Cognitieve Gedragstherapie bij Depressie

Richtlijnen en protocollen
Cognitieve gedragstherapie bij depressie: een
geïntegreerd protocol
Pieter J. Molenaar, Frank Don, Jack Dekker*
PsychoPraktijk jaargang 1, nummer 1 p. 28-31
Inhoud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Een geïntegreerd protocol nodig?!
Aan de slag
Theoretisch kader
Het protocol
(Contra-)indicaties
Voordelen van het protocol
Concluderend
Noot
Psychologische behandelmethoden voor depressieve stoornissen zijn het laatste decennium in
Nederland meer en meer in de aandacht gekomen. Dat hoeft niet te verbazen, gezien de verwachting
van de World Health Organization dat in 2020 depressie na hartfalen de tweede ziekte is met de
grootste ziektelast. Zoals blijkt uit de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, is verreweg de grootste
rol bij psychologische behandeling weggelegd voor cognitieve gedragstherapie (CGT), niet in de
laatste plaats vanwege de werkzaamheid bij depressie.
Voor de behandeling van (niet-chronische) depressie zijn dan ook diverse behandelprotocollen
verschenen vanuit het cognitief gedragstherapeutisch referentiekader. Het bekendste protocol is
waarschijnlijk dat van Boelens & Bloedjes 1 , maar ook Albersnagel ea 2 , Berndes & Emmelkamp 3 ,
Hermans & Van de Putte 4 hebben behandelprotocollen voor depressie beschreven, ieder met zijn
eigen merites. Wij hebben gemeend een ‘nieuw’ protocol te moeten ontwikkelen, waarin de
voordelen van bovenstaande protocollen zoveel mogelijk geïntegreerd werden. De redenen hiervoor,
het theoretisch kader, de opzet en de kenmerken van dit geïntegreerde protocol komen hieronder
aan de orde.
1. Een geïntegreerd protocol nodig?!
Toen wij binnen GGZ-instelling Arkin onderzoek wilden doen naar de werkzaamheid van CGT in
vergelijking met een psychodynamische psychotherapie bij depressie 5 , bleek bij een inventarisatie
dat geen van bovengenoemde protocollen op de poliklinieken voor volwassenen systematisch werd
gebruikt. De meeste cognitief gedragstherapeuten van Arkin waren over geen enkel protocol
tevreden, en iedereen gebruikte op eigen wijze delen van de verschillende protocollen, vaak
toegesneden op maat van de cliënt. Het ene protocol voelde aan als een keurslijf, terwijl het andere
als te ´los´ werd ervaren. Het laatste is voornamelijk beschrijvend van aard, vaak met duidelijke
aandacht voor de rationale van de behandeling. Hoe echter de vertaalslag in de praktijk gemaakt
moet worden, wordt niet altijd even duidelijk. Andere protocollen geven wel kort en overzichtelijk
aan wat in welke zitting aan de orde zou moeten komen. Hierin ontbreekt echter nogal eens het
houvast hoe bepaalde interventies aangeboden kunnen worden aan de cliënt. Soms wordt gebruik
gemaakt van een werkboek voor de cliënt, compleet met registratieformulieren. Bij andere
protocollen wordt de keuze voor en gebruik van de registratieformulieren aan de therapeut
overgelaten. De ruimte binnen het protocol en suggesties hoe je als therapeut kan omgaan met
verschillen tussen cliënten verschilt fors per protocol. Ook aan de werkzaam gebleken non-specifieke
factoren wordt in zeer wisselende mate aandacht besteed.
Mede om deze redenen hebben wij in 2005 besloten een eigen protocol te ontwikkelen. Een
andere reden was dat zowel ervaren als minder ervaren therapeuten voor het onderzoek met het
protocol gingen werken. Door gedetailleerd aandacht te besteden aan de verschillende interventies
hoopten wij te bevorderen dat iedere therapeut, onafhankelijk van de ervaring, de behandeling qua
interventies op een vergelijkbare manier kon uitvoeren.
