De burger en het lichaam

De burger en het lichaam
Negentiende Socrateslezing (2002)
Uitgesproken door
prof. dr. Annemarie Mol
Politiek-theoretische verkenningen door Annemarie Mol Dames en heren, welkom bij
deze lezing.1 Een voor-lezing op een plaats van samenkomst. De medewerkers van
de Stichting Socrates, altijd op zoek naar manieren om intellectueel leven in het
humanisme te blazen, hebben sprekers, referenten en een voorzitter aangezocht,
een zaal georganiseerd, een datum geprikt en deze bijeenkomst aangekondigd. U
hebt de moeite genomen hier naar toe te komen, met trein, bus, fiets, rolstoel, auto
en/of te voet. En ik, op mijn beurt, heb me voorbereid en lopen denken en zitten
typen.2 Ik zal mijn best doen duidelijk te spreken; en de geluidsinstallatie maakt er
hopelijk iets luids van. Al die inspanningen bij elkaar, plus die van degene die zo
dadelijk commentaar zullen leveren, maken deze zaal tot een klassieke plek in de
publieke ruimte. Een plek waar mensen niet louter zichzelf zijn, maar juist samen
komen. Waar ze niet in de eerste plaats als privé persoon verschijnen, maar juist als
burger. Deze bijeenkomst is daarmee een teken, of liever gezegd een onderdeel, van
ons gedeelde burgerschap.3
Maar ik begon niet voor niets met het noemen van de lichamelijke inspanningen en
de materiële context die voor dit burgerschap vereist zijn. Want, en dat is meteen
mijn eerste stelling, die worden meestal weggemoffeld. In het denken over
burgerschap krijgen het lichaam en de materiële wereld waarin het leeft, weinig, te
weinig, aandacht.4 Ze worden bovendien - langs een aantal denklijnen - tot iets
negatiefs gemaakt. Dat is historisch begrijpelijk, maar het heeft nu lang genoeg
geduurd. Ik wil met deze lezing graag bijdragen aan de rehabilitatie van het lichaam.
Aan de erkenning van het positieve belang van vleselijkheid voor het leven.
Eén van de redenen waarom ik dit thema aansnijd, is dat in de gezondheidszorg
termen als burger en burgerschap de laatste jaren worden binnengehaald in de hoop
dat ze bijdragen aan het emanciperen van mensen die in die context patiënt heten.
Iedereen doet daar aan mee: links, rechts en midden; sociologen en ethici;
patiëntenbeweging en hulpverleners; onderzoekers en overheden. Patiënten, heet
het, moeten burger worden. Hun eigen beslissingen nemen, verantwoordelijkheid
dragen, keuzes maken.5 Maar als de burger geen lichaam heeft, of, nauwkeuriger,
als de term burger betekenis heeft gekregen in oppositie tot het lichaam; in vertogen
die het lichaam negatief kleuren; dan is het de vraag of we dat eigenlijk wel moeten
willen. Patiënten immers hebben onontkoombaar een lichaam.
Ik zal vanavond uiteen proberen te zetten, hoe de burger die in de politieke theorie
figureert, zich ten koste van het lichaam geprofileerd heeft als iemand die in staat is
tot regeren. Daartoe presenteer ik u geen gedetailleerde historische doorkijkjes in
1
hoe-mensen-vroeger-dachten. Wel zal ik met grote, quasi-historische gebaren vier
manieren schetsen waarop in vier verschillende vertogen, die allemaal in de
hedendaagse betekenis van burger meeklinken, telkens opnieuw, telkens op een
andere manier, het lichaam negatief betekend werd.6 Nadat ik zo inzichtelijk heb
gemaakt op welke manieren de burger anti-lichaam is, zal ik beginnen aan het
opbouwende deel van mijn betoog en een àndere manier naar voren brengen om
lichamen te begrijpen. Tot slot wijs ik kort op een aantal aspecten van de politieke
theorie die bij die andere vormgeving van lichamen past.
Nu echter eerst mijn quasi-geschiedenis van de afkeer die de burger heeft van het
lichaam.
Vier keer anti-lichaam
Een eerste vertoog dat doorklinkt in de hedendaagse betekenis van de term burger is
dat van de Griekse politieke theorie - of wat daar achteraf van gemaakt is.7 In de
Griekse polis heersten geen tirannen, maar bestond een democratie van vrije
mannen. In de openbare ruimte konden burgers hun stem verheffen en daarmee
invloed uitoefenen op het stadsbestuur. De voorwaarde voor dit burgerschap was dat
sommigen hier tijd en gelegenheid voor hadden. Die tijd en gelegenheid verwierven
zij doordat anderen zich bezig hielden met alledaagse aangelegenheden die de
fysieke overleving mogelijk maken. Landarbeiders, slaven, handwerklieden, vrouwen
en soldaten zorgden samen voor voedsel, kleren, huizen, nageslacht, en het
bestrijden van vijanden. Dankzij al dat werk konden vrije mannen delibereren. Hun
lichaam behoefde geen aandacht omdat het goed verzorgd werd, door anderen,
elders. Dat werk kon onzichtbaar blijven op het marktplein waar de burgers
discussieerden.
De negatieve connotatie die dit het lichaam oplevert, is dat het maar bij
landarbeiders, slaven, handwerklieden, vrouwen en soldaten thuishoort. Maar bij al
die mensen die geen zeggenschap hebben over staatszaken; die geen vrije mannen
zijn, maar onderdaan. In het Griekse politiek-theoretische vertoog verschijnt het
lichaam als louter voorwaarde voor datgene wat het leven werkelijk glans geeft:
verstandig delibereren; het gesprek van vrije mannen onder elkaar; en het nemen
van (politieke) beslissingen.8
Het tweede vertoog dat ik noemen wil, is er één dat uit het Christendom, zó de
Verlichting binnengeslopen is, met een paar wijzigingen weliswaar, maar die
betroffen niet de status van het lichaam. In dit vertoog is het lichaam laag en de
geest hoog. Het lichaam is de zetel van de passies, van de hartstochten. Het verleidt
tot zonde (in de Christelijke variant); of vertroebelt het oordeelsvermogen (in de
Verlichtingsvariant).9 De mens is burger en zelf tot regeren in staat voorzover hij
redelijk is. Dat wil zeggen: men verdient het burger te zijn (en geen onderdaan)
wanneer men zijn lichaam in toom kan houden. Redelijkheid is een vermogen van de
geest: deze moet het lichaam overstijgen.10 Dat is een brede opdracht, waar veel
aan vast zit. Zo hoort er een stilering van de alledaagse lichamelijkheid bij: de burger
boert niet, spuugt niet, krabt niet in zijn haar, en reguleert zijn seksuele driften.11
In dit Christelijke cq. Verlichtings-vertoog is het lichaam kortom een wild dier. De
geslaagde burger heeft dit dier weten te temmen. Wie echter gaat gillen en
schreeuwen, is dat niet gelukt. Iemand met een dergelijk gebrek aan zelfcontrole is
2
gediskwalificeerd voor het gesprek tussen burgers, dat voor alles beschaafd moet
blijven.
Dan is daar, als derde, een vertoog waarin het wezenskenmerk van de burger diens
vrijheid is. Dat heeft te maken met de opkomende moderne natuurwetenschappen.
Die trachtten het lichaam onder te brengen in verklaringen. Ze ontwierpen causale
redeneringen voor de samenhang tussen afzonderlijke variabelen.12 Bloed stroomt
omdat het hart klopt; het hart klopt omdat het parasympathische zenuwstelsel
ritmische pulseringen genereert - enzovoort. Dat honden maagsap aanmaken wordt
veroorzaakt doordat ze vlees ruiken; en dat valt te ontdekken door honden vlees te
làten ruiken en even later hun maag open te snijden; of er een buisje in vast te
maken waardoor het maagsap naar buiten druppelt. Bij mensen werkt het net zo, zij
het dat je bij hen iets voorzichtiger moet zijn met snijden. Deze causale ontrafeling
van het lichaam maakt deel uit van een deterministisch schema. Wat verklaard kan
worden, had niet anders kunnen lopen: het ligt in de verklarende factoren besloten.13
Tegenover het causaal gedetermineerde lichaam verschijnt, als contrast, de geest als
drager van vrijheid. De geest stelt daden, is origineel en, in tegenstelling tot het
lichaam niet verklaarbaar. De geest is vrij. In het vertoog waarin de
natuurwetenschappen causale verklaringen voor het gedrag van lichamen verzinnen,
is de burger géén lichaam.14 Aan het eigen lichaam ontstegen, handelend, denkend
en discussiërend, is de burger vrij.
