Cognitieve gedragstherapie bij depressie: een geïntegreerd

Cognitieve gedragstherapie bij depressie: een
geïntegreerd protocol
Pieter J. Molenaar, Frank Don, Jack Dekker
PsychoPraktijk jaargang 1, nummer 1 p. 28-31
Inleiding
Uit onderzoek blijkt dat depressie in 2020, na hartfalen de tweede ziekte met de grootste ziektelast
zal worden. De grootste rol bij de behandeling van depressie zal weggelegd worden voor de
Cognitieve Gedragstherapie. In de cognitieve gedragstherapie wordt gebruik gemaakt van
verschillende protocollen. De auteurs van dit artikel willen een alternatief protocol aanbieden.
1. Een geïntegreerd protocol nodig? (dia 2)
Uit onderzoek in de GGZ-instelling bleek dat er erg veel verschillende protocollen werden gebruikt in
de poliklinieken voor volwassenen. De meeste Cognitief gedragstherapeuten waren over geen enkel
protocol tevreden: sommige voelden aan als een keurslijf, terwijl anderen net te los werden ervaren.
Het was erg moeilijk deze protocollen af te stemmen op de verschillende cliënten. En ook aan de
non-specifieke factoren werd niet altijd veel aandacht besteed.
Om deze redenen vonden de auteurs dat er een nieuw protocol moest worden ontwikkeld. Met dit
protocol kunnen zowel ervaren als minder ervaren therapeuten aan de slag gaan.
2. Aan de slag (dia 3)
De auteurs namen als uitgangspunt een protocol dat reeds was ontwikkeld door het Trimbosinstituut en Erasmus Universiteit. Hieruit werden de elementen voor de behandeling van depressie
genomen. Dit werd aangevuld met de kennis van de auteurs en suggesties van therapeuten van de
poliklinieken. Zij gingen in 2006 met een ruwe versie van het ‘nieuwe’ protocol aan de slag.
Ondertussen heeft het protocol dat sinds 2006 wordt gebruikt, al heel wat feedback gekregen. Dit
niet alleen van therapeuten, supervisoren en onderzoekers, maar ook van de cliënten zelf. Er werd
ook advies gevraagd aan nationale en internationale deskundigen.
3. Theoretisch kader
3.1 Activering (dia 4)
Er wordt gewerkt met behavioral activation. Wanneer cliënten activiteiten gaan doen waar ze veel
voldoening uit halen, zullen ze hierop tevreden terugkijken. Daardoor kan een deel van het
depressieve gevoel verminderen.
1
3.2 Verandering van negatieve gedachten (dia 5)
In de tweede behandelfase onderzoekt men de negatieve gedachten, die vaak voorkomen bij
depressieve cliënten. De cognitieve triade komt vaak voor. Zo hebben deze mensen vaak een
verkeerde kijk op zichzelf, de wereld, de anderen en de toekomst. Dit nader onderzoeken zorgt voor
meer reële gedachten en gevoelens.
Eerst gaat men de negatieve gedachten uitdagen en dan pas de onderliggende overtuigingen. Het
kan niet de bedoeling zijn dat de cliënt de negatieve gedachten onmiddellijk omzet in positieve. De
gedachten worden getoetst op realiteitswaarde en utiliteitswaarde. Zo ontstaat een weloverwogen
gedachte die meer ‘survival value’ heeft en het depressieve gevoel kan verminderen.
Deze toetsing gebeurt met het gezond verstand. Een nieuwe gedachte wordt dan aan de praktijk
getoetst: het gedragsexperiment.
4. Het protocol
4.1 Algemeen (dia 7)
In dit protocol wordt aandacht besteed aan zowel de specifieke- als non-specifieke
behandeltechnieken. Er is ook aandacht voor de diversiteit van cliënten. Er wordt gekozen voor een
op maat gesneden aanpak. Er wordt gewerkt met huiswerkopdrachten die worden ondersteund door
het werkboek van de cliënt.
