Ziekte van Parkinson cognitie stemming en gedrag

Ziekte van Parkinson
cognitie stemming en gedrag
Indira Tendolkar
psychiater
Parkinson Centrum Nijmegen
UMC St Radboud
Ziekte met veel facetten
lopen
kramp
trager
spraak
reuk
beven
Motoriek
autonoom
maskergelaat
fijne motoriek
gebogen postuur
dementie
Emotie
angst
slaap
Cognitie
depressie
delier
Herkenning non-motor problemen
Depressie – Angst – Cognitieve stn.
• > 50% niet herkend door arts bij poli bezoek
• Nauwelijks genoemd en herkend door patiënt
Shulman et al. Parkinsonism&Related Disorders 2002
Dopamine systeem
Cognitie
Vroeg al lichte cognitieve functie stoornissen
• Trager
• Aandacht /concentratie ↓
• Moeite met dubbeltaken
• Overzichts en planningsproblemen
• Persevereren/ minder schakelvaardig
• Korte termijn geheugen stoornissen
Uitingsvormen
Traag
Trage
Trage
Traag
Traag
verwerking
reactie
bovenhalen
omschakelen
Haastig
Hak op de tak
Impulsief
Chaotisch
Snel afgeleid
Veel foutjes/corrigeren
Dwangmatig
Impulscontrole-stoornis
Geen inzicht
Cognitie beinvloedt de therapie?
•
•
•
•
Aanleren methode lukt niet
Impulsief i.p.v. planmatig
Initieren lukt niet
Omschakelen naar andere methode lukt
niet. Onwil?
• Chaotische aanpak oefeningen
Motor subtype en cognitie
PIGD meer/sneller “cognitive impairment” dan tremor type
(Burn 2006, Aarsland 2006, Verbaan JNNP 2007)
Tremor dominant type niet/later dement
Pas als PIGD komt dan cognitief achteruit
Verklaring:
Andere neurochemische systemen
cognitie cholinerg verval
(Alves 2006)
Dementie
 Doorsnee PD populatie 30% dement
 Na 15 jaar ziekte 48-80% dement (Hely 2005, Aarsland)
 Na 15 jaar ziekte 15-36% mild cognitive impairment
Criteria dementie




Geheugenstoornis
≥ 1 cognitieve stoornissen
 Afasie, apraxie
 Ruimtelijke orientatie
 Agnosie (herkennen/identificeren vw)
 Uitvoerende functies
 plannen
 organiseren
 volgorde aanbrengen
 abstract denken
Beperking in sociaal/beroepsmatig functioneren
Niet uitsluitend tijdens delier
Dementie bij Parkinson
Parkinson dementie
• Uitvoerende fie. stn.
• Fluctuaties
Lewy Body Dementie
•Fluctuaties in cognitie
•Visuele hallucinaties
•Parkinsonisme
Vasculaire
factoren
Extreme
traagheid
Alzheimer
Risico factoren PD dementie
•
•
•
•
•
Leeftijd
Ernstiger ziek
Hallucinaties
Lage MMSE bij begin ziekte
PIGD
Aanpak dementie
• Aanvullend onderzoek
– Laboratorium onderzoek
– Neuropyschologisch onderzoek
– CT MRI hersenen
– LP?
– EEG?
Aanpak dementie
• Medicatie aanpassen (mn anticholinergica)
• Onderliggende oorz:
– Infectie
– Metabool
– Medicatie
• Medicatie: cholinesterase remmers
• Begeleiding patient en mantelzorger
Benadering dementie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zeg wie je bent en wat je komt doen.
Spreek patiënt aan met vertrouwde roepnaam.
Gebruik heldere en duidelijke taal (gesloten vragen)
Neem de tijd
Een opdracht tegelijk
Niet praten en behandelen tegelijkertijd
Ga na of patiënt begrepen heeft wat je zegt/vraagt
Structuur bieden
Zorg dat patiënt inzicht heeft in wat gebeurt
Cue’s geven
Foutendirect verbeteren
Behandelstrategie
•
•
•
•
•
•
•
•
Rustige omgeving
Eén ding tegelijkertijd
Neem de tijd
Structuur bieden
Herhalen uitleg en opdracht
Cues geven
Fouten direct verbeteren
Niet praten en behandelen tegelijk
Benadering dementie
•
•
•
•
•
Zet patiënt rechtop in stoel, dit vergroot de oriëntatie
Goed dagnachtritme
Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit
Ontmoedig overdag indutten
Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om
het contact en de aandacht vast te houden.
Psychiatrische symptomen
Aarsland 1999 populatie studie ( 12 jr PD)
• Depressie (40%)
• Hallucinaties (27%)
• Angst
(20%)
• Apathie
(15%)
• Wanen
(15%)
• Agitatie
(15%)
• Impulscontrole stoornissen 6-7%
• Etc
Relatie met ziekte stadium en cognitie
Geen relatie met leeftijd en ziekte duur
Psychiatrische symptomen
Mot. fluctuaties ~ psychische fluctuaties
In off zeer angstig, depressief, suicidaal, hallucinaties,
wanen
In on manisch ontremd
Therapeutisch belangrijk nl hier juist PD medicatie
veranderen
Depressie DSM IV criteria
≥ 1 v/d volgende KERN criteria gedurende 2 wkn
• Depressieve stemming grootste deel van dag elke dag
• Verlies van interesse of plezier bij vrijwel alle act/ elke
dag
En ≥ 4 v/d volgende kenmerken
Depressie DSM IV criteria
≥
•
•
•
•
•
•
•
4 v/d volgende kenmerken
 of  eetlust en duidelijke gewichtsverandering
Verstoord slaappatroon bijna dagelijks
Ander activiteitenniveaus (meer rusteloos of langzamer)
Moeheid verlies aan energie (geestelijk / fysiek)
Gevoel van schuld, waardeloosheid
Verminderde concentratie of besluitvaardigheid
Denken over dood of zelfmoord
Significant lijden/ sociale / beroepsmatige beperkingen
Niet gevolg van middelen
Niet binnen 2 maanden van rouw
Depressie
•
•
•
•
20-50% van de PD patiënten
Meer dan bij normale populatie
Kan aan PD voorafgaan
Meer burn out (8% vs 4%)
• Aanpak
– Uitleg
– Begeleiding (psycholoog, coping strategie,
cognitieve gedragstherapie)
– Parkinson medicatie aanpassen
– Antidepressiva
– ECT
Depressie
Marsh 2006 soorten depressie PD
• Major depression
• Minor depression
• Depressieve aanpassingsstn.
• Off fase depressie/angst
– 75% motor fluctuatie ook mood fluctuatie
– “Off” depressie, angst, apathie, hallucinaties,
cognitief
– “On” hypomanie, hypersexueel, gedachten vlucht
Impact Depressie
Negatieve invloed op:
• Cognitie (starkstein 1992)
• Motoriek (Kuhn 1996
• ADL (Weintraub 2004, starkstein 2004)
• QOL (Schrag 2003)
• Ernstigere hallucinaties
Minor depression at risk voor major depression (Starkstein 92,
Howarth 1992)
Apathie (onverschilligheid)
  Interesse omgeving/belangstelling iets te doen
 Afname doelgericht:
•Spreken (gesprek aangaan bv)
•Emotie
•Motorisch actief zijn (klusjes inhuis etc)
 Onverschilligheid
 Stemming neutraal
Geen negatieve stemming / emotionele belasting
Aanpak apathie
• Activeren
–
Leuke activiteiten op niveau
–
Zintuiglijke activiteiten
• Let op:
–
Is geen depressie
–
Antidepressiva helpen niet
–
Hoeveel last heeft de patient ervan??
Psychose bij ZvP
Ravina et al. Movement Disord 2007
≥
•
•
•
•
1 van de volgende symptomen
Illusie (misinterpretatie van echte stimulus)
Sense of presence
Hallucinaties
Wanen
Psychose
Slechte prognose
 Sneller VPH
 Sneller dood
Parkinson medicatie draagt bij, maar niet enige factor
Geen verdere verschijnselen van delier
Hallucinaties
• Hallucinatie = waarnemingsstoornis
–
Visueel
–
Minder vaak auditief / sensibel
• Voorbode: Levendige dromen
Hallucinaties bij PD