Het lichaam blijft achter als ding dat in het laboratorium onderzocht kan worden; als
een weliswaar complexe, maar toch beslist verklaarbare, althans potentieel
verklaarbare, machine.
Dan is er tot slot nog een vierde manier waarop lichaam en burger tegenover elkaar
staan. Die hoort niet bij de opkomende natuurwetenschappen maar bij de filosofie
die zich daarvan probeerde los te maken.Voor de filosofie, die na haar afsplitsing van
de wetenschappen opnieuw bestaansrecht zocht, stond het kennen, het spiegelen
der fenomenen (een taak van de wetenschappen) tegenover het oordelen (dat de de
filosofie toekwam).15 Verschijnselen spiegelen is, mits de juiste methodische condities
geschapen zijn, eenvoudig. Het is een kwestie van het vaststellen van feiten die
vooraf gegeven zijn. Het vellen van oordelen echter, vereist het vermogen afstand
van de verschijnselen te nemen; er tegenover te gaan staan en waarden tot
uitdrukking te brengen. Het markeert de eigenheid van de mens. Het vermogen tot
oordelen, maakt dat de mens zich niet zijn lot hoeft te schikken, maar kritiek kan
uitoefenen. Kritiek uitoefenen (contra-factisch wezen; normen stellen) is de
mogelijkheidsvoorwaarde bij uitstek voor het bedrijven van politiek, voor het
uitoefenen van burgerschap. De mens/burger wordt hier gevormd naar het
evenbeeld van de filosoof.
Waar de burger oordeelt, verschijnt het lichaam als maar een verschijnsel, een
fenomeen dat zich nu eenmaal voordoet, iets feitelijks waar we wel rekening mee
moeten houden als we oordelen, maar dat zelf niet oordeelt. Het lichaam is passief.
Kortom: in vier vertogen die ons hedendaagse begrip burger betekenis geven,
verschijnt de burger telkens op een net iets andere manier als tegenpool van het
lichaam. In wat ik het Griekse vertoog noemde, is het lichaam maar een voorwaarde
voor de eigenlijke, waardevollere, bezigheid van de burger, het delibereren. De
3
Verlichtings-burger heeft van zijn Christelijke voorganger de taak geërfd om het
dierlijke lichaam, met al zijn wildheid en passies, te temmen, onder controle te
houden, en zo te overstijgen. Waar de natuurwetenschappen trachtten het lichaam
causaal te verklaren, leek de burger vrij voor zover hij aan die verklaringen - en dus
aan zijn lichaam - ontsnappen kon. En de filosofie, tenslotte, onderscheidde tussen
een wereld van verschijnselen en het menselijke vermogen daar oordelend
tegenover te staan. Het lichaam hoort dan thuis aan de kant van het lot, bij de
verschijnselen; de burger heeft een wil en is in staat tot het vellen van oordelen.
Tegen de achtergrond van deze ruwe schets zou ik tal van debatten kunnen
verhelderen. Het debat over de mens bijvoorbeeld. We zouden ons af kunnen vragen
in hoeverre het humanisme (tenminste: als intellectuele traditie) de mens al te
gemakkelijk met de burger vereenzelvigd heeft.16 Maar we zouden het ook over het
burgerschap van vrouwen kunnen hebben. Is dit onbestaanbaar omdat wij in
tegenstelling tot vrije mannen, voor het bakken van brood en het baren van kinderen
moeten zorgen? Of omdat onze, al dan niet seksuele, passies zo sterk en ontembaar
zijn? Of juist omdat ons handelen verklaard kan worden door hormonen, en dus niet
vrij is? Of is het kritisch (oordelend) vermogen van vrouwen nihil, zijn wij daarvoor te
passief, te veel deel van de verschijnselen?17 Terwijl de mens al te gemakkelijk met
de burger vereenzelvigd is, lijkt het burgerschap van de vrouw door haar
lichamelijkheid danig gedwarsboomd. Maar dit terzijde. We zouden het immers over
patiënten hebben.
Emancipatie
Net als vrouwen, nee, onlosmakelijker nog, horen patiënten in alle zojuist ontrafelde
denkschema's aan de kant van het lichaam. Hun lichaam is geen onopmerkelijke
voorwaarde voor hun leven want het vraagt voortdurend om zorg. Geplaagd door
gillende pijnen, valt het lichaam lastig te temmen. Waar het lichaam van slag is door
pak weg een te lage bloedsuikerspiegel of een epileptisch insult, ontbreekt de
mogelijkheid vrij te handelen. En tenslotte is het lot waardoor de zieke getroffen
wordt veelal zo overweldigend dat afstandelijk oordelen ondoenlijk is. In het licht van
deze viervoudige tovertruc, waarin de patiënt telkens opnieuw in haar lichaam wordt
opgesloten, is het geen wonder dat de patiëntenbeweging de toegang tot
burgerschap opeist. Als we 's morgens door iemand anders verzorgd worden,
schrijven gehandicapte activisten, en we onze energie niet nodeloos aan wassen en
aankleden hoeven te besteden, kunnen we wèl naar de vergadering gaan waar we
anders te moe voor zijn. Of, ander voorbeeld: dat je soms pijn hebt, wil niet zeggen
dat je altijd sprakeloos bent. Of juist: weliswaar is ons handelen niet vrij op het
precieze moment van een te lage bloedsuikerspiegel of een epileptisch insult, maar
even later worden we graag weer aangesproken op onze verantwoordelijkheden. En
tenslotte: ook een situatie die overweldigend is, valt best te evalueren. Daar moet je
alleen wel rustig tijd voor nemen.18
Dergelijke tegenzetten tegen de buitensluiting van patiënten uit de categorie burger
maken deel uit van de strategie van de emancipatie. Bij emancipatie claimen
buitengeslotenen toegang. Daar valt veel voor te zeggen. Voor zover de positie van
de moderne burger aantrekkelijk is, is het inderdaad niet inzichtelijk waarom
patiënten daarvan zouden moeten worden uitgesloten. De meeste moderne
patiënten liggen immers niet met ijlende koortsen te bed, maar lijden aan chronische
4
ziekten, die hun burgerschap wel lastiger maken dan dat van de zogenaamde
gezonden, maar het verschil is gradueel, niet principieel. Het is meestal
overbrugbaar. Met wat moeite wellicht: en daar pleit de patiëntenbeweging dan ook
voor. Dat we, collectief, bereid zijn die moeite te doen. Dat we, om het in één,
tegelijk letterlijke èn metaforische, zin uit te drukken, de drempels uit openbare
gebouwen weghalen.
Mijn betoog is er niet op gericht deze emancipatie te frustreren. Ik wil niet minder
emancipatie, maar meer dan emancipatie alleen. Laat ik opnieuw een vergelijking
maken tussen patiënten en vrouwen. Ook de situatie van vrouwen valt niet alleen te
verbeteren door onze emancipatie alleen. In de vrouwenbeweging is een aanvullende
strategie ontwikkeld die feminisme heet. Waar emancipatie gericht is op gelijkheid,
tracht feminisme verschil te maken.19 In plaats van toegang te claimen tot de
categorieën waaruit vrouwen zijn buitengesloten, stelt het feminisme die categorieën
ter discussie. Het analyseert ze, schopt ze in de war. Het vertelt andere verhalen,
met andere woorden.20 Zoiets wil ik hier ook doen, maar dan vanuit de positie
patiënt in plaats van vanuit de positie vrouw. Het is jammer dat het woord
patiëntisme niet erg wervend klinkt, maar het duidt wel aan wat ik beoog. (Ik houd
me aanbevolen voor een beter woord: misschien moet het, met een flinke duw tegen
de geschiedenis, wel humanisme worden?) Hoe dit ook zij: de strategie van de
patiënten-emancipatie verdient het te worden aangevuld met een strategie die het
lichaam rehabiliteert; verheft of, zo u wilt, koestert.21
Om zo'n strategie te ontwikkelen, is wel een (politieke) taal nodig die het lichaam
anders begrijpt dan als lastig, dierlijk, verklaarbaar, verschijnsel.22 Laten we daar
naar gaan zoeken.