2. Aan de slag
Als uitgangspunt hebben wij het protocol genomen dat is ontwikkeld door het Trimbos-instituut en
de Erasmus Universiteit in het kader van ‘Doelmatigheid Ambulante Behandeling’. 6 Dit protocol is
geschreven voor de behandeling van angst en depressie. 7 We hebben hieruit de elementen voor de
behandeling van depressie als basis genomen en dit aangevuld met de kennis van de auteurs en
suggesties van therapeuten van de poliklinieken. Zij gingen in 2006 met een ruwe versie van het
‘nieuwe’ protocol aan de slag. Alle therapeuten kregen wekelijks supervisie van door de Vereniging
van Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt) erkende supervisoren om de kwaliteit van de
behandelingen te waarborgen. Inmiddels (anno 2009) zijn er meer dan 150 depressieve cliënten door
ongeveer 30 therapeuten behandeld. Dit leidde er onvermijdelijk toe dat onduidelijkheden of lastige
kanten in het protocol aan het licht kwamen. Feedback van cliënten en een nauwe samenwerking
tussen de therapeuten, hun supervisoren en onderzoekers hebben steeds geleid tot aanpassingen. In
sommige gevallen hebben we advies gevraagd aan externe deskundigen, zowel nationaal als
internationaal, op het gebied van cognitieve gedragstherapie bij depressie. Het totale
ontwikkeltraject heeft er ons inziens toe geleid dat de uitvoerbaarheid van het protocol
geoptimaliseerd is.
3. Theoretisch kader
De cognitieve gedragstherapie zoals die in het protocol gebruikt wordt, is voornamelijk gebaseerd op
de cognitieve theorie van Beck. 8 Ook zijn er echter elementen ontleend aan de Rationeel-Emotieve
Therapie van Ellis. 9 Hoewel dit theoretische kader de meesten bekend zal zijn, worden hieronder de
belangrijkste kenmerken nog even op een rij gezet.
De oorzaak van de depressieve stemming wordt in dit model verklaard door het bovenste
gedeelte van figuur 1. De aanpak van de depressie richt zich in eerste instantie op het doorbreken
van de geïllustreerde vicieuze cirkel. Dat gebeurt op twee plekken in de cirkel: activering en
veranderen van de negatieve gedachten.
3.1 Activering
In de behandeling wordt gestart met wat in de internationale literatuur bekend staat als behavioral
activation 10 : cliënten gaan meer voldoening gevende activiteiten ontplooien, waardoor zij met
meer tevredenheid op hun eigen functioneren terugkijken. Daarmee vermindert mogelijk een deel
van het depressieve gevoel. In sommige gevallen betekent behavioral activation dat de cliënt
simpelweg meer zal ondernemen. In andere gevallen zal vooral de aard van de activiteiten
veranderen (minder ‘moeten’ en meer ‘leuke’ dingen ondernemen).
1 Het ontstaan van de depressie
3.2 Negatieve gedachten
De tweede behandelfase richt zich op de aanpak van de negatieve gedachten, de cognitieve therapie.
De werking van dit deel gaat ervan uit dat depressieve mensen veelal een overtrokken en vertekende
kijk hebben op zichzelf (bijv. ‘ik ben incapabel’), de wereld of anderen (‘anderen vinden me niet de
moeite waard’) en de toekomst (‘het komt nooit meer goed met mijn leven’). Deze drie types
overtuigingen worden de cognitieve triade genoemd. Het nader onderzoeken van die gedachten
(uitdagen) kan resulteren in een meer reële kijk en dus reëlere gedachten.
Het geniet de voorkeur om eerst de negatieve automatische gedachten uit te dagen, daarna de
(onderliggende) overtuigingen of ´leefregels´. Het is dan niet de bedoeling, dat de cliënt de
betreffende negatieve gedachten (bijvoorbeeld ‘niemand is te vertrouwen’) zonder meer gaat
omzetten in een positieve (bijvoorbeeld ‘iedereen is te vertrouwen’); deze beide gedachten zijn
namelijk even irrationeel. De gedachten worden ‘getoetst’ op realiteitswaarde (klopt het wat ik
denk?) en utiliteitswaarde (heeft het zin dat ik zo denk?). Zo ontstaat een weloverwogen gedachte
die meer ‘survival value’ heeft en het depressieve gevoel mogelijk vermindert (bijvoorbeeld ‘op
sommige mensen kun je beter rekenen dan op andere, maar het is niet reëel om er meteen vanuit te
gaan dat iedereen het slecht met me voor heeft’).
