PPT Ben van Cranenburgh Nieuwe inzichten 280916

01-10-16
Nieuwe inzichten in
chronische pijn
Dr. Ben van Cranenburgh
Nieuweinzichteninchronischepijn
Pijnenhetbrein:
eenneurowetenschappelijkperspectief
DrBenvanCranenburgh
PijnweekEye-centrum28september2016
www.stichtingiton.nl
Geen belangenverstrengeling
Opbouwvandelezing
1. Algemeenkader:concepten
2. Historie:evolutievandenken:
vanpijnkabeltotplasticiteit
3. Rolvandehersenen: neuraalpijnensemble
4. Interventie: breedrepertoire
5. Educatie:uitlegisnodig
1Algemeenkader:concepten
1
01-10-16
Demanmet dehamer:
het ene uiterste:
Devrouw metdebrillen: hetandereuiterste.
Geenweefselschade.Heeftdezepijneendoel?
(Spillane1975)
Pijn heeft een oorzaak
Nociceptieve pijn:
duidelijke relatie met
weefselschade
Pijnkaneendoel hebben
• Welkerolspeeltpijninhetlevenvande
patiënt?
• Somatisch?Bvarthrotischeheup ontzien,
verdereschadevoorkomen.
• Psychisch?Bvhoofdpijn stemttotnadenken
• Sociaal?Bvlevertaandacht,communicatie
Racefietsongeluk
Sportievemanvan42jaar.Wervelverplaatst,sterke
rugpijn.Baaltdathijnunietmeerkansporten,wordt
depressief.Zietzijnsportvriendennietmeer.Zijnrol
thuisverandert.Neemtgeeninitiatiefmeerenmoet
vaakgeholpenworden.
1Bio
2Psycho
3Socio
wervel?
depressie?
familieenvrienden?
Pijnheeftgevolgen
2
01-10-16
Medischdenkmodel1
• Pijnheefteenonderliggendeoorzaak/iseen
symptoomvanweefselschade/aandoening
• Wezettenallemiddeleninomdezeoorzaakte
vinden
• Deonderliggendeaandoeningwordtbehandeld
• Bijchronischepijnmisluktdezestrategie!
• Dualistischsimplisme:alsgeenoorzaakgevonden
wordtishet„psychisch“
Geenéénopéénrelatietussenpijnenweefselschade
Medischdenkmodel2
• Eenpijnwordtalssyndroombenoemd:
- clusterhoofdpijn
- trigeminusneuralgie
- CRPS
• Overdepreciezediagnostischedifferentiatie
wordtgewichtiggedaan
• Bijeensyndroom„hoort“ eenbepaalde
behandeling(meestalmedicament)
• „Benoemen“isechterniethetzelfdeals
„begrijpen“!
Basisvormen
vanpijn:
(verouderd:somatisch of
psychisch)
Somatogeen/
nociceptief
Neurogeen/
neuropathisch
psychogeen/
sociogeen
3
01-10-16
2Historie:
evolutievandenkenoverpijn
Kabelmodel:
snijdoor, blokkeer
• Kabelmodel
• Gatecontrol
• Pijnmodulatie
• Plasticiteitvanhetpijnsysteem
Convergentiemodel:
geef andere prikkels
Gate-control:
Ofenhoeeenprikkel
wordtdoorgegevenhangt
vanvelefactorenaf:
1heden,bvcontext
2verleden,bvweefselschade
3toekomst,bvverwachting
Viertoestanden:
•
•
•
•
Normaal
Inhibitie
Sensitisatie
Reorganisatie
BEWUSTZIJNSTOESTAND
Pijnmodulerende systemen
1Pijnremmendesystemen
o.a.viaendorfinen
2Pijnstimulerendesystemen
o.a.viacholecystokinine
NOCEBO
verwachting
meer pijn
PLACEBO
verwachting
minder pijn
STRESS 2
machteloos
STRESS 1
concreet
Spelenrolbijinvloedvan:
- stress-analgesie(survival)
- stress-sensitisatie(machteloos)
- verwachting(placeboennocebo)
- therapieën
STIMULATIE
4
01-10-16
„Goede“en„foute“stress
Placebo-effect:naloxon-ophefbaar
1Goed:concreetdoeldatgehaaldmoetworden:pijn
wordtopzijgezet(survival,„fear“):stress-analgesie
2Fout:onbestemdedreiging:zintuiglijkevensters
open,maximaliserenvaninformatie-opvang,meerpijn
(„anxiety“):stress-sensitisatie
Voorbeelden: baring,marathon,oorlog,socialeuitsluiting,
ontslagdreiging,infile staanetc.