Lichamen in de praktijk
Ik zou u uit kunnen nodigen in mijn boekenkast. De laatste decennia zijn er immers
allerlei boeken verschenen die de deliberatie, de redelijkheid, de vrijheid en het
oordelen niet langer boven alles hoogachten. In plaats daarvan hebben ze praktijken
voorop gesteld; manieren van doen; lichamen en de dingen waarmee die
interacteren.23 Maar hoeveel fascinerends er in de boekenkast ook over het lichaam
te vinden valt, vandaag wil ik u liever meenemen naar de spreekkamer. (Of althans:
naar mijn, door mijn boeken geïnformeerde, beschrijving daarvan.) 24 In gedachten
verplaatsen we ons dus naar een polikliniek Interne Geneeskunde in een
Nederlandse provinciestad. Een gewone vrijdag - of een gewone dinsdagochtend.
Mensen met diabetes komen op consult bij de internist of bij de verpleegkundige, die
hen medisch dan wel verpleegkundig begeleiden bij het leven met diabetes.
Na verloop van tijd komt het gesprek in de spreekkamer dikwijls op eten. Eten is
geen eenvoudig onderdeel van het leven met diabetes, maar een complex. Dit komt
omdat bij iemand met diabetes het lichaam zonder extra hulpmiddelen niet in staat is
tot het reguleren van de eigen bloedsuikerspiegel. Als mensen zònder diabetes eten,
maakt hun lichaam insuline die de cellen er toe aanzet de opgenomen suiker op te
slaan. Bij mensen mèt diabetes lukt dat niet: als zij eten, stijgt hun bloedsuiker tot
veel te grote hoogte. Vroeger, tot zo'n twintig jaar geleden, bracht dit met zich mee
dat mensen met diabetes werd aangeraden om dagelijks insuline bij te spuiten, en
5
bovendien zo min mogelijk suiker te eten.
producten op de markt waren.
25
Vandaar dat er aangepaste, suikervrije,
Inmiddels is de zelfzorg taak van mensen met diabetes net even anders. Ze moeten
wat ze eten, hun inspanningen, en de hoeveelheid insuline die ze spuiten (inmiddels
twee- of driemaal daags), op elkaar afstemmen om hun bloedsuikerspiegel binnen zo
normaal mogelijke grenzen te houden. Niet te hoog - daar voel je je vaak niet lekker
bij, en bovendien zorgt het op den duur voor allerlei narigheid: je kunt er blind van
worden; je sensibiliteit verliezen; en je bloedvaten raken verstopt. Maar ook niet te
laag, want iemand met een te lage bloedsuikerspiegel voelt zich beroerd, wordt
lastig, narrig en onaangepast; en kan tenslotte zelfs in coma raken. Maar het vinden
van het juiste evenwicht tussen suikeropname, suikerverbruik en de hoeveelheid
insuline die je bij jezelf inspuit, is, in de praktijk van het leven, knap ingewikkeld.
"Het ergst," zegt mevrouw Janssen, "vind ik eigenlijk verjaardagen. Dat iedereen zich
met je bemoeit. Dan zegt iemand: 'neem toch een gebakje, je màg nou toch
gebakjes, dat mogen jullie nou toch'; en dan wil ik dat niet en ze begrijpen er niks
van, 'maar de vorige keer nam je er wel een' zeggen ze dan, 'doe niet zo ongezellig'.
En ik zit al hoog en ik wil het niet."
Mevrouw Tilstra vertelt een ander verhaal: "Het gaat goed hoor, op mijn nieuwe
werk, best wel eigenlijk. Maar weet u wàt lastig is? Dan zit ik bij een vergadering en
het duurt zo lang. En dan merk ik dat ik laag ga zitten, of dat denk ik dan, dat mijn
suiker te laag wordt, maar ik weet niet zo goed wat ik moet doen. Of ik dan daar ter
plekke wat moet eten, maar dat trekt zo de aandacht, niemand eet bij die
vergaderingen, iedereen zit er keurig bij; of dat ik beter eerst even weg kan gaan om
te meten of ik het wel goed voel, of ik echt wel laag zit, maar ja, ik wil eigenlijk ook
niet zomaar weglopen, begrijpt u wel, dat kan daar eigenlijk ook niet echt. Terwijl,
waar ik het allerbangst voor ben, is natuurlijk een hypo [een te lage
bloedsuikerspiegel] bij zo'n vergadering. Dat ik daar rare dingen ga zeggen - dat wil
ik niet."
Hulpverleners, of ze nu dokter zijn of verpleegkundige, bespreken dan, als ze hun
werk goed doen tenminste, met mevrouw Jansen en met mevrouw Tilstra de
strategieën die ze zouden kunnen inzetten om dergelijke lastige situaties hanteerbaar
te maken.
In het eerste anti-het-lichaam vertoog dat ik besprak, is het lichaam louter een
voorwaarde voor het delibereren van burgers-onder-elkaar; iets waar woordeloos,
liefst door anderen, voor gezorgd wordt. Het lichaam waar het in de spreekkamer
over gaat, vormt geen voorwaarde voor het gesprek, maar maakt deel uit van de
situatie van het spreken.26 Dat geldt voor de vergadering van mevrouw Tilstra - op
de bijna paradoxale manier dat iedereen erbij moet zitten met een lichaam dat kalm
blijft, niet friemelt, niets eist: dat de behoefte aan eten en naar de w.c. gaan, uit kan
stellen. Het lichaam is er aanwezig als iets dat onzichtbaar is, dat als het ware
afwezig hoort te zijn. Waar het in de spreekkamer over gaat, is: hoe om te gaan met
de eisen die het lichaam van mevrouw Tilstra nu juist wèl, en vrij onherroepelijk,
stelt. Hoe kan ze die serieus nemen en toch, op haar beurt, serieus genomen worden
als deelneemster aan de vergadering?
Bij de verjaardagen waar mevrouw Jansen het over heeft, wordt het lichaam niet
onzichtbaar gemaakt. Integendeel: lichamen verwennen hoort er juist tot de
6
heersende omgangsvormen. Men groepeert zich rond het voedsel dat op tafel staat.
Het aanvaarden van de ander, markeren dat 'we bij elkaar horen', krijgt er de vorm
van het samen breken van het brood, van het geven of aannemen van lekkere
dingen. Wie daar niet aan meedoet, is a-sociaal.
Dat we het lichaam op verschillende plaatsen - zoals vergaderingen en verjaardagen
- op telkens andere, specifieke manieren leven, blijkt vaak pas als iemand de codes
breekt - bijvoorbeeld omdat ze leefadviezen volgt die aan haar ziekte zijn aangepast.
Codes breken is lastig en daarom is het van belang om te thematiseren hoe dat het
handigst aan te pakken. Hoe het lichaam te leven: dat is in de spreekkamer geen
voorwaarde voor wat eigenlijk belangrijk is, delibereren, het leven van de geest,
maar een belangrijk aspect van, ik zou haast zeggen, van het leven zelf.
Dat brengt met zich mee dat ook het tweede anti-lichaam vertoog in de spreekkamer
niet op zijn plaats is. Daarin immers stond het lichaam laag en de geest hoog.
Welnu: laag is het lichaam in de geneeskunde niet. Juist niet: de gezondheid van het
lichaam geldt er als groot goed, dat gediend moet worden. Het moralisme waarmee
(in zowel Christendom als Verlichting) zogenaamd lage behoeften tot slecht
bestempeld worden, ontmoet in de geneeskunde een ont-moraliserend respect voor
de behoeften van het lichaam. Weliswaar vereisen de leefregels die wij als patiënt
moeten volgen, vaak het temmen van deze of gene lichamelijke behoeften, maar
nooit dat van alle lichamelijke behoeften. Als de geneeskunde vraagt om het temmen
van lichamelijke behoeften, dan gebeurt dat niet ter wille van iets hogers, maar in
naam van het lichaam - ter wille van de gezondheid. Bijvoorbeeld: eet niet te veel
gebakjes als je zo min mogelijk risico wilt lopen om blind te worden. Sommige
aspecten van het lichaam - de lust tot eten - moeten getemd worden ter wille van
andere - het zien met de ogen.
