Anafylaxie door regendaas, een zeldzame insectenallergie

CAS U Ï ST I EK
Huisartseneditie
Anafylaxie door regendaas,
een zeldzame insectenallergie
Auteurs
H. de Groot en A.W. van Toorenenbergen
Trefwoorden
anafylaxie, immunotherapie, insect, RAST
Samenvatting
In deze casus wordt een anafylaxie beschreven
bij een 6-jarige jongen die was gestoken door
een regendaas. De commerciële RAST op een
daas was negatief. Dit kwam waarschijnlijk door
een lage allergene verwantschap van de regendaas met de daas die in Nederland voorkomt.
Door koppeling van verzamelde regendazen
Inleiding
Na een steek of beet van dazen, horzels en muggen
wordt dikwijls een forse, lokale ontstekingsreactie
gezien. Deze reactie is niet IgE-gemedieerd en kan uiteenlopen van een kleine bult tot een zwelling van de
gehele extremiteit gedurende 1-2 weken. Ook bij steken van insecten zoals bijen, wespen en hommels kan
lokaal een forse zwelling optreden. Bij een zwelling
met een diameter van meer dan 10 cm wordt gesproken van een ‘large local reaction’. Hiernaast kunnen
steekvliegen of dazen ook aanleiding geven tot ernstig
verlopende anafylactische reacties, zoals onderstaande
casus verduidelijkt.
Casus
Op verzoek van een longarts in Brabant werd bij ons
op de polikliniek een patiënt van 6 jaar gezien. In de
zomer van 2002 was hij 2 dagen achter elkaar gestoken
door een soort ‘plakvlieg’ of horzel. Het ging om een
vliegachtig insect dat na het bijten op de huid bleef
plakken. Bij de eerste steek was er aanvankelijk een
lichte lokale zwelling te zien, maar binnen 5 minuten ontstonden er klachten van algemene roodheid,
zwelling van de slijmvliezen, kortademigheid, misselijkheid en duizeligheid. Het bewustzijn bleef helder.
De huisarts werd geroepen en deze stelde de diagnose
anafylaxie. Hij behandelde de patiënt adequaat en
succesvol met adrenaline.
67
vol. 2 nr. 2 - 2007
aan een vaste drager is het gelukt de IgE-gemedieerde reactie bij deze jongen te bevestigen.
Helaas is er, behalve mogelijke vermijding van
regendaassteken en het voorschrijven van een
adrenalineauto-injector, geen causale therapie
in de vorm van een injectiekuur met gezuiverd
allergeen voorhanden.
(Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2007;2:67-70)
De tweede dag was het opnieuw raak. Een soortgelijk insect werd van het been afgehaald en snel hierna
ontstonden klachten van rode vlekken en kortademigheid. De patiënt werd snel naar de huisarts gebracht
die de allergische reactie behandelde met adrenaline.
Voor deze gebeurtenissen vermeldde de anamnese van
de patiënt een normale reactie op steken en beten van
wespen en muggen. Dit wil zeggen dat bij een steek
of beet een milde lokale zwelling met plaatselijk jeuk
ontstond. De allergische anamnese vermeldde een
stabiele rinoconjunctivitis en bronchiale hyperreactiviteit bij een sensibilisatie voor huisstofmijten en huisdieren. De woning werd gesaneerd en er waren geen
huisdieren. De patiënt ontving de volgende medicatie: budesonide 2 dd 400 mg, terbutaline z.n. en na de
tweede steek een adrenalineauto-injector (sterkte 0,15
mg). Bij het lichamelijke onderzoek werd een gezonde
jongeman gezien in goede voedingstoestand. De huid
vertoonde geen afwijkingen, met name geen urticaria
pigmentosa. Over de longen werd vesiculair ademgeruis gehoord.
