Protocol voor het testen op Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)
advertisement
Protocol voor het testen op Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Auteurs: Elke Poppe MSc, Beleidsmedewerker Wetenschap en Innovatie Drs. Margreet van Putten Bestuurslid Wetenschap en Innovatie www.podotherapie.nl Protocol Arterieel Vaatlijden Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Specificatie van het onderwerp: Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)________________________ 4 1.1 Inleiding_ ______________________________________________________ 4 1.1.1 Motivatie_______________________________________________ 4 1.1.2 Omvang en gevolgen PAV_________________________________ 4 1.2 Medische achtergrond_ __________________________________________ 5 1.2.1 Pathofysiologie__________________________________________ 5 1.2.2 Symptomen_____________________________________________ 6 1.2.3 Prognose_______________________________________________ 7 1.3 Doel___________________________________________________________ 8 1.4 Afbakening_____________________________________________________ 8 Hoofstuk 2: Protocolstappen_________________________________________ 9 2.1 Anamnese______________________________________________________ 9 2.2 Lichamelijk onderzoek__________________________________________ 10 2.2.1 Inspectie_ _____________________________________________ 10 2.2.2 Palpatie voetarteriën____________________________________ 12 2.3 Aanvullende testen_ ____________________________________________ 14 2.3.1 Huidtemperatuur________________________________________ 14 2.3.2 Beluisteren vaattonen_ __________________________________ 16 2.3.3 Enkelarm-index_________________________________________ 18 2.3.4 Overige testen__________________________________________ 20 Referenties_ ______________________________________________________ 22 2 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 3 Protocol Arterieel Vaatlijden Hoofdstuk 1 Specificatie van het onderwerp: Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) 1.1 Inleiding Bij rokers zijn de prevalentie cijfers van symptomatische PAV zelfs drie maal zo hoog dan bij niet-rokers1. Daarnaast is de impact van het gezondheidsprobleem niet gering. Van de patiënten met PAV hebben 1.1.1 Motivatie jaarlijks 2 tot 3% een niet-fataal myocardiaal infarct en het risico op angina pectoris is ongeveer twee Binnen de podotherapie bestaat nog geen protocol voor het testen op perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat podotherapeuten dit op verschillende manieren testen, waardoor de verwijzing naar de huisarts mogelijk minder gestructureerd is. Dit kan tot gevolg hebben dat de huisarts de patiënt niet op tijd terug ziet met latere opstelling van diagnose en behandelplan tot gevolg. Het is daarom van belang dat er een duidelijk en handzaam protocol ontwikkeld wordt voor het testen op PAV door podotherapeuten. Omdat bestaande protocollen vaak gericht zijn op het diagnosticeren van PAV, of alleen één onderdeel zoals de enkelarm-index, is het noodzakelijk dat er een apart protocol ontwikkeld wordt voor het testen op PAV passend binnen de vaardigheden en bevoegdheden van de podotherapeut. Tevens is er een groot draagvlak vanuit het werkveld voor een protocol over dit onderwerp blijkt uit een enquête gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP). Dit maakt dat de implementatie van het protocol praktisch uitvoerbaar zal zijn. Desalniettemin zal er een gedegen implementatieplan geschreven moeten worden waarbij rekening wordt gehouden tot drie keer hoger dan in dezelfde leeftijdspopulatie zonder PAV1. Het gebruik van relatief eenvoudige klinische testen voor het diagnosticeren van PAV kan leiden tot een afname van 61 tot 75% van de kosten wat anders was gebruikt voor vasculair onderzoek3. Hierbij dient vermeld te worden dat de podotherapeut zelf niet de diagnose kan stellen. Middels een gefundeerde verwijzing naar de huisarts met de bevindingen van de klinische testen is het aannemelijk dat de huisarts de vermoedelijke diagnose eerder kan stellen, mogelijk zonder aanvullend vasculair onderzoek. Een vroege diagnose van PAV is gunstig voor het risicomanagement op cardiovasculaire aandoeningen en andere complicaties1,3. Naast de gunstige gezondheidsuitkomsten bij een vroege start van de behandeling leidt dit tot een verdere afname in kosten doordat complicaties en bijbehorende behandelingen minder vaak optreden3. 1.2 Medische achtergrond met knelpunten. Ook dienen de uiteindelijke gebruikers betrokken te zijn bij de ontwikkeling van het Bij perifeer arterieel vaatlijden is er een obstructie van de bloedstroom protocol, waardoor er een acceptabel protocol ontstaat. 