Mensen met diabetes vertellen soms in de spreekkamer dat ze zich de afgelopen tijd
niet altijd goed aan hun leefregels gehouden hebben. "Ik heb gezondigd, dokter,"
zeggen ze wanneer ze te veel hebben gegeten. Een goede hulpverlener gaat niet
met die zelf-moralisering mee.27 Die spreekt niet van zondigen maar zegt, als iemand
erg streng voor zichzelf is, juist: "Tja, we kunnen niet alsmaar aan een strak touwtje
leven, hè". Die apprecieert dat het lichaam een potentiële bron van genot is, dat dat
niet laag is, maar leven. Ze kan zeggen: "Oké, soms zijn er belangrijkere dingen in
het leven dan je bloedsuiker". Of: als de patiënt zelf lacht om de onmogelijkheid van
een getemd leven, dan lacht de dokter of de zuster even mee. En mocht de zaak erg
uit de hand lopen, dan zegt een goede hulpverlener nog niet foei, maar zoiets als:
"Tjee, dat is ook wat - dat gaat toch niet helemaal goed. Hoe komt dat eigenlijk, wat
is er verder met je aan de hand?" Want het basisidee van de zorg is dat het deviante
lichaam geen straf verdient, maar hulp. En hulp stuurt het lichaam wel, plooit het,
inderdaad: normaliseert het; maar veracht het niet.
In het derde vertoog dat ik zojuist besprak, stond het lichaam tegenover de burger
omdat het lichaam - met natuurwetenschappelijke middelen - causaal verklaarbaar
is; en de burger in vrijheid beslissingen neemt. Nu zou je kunnen denken dat dit
vertoog in de hedendaagse geneeskunde, die immers sterk natuurwetenschappelijk
geïnformeerd is, allesoverheersend is. Je zou kunnen denken dat er in de
spreekkamer niet aan oorzakelijke verklaringen te ontsnappen valt - tenzij wèg van
7
het lichaam, richting burgerschap. Niets is minder waar. Juist in de spreekkamer zijn
goede aanknopingspunten te vinden voor een benadering waarin het lichaam wel
gewaardeerd wordt als verschijnsel van vlees en bloed, maar daarmee nog niet als
een keten van oorzaken en gevolgen.
In de geneeskunde bestaan naast de natuurwetenschappelijk - causale ook nog
andere manieren van kennen.28 De anatomische bijvoorbeeld, die plaatjes maakt; en
de epidemiologische, die correlaties berekent. Maar de interessantste voor ons
onderwerp van vandaag is de klinische.29 Die is niet causaal, maar narratief. Die gaat
niet over mechanismen, maar over gebeurtenissen. Die legt geen wetten bloot, maar
verkent casus. Klinische kennis gaat niet over wat het lichaam is, maar over wat het
doet. Terwijl in de natuurwetenschappelijke traditie vragen aan de orde zijn zoals:
"Hoe grijpt insuline aan op de celwand?", stelt de klinische geneeskunde vragen naar
het lichaam in het leven van alledag. Hoe laat eet u en hoeveel? Op welke
momenten krijgt u een hypoglycaemie, heeft dat te maken met wat u gegeten heeft,
is het als u erg emotioneel bent, of kunt u een ander verband ontdekken? En draagt
u wel altijd iets te eten met u mee? Laten we dit goed vervolgen: zou het u lukken
om uw bloedsuikerspiegel wat regelmatiger meten? (Ja, natuurlijk is dat lastig aan de
vergadertafel. Laat staan, als u in de bouw werkt, in een smerige bouwkeet, of
buiten.) In de klinische traditie gaat het niet om ketens van oorzaak en gevolg, maar
om dingen die we doen. Activiteiten die het lichaam aangaan èn waarin het actief
betrokken is.
Het klinische lichaam is geen gevolg van oorzaken waar een handelende burger zich
aan moet zien te onttrekken. Het doet iets, het doet zelf iets. Het zit op de bank bij
een verjaardag; of aan een vergadertafel. Het werkt aan de weg; of rijdt auto. Het
rent of loopt of vrijt of slaapt - en het moet eten. Het kan ook de eigen
bloedsuikerspiegel opmeten of zich laten opensnijden in het laboratorium, maar dat
zijn dan op zichzelf activiteiten. Vanuit de klinische traditie gezien, zijn meetapparaat
en laboratorium geen geprivilegieerde plekken waar de oorzakelijke keten waarin het
lichaam gevangen is, eindelijk aan het licht komt. Het zijn plekken zoals zovele
andere waarin het lichaam figureert. De causale relaties die er worden verkend, zijn
gebonden aan de praktische condities waaronder ze zich voordoen. Ze zijn
ondergeschikt aan een praktijk.30 Die praktijk: daar gaat het om in de kliniek. Daarin
immers staat de mens voor de opdracht als lichaam te leven; en liefst goed te leven.
In het vierde door mij genoemde vertoog onderscheidt de burger zich van het
lichaam omdat hij afstand kan nemen; kritiek kan geven; oordelen kan vellen. Wat is
in dit licht een patiënt? In eerste instantie is het iemand die ziekte vertoont; iemands
wiens lichaam zo nadrukkelijk aanwezig is dat het afstandelijke oordelen onmogelijk
maakt. Maar in de moderne gezondheidszorg wordt ook vaak van patiënten verwacht
dat ze zichzelf opsplitsen. Dat ze lichaam zijn èn burger. Dat hun betere ik, zoals het
een burger betaamt, afstand neemt van de situatie van het eigen zieke lichaam en
daarover oordeelt. Het gezonde deel van de patiënt moet de eigen bloedsuiker
meten; en beslissen of het al dan niet verstandig is om vlug iets eten, of om de
eerstvolgende dosis insuline bij te stellen. Het vertoog waarin lichaam en burger
tegenover elkaar staan als enerzijds passief fenomeen, en anderzijds het vermogen
daar actief afstand van te nemen, doet dus niet alleen in de politieke theorie de
8
ronde, maar ook in de gezondheidszorg. Maar voor wie ernaar zoekt, is ook de
ontsnapping aan dit vertoog, opnieuw, in de spreekkamer te vinden.
Als mevrouw Janssen op de verjaardag waar ze taart krijgt opgedrongen hardnekkig
nee blijft zeggen, is dat waarschijnlijk niet omdat ze zich in de badkamer heeft
teruggetrokken, om, als was ze haar eigen laborante, met gepaste afstand, haar
bloedsuikerspiegel te meten. De kans is groter dat ze voelt dat ze genoeg te eten
heeft gehad en dat een stuk taart haar geen goed zou doen. En mevrouw Tilstra, op
haar beurt, wil helemaal niet uit haar vergadering weg om haar bloedsuiker te
meten, en zo een kritisch oordeel over zichzelf te vellen. Ook zij heeft genoeg aan
haar lichaam zelf, en wat het voelt en voelen laat: een lichte duizeligheid,
flauwigheid, opkomende irritatie - een lage bloedsuikerspiegel.