Intermitterend
Seconden tot minuten
Vaak meerdere keren per dag
Vaak in periodes van minder waakzaamheid (avond)
90% visueel
Vaak mensen of dieren zich herhalend
 Presence hallucinations/passage halucinations
Wanen
Wanen = overtuigd van bepaalde gedachte
 Vaak echtelijke ontrouw
 Angst dat partner verlaat
 Minder frequent: grootheidswaan, somatische waan,
achtervolging, religieus
Aanpak psychose
• Parkinson medicatie verlagen
•
•
•
•
Zn levodopa monotherapie
Atypische neuroleptica
Rivastigmine
Goede uitleg omgeving
Indien mild, niets doen
Delier
• Bewustzijnsstoornis met ↓ aandacht
• Verandering cogn. fie. of waarnemingsstn. niet
door dementie
• Fluctuaties over de dag
• In korte tijd ontstaan
• Vaak somatische oorzaak
Delier somatische oorzaken





Medicatie
Andere onderliggende ziektes
Metabole stoornissen
Hypoxie
etc
Delier aanpak







Indien nodig visus- en/of gehoorhulpmiddel
Stimuli: niet te veel niet te weinig
Licht aan in het donker
Zichtbare klok en kalender
Bekende voorwerpen en familieleden in de buurt
Helpen bij reoriëntatie (hulpverleners, familieleden)
Benadering: zie dementie
Delier benadering






Wees bedacht op over- en onderstimulatie
Bij hallucinaties geen gelijk of tegenargumenten geven
Goed dagnachtritme
Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit
Ontmoedig overdag indutten
Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om
het contact en de aandacht vast te houden.
Gedragsstoornissen

Punding m.n. dopa-agonisten
“grote fascinatie repetitief, betekenisloos handelen”
vb verzamelen, rangschikken, uit elkaar halen





Pathologisch gokken ~ dopa-agonisten en levodopa
Hypersexualiteit ~ m.n. dopa-agonisten
Abnormaal eetgedrag (dwangmatig)
Compulsive shopping ~ m.n. dopa-agonisten
Vaak icm depressie (oorzaak gevolg?)
Wees alert op
•
•
•
•
•
•
•
•
Stemming
Stiller teruggetrokken gedrag
Onrustig gedrag
Hallucinaties
Achterdocht
Balansproblemen
Niet vorderende therapie
Verschuilen achter motorische klachten
Signaalfunctie paramedici
•
•
•
•
Bespreek met patiënt en mantelzorger
Contact neuroloog/ p-verpleegkundige
Zorg dat jouw vraag beantwoord wordt
Neuroloog z.n. doorverwijzing naar:
–
–
–
–
Klinisch neuropsycholoog
GZ psycholoog (cognitieve gedragstherapie)
Psychiater
Maatschappelijk werk
Take home
Problemen met cognitie stemming gedrag:
• Ook vroeg in de ziekte
• Multicausaal
• Vaak niet herkend door hulpverlener en patient
• Vraag er regelmatig naar
• Pas therapie aan
• Let op de signalen VRAAG DOOR
• Goede communicatie in netwerk (incl
patient/MZ)