Een nieuwe voedselallergie door een periode van eliminatie?

358
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 24 | NUMMER 05 | mei 2014
Een nieuwe voedselallergie door
een periode van eliminatie?
I.M. Haeck1, A.D. Michelsen-Huisman2, A.C Knulst3
Dermatoloog, afdeling Dermatologie, Reinier de
Graaf Gasthuis, Delft (voorheen aios dermatologie,
afdeling Dermatologie/Allergologie, UMC Utrecht)
2.
Diëtist, afdeling Interne Geneeskunde en
Dermatologie/Allergologie, UMC Utrecht
3.
Dermatoloog, afdeling Dermatologie/Allergologie,
UMC Utrecht
1.
Correspondentieadres:
I.M. Haeck
UMC Utrecht
Afdeling Dermatologie/Allergologie
Heidelberglaan 100
3584 CX Utrecht
E-mail: [email protected]
Allergie voor koemelk komt met name voor bij kinderen. De prevalentie van koemelk (KM)-allergie bij
zuigelingen voor het eerste levensjaar wordt geschat
op 2-3%. Bij volwassenen kan KM-allergie ook voorkomen, soms als persisterende allergie vanaf de
kinderleeftijd, maar ook als nieuw ontstane allergie
op volwassen leeftijd.1 Bij kinderen is het beschreven dat eliminatie bij sensibilisatie voor KM zonder
klachten (dus tolerantie) leidde tot klachten na herintroductie.2 De hierna volgende casus illustreert het
ontstaan van koemelk- en kippenei (KE)-allergie na
een periode van eliminatie (tijdens zwangerschap en
lactatieperiode) bij een volwassene.
ZIEKTEGESCHIEDENIS
Anamnese
Patiënte, 46 jaar oud heeft sinds de kinderleeftijd
constitutioneel eczeem en vanaf 20-jarige leeftijd
een voedselallergie in het kader van een paraberksyndroom (met bijbehorende sensibilisatie). Ze
heeft vooral klachten van vers rood fruit, amandel
en hazelnoot. Geadviseerd is om deze voedingsmiddelen te vermijden. Verder had patiënte sinds die
tijd klachten van dyspnoe bij expositie aan hond en
kat. Tijdens alle drie haar zwangerschappen volgde
patiënte tijdens de zwangerschap en lactatieperiode
op eigen initiatief een preventiedieet (vrij van onder
andere noten, pinda’s, zaden, pitten, soja, KE en
KM), met een hypoallergene koemelkvervanger.
KM en KE werden strikt vermeden. Van de overige
voedingsmiddelen vermeed zij geen sporen. Na de
derde zwangerschap en lactatieperiode van ruim een
jaar ontwikkelde patiënte bij de herintroductie van
kaas forse reacties, met onder andere orale allergieklachten, gegeneraliseerde urticaria, zwelling van
gelaat en keel, dyspnoe en een gevoel van ‘licht in
het hoofd’ zijn. Soja en pinda’s werden na dit preventiedieet wel succesvol geherintroduceerd. Gezien
deze heftige reacties is patiënte acht jaar geleden
voor aanvullend onderzoek gezien. Tussen de evaluaties van achttien en acht jaar geleden is er geen
specifiek IgE bepaald.
Allergologisch onderzoek
Bij bepaling van specifiek IgE (ISUnits) met de
ISAC-allergenenchip (> 0.30 ISUnits is verhoogd)
bleek patiënte gesensibiliseerd te zijn voor kippenei
nGal d1 1,2, koemelk nBos d8 4,3, hazelnoot rCor
a1.04 4,5, appel rMal d1 3,0, pinda rAra h8 0,5, soja
rGly m4 0,4, perzik rPru p1 2,7, berk rBet v1 11, bijvoet nArt v1 2,8, bijvoet nArt v3 0,7 els rAln g1 7,0,
hazelaar rCor a1.01 2,6, thimotheegras rPhl p1 1,2,
thimotheegras rPhl p5 1,8, hond rCan f1 3,5, kat rFel
d1 15 en huisstofmijt nDer p1 2,1, huisstofmijt nDer
p2 6,0.
Dubbelblinde placebogecontroleerde kippenei­
provocatie was positief. Een KM-provocatie is niet
verricht. Gezien de ernst van de reactie op kaas en
het feit dat er geen andere voedingsmiddelen tegelijkertijd werden genuttigd en de oorzaak dus duidelijk was, is hiervan afgezien.
Dieetadvies en follow-up
Er werd een KM- en KE-vrij dieet geadviseerd.
Patiënt houdt zich strikt aan dit dieet inclusief zorgvuldig lezen van het etiket. Patiënte heeft hierna
nog twee onverwachte allergische reacties op KM
gehad. De eerste was een forse reactie op Knorr
satésaus waarbij ze vrijwel direct jeuk/prikkeling in/
op mond/lippen en een doof gevoel in de keel kreeg
(dacht dat het van de sambal was). Na 5-10 minuten
was er tevens sprake van niezen/neusobstructie,
heesheid, zwelling van de ogen, vervolgens gegeneraliseerde jeuk en urticaria, draaierig, niet lekker
en darmkrampen. Het bleek dat de receptuur veranderd was (bevatte nu ook melkeiwit). De tweede
reactie (gelijke reactie als op de satésaus) was op
pure chocolade van Cote d’or. Patiënte at dit regelmatig zonder problemen. Nadat ze er op had gereageerd, heeft zij een en ander verder uitgezocht en
bleek er KM aan de ingrediënten toegevoegd te zijn.