De geneeskunde is ambivalent ten opzichte van voelen, en het vermogen van het
lichaam zichzelf van binnenuit waar te nemen. Aan de ene kant heet dit vermogen
bedrieglijk. Het wantrouwen eraan is systematisch georganiseerd en vormt het het
bestaansrecht van tal van meetapparaten. Aan de andere kant is heel het klinisch
proces erop gebaseerd. Waar hebt u pijn, vraagt de dokter; is die pijn kloppend of
zeurend; 's morgens of 's avonds; altijd of af en toe. Wat is uw klacht precies: hebt u
vooral een droge mond, of echt onbedaarlijke dorst - en ga zo maar door. In de
behandeling van mensen met diabetes is het bovendien duidelijk de bedoeling dat
patiënten de sensitiviteit van hun lichaam voor de eigen toestand vergaand
ontwikkelen.31
In het lichaam dat zo gepraktiseerd wordt, het sensitieve lichaam noem ik het nu
maar even, zijn fenomeen en oordeel niet gesplitst. Het voelende lichaam bestaat en
waardeert tegelijk.32 Het bestaat uit waardering. Zo ontsnapt het aan de klassieke
filosofische splitsing tussen zijn en oordelen. De geneeskunde biedt bovendien goede
aanknopingspunten voor het erkennen van de lichamelijkheid van elke oordelende
mens. Niet alleen figureert de patiënt, het zogenaamde object, in de kliniek óók als
oordelend subject. Het omgekeerde is eveneens het geval. Ieder oordelend subject
heeft een lichaam - ook de dokter.33 Zo moet een dokter-in-opleiding het eigen
lichaam op allerlei manieren trainen: het moet leren kijken, voelen, kloppen, snijden,
en zelfs ruiken op een geïnformeerde manier. Het moet met een geoefend oog de
verkleuringen van de huid leren herkennen; met zachte hand de verharding van de
buik leren voelen. Blaas de bloeddrukmeter op, luister door de stethoscoop wanneer
het geruis wegvalt van de turbulentie in de stroming van het bloed. Zet de spuit
nauwkeurig, met precies de goede kracht, in spieren, venen, arterieën, het
ruggenmerg. Schuif de endoscoop behoedzaam door het keelgat de slokdarm
binnen. Het vermogen tot oordelen van dokters is, kortom, bij uitstek - ook - een
lichamelijke vaardigheid.
Het wat, waarom, waar en wie van politiek
In de spreekkamer wordt het lichaam anders gekend en behandeld dan in de
politieke theorie. Niet als voorwaarde voor het leven van de geest; maar als iets
eigens; iets dat zelf leeft, ademt, geniet en last kan hebben. Niet als iets dat we
koest moet houden door het te temmen, maar als iets dat genieten mag en dat
koestering verdient. Niet als causale keten van oorzaak en gevolg, maar als een
9
element van gebeurtenissen, een deelnemer aan praktijken. En tenslotte: niet als iets
passiefs, dat wel is, maar niet oordeelt; maar als iets actiefs, dat al levend
onvermijdelijk ook waardeert. Het leven van en het beleven door dit lichaam zijn
onlosmakelijk met elkaar verbonden. Welke politieke theorie hoort daarbij? De
omslag is radicaal, verstrekkend en nog niet helemaal te overzien.34 Ik zal een paar
contouren uitlijnen.
Ten eerste het politiek handelen, het wat van de politiek: dat wordt iets materieels
en praktisch: doen. Delibereren verdwijnt niet, beslissen blijft van belang, maar ze
verschijnen niet langer als geestelijke zaken: het zijn zelf manieren van doen
geworden. Zo beschouwd blijkt kiezen wat je eten wilt als je bent opgenomen in een
intramurale zorginstelling, stukken moeilijker om te doen dan stemmen voor het
parlement.35 Het vereist, niet eens in de vier jaar, maar elke week; niet het
aankruisen van één hokje, maar van een hele serie hokjes: voor deze of gene soep,
vlees of vis, groente, aardappelen of rijst, en het toetje - en dat voor alle zeven
dagen van die week die komen gaat. Dat is niet per se aantrekkelijk om te doen: zo
is het voor mensen met dementie prettiger als iemand anders ongevraagd voor
lekker eten zorgt en de maaltijden gezellig maakt. Ook zijn er afdelingen, in de
psychiatrie bijvoorbeeld, waar de bewoners liever bij toerbeurt zouden koken dan dat
ze alsmaar met pen en papier moeten kiezen.
In het leven met diabetes is beslissen al evenmin onomstotelijk aantrekkelijk om te
doen. Waar de belasting van de ziekte er vroeger uit bestond dat niks mocht - suiker
eten niet; laat naar bed gaan niet; reizen niet; enzovoort - bestaat die belasting er
nu uit dat je weliswaar veel mag maar daarbij steeds moet nadenken. Wel of niet dat
gebakje eten op die verjaardag? Wel of niet de vergadering verlaten om even je
bloedsuiker te meten, of om, in plaats van een haastige druivensuiker, een
verstandige boterham te eten? Het zijn simpele voorbeelden, maar honderdvoudig
herhaald is al dat ge-beslis uitputtend. Mensen met diabetes ontwikkelen dan ook
strategieën om de hoeveelheid beslissingen die ze moeten nemen te beperken.
Sommigen meten hun bloedsuiker wel, maar zeggen: "Ik ga echt niet over die
getallen nadenken, daar word je mesjoche van." Anderen lukt het om zonder
mesjoche te worden op zaterdag soepeltjes hun regime aan te passen aan hun
sport-inspanningen. Maar liefst wèl elke zaterdag op dezelfde manier. In de praktijk
kan het, kortom, aantrekkelijk zijn om sommige beslissingen overbodig te maken
door het instellen van routines.
Naast beslissen zou ik dan ook graag andere manieren van doen als zijnde politiek
naar voren schuiven: zorgen - lekker eten in dekschalen opdienen, bijvoorbeeld.
Uitproberen ook - uitproberen wat prettige routines zijn en wat niet; en hoe ze
praktisch te organiseren. Bijstellen, bovendien, als de zorg niet blijkt te voldoen of de
routines op hun grenzen stuiten.36
De tweede transformatie betreft de politieke drive bij uitstek, het waarom van de
politiek. De rationele burger moest, met redenen omkleed, uitdrukking geven aan
zijn wil. Tegenover die beargumenteerde wil, stond, grillig, het lot dat ons
lichamelijke bestaan met zich mee pleegt brengen. In plaats van deze twee komt,
wat mij betreft, het verlangen: lichamelijker dan de wil en politieker dan het lot.
Verlangen naar genoeg te eten; lekker eten misschien zelfs. Verlangen naar
10
ongestoord slapen, naar stilte en rust. Naar schone lucht, naar adem. Maar ook:
verlangen naar schone lucht èn naar een warme douche. Naar vlees èn wereldvrede.
Er zitten onoplosbare spanningen tussen onze verlangens. Die zijn niet weg te
redeneren, ook na heel lang praten niet, maar vormen een opdracht voor een
politiek die het leven van het lichaam serieus neemt.37 Gegeven de veelheid aan
potentieel strijdige verlangens, brengt een politieke theorie die ze serieus neemt
geen ongebreideld hedonisme met zich mee.38 Ze verleidt ons er veeleer toe eindelijk - de vraag te gaan stellen hoe onze diverse verlangens eigenlijk precies te
articuleren, te vormen, te transformeren, en tegen elkaar af te wegen.
Verlangens zijn geen fantasieën van de geest, en evenmin met onze geboorte
gegeven. Ze zijn complex, want fysiologisch, ecologisch, technologisch en ideologisch
- en wat al niet - door elkaar. Hun lichamelijke karakter is onmiskenbaar, maar die
lichamelijkheid brengt eigenlijk slechts één zekerheid met zich mee: die van de dood.
Met het verlangen is - veel meer dan met de wil - dan ook een gepast besef van
onvervulbaarheid gegeven. Gezien de onvermijdelijkheid van de dood markeert het
lichaam de fragiliteit van het leven.39
De derde transformatie van politiek die aan de orde is, betreft haar plaats, het waar
van de politiek. In traditionele politieke theorieën was dit het publieke domein:
plaatsen zoals dit zaaltje, maar ook het parlement; plaatsen waar mensen een
politiek debat aangaan. In discussies over de gezondheidszorg kwam ook de
spreekkamer als politieke plaats naar voren: een plek immers waar beslissingen
worden genomen aangaande het leven van individuele patiënten, en daarmee,
indirect, ten aanzien van ons aller goede leven. Vanuit het laboratorium zouden de
feiten binnenkomen, in de spreekkamer werden die dan gewaardeerd. Maar als het
lichaam niet iets is dat we zijn, maar iets dat we doen, verandert dit. Hoe, zo kan
men dan vragen, wordt het lichaam in het laboratorium eigenlijk gepraktiseerd?
Welke interventies worden er verzonnen en uitgetest, en welke andere komen bij
niemand op, of worden in een vroeg stadium afgedaan (omdat ze ondoenlijk lijken,
of geen geld opbrengen)? En welke eindpunten worden er gebruikt als het erom gaat
vast te stellen of een therapie verbetering brengt - de gemiddelde bloedsuikerspiegel
of juist het aantal hypoglycaemieën? Aan dergelijke keuzen zitten zogenaamde
technische aspecten vast, maar ze hebben ook indrukwekkende gevolgen voor het
dagelijks leven.40 Als er in laboratoria en op andere onderzoekslocaties verschillende
manieren van doen (verschillende manieren van het lichaam doen) mogelijk zijn, dan
is politiek ook daar.41 Net als op feestjes of vergaderingen, trouwens, waar
afwijkende gedragingen haast onmogelijk - of juist gemakkelijk worden gemaakt.