1.2.1 Pathofysiologie (zie figuur 1) in een netwerk van arteriën naar de extremiteiten met uitzondering van de intracraniale of coronaire circulaties4-5. Artherosclerose ontstaat in eerste 1.1.2 Omvang en gevolgen van PAV instantie door artherosclerose (plaque) in de arteriën waardoor een ontstekingsreactie ontstaat. Deze ontstekingsreactie leidt tot een afzetting van cho- De omvang van het gezondheidsprobleem is terug te zien in hoge prevalentie lesterol, waardoor plaque zich kan opbouwen. Naast artherosclerose zijn er ook cijfers van asymptomatische PAV van 3% tot 10%, wat nog verder toeneemt andere oorzaken voor perifeer arterieel vaatlijden, zoals verschillende vormen naar 15% tot 20% in de leeftijdscategorie boven de 70 jaar1. De prevalentie van vasculitiden (ontstekingen van wanden van bloedvaten), hypercoagulabiliteit van symptomatische PAV (claudicatio intermittens) ligt in de leeftijdsgroep van (verhoogde stollingsneiging), vasospastische syndromen, maar ook anatomische 40 jaar rond de 3% en neemt toe naar 6% in de leeftijdsgroep van 60 jaar1. oorzaken als afknelling van de a. poplitea5. Omdat deze oorzaken in vergelijking Bovendien komt symptomatische PAV tweemaal vaker voor bij diabetes mellitus met artherosclerose zeldzaam zijn worden dat deze hier niet verder beschreven. patiënten in vergelijking met niet-diabetes patiënten1. Voor iedere 11mmol/mol toename in HbA1c waarde neemt het risico op PAV toe met 26%2. 4 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 1 5 Protocol Arterieel Vaatlijden Risicofactoren voor het ontwikkelen van perifere atherosclerose zijn: een hogere leeftijd, diabetes kuiten of bilspieren tijdens het lopen. In rust nemen deze klachten af. De symptomen kunnen ook mellitus, roken, hypertensie, hyperlipidemie (verhoogd cholesterol- triglyceridegehalte in het bloed), verder toenemen tot pijn in rust en trofische stoornissen4. Deze hevige pijn is vooral aanwezig in de gebruik van medicatie die vaatdiameter beïnvloeden (bijvoorbeeld ergotaminepreparaten die gebruikt voorvoeten en de tenen. In een vroeger stadium zijn deze klachten alleen ’s nachts aanwezig wanneer kunnen worden tegen migraine), hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het zestigste men in bed ligt. Deze pijn ontstaat door een afname in bloedtoevoer door enerzijds het wegvallen van levensjaar en mannelijk geslacht1,4,6. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat na de menopauze de de druk die aanwezig is door de zwaartekracht in stand, anderzijds door al aanwezige schade in de incidentie van PAV toeneemt bij vrouwen, tot ongeveer het incidentieaantal bij mannen7. capillairen en venulen door zuurstofgebrek als gevolg van het PAV waardoor er een constante vasodi- latatie aanwezig is10. Wanneer het been even uit het bed laat hangen of even gaat staan neemt de pijn Arterie aangetast door artherosclerose Normale arterie af. Tekenen die wijzen op een verminderde circulatie zijn: het gevoel van koude en dove voeten, nagel- plaque afwijkingen zoals verdikking van de nagel en het loslaten van de nagelplaat, verminderde haargroei, slecht genezende wondjes, in enkele gevallen zwelling en roodheid (depending robur). In een gevorderd stadium zijn er ulcera aanwezig en is er dreigende necrose of gangreen. De relatie tussen het stadium van PAV en de klinische symptomen zijn weergegeven middels de Fontaine classificatie in bloedstroom tabel 11. Fontaine classificatie, overgenomen uit Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)1. Fontaine Classificatie Klinisch beeld I Asymptomatisch IIa Milde claudicatio IIb Matige tot ernstige claudicatio III Ischemische rustpijn IV Ulceratie of gangreen Figuur 1: Een normale arterie en een arterie aangetast door artherosclerose 1.2.2 Symptomen De overgrote meerderheid van de patiënten met PAV zullen geen symptomen laten zien5. Over het algemeen passen patiënten hun leefstijl aan, waardoor symptomen niet optreden. Dit verklaart ook waarom PAV bij mobiliteits- beperkingen aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma langer onont- 1.2.3 Prognose Patiënten met PAV hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire ischemische dekt blijft4. Tevens kunnen symptomen als pijn uitblijven bij diabetes patiënten symptomen als gevolg van gelijktijdige cerebrovasculaire aandoeningen en aan- met neuropathie7-9. Ook signalen als verkleuring van de huid of een lagere doeningen aan de coronaire arterie6. Deze cardiovasculaire ischemische symptom- temperatuur van de huid kunnen minder aanwezig zijn wanneer er sprake is van en zijn meer frequent dan ischemische symptomen in de ledematen in elke vorm neuropathie8. van PAV; met of zonder symptomen6. Ongeveer 50% van de patiënt met PAV zal binnen vijf jaar komen te overlijden nadat de symptomen ontstaan zijn10. Symptomen treden over het algemeen wél op wanneer de obstructie van de arterie meer dan 50% is. Maar ook dan kan de patiënt asymptomatisch blijven door vorming van collaterale arteriën5. Klassieke claudicatio intermittens wordt omschreven als kramp (pijn, gespannen of zwaar gevoel) in de 6 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 1 7 Protocol Arterieel Vaatlijden 1.3 Doel Het uiteindelijke doel van het protocol is verhogen van de kwaliteit van zorg voor individuen met beginnend perifeer arterieel vaatlijden door vroege diagnostiek te bewerkstelligen, waardoor behandeling eerder gestart kan worden en Hoofdstuk 2 effectiever zal zijn1,3. Dit protocol dient als hulpmiddel voor in de dagelijkse Het testen op perifeer arterieel vaatlijden is niet te vangen in één handeling. podotherapiepraktijk om het vermoeden op PAV te gronden. Middels voor- Informatie die wijst op PAV kan verkregen worden op verschillende manieren. geschreven klinische testen