De toetsing gebeurt in eerste instantie met ‘gezond verstand’: de therapeut stelt vragen aan de
cliënt op een zodanige manier dat die er kritisch over kan nadenken. Zodra hier een nieuwe gedachte
uit voortkomt waarmee de cliënt beter kan leven, wordt deze nog eens aan de praktijk getoetst: het
gedragsexperiment. Wanneer de overtuiging ‘ik moet alles perfect doen, om aardig gevonden te
worden’ is veranderd in bijvoorbeeld ‘ook als ik fouten maak, kunnen mensen me nog steeds aardig
vinden’, kan dit getoetst worden door bijvoorbeeld opzettelijk een fout te maken.
4. Het protocol
Het protocol beschrijft de algemene cognitief gedragstherapeutische benadering voor cliënten met
depressieve klachten. Het bestaat uit 16 zittingen en is verdeeld over drie fasen.
4.1 Algemeen
In het protocol wordt -behalve aan specifieke behandeltechnieken- ook aandacht besteed aan nonspecifieke behandelfactoren. Zo wordt onder andere stil gestaan bij het motiveren van cliënten,
gebruik van empathische opmerkingen en interactieproblemen die zich kunnen voordoen.
Er is aandacht voor de diversiteit van cliënten. Afhankelijk van de taxatie en creativiteit van de
therapeut, wordt een op maat gesneden aanpak optimaal gefaciliteerd en aangeboden. Hiermee
wordt het gevoel van een ´keurslijf´ zoveel mogelijk vermeden.
Afhankelijk van het niveau van functioneren van de cliënt en de ernst van de depressieve
klachten, kan de therapeut kiezen voor het sneller doorlopen van onderdelen van de behandeling
zoals de activeringsfase in het begin of de aanvullende uitdaagtechnieken aan het eind.
Huiswerkopdrachten vormen een vast onderdeel van de behandeling en worden volledig
ondersteund door het werkboek voor de cliënt.
4.2 Werkboek
Het werkboek voor de cliënt is -net als het protocol- per zitting opgebouwd. In de agenda wordt
weergegeven wat de cliënt kan verwachten. Daarnaast bevat het vele registratieformulieren,
instructies voor het invullen van deze formulieren, informatie over de onderwerpen die aan bod
komen, het belangrijkste huiswerk en ruimte voor aantekeningen.
 Fase 1: Verhogen/veranderen van het activiteitenniveau (zitting 1 t/m 4)
Centraal staan allereerst uiteraard ‘contact maken’ met de cliënt en hem/haar motiveren voor deze
behandeling. De cliënt moet zich begrepen voelen en moet het perspectief geboden worden van
‘beter worden’. De therapeut legt de theorie achter de behandeling uit aan de hand van het verhaal
van de cliënt en bespreekt de randvoorwaarden. In de eerste fase is het belangrijk dat de cliënt meer
activiteiten gaat ondernemen waaruit hij potentieel voldoening haalt. Er wordt aandacht besteed
aan het motiveren van de cliënt voor deze activiteiten. Het verband tussen het activiteitsniveau en
de stemming komt hierbij aan de orde. De therapeut vraagt de cliënt zijn activiteiten en stemming te
registreren, een lijst op te stellen met potentieel plezierige activiteiten en een planning te maken
voor het uitvoeren van de activiteiten. Deze fase kan zonodig ook gebruikt worden om ongezonde
leefwijzen (zoals onregelmatig eten, omkeren dagnachtritme e.d.) onder de loep te nemen en waar
mogelijk te veranderen. Het doel is een regelmatiger en stabieler leefpatroon.