De vierde transformatie van politiek die ik noemen wil, betreft de aard van politieke
actoren: het wie van de politiek. Patiënten-emancipatie is een poging om het aantal
actoren uit te breiden dat politiek gewicht heeft als het om gezondheidszorg-zaken
gaat. Niet alleen artsen, onderzoekers, industriëlen, verzekeraars, en overheden (en
verpleegkundigen héél soms) maar ook patiënten moeten politieke actoren mogen
wezen. De aard van dat actorschap leek evident: als politieke actor is de patiënt
geen onderdaan maar burger. Soms is er twijfel. Die betreft dan de vraag of het wel
kan, of patiënten, ziek immers, wel in staat zijn burgerschap op zich te nemen. In
deze lezing ben ik een andere weg op gegaan. Niet of we het kunnen, burger zijn,
maar of we het moeten willen, heb ik me afgevraagd. Is burgerschap iets om naar te
verlangen? Ik betwijfel dat en heb getracht hier een andersoortig actorschap
11
denkbaar te maken. Een actorschap waar het lichaam niet buitengesloten wordt,
maar in geïncludeerd.42
Een politieke actor die haar lichaam niet overstijgt, maar beleeft, die zaken niet
beoordeelt ondanks haar lichaam, maar doorleeft met haar lichaam - het idee
verdient beslist nadere uitwerking. Eén ding wil ik er graag nog over zeggen. Wij
mensen hebben onze lichamen net zo goed gemeenschappelijk als onze geschiedenis
- en wel beschouwd meer dan onze redelijkheid. Het lichaam de politiek binnen
halen, hoeft dus allerminst tot een toenemende concentratie op het eigen lichaam te
leiden. Het kan ook nieuwe vormen van solidariteit met zich meebrengen. Zo staan
er in het tijdschrift van de diabetes-patiënten vereniging herhaaldelijk reportages van
het leven-met-diabetes elders. Bijvoorbeeld in Kameroen, in een streek ver van de
hoofdstad, waar gebrek aan schone naalden is. Ai, denk je dan, geen schone
naalden. Als lezer-met-diabetes kun je de pijnlijkheid van dat gebrek in de vleze
voelen. Iemand vertelde me ooit dat hij, sinds hij diabetes heeft, bij elke volgende
reportage over een oorlog, vluchtelingenstromen of natuurrampen denkt: hoe zou
het daar met de insuline gaan: zou er aanvoer zijn? Hoe divers en incompatibel
zouden de eventueel aangevoerde producten zijn? En hoe lukt het vredesnaam om
het spul koud te houden?
Tot slot
De term burger, zo heb ik betoogd, dankt haar betekenis aan vertogen die de burger
met het lichaam contrasteren en dat lichaam bovendien negatief connoteren. In de
politiek in, om en ten aanzien van de gezondheidszorg is het daarom geen geschikte
term. Maar hoe zit het met de politiek daarbuiten? Ook als het niet over de dagelijkse
maaltijd gaat; maar over de landbouwsubsidies van de Europese Unie, of de
wereldvoedselproductie; ook als het niet over de dagelijkse besognes van mevrouw
Janssen of mevrouw Tilstra gaat, maar over de woede van verbeten
fundamentalisten of de oorlogsvoorbereidingen van de al even verbeten regering
Bush. Ook als het niet over krappe budgetten gaat, maar over vervuiling. Ook in al
die gevallen is een politieke theorie waarin de lichamelijkheid, en daarmee de
materialiteit, van het bestaan te thematiseren valt, naar mijn idee een grote
verbetering ten opzichte van die andere politieke theorie, die van het burgerschap,
waarin politiek een gesprek tussen beleefde heren lijkt. Waarin vooral de activiteit
van het beslissen van belang lijkt en niet al die andere activiteiten: wapens
produceren en verkopen; olie in- en exporteren; televisie maken; wetenschap
bedrijven; hout kappen; kleren dragen; doodgaan aan malaria.
Nee, ik wil niet alle wereldproblemen met u doornemen vanavond, maar ik wil wel
een suggestie doen; een beweging maken vanuit de gezondheids-politiek naar de
politiek in het algemeen. Een stelling verdedigen en wel deze: het leven is materieel,
mensen zijn lichamelijk, en goede politieke theorieën dienen daar, op positieve wijze,
vanuit te gaan.
Dat mensen lichamelijk zijn, brengt overigens ook met zich mee dat u nu stijfgezeten
bent, en hoog nodig toe aan op zijn minst iets te drinken.43 Ga u gang. En heb het er
in de pauze onderling vooral over of deze lezing nu een medische interventie was in
een filosofische traditie waarin juristen de toon zetten; of toch een katholieke
12
interventie in een humanistische traditie die al te protestant is. Ik ben benieuwd. Na
de pauze is er tijd om daar hier in de zaal over verder te praten.
Noten
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Voor hun aandeel in de voorbereidingen aan deze tekst wil ik een aantal
mensen bedanken. Om te beginnen, voor zijn morele, praktische en
inhoudelijke
steun
André
Hielkema.
Vervolgens
de
internisten,
verpleegkundigen en patiënten van het ziekenhuis waar ik diabetesspreekuren heb mogen observeren, in het bijzonder Edith ter Braak, Yvonne
de la Bije, Harold de Valk en Willem Erkelens; en bovendien Claar Parlevliet en
enkele anonieme geïnterviewden voor hun gesprekken over het dagelijks
leven met diabetes. Dan de collega-onderzoekers die met mij naar een
passende taal voor het thematiseren van gezondheidszorg zoeken, in het
bijzonder Jeannette Pols, Rita Struhkamp, Tsjalling Swierstra en Dick Willems.
En ten slotte John Law voor zijn niet-aflatende intellectuele betrokkenheid en
zijn aandeel in onze gezamelijke artikelen.
Bij de voorbereidingen voor een tekst, hoort ook eerder schrijfwerk. In de
voetnoten, die de luisteraars niet zagen, maar die u in de geschreven versie
als extraatje cadeau krijgt, zal ik iets van dat eigen werk waar toepasselijk
noemen: veel ervan is namelijk in het Engels, en daarmee weliswaar
internationaal maar in de Nederlandse publieke ruimte zo goed als
onzichtbaar. Ik gebruik de voetnoten om het aan u voor te stellen. Uiteraard
noem ik ook een aantal belangrijke teksten die ik ter voorbereiding heb
gelezen.
Deze tekst klopt niet meer als u dit leest. U leest deze tekst immers zelf, ik
lees hem niet aan u voor. We zijn bovendien niet in een zaaltje - u zit ergens,
ik weet niet waar, wellicht in een openbare ruimte, wellicht in uw eigen huis,
privé (neem er iets te drinken bij!). Maar ook tijdschriften en zij die erin
schrijven en in lezen constitueren een publieke ruimte. Welke ruimte precies,
dat analyseer ik hier niet. (Maar zie over de voorstellingen van ruimte die in
dit verband van belang zijn: John Law en Annemarie Mol, 'Situating
technoscience: an inquiry into spatialities', in: Society and Space, 2001, vol 19,
pp 609-621). Ik heb hier de gesproken versie laten staan, die de
oorspronkelijk context van deze tekst laat zien, om te benadrukken dat
teksten niet louter in het denken zijn, maar altijd ook in de praktijk.
In deze tekst benadruk ik het lichaam. In een ander verband heb ik het over
de materialiteit van de burger gehad - of liever gezegd over de materialiteit
van een specifieke variant van de burger: de intellectueel. Zie: Annemarie Mol,
'Things and thinking. Some incorporations of intellectuality' in: Quest. An
African Journal of Philosophy, vol 14, 2000, pp 13-26
Keuzen moeten maken als burger maakt overigens van de gezondheidszorg
ten minste nog een publieke aangelegenheid. Meer en meer krijgt de keuzerethoriek een andere kleur: die van de markt waarop we als klant kiezen - of,
nog erger: als consument. Voor een eerdere variant van mijn voortdurende
13
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
bezorgdheid hierover, zie: Annemarie Mol, 'Klant, burger, zieke. Het goede in
drie talen', in: Marian Verkerk, red. Denken over zorg. Concepten en
praktijken, Utrecht: Elsevier/de Tijdstroom, 1997.