4.2 Werkboek (dia 8,9,10)
•
Fase 1: Verhogen/veranderen van het activiteitenniveau (zitting 1 t/m 4)
Hier staat het contact maken met de cliënt centraal. De Cognitieve gedragstherapeut kan ook een
motivatie geven, waarom de cliënt deze behandeling moet volgen. De theorie wordt uitgelegd. In de
eerst fase is het belangrijk dat de cliënt zelf activiteiten gaat ondernemen waar hij of zij voldoening
uit haalt. Het is de taak van de therapeut om hem of haar voldoende te motiveren. Hierdoor wordt
de cliënt op de hoogte gebracht van het verband tussen activiteit en stemming. Dit kan ook gebruikt
worden om ongezonde levenswijzen te onderzoeken en eventueel aan te passen. Het doel is een
regelmatiger en stabieler leefpatroon
•
Fase 2: Cognitieve therapie: onderkennen van problematische cognities (zitting 5 t/m 7)
In deze fase wordt het cognitieve model uitgelegd en gaat de therapeut in op de wijze waarop
gedachten en gevoel elkaar kunnen beïnvloeden. De cliënt houdt een gedachtendagboek bij en kan
zo nagaan hoe bepaalde negatieve automatische gedachten een invloed kunnen hebben op de
depressieve stemming.
2
•
Fase 3: Cognitieve therapie: veranderen van cognities en consolideren van het geleerde
(zitting 8 t/m 16)
De derde fase is gericht op het veranderen van negatieve automatische gedachten. De cliënt wordt
zich bewust van zijn denkfouten en gaat samen met de therapeut de Socratische dialoog aan. Op die
manier worden negatieve automatische gedachten uitgedaagd en rationele gedachten ontwikkeld.
Doel is om de gedachten en stemming van de patiënt op een positieve manier te beïnvloeden. De
therapeut maakt hierbij gebruik van gedragsexperimenten, zodat de cliënt aan den lijve ondervindt,
wat de geloofwaardigheid is van zijn negatieve automatische gedachte en van de rationele gedachte.
4.3 De laatste zitting (dia 11)
De behandeling wordt geëvalueerd en men gaat na in hoeverre de vooropgestelde doelen zijn
behaald.
5. (Contra-)indicaties (dia 11)
Het protocol is ontwikkeld voor de ambulante behandeling van cliënten met een depressieve
stoornis. De cliënten hebben een leeftijd van 18 tot 65 jaar, met als hoofddiagnose depressieve
stoornis.
6. Voordelen van het protocol (dia 12)








Overzichtelijkheid door puntsgewijze beschrijving van de onderdelen per zitting.
Nauwgezette uitwerking van de onderdelen per zitting en hoe dit naar de cliënt toe kan
worden uitgelegd.
Uitvoerige beschrijving van cognitieve en gedragstherapeutische technieken.
Efficiëntie en transparantie door gebruik van een werkboek. Hierdoor is het voor de cliënt
duidelijk wat hem/haar te wachten staat. Het geeft een overzicht van de opbouw van de
behandeling en faciliteert zowel cliënt als therapeut om zich te houden aan de vooraf
afgesproken behandeling.
Opname van veel (verschillende) registratieformulieren in het werkboek ter ondersteuning
van huiswerkopdrachten.
Aandacht voor non-specifieke factoren naast de specifiek cognitief-gedragstherapeutische
technieken.
Aandacht voor de diversiteit van cliënten.
Zeer geschikt voor onderwijs- en onderzoeksdoeleinden, vanwege bovenstaande punten.
7. Concluderend (dia 12)
Dit protocol is een neerslag van kennis en ervaring op dit moment. De effectiviteit bij de
verschillende cliëntengroepen zal nog verder bewezen moeten worden. Ook zal nog bewezen
moeten worden of dit protocol superieur is aan de andere.
3
4