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 24 | NUMMER 05 | mei 2014
BESPREKING
Het is bekend dat maternale voedselallergenen de
placenta kunnen passeren. Daarom werd er gedacht
dat maternale eliminatie van KM, KE of andere
allergenen allergie bij het kind zouden kunnen
voorkomen. Een recente cochrane­review3 laat zien
dat er geen beschermend effect is van maternale
eliminatie van antigenen tijdens de zwangerschap
en de incidentie van constitutioneel eczeem in de
eerste 18 levensmaanden. Ook het elimineren van
antigenen tijdens lactatie heeft geen beschermend
effect op de incidentie van constitutioneel eczeem of
positieve huidpriktesten op KM, KE of pinda op de
leeftijd van 1, 2 en 7 jaar. Een eliminatiedieet wordt
derhalve dus ook niet meer geadviseerd, behalve
wanneer er duidelijk voedselallergiegerelateerde
klachten bij de zuigeling ontstaan. Patiënte heeft op
eigen initiatief een eliminatiedieet gevolgd tijdens
alle drie haar zwangerschappen en lactatieperiodes.
Deze casus illustreert een fenomeen dat voornamelijk beschreven is bij kinderen. Flinterman et al.2
beschreven elf kinderen die voorheen tolerant waren
voor KM, die ernstige allergische reacties ontwikkelden voor KM na een lange eliminatieperiode. Bij
bovenstaande patiënte lijkt het erop dat hetzelfde
gebeurd is, hoewel we niet zeker weten of patiënte
voor de eliminatieperiode ook al gesensibiliseerd
was voor KM en KE. Patiënte had voor haar derde
preventiedieet nooit klachten van KM of KE. Waarbij
het voor soja en pinda wel gelukt is om dit te herintroduceren na de eliminatie, bleek dit voor KM en
KE niet op te gaan. Gezien de ernst van de reacties
op KM (systemische klachten bij eten van kaas)
controleerde pa­tiënte de etiketten van nieuwe producten zorgvuldig op de aanwezigheid van (sporen)
KM. Desondanks heeft patiënt tweemaal een reactie
gehad na het eten van satésaus en pure chocolade.
Voor deze reacties at patiënte beide producten zonder klachten en daarom controleerde patiënt hiervan
de verpakking niet meer. Bij controleren van de
etiketten na deze reacties bleek dat de receptuur
was gewijzigd; aan beide producten bleek KM toegevoegd te zijn. Dit illustreert ten eerste hoe belangrijk het is dat er goede etikettering plaatsvindt. Ten
tweede laat het zien dat alertheid noodzakelijk is en
dat telkens opnieuw de verpakking van bekende producten gecontroleerd moet worden door patiënten.
CONCLUSIE
Deze casus laat zien dat bij een patiënt die eerder
tolerant was voor KM en KE de eliminatie hiervan
gedurende ruim één jaar een allergie kan uitlokken.
De onverwachte allergische reacties die naderhand
plaatsvonden, benadrukken het belang van goede
etikettering en het blijven controleren van de verpakkingen door patiënten met een ernstige voedsel
allergie.
Literatuur
1. Lam HY, Hoffen A van, Michelsen A, et al. Cows’ milk
allergy in adults is rare but severe: both casein and
whey proteins are involved. Clin experiment allergy
2008;38:995‑1002.
2. Flinterman AE, Knulst AC, Meijder Y, et al. Acute allergic
reactions in children with AEDS after prolonged cow’s milk
elimination diets. Allergy 2006;61:370-4.
3. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary avoidance
during pregnancy or lactation, or both, for preventing or
t­ reating atopic disease in the child. Chochrane Database
Syst Rev 2012;12:9.
Samenvatting
Een 46-jarige vrouw ontwikkelde na een periode van eliminatie (tijdens zwangerschap en lactatie) een voedselallergie voor koemelk en kippenei; voedingsmiddelen waar
patiënt voor de eliminatie tolerant voor was. Patiënt heeft
daarna tweemaal anafylactisch gereageerd na ingestie van
koemelkbevattende producten die voorheen geen klachten gaven. In beide gevallen was de receptuur veranderd.
Ten eerste illustreert deze casus dat onnodige eliminatie
van koemelk en kippenei mogelijk een allergie kan uitlokken. Ten tweede benadrukt het hoe belangrijk het is
dat er goede etikettering plaatsvindt. Ten slotte laat het
zien dat alertheid noodzakelijk is en dat patiënten telkens
opnieuw de verpakking van bekende producten moeten
controleren.
Summary
A 46-year-old woman developed after a period of
elimination (during pregnancy and lactation) an allergy
to cow’s milk and chicken egg food products. The patient
was tolerant for these foods before the elimination
period. On two occasions the patient experienced an
anaphylactic reaction after ingestion of products that
previously gave no complaints. In both cases, the
formulation of the product was changed. Firstly, this
case illustrates that unnecessary elimination of cow’s
milk and chickens egg can provoke an allergy. Secondly,
it emphasizes how important it is that correct labeling
occurs. Finally, it shows that vigilance is necessary and
packaging of known products must be rechecked by
patients.
Trefwoorden
Koemelk – kippenei – allergie – vermijding –
­herintroductie
Keywords
cow’s milk – chicken-egg – allergy – elimination –
­re-introduction
359