Ik besef dat dit een gewaagd genre is: op elk van mijn typeringen valt
historisch nogal wat af te dingen - en filosofisch bovendien. Dat ik dit genre
toch beproef, komt omdat ik de burger zoals die in hedendaagse - populaire teksten figureert graag scherp uit wil lijnen. Het grote gebaar is daartoe een
prachtig middel.
Voor een analyse van de Griekse polieke theorie die, oneindig veel subtieler
dan in deze karikatuur, de waarde van de deliberatie juist verdedigt, zie:
Hannah Arendt, The Human Condition, Chicago: The University of Chicago
Press, 1958. Dat de burger-slaaf verhouding ook andere aspecten van het
Griekse politieke denken vergaand tekent, leert: Tsjalling Swierstra, De
Sofocratische Verleiding, Kampen: Kok Agora, 1988.
Deze typering betreft het dominant overgeleverde beeld van het Griekse
burgerschap. Voor een tegen-interpretatie waarin betoogd wordt dat reëel
bestaande Griekse mannen juist veel aandacht aan de zorg voor hun lichaam
besteedde, zie: Michel Foucault, L'usage des plaisirs, Paris: Gallimard, 1984.
Opnieuw valt hier een complexere geschiedenis te schrijven. Zie bijvoorbeeld:
Heleen Pott, De liefde van Alcibiades. Over de rationaliteit van emoties,
Amsterdam: Boom, 1992.
De beroemde habermassiaanse heerschapsvrije discussie is er bij uitstek een
waar mensen redelijk, en slechts voor zover redelijk, mogen spreken. Zie:
Jürgen Habermas, Theorie des kommunikatieven Handelns, Frankfurt:
Suhrkamp, 1981.
Voor de geschiedenis van deze stilering van de alledaagse lichamelijkheid, zie:
Norbert Elias, Het Civilisatieproces, deel 1 en deel 2, Utrecht: Het Spectrum,
1982. (oorspronkelijk 1937/1939)
Voor een van de geschiedenissen waaruit het niet-evidente karakter van het
causale redeneren in de natuurwetenschappen goed naar voren komt, zie:
Rudolf Stichweh, Zur Entstehung des modernen System wissenschaflicher
Disziplinen. Physik in Deutschpand 1740-1890, Frankfurt: Suhrkamp, 1984.
Voor de overgang van de historische naar de causale methode in de
wetenschap van levende wezens, zie: Wolf Lepenies, Das Ende der
Naturgeschichte, Frankfurt: Suhrkamp, 1976.
De figuur van de causale redenering in de geneeskunde is uitgebreid
geanalyseerd, zie bijvoorbeeld de bijdragen aan: Lennar Nordenfelt en
Ingemar Lindahl, eds. Health, Disease and Causal Explanations in Medicine,
Dordrecht: Reidel Publishing Company, 1984
De natuurwetenschappen intussen kennen ook niet-deterministiche
stromingen. Zie voor de biologie bijvoorbeeld het werk van Varela, waarin aan
organismen niet voor niets juist autonomie wordt toegekend: voorheen het
prerogatief van de geest. Fransisco Varela, Principles of Biological Autonomy,
New York, Elsevier, 1979.
Ook van deze tweedeling zijn uiteraard diepgravendere analyses verschenen.
Zie bijvoorbeeld: Dick Pels, 'De 'natuurlijke saamhorigheid' van feieten en
waarden' in: Kennis en Methode, jrg 14, 1990, 1, pp 14-43. Voor het verwijt
dat het type filosofie dat ik hier beoefen de (kantiaanse) tweedeling tussen
14
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
fenomenaal en noumenaal perspectief ten onrechte verwaarloost, zie: Theo
van Willigenburg, 'De normatieve kuisheid van een empirische filosofie', in:
K&M, jrg 23, 1999-2, pp 186-195; en voor mijn weerwoord: Annemarie Mol,
'Kiezen / Beste Theo', in: K&M, jrg 23, 1999-3, 259-265
Misschien is het beter hier van een typerende scheuring in het hedendaags
humanisme te spreken. Immers: veel recent, herkenbaar als humanistisch
gepubliceerd werk, keert zich juist tegen de rationalistische traditie. Zie
bijvoorbeeld: Joachim Duyndam, Denken, passie en compassie, Kampen:
Kok/Agora, 1997. Of: Joep Dohmen Levenskunst..
Zie voor al deze argumenten en diverse weerleggingen ervan, de jaargangen
van het Tijdschrift voor Vrouwenstudies en haar opvolger Het Tijdschrift voor
Genderstudies.
Voor een inmiddels klassieke verzameling van Nederlandstalige bijdragen aan
het tegendiscours vanuit patienten - waarin een aantal van de beperkingen
van een emancipatie-benadering overigens al opgemerkt worden - zie: Agnes
van Wijnen, Yolan Koster-Dreese en Arko Oderwald, Trots en treurnis.
Gehandicapt in Nederland, Amsterdam: Babylon/De Geus, 1996.
Dat deze twee strategieën elkaar inhoudelijk bestrijden èn sociaal gesproken
van elkaar afhankelijk zijn, is een binnen vrouwenstudies reeds lang erkend
feit dankzij: Mieke Aerts, 'Gewoon hetzelfde of nu eenmaal anders. Een
feministische dilemma' in: Mieke Aerts en Selma Leydesdorff, red. Dilemma's
van het feminisme, Te elfder ure 39, 1986, 4-13
In het feminisme worden overigens - en uiteraard - ook theorieën over het
lichaam geanalyseerd en getransformeerd. Zie bijvoorbeeld Judith Butler,
Bodies that matter. On the discursive limist of 'sex' New York, Routledge,
1993; of Amâde M'charek, Technologies of Similarities and Differences. On the
interdependence of nature and technology in the Human Genome Diversity
Project, Amsterdam, Proefschrift, 2000.
Ik formuleer het hier aanvullend: emancipatie èn inhoudelijke transformatie.
Simpele optelsommen zijn echter zeldzaam: verschillende vertogen gaan
meestal meer complexe, grilliger verhoudingen aan. Dat de strategie van de
patienten-emancipatie, zoals verankerd in de wet, zich vreemd kan (gaan)
verhouden tot pogingen goede zorg te geven, wordt prachtig inzichtelijk
gemaakt in: Jeannette Pols, 'Enforcing patient rights of improving care? The
interference of two modes of doing good in mental health care', in: Sociology
of Health and Illness, 2003, te verschijnen. Hoe, voorbij al te blijmoedig
vertrouwen in het eigen goede, het probleem van de interferentie wèl te
hanteren, weet ik niet.
Er zijn natuurlijk ook andere aanvulligen op het emanicipatie-vertoog
denkbaar. Voor een uitgewerkt voorbeeld waarin niet het lichaam, maar
zingeving centraal staat, zie: Ingrid Baart, Ziekte en zingeving. Een onderzoek
naar chronische ziekte en subjectiviteit, Assen: Van Gorcum, 2002.
Dit is de plaats om u dan ten minste één auteur uit mijn boekenkast voor te
stellen. Een auteur die geen ethnografie mobiliseert om zijn radicale
filosofische bewegingen te maken en te illustreren, maar die wel op
bewonderenswaardige wijze allerlei kantiaanse beperkingen aan de filosofie
opgelegd, in de lucht weet te gooien om onbeschaamd pre-kantiaans te
wezen: Michel Serres. Zie voor een inleiding in zijn werk: Michel Serres,
15
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
Eclaircissements. Entretiens avec Bruno Latour, Paris: Francois Bourin, 1992.