kan de verwijzing naar de behandelend arts beter Daarom is ervoor gekozen de aandachtspunten voor PAV te vermelden per on- gefundeerd worden, waardoor eerdere diagnose en behandeling mogelijk is, derdeel van het podotherapeutisch onderzoek, te weten anamnese, lichamelijk hetgeen mogelijk leidt tot gunstigere resultaten en daarmee een toename in onderzoek en aanvullende testen. kwaliteit van zorg. Wel dient te worden vermeld dat het protocol slechts een kleine schakel is in het geheel rondom de diagnostiek en behandeling van PAV. 1.4 Afbakening Zoals hierboven vermeld is het protocol slechts een hulpmiddel voor de podotherapeut wanneer perifeer arterieel vaatlijden vermoed wordt. De uiteindelijke diagnose dient gesteld te worden door een behandelend arts. Deze zal ook verantwoordelijk zijn voor de verdere behandeling. Het protocol is dus slechts een eerste stap voor goede diagnostiek en eventueel volgende behandeling van PAV. De vervolgstappen liggen buiten het bereik van dit protocol. Protocolstappen 2.1 Anamnese Tijdens de anamnese dient de podotherapeut te vragen naar de maximale loop- afstand zonder pijnklachten. Wanneer dit minder dan 100 meter is kan er sprake zijn van PAV, vooral wanneer deze pijn afneemt na minder dan 10 minuten rust4,11. Ook pijn in rust of nachtelijke pijn kan optreden bij patiënten met PAV4,9. Het is een extra aanwijzing als de patiënt aangeeft dat de pijn afneemt wanneer hij of zij het been af laat hangen langs het bed of opstaat4. Deze klachten treden in slechts 6 tot 9% van alle patiënten met PAV op11. Dit percentage ligt waarschijnlijk nog lager bij patiënten met een mobiliteitsbeperkende aandoening ( zoals COPD, hartfalen of reuma)4. De klachten blijven mogelijk gemaskeerd omdat deze patiënten door hun beperking niet meer in staat zijn zwaardere inspanning te verrichten4. Ook bij diabetes patiënten kunnen de klachten uitblijven als gevolg van neuropathie7-9. Het vermoeden op PAV kan daarom nooit alleen op basis van een anamnese worden uitgesloten. Het is daarom tevens aan te raden om zeker in deze gevallen door te vragen naar bepaalde risicofactoren voor PAV zoals4,9: • Roken • Hoge bloeddruk • Verhoogd cholesterol • Diabetes mellitus • Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het zestigste levensjaar Ook kan de podotherapeut vragen naar afwijkingen aan de huid of nagels4. Bij inspectie wordt dit nagegaan, maar zo kan de podotherapeut ook informatie verwerven over de huid- en nagelconditie in het (recente) verleden. 8 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 9 Protocol Arterieel Vaatlijden In sommige gevallen worden temperatuurverschillen ervaren in de benen en de voeten, vooral bij Tevens kan de afwezigheid van beharing op onderbenen, voeten en tenen een aanwijzing zijn. De condi- inspanning en afnemend in rust4. Een overzicht van de te stellen vragen wanneer men PAV vermoedt tie van de nagels dient ook geïnspecteerd te worden. Wanneer deze dystrofisch (broos) zijn, kan dit een is te zien in tabel 2. aanwijzing zijn voor PAV4,12. Maar ook een gelige verkleuring, onycholysis en ‘Beau’s lines’ (zie figuur 2) kunnen wijzen op PAV12. Een overzicht van de aandachtspunten bij de inspectie zijn Tabel 2: Anamnese vragen bij vermoeden van PAV Vragen gericht op klachten Positief antwoord (bevestigt vermoeden) 4,9,11-12 Wat is de afstand die u maximaal kunt lopen zonder pijnklachten? Afstand is minder dan 100 meter - Hoe snel trekken deze pijnklachten weer weg? Na minder dan 10 minuten Treedt de pijn ook op tijdens rust of ’s nachts? Ja - Wordt deze pijn minder wanneer u opstaat of het been af laat hangen uit bed? Heeft u last (gehad) van een zeer droge huid of slecht genezende wondjes? Ja Heb u last (gehad) van broze of gelige nagels? Ja Vragen gericht op risicofactoren Positief antwoord (bevestigt vermoeden) 4,9 Rookt u of hebt u in het verleden gerookt? Hebt u een hoge bloeddruk Hebt u een verhoogd cholesterol? Hebt u diabetes mellitus? Zijn er hart- en vaatziekten bij uw ouders, broers of zussen geconstateerd vóór hun zestigste levensjaar? Ja Ja Ja Ja Ja Een afwijkende kleur en trofische veranderingen hebben beiden een hoge specificiteit van respectievelijk 87% en 71%, dat betekend dat deze symptomen ontbreken bij gezonde personen4. Echter de sensitiviteit is vrij laag, respectievelijk 24-35% en 43-50%, wat erop duidt dat er veel patiënten met PAV zijn die deze symptomen niet hebben4. Men kan daarom het risico op aanwezigheid van PAV niet uitsluiten op basis van de inspectie en anamnese alleen. Ja Wat te inspecteren? Huidskleur Conditie van de huid Beharing Nagels Tabel 3: Overzicht aandachtspunten bij inspectie Wanneer aanwijzing voor PAV?4,9,11-12 Rood, bleek, blauw/paars Droog met kloofjes Afwezig Dystrofisch, gelige verkleuring, Beau’s lines 2.2 L ichamelijk onderzoek opgenomen in tabel 3. 2.2.1 Inspectie Wanneer er bij inspectie van de huid roodheid (rubor), of juist bleekheid (pallor) of een blauwe/paarse verkleuring waargenomen wordt, kan dit een aanwijzing Figuur 2: Lichte vorm van Beau’s lines (pijl) in combinatie met een gele verkleuring van de nagel. zijn voor PAV9,11. PAV is minder waarschijnlijk wanneer de huid een normale kleur heeft8. Daarnaast geeft de conditie van de huid aanvullende informatie, een droge huid met kleine kloofjes kan duiden op PAV4,9,11. 