 Fase 2: Cognitieve therapie: onderkennen van problematische cognities
(zitting 5 t/m 7)
In deze fase wordt het cognitieve model uitgelegd. De therapeut gaat expliciet in op de wijze waarop
gedachten het gevoel kunnen beïnvloeden. Door het bijhouden van gedachtendagboeken krijgt de
cliënt zicht op hoe in bepaalde situaties negatieve automatische gedachten of leefregels van invloed
zijn op de depressieve stemming.
 Fase 3: Cognitieve therapie: veranderen van cognities en consolideren van
het geleerde (zitting 8 t/m 16)
De derde en laatste fase is gericht op het veranderen van negatieve automatische gedachten en/of
leefregels. De cliënt leert zich bewust te worden van zijn denkfouten. Vervolgens gaat hij samen met
de therapeut oefenen met het stellen van kritische vragen (de ‘Socratische dialoog’) om de negatieve
automatische gedachten en/of leefregels ‘uit te dagen’. Er worden rationele gedachten ontwikkeld,
die realistischer, geloofwaardiger en meer helpend zijn. Dit heeft uiteindelijk tot doel de gevoelens
en stemming van de cliënt op een positieve manier te beïnvloeden. Hoewel dit rationeel meestal wel
overkomt, voelt dit vaak nog niet zo. Om die reden maakt de therapeut in deze fase ook gebruik van
gedragsexperimenten. De cliënt toetst dan buiten de therapiezittingen ‘aan den lijve’ wat de
geloofwaardigheid is van de negatieve automatische gedachte en van de rationele gedachte.
Afhankelijk van de behoeften van de cliënt en inschatting van de therapeut is er in deze fase ruimte
om langer stil te staan bij de basistechnieken van het uitdagen, verder te gaan met
gedragsexperimenten of in te gaan op extra uitdaagtechnieken (meervoudig evalueren,
kansberekening, de taartpunttechniek, rechtbankmetafoor, ergste van het ergste, kosten-baten
analyse en relationeel rollenspel) om negatieve automatische gedachten verder aan het wankelen te
krijgen. Het doel is dat de cliënt meer vat krijgt op zijn eigen gedachten, gevoelens en gedrag om de
verbeteringen in de stemming te kunnen vergroten en consolideren.
4.3 De laatste zitting
In de zestiende en laatste zitting wordt de behandeling geëvalueerd en wordt nagegaan in hoeverre
de voorafgestelde doelen gehaald zijn. Daarnaast worden strategieën besproken die de cliënt kan
toepassen indien de klachten opnieuw verergeren.
5. (Contra-)indicaties
Dit protocol is ontwikkeld voor de ambulante behandeling van cliënten met een depressieve stoornis.
Het gaat hierbij om volwassen cliënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar, die als hoofddiagnose een
depressieve stoornis hebben, met of zonder dysthyme stoornis. De ernst kan hierbij variëren van een
milde tot en met een ernstig depressieve stoornis. Exclusiecriteria zijn de aanwezigheid van
psychotische kenmerken, een bipolaire stoornis, grote kans op suïcide en misbruik van alcohol of
drugs.
6. Voordelen van het protocol
Hoewel de overeenkomsten groter zijn dan de verschillen met de in de inleiding genoemde
protocollen, is geprobeerd om de voordelen van de reeds bestaande protocollen zoveel mogelijk te
integreren. Dit heeft in drie jaar continue terugkoppeling van cliënten, therapeuten, supervisoren en
onderzoekers, ons inziens geleid tot een werkbaar model waarmee op systematische wijze vorm kan
worden gegeven aan behandeling van depressieve cliënten. Voordelen van dit protocol zijn:
 Overzichtelijkheid door puntsgewijze beschrijving van de onderdelen per zitting.
 Nauwgezette uitwerking van de onderdelen per zitting en hoe dit naar de cliënt toe kan
worden uitgelegd. • Uitvoerige beschrijving van cognitieve en gedragstherapeutische
technieken.