Of, in het Nederlands: Annemarie Mol en Dick Willems, red. Thema: Michel
Serres, Kennis en methode, jrg. 16, 1992, nr. 3
Voor wie het waagt het lichaam in de theorie te mobiliseren, lijkt een
boekenkast een vreemde plaats om te zoeken: is het lichaam niet juist iets
vóór de taal, dat in het alledaagse leven gezocht moet worden? Een
spreekkamer is zo mogelijk een nog verdachtere plek om te zoeken: het
lichaam daar is immers allerminst oorspronkelijk, maar gemedicaliseerd. Het is
hier niet de plaats om het uit te werken, maar ik zou me graag verre houden
van het idee als zou er een oorspronkelijk lichaam bestaan: er zijn alleen
gemedieerde lichamen. De mediaties zijn uiteenlopend. Zie bijvoorbeeld de
prachtige, rijke waaier geboden in de drie delen van: Michel Fehrer, ed.
Framents for a History of the Human Body, New York: Zone, 1989. Aansluiten
bij het lichaam zoals dat in de spreekkamer gedaan wordt, is een poging de
geneeskunde aan haar eigen klinische traditie te herinneren en die ten
opzichte van andere ken-tradities te versterken.
Nog vroeger bracht het een vroege dood met zich mee, na een nare ziekteperiode. Zie voor de opkomst van insuline: Michael Bliss, The discovery of
insulin, Chicago: The University of Chicago Press, 1982.
Deze verschuiving van de aandacht van wat er gezegd wordt, naar de situatie
van het spreken, is niet uniek voor de kliniek. Ook in de culturele antropologie
wordt deze beweging gemaakt. In de wetenschapsantropologie heeft dat tot
verstrekkende transformaties geleid. Die begonnen bij: Bruno Latour en Steve
Woolgar, Laboratory Life, London: Sage, 1979.
In de jaren zeventig is de geneeskunde gekritiseerd om haar moralisme. Niet
geheel ten onrechte: er waren beslist zaken die, met dat ze in het medisch
domein terecht waren gekomen, niet langer moreel veroordeeld werden, maar
als ongezond te boek kwamen te staan (roken, homoseksualiteit, ongehuwd
moederschap) - en intussen onverminderd veroordeeld werden. Er valt echter
een fascinerender en meer specifiek verhaal te vertellen wanneer we de
orginaliteit van medische intervenities erkennen, die niet uit moraliseren
bestaat, niet uit veroordelen, maar uit normaliseren, vormen naar een idaal.
Zie voor een introductie: Paul Rabinow ed. The Foucault reader New York:
Pantheon Books, 1984. En voor het verschil tussen medicaliserings- en
normaliseringskritiek: Annemarie Mol en Peter van Lieshout Ziek is het woord
niet. Medicalisering, normalisering en de geschiedenis van de Nederlandse
huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg, 1945-1985, Nijmegen:
Sun, 1989.
Zie voor een waaier aan analyses van de diversiteit in de geneeskunde: Marc
Berg en Annemarie Mol, red. Differences in Medicine. Practices, techniques
and bodies, Durham: Duke University Press, 1998
De verdediging van de klinische geneeskunde tegenover het laboratorium,
heeft stem gekregen met: George Canguilhem, Le normal et le pathologique,
Paris: PUF, 1963. Zie hierover ook: Annemarie Mol, 'Lived reality and the
multiplicity of norms. A critical tribute to George Canguilhem', in: Economy
and Society, 27, n 2& 3, 1998, pp 274-284. e
Dat het gepraktiseerde lichaam afhankelijk is van praktijken heeft overigens
vergaande consequenties. Zo brengt het met zich mee dat het lichaam
16
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
meervoudig is, aangezien elke het in praktijk net even iets anders
gepraktiseerd wordt. Zie voor de uitgewerking hiervan: Annemarie Mol, The
Body Multiple. Ontology in Medical Practice, Durham: Duke, 2003.
Deze sensitiviteit is niet hetzelfde als het ervaren van het lichaam dat we zijn
zoals de fenomenologen dat beschrijven: het vereist opnieuw een speficieke
praktijk, we moeten er iets voor doen. Voor het verlaten van het koppel een
lichaam hebben / een lichaam zijn, via de uitweg van het doen van lichamen,
zie: Annemarie Mol en John Law, 'Embodied action, enacted bodies. The
example hypoglycaemia' in: Body and Society, te verschijnen (2003)
Voor een minder-medische versie van een waarderend (zintuigelijk) lichaam,
zie: Michel Serres, Les cinq sens, Paris: Grasset, 1985.
Dat zelfs de natuurwetenschappelijk onderzoeker een lichaam heeft - en dat
dit relevant is voor de geschiedenis van de natuurwetenschappen - wordt op
diverse manieren getoond in: Christopher Lawrence & Steve Shapin, eds.
Science Incarnate. Historical Embodiments of Natural Knowledge, Chicago:
The University of Chicago Press, 1998
Om wat voor omslag het precies gaat, hangt uiteraard ook af van de vraag
welke politieke theorie als vertrekpunt genomen wordt. Hier is dat een brede,
maar onmiskenbaar rationalistische verzameling. Heel anders is het verschil
tussen wat ik hier zoek, en de politieke theorie van Foucault, die al lang vanuit
het lichaam vertrekt. Het lichaam dat Foucault in zijn politieke theorie
mobiliseert, is echter niet in de eerste plaats dat van de kliniek, maar vooral
dat van de sociale geneeskunde - infectieus, deel van een volk. Zie voor een
nadere analyse van dit lichaam behalve Foucault's eigen werk, ook: David
Armstrong, Political anatomy of the body, Cambridge: Cambridge University
Press, 1983.
Eenmaal als praktijk herkend, is overigens ook klassiek burgerschap moeilijk
om te doen, stukken moeilijker dan stemmen. Zie voor een analyse van de
competenties die het vereist: Lolle Nauta, 'Competente burgers' in: Lolle
Nauta, Onbehagen in de Filosofie, Amsterdam: Van Gennep, 2000, pp 106-127
Met opzet noem ik hier niet het verantwoorden, dat naast beslissen een steeds
belangrijker rol krijgt in het publieke domein. Het lijdt namelijk aan dezelfde
rationalistische kwalen. Zie daarover: John Law en Annemarie Mol, 'Local
entanglements or utopian moves: an inquiry into train accidents' in: Martin
Parker, ed., Utopia and organization, Oxford: Blackwell Publishin/ The
Sociological Review, 2002, pp 82-105
Hoewel er een meer klassieke politieke theorie in wordt uiteengezet dan die
waarvan ik hier enkele contouren verken, wil ik hier graag wijzen op het werk
van Chantal Mouffe, die het hanteren van niet-weg-te-reduceren verschil tot
het hart van politiek bestempelt. Zie: Chantal Mouffe, The Return of the
Political, London: Verso, 1997
De vrees dat afdingen op rationaliteit als publieke deugd, en het erkennen van
lichamelijkheid en verlangens, hedonimse met zich mee zou brengen, omdat
het onvermijdelijk narcistisch is, wordt verwoord in: Richard Sennet, The Fall
of Public Man, New York: Vintage Books, 1974.
Al dient ook de dood niet genaturaliseerd te worden: ze komt in varianten. Zie
daarover bijvoorbeeld: Margaret Lock, Twice Dead. Organ Transplants and the
Reinvention of Death, Berkeley: Universtity of California Press, 2002
17
(40)
(41)
(42)
(43)
Medische technieken zijn dan ook inherent ethisch èn politiek. Voor een
verzameling analyses die laten zien dat er, zoals we het daar noemen, al
normativiteit in apparaten zit ingebouwd, die: Marc Berg en Annemarie Mol,
red. Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht, Utrecht: Van der
Wees, 2001.
Politiek zit ten slotte zelfs in de manier waarop we de realiteit praktiseren. Zie:
Annemarie Mol, 'Ontological politics. A word and some questions', in: John
Law and John Hassard, Actor Network Theory and after, Oxford: Blackwell
Publishers/ The Sociological Review, 1999, 74-89
Actorschap her-denken heeft overigens nog heel wat facetten - het vereist
bijvoorbeeld dat we de verhouding tussen actief en passief herzien. Zie
daarover: Emilie Gomart and Antoine Hennion, 'A sociology of attachment:
music amateurs, drug users' in: John Law and John Hassard, Actor Network
Theory and after, Oxford: Blackwell Publishers/ The Sociological Review, 1999,
74-89
Kijk, dat is nu prettig voor u, lezer. U had natuurlijk al lang wat te drinken
genomen.
18