Laboratoriumonderzoek
Het is de buurtbewoners gelukt om de betreffende
regendazen in de zomer van 2003 te vangen. Na
entomologische evaluatie bleek te gaan om de speciës
Haematopota pluvialis. Er werden eiwitten van de vliegen geëxtraheerd, gefiltreerd en vervolgens gekoppeld
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
Tabel 1. Laboratoriumonderzoek.
tryptase 3,9 µg/l (binnen de norm)
totaal-IgE 290 E/ml
specifiek-IgE gericht tegen honingbij negatief
specifiek-IgE gericht tegen wespengif ++
specifiek-IgE gericht tegen de gele horzel negatief
specifiek-IgE gericht tegen regendaas (speciës Tabanus) negatief
percentage binding van anti-lgE
70
60
50
40
30
20
10
0
blanco
controle
patiënt
0,25 ml
0,5 ml
1 ml
hoeveelheid sepharose
Figuur 1. De regendaas-RAST.
aan cyanogeen-bromidegeactiveerde sepharose. Een
constante hoeveelheid van deze sepharose werd geïncubeerd met het serum van de patiënt en van controlepatiënten met een vergelijkbaar totaal-IgE-gehalte.
Na het wegwassen van de niet-gebonden serumeiwitten volgde een incubatie met radioactief gemerkte
antistoffen. Na een volgende wasprocedure werd de
sepharosegebonden radioactiviteit gemeten en uitgedrukt als percentage van de totaal toegevoegde hoeveelheid. Met behulp van een ijklijn kon de gebonden
radioactiviteit worden omgerekend in kU specifiekIgE/L. Dit gaf een specifiek-IgE-gehalte van 51 kU/L
gericht tegen H. pluvialis (Klasse 5, zie Figuur 1).
Bij een bepaling van allergeenspecifiek-IgE dient voldoende ‘solid-phase’-allergeen per test aangeboden
te worden om specifiek-IgE uit een serum te kunnen
laten binden. Omdat de optimale hoeveelheid allergeen-sepharose niet bekend was, zijn verschillende
hoeveelheden uitgetest. Bij 0,25 ml allergeen-sepha-
Figuur 2. Haematopota pluvialis. Overgenomen uit:
De grote encyclopedie der insecten. REBO productions, Lisse, 1990. ISBN 90 366 0450.8.
rose was de IgE-binding al bijna maximaal. Bij 0,5
ml allergeen-sepharose werd kennelijk per test zoveel
allergeen aangeboden, dat de IgE-binding bij die hoeveelheid een plateau bereikte.
De diagnose werd bevestigd met het laboratoriumonderzoek: anafylaxie ten gevolge van een regendaasallergie. De gegevens van het laboratoriumonderzoek,
dat werd uitgevoerd met het ImmunoCAP®-systeem
(Phadia B.V.), zijn weergegeven in Tabel 1.
Decursus
In de nazomer van 2003 werd de patiënt opnieuw op
de rug gestoken door 4-5 regendazen. Binnen 10 minuten ontstonden er klachten van gegeneraliseerde urticaria, jeuk, rinoconjunctivitis, zwelling van de lippen,
dorst en defaecatiedrang. Een adrenalineauto-injector
werd snel gezet en uit voorzorg werd de patiënt een
aantal uren ter observatie opgenomen. De dag erop zat
weer een regendaas op zijn rug die snel weggeslagen
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 2 nr. 3 - 2007
68
CAS U Ï ST I EK
Huisartseneditie
Aanwijzingen voor de praktijk
1.Een anafylactische reactie op een regendaas is zeldzaam, maar is nu voor een aantal patiënten in
Nederland beschreven.
2.Het vaststellen van de IgE-antistoffen die verantwoordelijk zijn voor anafylaxie dient in gespecialiseerde centra uitgevoerd te worden, aangezien commerciële tests niet voorhanden zijn of niet het juiste
insect bevatten.
3. Bij een anafylaxie dient de adrenaline-autoinjector altijd als EHBO-middel te worden voorgeschreven.
4.Op dit moment is er geen gezuiverd regendaasextract voor immunotherapie beschikbaar.
kon worden. Er ontstond gelukkig alleen een kleine
zwelling op de plek waar het insect had gezeten.
Beschouwing
De familie der Tabanidae (dazen) zijn middelgrote tot
grote (5-30 mm lange) tweevleugelige insecten met
korte antennen. De regendaas (H. pluvialis) is een van
de kleinste leden van de dazenfamilie (8-12 mm), is
zwartgrijs en lijkt bestoven met olijfgroen poeder (zie
Figuur 2, pagina 68). Andere genus van de Tabanidaefamilie zijn de Chrysops en de Tabanus spp. Meer gedetaileerde informatie is te vinden op www.roberth.unet.com/horseflies.htm.