10 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 11 Protocol Arterieel Vaatlijden 2.2.2 Palpatie voetarteriën De richtlijn TASC II1 adviseert palpatie van de pulsaties van perifere arteriën wanneer er risicofactoren voor PAV aanwezig zijn of bij disfunctioneren in de benen. In de voet kunnen de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis gepalpeerd worden4,9,11(zie tabel 4). Palpatie van de a. femoralis wordt ook geadviseerd, deze is even specifiek voor het aanduiden van PAV als de a. tibialis posterior4,9,11. Echter aangezien de betrouwbaarheid van de meting toeneemt met ervaring en podotherapeuten over het algemeen meer geoefend zijn7 in het palperen van de a. tibialis posterior, is ervoor gekozen palpatie van de a. femoralis niet op te nemen in dit protocol, evenals palpatie van de a. politea. De pulsaties worden geclassificeerd als aan- of afwezig. Het toevoegen van een derde variabele zoals ‘gematigd aanwezig’ verlaagd de betrouwbaarheid aanzienlijk en is daarom niet gewenst11. In tegenstelling tot de symptomen die aan het licht komen bij de inspectie, hebben afwijkende voetpulsaties zowel een hoge sensitiviteit (63-95%) als een hoge specificiteit (73-99%)4. Het ontbreken van de voetpulsaties komt dus vrijwel niet voor bij gezonde personen en bijna altijd wel bij patiënten met PAV. Wanneer geen enkele uitkomst uit de palpatie of inspectie of anamnese wijst op aanwezigheid van PAV kan men met voldoende zekerheid de aanwezigheid van PAV uitsluiten zonder aanvul- Tabel 4: Palpatie voetarteriën >> Palpatie a. tibialis posterior • Glijd met de vingers langs de mediale malleolus. • De a. tibialis posterior is palpeerbaar net posterior en distaal van mediale malleolus (zie figuur 3). Palpatie a. dorsalis pedis • Lichte dorsaalflexie van de voet en de hallux kan helpen bij het lokaliseren (zie figuur 4): - Geef daarvoor tegendruk op de hallux met de duim van de andere hand, dus voor het testen van de linkervoet gebruik je de rechterduim. - De insertie tendon van de m. flexor hallucis longus wordt dan zichtbaar. De a. dorsalis pedis bevindt zich over het algemeen net lateraal van deze pees. - Leg nu de wijsvinger op het midden van de dorsale zijde van de voet. De patiënt kan de teen weer ontspannen (zie figuur 5). - De locatie van de a. dorsalis pedis kan verschillen, wanneer deze lateraal van de m. flexor hallucis longus niet te vinden is, kan intercapitaal gepalpeerd worden tussen de CM I en II. Classificatie4,11 • Beiden aanwezig Geen aanwijzing voor PAV • Eén van beiden afwezig Aanwijzing voor PAV Let op! • Bij 2,9% van de gezonde bevolking is de a. tibialis posterior niet palpeerbaar en de a. dorsalis pedis bij 8,1% niet. Slecht bij <2% zijn (één van) deze arteriën anatomisch niet aanwezig11. • Pulsaties zijn lastiger of niet te palperen wanneer er Mönckeberg sclerose aanwezig is13 of bij obesitas of oedeem14. • Uitkomst wordt beïnvloed door de omgevingstemperatuur en de vaardigheid van de podotherapeut15. Bovendien heeft deze test een matige betrouwbaarheid15. lende diagnostiek4. Met de kanttekening dat arteriën minder goed of niet palpabel zijn bij Mönckeberg sclerose door calcificatie van de arteriewanden. Deze aandoening komt vaker voor bij diabetes patiënten. Tabel 4: Palpatie voetarteriën Voorbereiding • Zorg voor een rustige omgeving. • Zorg voor voldoende verlichting van de ruimte. • Patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank in ontspannen houding. Uitvoering • Ga aan de kant staan van de te testen voet, dus wanneer je de linkervoet test sta je aan de linkerkant van de patiënt. • Palpeer met de toppen van de wijs- en/of middelvinger van de gelijk-namige hand, dus de linkervoet wordt gepalpeerd door de linkerhand. • Houd pulsatie voor een betrouwbare meting minimaal 15 seconden vast. >> Figuur 3: Palpatie van de a. tibialis posterior. Figuur 4: Activatie van m. flexor hallucis longus voor lokalisatie van a. dorsalis pedis. 12 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 13 Protocol Arterieel Vaatlijden Temperatuurverschil tussen de linker- en rechtervoet kan men nagaan middels palpatie met de dorsale zijde van de hand, of met een infrarood huidthermometer. Middels palpatie is een temperatuurverschil van 6°C of meer te traceren16. Met de infrarood huidthermometer kan men ook kleinere verschillen waarnemen17. Helaas is niet bekend wat de grootte van het verschil in temperatuur dient te zijn voor het een aanwijzing is voor PAV. Onderzoek van Chin et al.18 laat zelfs zien dat de verschillen tussen de aangedane en niet aangedane voet niet significant zijn. Aangezien de infrarood huidthermometer hoogstwaarschijnlijk al in de praktijk aanwezig zal zijn voor preventie van voetulcera en deze een hoge betrouwbaarheid heeft, is het raadzaam de infrarood huidthermometer te gebruiken voor het bepalen van temperatuurverschillen. Foto et al.17 stelt een aantal specifieke eigenschappen voor de apparatuur (zie tabel 5). Uitleg van deze begrippen is terug te vinden in het betreffende artikel17. Tabel 5: Palpatie huidtemperatuur Voorbereiding • Zorg voor een constante kamertemperatuur van ongeveer 220C, normale luchtvochtigheid en