Concept-programma ROIG Vasculaire Geneeskunde 26 spetember

Longemebolie, H Hofstee
Studiestof:
-
CBO richtlijn veneuze tromboembolie 2008
-
Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. N Engl J Med. 2008;359:2025
-
Evidence-based approach to thrombophilia testing. J Thromb Thrombolysis.
2011;31:275
-
How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood. 2009;113:985-994
Up To Date(o.a.:):
-Evaluation of the patient with established venous thrombosis.
-Hypercoagulable disorders disorders associated with malignancy.
Casus
U wordt door de AIOS gynaecologie op de SEH in consult gevraagd bij een 24 weken
zwangere mevr. De Vries van 34 jaar i.v.m. dyspnoe. Patiënte vertelt dat ze sinds 3 dagen
progressief kortademig is, waarbij ze op de dag van presentatie bij traplopen bemerkt dat ze
halverwege de trap op adem moet komen. Pijn vastzittend aan de ademhaling heeft ze niet
bemerkt. Wel klaagt ze over sinds ongeveer jaar bestaande klachten van hartkloppingen met
een snel en onregelmatig ritme. Gedurende de zwangerschap is haar inspanningstolerantie
langzaam achteruit gegaan, maar hierbij stond een algeheel moe gevoel op de voorgrond, niet
zozeer de kortademigheid. Koorts heeft zij niet gehad, noch hoestklachten. De
dyspnoeklachten zijn niet duidelijk houdingsafhankelijk, hoewel patiënte wel de nacht voor
presentatie een keer kortademig wakker werd. Bij navraag lijkt het linker been iets gezwollen
te zijn, maar ze kan zich niet herinneren hoe lang al. Immobiel is zij niet geweest. Zij heeft
nog nooit een diep veneuze trombose of longembolieën gehad, en voor zover zij weet ook
geen familieleden, maar contact met de familie is er weinig. De voorgeschiedenis laat geen
bijzonderheden zien, behalve dat dit haar eerste zwangerschap is die doorzet, 3 eerdere
zwangerschappen eindigden spontaan bij respectievelijk 7, 9 en 8 weken.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet zieke vrouw gezien die net volle zinnen kan spreken,
met een temperatuur van 37,4 0C, een polsfrequentie van 106/minuut regulair en equaal, een
bloeddruk van 110/65 mmHg en een perifere saturatie aan de vinger gemeten van 95% zonder
zuurstof. De ademfrequentie bedraagt 24/minuut en de CVD is R-2 cmH2O, er is geen pulsus
paradoxus. Over het hart worden normale tonen en over de longen normaal ademgeruis
gehoord. Het abdomen laat behoudens een uterus conform amenorroeduur geen
bijzonderheden zien. Aan de benen valt bdz. licht pitting oedeem van de enkels op, waarbij
het linker been iets gezwollen lijkt ten opzichte van het rechter been. De omtrek van de benen
wordt niet gemeten. Het ECG laat een sinustachycardie zien. Bij laboratoriumonderzoek is de
TSH waarde normaal.
Vraag 1. Hoe ziet uw diagnostisch plan eruit bij deze patiënte, en waarom?
Vraag 2. Waarmee gaat u patiënte behandelen bij een aangetoonde VTE, en hoelang?
Vraag 3. Welk advies geeft u in verband met de behandeling van de VTE aan patiënte en de
gynaecoloog ten aanzien van de bevalling en het kraambed?
Vraag 5. Doet u nog aanvullend trombofilieonderzoek in het geval van een vastgestelde VTE?
Waarom wel/niet? Indien wel, waar gaat u dan op testen, wanneer en waarom?
Vraag 6.U weet dat er een associatie is tussen VTE en een maligniteit. Is het zinvol om in zijn
algemeenheid te screenen op een maligniteit? Motiveer!