 Efficiëntie en transparantie door gebruik van een werkboek. Hierdoor is het voor de cliënt
duidelijk wat hem/haar te wachten staat. Het geeft een overzicht van de opbouw van de
behandeling en faciliteert zowel cliënt als therapeut om zich te houden aan de vooraf
afgesproken behandeling.
 Opname van veel (verschillende) registratieformulieren in het werkboek ter ondersteuning
van huiswerkopdrachten.
 Aandacht voor non-specifieke factoren naast de specifiek cognitief-gedragstherapeutische
technieken.
 Aandacht voor de diversiteit van cliënten.
 Zeer geschikt voor onderwijs- en onderzoeksdoeleinden, vanwege bovenstaande punten.
Van de bestaande protocollen kennen alle een aantal van de bovenstaande voordelen. Ons is
echter geen protocol bekend dat al deze voordelen heeft.
7. Concluderend
Ons protocol vormt de neerslag van de kennis en ervaring van dit moment. Hoewel er gebruik
gemaakt wordt van bewezen effectieve cognitief-gedragstherapeutische technieken, zal dit protocol
zijn (kosten)effectiviteit bij verschillende cliëntgroepen verder moeten bewijzen. Binnenkort hopen
wij daarover te publiceren. Daarnaast zal verder onderzoek moeten uitwijzen of het protocol
superieur is aan de reeds bestaande protocollen.
8. Noot
Dit artikel is mede gebaseerd op: Molenaar PJ , Don F, Bout J van den, Sterk F & Dekker J (2009) Cognitieve
gedragstherapie bij depressie. Handleiding voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; Molenaar PJ
ea (2009) Doorbreek je depressie: werkboek voor de cliënt. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, die in november
verschijnen.
* Drs. P.J. Molenaar, Gz-psycholoog en Bewegingswetenschapper bij Indigo Gezond Werken te Nieuwegein en
verbonden aan Arkin in Amsterdam als wetenschappelijk onderzoeker (p.molenaar@indigo. nl); Drs. F. Don,
psycholoog-psychotherapeut bij Arkin in Amsterdam, supervisor VGCt; Prof.dr. J.J.M. Dekker, hoofd afdeling
onderzoek bij Arkin in Amsterdam en verbonden aan de Afdeling Klinische Psychologie van de Vrije Universiteit
in Amsterdam.
Email: [email protected]
Noten
1. Boelens W & Bloedjes GCM (2004) Cognitieve gedragstherapie. Behandelprotocol bij depressie. Nijmegen: Cure & Care
Publishers
2. Albersnagel F ea (1998) Depressie: theorie, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum
3. Berndes N & Emmelkamp PMG (1999) Cognitieve therapie bij depressie. In SM Bögels & P van Oppen (red) Cognitieve
therapie: theorie en praktijk. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum
4. Hermans D & Putte J Van de (2004) Cognitieve gedragstherapie bij depressie (Praktijkreeks Gedragstherapie). Houten:
Bohn Stafleu Van Loghum
5. Driessen E ea (2007) Cognitive behavioral therapy versus short psychodynamic supportive psychotherapy in the
outpatient treatment of depression: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 7: 58
6. Straten A van ea (2006) Stepped care vs. matched care for mood and anxiety disorders: a randomized trial in routine
practice. Acta psychiatrica Scandinavica 113: 468–476
7. Sterk F & Bout J van den (2001) Cognitief gedragstherapie protocol voor behandeling van angst en depressie. Utrecht:
Trimbos-instituut
8. Beck AT (1967) Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. New York: Harper & Row; Beck AT ea (1979)
Cognitive therapy for depression. New York: Guilford Press
9. Ellis A (1962) Reasoning and emotion in psychotherapy. Oxford, England: Lyle Stuarta
10. Cuijpers P ea (2007) Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical psychology review
27:318–326; Lewinsohn ea (1980) Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression.
Psychotherapy: theory, research, and practice 47: 322–334
© 2009, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
Bron BSL
Verwijzing: digite bron
Specialisten:
Begrippen
Defenities en moeilijke woorden
Namen van instellingen