niet te veel luchtcirculatie. • Patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank in ontspannen houding. Apparatuur eigenschappen17 • Ratio van 1:1 • Diameter sensor max. 5mm • Schermresolutie van 0.1°C • Geen ingebouwde laserpointer • Vaste emmisiviteit Uitvoering • Met de infrarood huidthermometer de temperatuur van de dorsale zijde van de linkervoet. • Vergelijk de temperatuur van de linkervoet met die van de rechtervoet. Classificatie • Geen rechts/links verschillen in temperatuur Geeft geen info voor PAV • Eén voet is kouder dan de ander Mogelijke aanwijzing voor PAV Let op! • Wanneer er een temperatuurverschil aanwezig is kan dit ook wijzen op een Charcotvoet of algemene ontstekingen in de voet. Daarbij is er één voet, of een gedeelte daarvan, duidelijk warmer dan de andere voet19. Als gevolg van een CVA kan er tevens een temperatuurverschil aanwezig zijn, de aangedane zijde is dan kouder20. • Houd rekening met invloed op bloeddruk door toestand van patiënt: metabolische activiteit, zenuwactiviteit, vernauwing en verwijding van bloedvaten, zweetproductie, blootstelling aan nicotine en voedsel21. • Ontbreken van temperatuurverschil ontkracht het vermoeden op PAV niet, immers kunnen beide benen aangedaan zijn. 19 Figuur 5: Palpatie de van a. dorsalis pedis. 2.3 Aanvullende testen 2.3.1 Huidtemperatuur Allereerst dient men het temperatuurverschil tussen beide voeten en onderbenen na te gaan4,9,11 (zie tabel 5). Een lagere temperatuur aan één zijde kan wijzen op PAV11. Men dient hierbij wel alert te zijn op het verschil tussen: • De werkelijke huidtemperatuur gemeten met een infrarood huidthermometer. Deze temperatuur is sterk afhankelijk van de omgeving en de toestand waar de patiënt zich in bevindt. • De temperatuur ervaring van de patiënt zelf. Hij of zij kan koude of warme voeten ervaren, maar wees daarbij ook alert op neurologische afwijkingen. • Het temperatuurverschil tussen de linker- en rechter voet. Alleen deze kan een aanwijzing geven voor PAV. Deze test heeft een zeer hoge specificiteit van 98%; een eenzijdig koud onderbeen komt vrijwel niet voor bij gezonde personen4. Echter het heeft een zeer lage sensitiviteit van 10%, dat wil zeggen dat dit vaak niet aanwezig is bij patiënten met PAV4. Wanneer de uitslag van deze test positief is, is dit een sterke aanwijzing voor PAV. Maar afwezigheid van een temperatuurverschil heeft gezien de lage sensitiviteit minder waarde. Bij positieve uitkomsten uit vorige resultaten (anamnese, inspectie of palpatie) is het raadzaam om overige aanvullende testen uit te voeren. 14 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 15 Protocol Arterieel Vaatlijden 2.3.2 Beluisteren van vaattonen Tabel 6: Beluisteren van vaattonen met hand-Doppler Palpatie van voetarteriën en bepalen van huidtemperatuur is niet altijd voldoende om te bepalen of er PAV aanwezig zou kunnen zijn door bovengenoemde nadelen van deze klinische testen (zie tabel 4 en 5 bij ‘let op’). Immers de a. dorsalis pedis is niet palpeerbaar bij 8.1% van de gezonde proefpersonen en de a. tibialis posterior bij 2.9%. In de meeste gevallen zijn deze arteriën wel te detecteren met de hand Doppler11. Bovendien geeft afwezigheid van de pulsatie van de voetarteriën geen informatie over de ernst van de eventuele ischemie7. Dit geldt ook voor een unilateraal lagere huidtemperatuur. Daarom wordt in de literatuur aangeraden bij alle diabetes patiënten met een voetulcus ook te luisteren naar de vaattonen van de a. tibalis posterior en de a. dorsalis pedis7. Bij personen die geen diabetes mellitus en een voetulcus hebben worden geen harde richtlijnen gevonden m.b.t. het beluisteren van de vaattonen. Wel wordt in de NHG-standaard4 gesteld dat PAV uitgesloten kan worden op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. In dit protocol wordt geadviseerd de vaattonen altijd te beluisteren in het geval van diabetes patiënten met een voetulcus en in alle andere gevallen alleen wanneer eerdere anamnese vragen en/of lichamelijk onderzoek (insectie, pulsaties, huidtemperatuur) aanwijzingen geven voor PAV. Een normale pulsatie geeft drie tonen, het signaal is dan trifasisch te noemen. De eerste toon is het luidst en een gevolg van de eerste voorwaartse stroom tijdens de systole. Daarna volgt een geringe pauze en dan een iets zachtere tweede toon die ontstaat door de diastolische stroom achterwaarts als gevolg van drukafname in de linker ventrikel voordat de aorta klep zich sluit. In de late diastolische Voorbereiding • Zorg voor een rustige omgeving. • Patiënt dient strakke kleding om de benen (broek, legging e.d.) uit te doen. • Patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank in ontspannen houding. Apparatuur • Draagbare ‘Continuous wave’ Doppler met geluidsoutput door luidspreker of koptelefoon • Probe van 5 of 8 MHz 4,23 • Geleidingsgel Uitvoering • Plaats flink wat geleidingsgel op het te beluisteren gebied waar de arterie palpabel zou moeten zijn (zie figuur 6 en 7). • Zet de top van de probe in de gel zodat volledig contact gemaakt wordt met de huid. • Zet Doppler pas aan als de probe op de huid geplaatst is om te voorkomen dat de probe beschadigd. • Druk niet te hard met de probe, hierdoor kunnen de signalen worden