiten een tent of overkapping.
Een tafel met stoelen op een rustige plek waar de hulpverlener de spullen kan neerzetten en
slachtoffers met kleine verwondingen kan behandelen. Deze plaats moet vanaf het evenement goed
zichtbaar zijn voor deelnemers en publiek.
Bij grote evenementen een plattegrond met de locatie van EHBO, andere hulpdiensten en faciliteiten.
Deze dient minimaal 1 week voor aanvang in ons bezit te zijn.
Wij verzoeken u om onze vrijwilligers te voorzien van een kopje koffie/thee, frisdrank, of bij langere
diensten lunch en/of avondeten. Mocht er voor de vrijwilligers geen lunch/broodjes, koffie of thee zijn
geregeld dan berekenen wij 10 euro per persoon extra. Voor avondeten + drinken berekenen wij 15
euro per persoon extra.
Mogelijkheid om te stoppen of te parkeren met de materiaalauto. Indien de inzet van onze hulppost
(caravan) is gewenst, dan moet de chauffeur makkelijk toegang hebben tot de standplaats. Deze
hulppost wordt (om veiligheidsredenen) pas één tot twee uur van te voren geplaatst.
Betaling:
De kosten voor 2017 bedragen € 9,50 per persoon per uur.
Heeft u hulpverlening aangevraagd en zijn er voldoende vrijwilligers beschikbaar dan dienen de
kosten 1 week voor aanvang van het evenement te zijn voldaan. Mocht het achteraf vroeger of later
worden dan de geplande tijd(en) dan zullen wij dit verrekenen.
Geen betaling = geen hulpverlening. U dient dit zelf in de gaten te houden.
Annulering:
Als een aanvraag binnen 48 uur voor aanvang afgezegd wordt dan volgt er geen
restitutie.(Uitgezonderd zijn extreme weersomstandigheden.)
Algemeen
"Op gevaar letten" (voor uzelf en de omstanders) Dit is een van de 5 punten van de EHBO. Mochten
er tijdens een evenement niet voldoende maatregelen getroffen zijn door de organisatie om gevaar uit
te sluiten, dan zullen wij dit kenbaar maken. Als gemaakte afspraken niet worden nagekomen of de
veiligheid is niet of onvoldoende gegarandeerd, dan kunnen wij afzien van medewerking. Hiervoor
vragen wij uw begrip.