De regendaaswijfjes vliegen geruisloos, gaan op een
slachtoffer zitten en steken onmiddellijk. Ze zijn tot
het vallen van de avond actief, ook als het slecht weer
is en zelfs als het regent (vandaar hun naam). Ze zijn
vooral te vinden op vochtige, drassige plaatsen en aan
het water. Mannetjes en vrouwtjes zijn van elkaar te
onderscheiden aan hun kop. Bij de mannetjes raken
de facetogen elkaar over enige afstand en bij de vrouwtjes zit er een ruimte tussen.
Anafylaxie door de order van de tweevleugeligen
(Diptera) is slechts sporadisch in de literatuur in ‘case
reports’ te vinden.1-5 Soms lukt het de auteur met een
zelfgemaakt extract de IgE-gemedieerde aard van de
allergische reactie vast te stellen.1,3,5 Er zijn echter geen
goede commerciële diagnostische materialen voorhanden. Ook bij deze patiënt lukte het niet de IgEantistoffen vast te stellen met een commerciële RAST.
De commerciële RAST bepaalt specifiek-IgE gericht
tegen de genus Tabanus en blijkbaar is de allergene
verwantschap met de genus Haematopota niet zodanig
dat het IgE van de patiënt deze ook herkent.
Voor wat betreft de behandeling zou immunotherapie
met het zogenaamd ‘whole body extract’ of idealiter
69
vol. 2 nr. 3 - 2007
het speekselklierextract van de regendaas een optie
zijn.4 Tot nu toe zijn hierover echter geen placebogecontroleerde studies gepubliceerd.2,3 Het grootste praktische probleem is het vinden van een goed, gestandaardiseerd, reproduceerbaar insectenextract. Een
allergeenproducerende industrie zal het namelijk niet
interessant vinden hier geld en moeite te steken in een
onderzoek naar een dergelijk insectenextract voor een
kleine groep patiënten.6 Vooral de isolatie van grote
hoeveelheden speekselklieren is moeilijk uitvoerbaar.
Immunotherapie met ‘whole body’-extract brengt het
risico van sensibilisatie voor nieuwe allergenen met
zich mee.
Dankbetuiging
Wij danken dhr. G. Klein Heerenbrink voor het
uitvoeren van de allergeenextracties, koppelingen en
sepharosebepalingen.
Dit artikel is tevens verschenen in het Nederlands
Tijdschrift voor Allergie (Ned Tijdschr Allergie
2005;5:102-5).
Referenties
1. Freye HB, Litwin C. Coexistent anaphylaxis to Diptera
and Hymenoptera. Ann Allergy Asthma Immunol
1996;76:270-2.
2. Hrabak TM, Dice JP. Use of immunotherapy in the
management of presumed anaphylaxis to the deer fly.
Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90:351-4.
3. McCormack DR, Salata KF, Hershey JN, Carpenter GB,
Engler RJ. Mosquito bite anaphylaxis: immunotherapy
with whole body extracts. Ann Allergy Asthma Immunol
1995;74:39-44.
4. Hemmer W, Focke M, Vieluf D, Berg-Drewniok B,
Gotz M, Jarisch R. Anaphylaxis induced by horsefly bites:
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
Identification of a 69 kD IgE-binding salivary gland protein from Chrysops spp (Diptera Tabanidae) by western
Correspondentieadres
blot analysis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:134-6.
5. De Maat-Bleeker F, Van Bronswijk EM. Allergic reac-
Dr. H. de Groot, internist-allergoloog
tions caused by bites from blood-sucking insects of
the Tabanidae family, species Haematopota pluvialis
Erasmus Medisch Centrum
[abstract]. Allergy 1995;50(suppl 26):388.
Afdeling Allergologie
6. De Jong NW, Vermeulen AM, De Groot H. Allergy to
Postbus 2040
bumble bee venom. III. Immunotherapy follow-up study
3000 CA Rotterdam
(safety and efficacy) in patients with occupational bum-
Tel.: 010 463 92 22
ble-bee anaphylaxis. Allergy 1999;54:980-4.
E-mail: [email protected]
Dr. A.W. van Toorenenbergen, klinisch chemicus
Afdeling Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium
Correspondentie graag richten aan de eerste auteur.
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 2 nr. 3 - 2007
70