uitgedoofd. • Voor lokalisatie van de arteriën kan de hoek van de probe worden aangepast tussen de 30 en 60° of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. • Beluister de tonen. Classificatie7,11,22 • Tri- of bifasische tonen Geen aanwijzing voor PAV • Monofasisch geluid Aanwijzing voor PAV • Geen tonen hoorbaar Sterke aanwijzing voor PAV Let op • Soms is de a. tibialis posterior bifasisch zonder dat er PAV aanwezig is11. • De a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis is bij minder dan 2% van de bevolking niet aanwezig11. • De pulsaties zijn lastiger te lokaliseren bij oedeem en/of obesitas14. • De venen zijn ook te detecteren met de Doppler. Deze klinken als en constante ruis i.p.v. de verschillende golven in de arteriën. fase is er een licht derde toon door de elastische terugslag van de vaatwanden. Soms komt het voor dat in de a. tibialis posterior slechts twee tonen hoorbaar zijn (bifasisch signaal), zonder dat er sprake is van PAV. In de a. radialis zijn de drie tonen altijd aanwezig. Daarom is deze locatie ook zeer geschikt om te oefenen. Indien er een monofasisch signaal is, dat wil zeggen dat er slechts één toon te beluisteren is, dan is dit een aanwijzing voor PAV7,11,22. Het is in dat geval raadzaam het protocol verder te volgen en een enkelarm-index uit te voeren22. Wanneer er géén vaattonen te beluisteren zijn, is dit een sterke aanwijzing voor PAV7,11,22. Er wordt geadviseerd met enige spoed (terug) te verwijzen naar huisarts Figuur 6: Beluisteren van a. tibialis posterior met Doppler. Figuur 7: Beluisteren van a. dorsalis pedis met Doppler. of vaatchirurg22. 16 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 17 Protocol Arterieel Vaatlijden 2.3.3 Enkelarm-index De enkelarm-index (EAI) meting kan worden uitgevoerd wanneer men op basis van symptomen PAV vermoed9, zoals pijnklachten in de benen die aanzetten bij inspanning en verlichten in rust (TASC II). TASC II schrijft voor dat de EAI meting uitgevoerd moet worden bij alle patiënten tussen de 50 en 69 jaar met een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen (vooral door diabetes of roken) en bij alle patiënten boven de 79 jaar, ongeacht hun risicoprofiel1. De American Diabetes Association adviseert de meting om de vijf jaar te herhalen wanneer er een normale uitkomst is9. Wanneer anamnese en lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek geen aanwijzingen laten zien voor PAV, is een EAI meting niet noodzakelijk4,19. De arteriën zijn alleen te comprimeren door het opblazen van de bloeddrukmanchet tot dermate hoge waarden, dat er een vals hoge systolische druk wordt gemeten aan de enkel. Hierdoor zal een vals hoge waarde van de EAI gemeten worden, een waarde waar geen conclusie aan verbonden mag worden7. Deze waarden kunnen bij minder ernstige calcificatie ook tussen de 0.90 en 1.4 liggen, ogenschijnlijk de normaalwaarden voor de EAI7. Ondanks deze hoge waarden is de aanwezigheid van PAV niet uit te sluiten. Mönckeberg sclerose is niet zeldzaam bij diabetes patiënten; bij 1/3 van de diabetes patiënten met een en bij 78 tot 90% van de diabetes patiënt met een acute Charcotvoet is deze aandoening aanwezig7,26. Wanneer men de aanwezigheid van Mönckeberg sclerose vermoedt is het raadzaam te verwijzen voor aanvullend vaatonderzoek. De podotherapeut dient te overwegen of hij of zij de EAI meting zelf wil uitvoeren of daarvoor wil terugverwijzen naar de huisarts. Hierbij dient men de eigen bekwaamheid te overwegen. De EAI meting wordt pas betrouwbaar wanneer het een routinehandeling is, daarvoor moet deze minimaal 2 maal per maand worden uitgevoerd1,4. Ook neemt het uitvoeren van de meting tijd in beslag die voor de huisarts vaak makkelijker te declareren is. De NHG-standaard adviseert de meting 3 maal te herhalen voor een betrouwbare uitkomst4. Bovendien wordt de meting hoogstwaarschijnlijk herhaald in de huisartspraktijk of een andere setting omdat de podotherapeut de uiteindelijke diagnose niet zelf kan stellen. Voor uitvoering van de EAI meting zie tabel 7. 18 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Tabel 7: Bepalen van de enkelarm-index. Voorbereiding • Zorg voor een rustige omgeving. • Patiënt dient strakke kleding om de benen en armen uit te doen. • Patiënt ligt een aantal minuten, afhankelijk van de te gebruiken apparatuur, voor de meting op zijn/haar rug op de onderzoeksbank in ontspannen houding8-9. Apparatuur • Draagbare ‘Continuous wave’ Doppler met geluidsoutput door luidspreker of koptelefoon • Probe van 5 of 8 MHz 4,23 • Bloeddrukmeter • Manchet die 20% groter is dan diameter van de kuit23 • Geleidingsgel Uitvoering Bepalen armdruk • De arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt dient iets geflecteerd te zijn. • Manchet 2 tot 3 cm proximaal van de plooi in de elleboog plaatsen. • Geleidingsgel aanbrengen op locatie waar a. brachialis te beluisteren is. • Zet de top van de probe in de gel zodat volledig contact gemaakt wordt met de huid. • Zet Doppler pas aan als de probe op de huid geplaatst is om te voorkomen dat de probe beschadigd. • Druk niet te hard met de probe, hierdoor kunnen de signalen worden uitgedoofd. • Voor lokalisatie van de arteriën kan de hoek van de probe worden aangepast tussen de 30 en 60° of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. • Houd de probe gefixeerd wanneer de pulsaties gevonden zijn. • Pomp het manchet op tot ongeveer 20 mmHg boven het niveau waarbij de tonen verdwijnen. • Laat het manchet langzaam leeglopen (2 mmHg per seconde) en stel de hoogte vast bij het horen van het eerste duidelijke arteriële signaal. • Laat het manchet snel leeglopen om onnodig discomfort te voorkomen. • Herhaal de meting voor de andere arm. • De systolisch armdruk die wordt gebruikt voor het bepalen van de EAI is de hoogste armdruk. Bepalen enkeldruk • Breng de manchet aan 2 tot 3 cm proximaal van de enkel. • Plaats geleidingsgel op het te beluisteren gebied waar de a. tibialis posterior palpabel zou moeten zijn (zie figuur 6). • Zet de top van de probe in de gel zodat volledig contact gemaakt wordt met de huid. • Zet Doppler pas aan als de probe op de huid geplaatst is om te voorkomen dat de probe beschadigd. • Druk niet te hard met de probe, hierdoor kunnen de signalen worden uitgedoofd. • Voor lokalisatie van de arteriën kan de hoek van de probe worden aangepast tussen de 30 en 60° of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. • Houd de probe gefixeerd wanneer de pulsaties gevonden zijn. • Pomp het manchet op tot ongeveer 20 mmHg boven het niveau waarbij de tonen verdwijnen. • Laat het manchet langzaam leeglopen (2 mmHg per seconde) en stel de hoogte vast bij het horen van het eerste duidelijke arteriële signaal; dit is de systolische enkeldruk. • Laat het manchet snel leeglopen om onnodig discomfort te voorkomen. • Plaats geleidingsgel op het te beluisteren gebied waar de a. dorsalis pedis palpabel zou moeten zijn (zie figuur 7). >> Hoofdstuk 2 19 Protocol Arterieel Vaatlijden Tabel 7: Bepalen van de enkelarm-index. >> • Herhaal bovenstaande stappen voor het andere been. • De systolische enkeldruk die gebruikt wordt voor de EAI is de hoogste druk die gemeten wordt aan één enkel, dus of de a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis. • Herhaal de meting voor de andere enkel. Berekening • EAI links = hoogste linker enkeldruk (a. tibialis posterior of a. dorsalis pedis) / hoogste armdruk (links of rechts) • EAI rechts = hoogste rechter enkeldruk (a. tibialis posterior of a. dorsalis pedis) / hoogste armdruk (links of rechts) Classificatie1 • ≤0.90 Sterke aanwijzing voor PAV • > 0.90 PAV minder waarschijnlijk Let op! • Bij EAI >0.90 nog steeds bedacht zijn op PAV wanneer er claudicatioklachten zijn1. • Enkele systemen berekenen automatisch of er PAV aanwezig zou kunnen zijn. • * Wees je bewust van de mogelijke aanwezigheid van Mönckeberg sclerose, vooral bij patiënten met diabetes mellitus . Boven de 1.3 is dit zeer aannemelijk, maar ook bij een lagere waarde is dit mogelijk. Figuur 8: Mönckeberg sclerose t.h.v. de hallux. Bij de test van Bueger (ofwel de hefhangproef) ligt de patiënt op zijn of haar rug op de bank en het been wordt in een hoek van 900 graden omhoog gehouden (anteflexie in de heup) tot er een bleke verkleuring optreedt (pallor). Vervolgens wordt het been langzaam naar beneden geleidt tot de bleek- 2.3.4 Overige testen heid weer verdwijnt. Als dit pas gebeurt wanneer het been plat ligt of zelf afhangt van de bank, dan Er zijn nog andere testen die in een klinische setting zoals de podotherapie- zou dit een aanwijzing zijn voor PAV. Echter er zijn slechts enkele studies die de nauwkeurigheid van praktijk uitgevoerd kunnen worden. deze test beschrijven, maar het kleine aantal proefpersonen en de mogelijke selectie bias maakt het onmogelijk conclusies hieraan te verbinden11. Ook gezien het discomfort voor de patiënt en podothera- De teenarm-index kan bepaald worden wanneer de enkelarm-index een waarde geeft van boven de peut (fysiek zware test om uit te voeren) wordt deze test niet geadviseerd voor in de podotherapie- 1.3025. Dit is een aanwijzing voor de aanwezigheid van Mönckeberg, die de meer distaal gelegen praktijk. arteriën nog niet aangetast zou hebben. Figuur 8 laat echter zien dat deze calcificatie ook t.h.v. de hallux aanwezig kan zijn. Daarnaast is deze test technisch lastiger uit te voeren dan de enkelarm- De capillaire hervullingstijd wordt bepaald door op de plantaire zijde van de hallux vijf seconden index en zal deze minder vaak uitgevoerd worden door een lager aantal indicaties, waardoor het geen stevige druk te geven door te knijpen. Wanneer het meer dan vijf seconden duurt na het loslaten van routine handeling zal worden voor de podotherapeut. Daarom is de teenarm-index niet opgenomen in de hallux voordat de normale huidkleur terugkeert dan zou dit een aanwijzing zijn voor PAV. De dit protocol. Bij een vermoeden voor Mönckeberg sclerose kan de podotherapeut de patiënt natuurlijk geringe klinische waarde bij asymptomatische patiënten met diabetes21 en het overschot aan meer wel doorverwijzen worden voor een teenarm-index. nauwkeurige testen die eerder beschreven zijn maakt het dat deze test geen toegevoegde waarde heeft voor de podotherapiepraktijk. Dit laatste geldt ook voor de veneuze vullingstijd11,21. 20 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 21 Protocol Arterieel Vaatlijden Referenties 1. 2. 14.Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examina- Norgren, L., Hiatt, W.R., Dormandy, J.A., Nehler, M.R., Harris, K.A., and Fowkes, F.G.R. InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of tion. 3rd ed. Bosten:Butterworths,1990. (Chapter 30: Examination of the Extremities: Pulses, vascular surgery 2006;45:S5A-S67A. doi:10.1016/j.jvs.2006.12.037 Bruits, and Phlebitis) 15. McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: review. Arch Intern Med 1998; 158: 1357–1364. glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 16. Murff RT, Armstrong DG, Lanctot D, Lavery LA, Athanasiou KA. How effective is manual palpa- 2004;141:421-31. tion in detecting subtle temperature differences? Clin Podiatr Med Surg 1998;15:151-154. 3.Clairotte C, Retout S, Potier L, Roussel R, Escoubet R. Automated ankle-brachial pressure 17. Foto JG, Brasseaux D, Birke JA. Essential Features of a Handheld Infrared Thermometer Used to Index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and 4. diabetic patients. Diabetes care 2009; 32:1231-1236. doi: 10.2337/dc08-2230. Guide the Treatment of Neuropathic Feet, Journal of the American Podiatric Medical Association Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ. NHG-Standaard 2007;97:360-365. 18.Chin JA, Wang EC, Kibbe MR. Evaluation of hyperspectral technology for assessing the presence Perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet 2003;46:848-858. 5. and severity of peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2011;54:1679-1688. Garcia LA. Epidemiology and pathofysiology of lower extremity peripheral arterial disease. 19. Armstong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Char- Journal of Endovascular Therapy 2006; 13:II-3–II-9. 6. 7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. et. al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of cot’s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabetic Medicin 1997;14:357-363. Boyko patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal EJ, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic Utility of the History and Physi- aortic): executive summary. Journal of the American College of Cardiology 2006;47:1239- cal Examination for Peripheral Vascular Disease among Patients with Diabetes Mellitus. J Clin 1312. doi: 10.1016/j.jacc.2005.10.009 Epidemiol 1997;50:659-668. 20.Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Myllylä VV. Asymmetrical Skin Temperature in Ischemic Stroke. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, Lepantalo M, Mills JL, Reekers J, Stroke. 1995; 26: 1543-1547 doi: 10.1161/01.STR.26.9.1543 Shearman CP, Zierler RE, Hinchliffe RJ. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease 21. Boyko EJ, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic Utility of the History and in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on 8. the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:218–224. doi: 10.1002/dmrr.2255 Physical Examination for Peripheral Vascular Disease among Patients with Diabetes Mellitus. J International Working Group on the Diabetic Foot (IWDGF). Peripheral arterial disease and Clin Epidemiol 1997;50:659-668. 22.Putten van M. Protocollen voor het testen op perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Podomedics 2012. diabetes: International Consensus 2007. 23.Bonham PA, Cappuccio M, Hulsey T, Kelechi YMT, Jenkins C, Robison J. Are Ankle and Toe Bra- 9.American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Clinical chial Indices (ABI-TBI) Obtained by a Pocket Doppler Interchangeable With Those Obtained by diabetes 2004;22:181-189. doi: 10.2337/diaclin.22.4.181 Standard Laboratory Equipment? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34:35-44. 10. Lorimer D, French G, O’Donnell M, Burrow JG, Wall B. Neale’s disorder of the foot. 7th ed. 24. Boultoun AJM, Amstrong DG, Albert SF, Fryberg RG, Hellman R, Sue Kirkman M, Lavery LA, Elsevier: Churchill Livingstone, 2006 Lemaster JW, Mills JL, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK. Comprehensive Foot Examination 11.Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict and Risk Assessment. Diabetes Care 2008;31:1679-1685. lower extremity peripheral arterial disease? Journal of the American Medical Association 25.Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. 2009;295:536-546. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 12.Baran R. Baran and Dawber’s diseases of the nails and their management. Oxford: Blackwell 2001;18:528-532. Science Ltd, 2001. (Chapter 1, p. 20) 26.Jeffcoat M. Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy-is RANK-L the missing 13.Farzaneh-Far A, Proudfoot D, Shanahan C, Weissberg PL. Vascular and valvar calcification: link? Diabetologia 2004;47:1488-1492] recent advances. Heart 2001; 85: 13-17. 22 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Referenties 23 Aan dit protocol hebben meegwerkt: Michel Boerrigter Patty Hermkes Lian Stoeldraaijers Marloes Tenten – Diepenmaat Fotografie Miranda van Mol Protocol voor het testen op Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) is een uitgave van: Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Noordse Bosje 18 1211 BG Hilversum T 035 6246388 KvK: 403 428 61 [email protected] www.podotherapie.nl