Individueelgroteverschillen,dienietsmet„psychischestoornis“
temakenhebben
Plasticiteitenpijn
Onspijnsysteemkan duurzaamvan
eigenschappenveranderen
Plasticiteit en pijn: achterhoorn
perifere weefselschade gaat altijd samen met
centrale veranderingen
mRNA geactiveerd
controlepoot
Vaak isditzinvol:voortdurende waarschuwing
Somsschiethetzijndoelvoorbij:loosalarm
Plasticiteit heeft zijn biologische basis in DNA-informatie
200
5
01-10-16
Corticale reorganisatie
na amputatie
De-afferentatieindepraktijk?
Wegval van input veroorzaakt
overgevoeligheid van corticale
neuronen:
• Zenuwaandoeningen (neuropathie)
• Operaties (beschadigde zenuwen)
• Eenzijdig gebruik (RSI)
• Immobilisatie (gips)
• Parese(CVA)
• Pijn (arthrose)
• Bewegingsarmoede,luiheid (socio)
• Etc
Is veranderde leefstijl wellicht een oorzaak
vandetoename van chronischepijn?
denervatie-overgevoeligheid
ten gevolge van
de-afferentatie
Plasticiteitopveleniveausbijcarpaletunnelsyndroom:
evokedpotentialsopdrieniveaus
3Rolvandehersenen:
hetneuralepijnensemble
Cortex
Hersenstam
Ruggenmerg
Het hele systeem verandert!
6
01-10-16
Pijninhetbrein:hetneuralepijnensemble.
Iederparticiperendegebiedvertegenwoordigteendeel
vanhetcomplexepijnfenomeen
Dimensiesvanpijn– Neuraalpijnensemble
• Sensorisch
• Affectief
• Cognitief
• Gyrus postcentralis
• Gyrus cinguli (limbischs.)
• o.a.prefrontale schors
Verder:
• Lichaamsperceptie
• Arousal
• Expressie
• Autonoom
• Somatisch
• Ventilatie
• Gedrag/coping
• Gevolgen
Verder:
• Lobus parietalis
• Thalamus
• Basale kernen
• Hersenstam
• Cerebellum
• Insula
• Motorischeschors
Neurale reorganisatie:
bij chronische pijn verandert ons
pijnsysteem
4Interventie:eenbreedrepertoire
Preventie
“Bij opgravingen in het jaar 3000 zal men zich
verbazen over onze pillengeneeskunde.
Samen met aderlatingen, schedelboringen
en heksenverbranding zal dit als bijgeloof de
geschiedenis ingaan.”
Therapie
Nociceptieve pijn
Chronische pijn
7
01-10-16
Eerst gewone dingen!
Invloed vanaandacht
(attention)
(PriceenBushnell2004)
Laat het brein niet met
de pijn alleen!
(NBdistractie:hierakoestisch)
Context
Invloed vanverwachting(expectation)
(PriceenBushnell2004)
• Net-nietpijnlijkeprikkel+negatieveplaatjes:
à pijn(Phillipsetal.2004)
• Pijnlijkeprikkel+positieveplaatjes(foto
geliefde,maagdMariaetc):à pijnminder
(Wiech2006,Younger2010)
• Uitdagendecognitievetaak:à pijnminder
• Effectduidelijkzichtbaarophersenscan
9–9
Strijdomhersenruimte!
3–8
3-3
Ideeën en verwachtingen hebben een krachtige invloed op pijn!
8
01-10-16
Normaliseren vanhet pijnsysteem?
Spiegeltherapie
(MVF = mirror visual feedback (Ramachandran)
OpmerkelijketherapievoorCRPS:
dwarsdoordepijngrens?
5Pijn-educatie
Anekdote inMacedonie bereiktviaHoogeveen
Nederland(Eke.a.2009).Uitgangspunten:
• Pijn=loosalarm.Richtlijn“Blijfbinnende
pijngrens” isonjuist
• Passiefmanipulerenenmobiliserenherstelt
defeedbacknaardehersenen
• Functiestaatcentraal,depijnwordt
genegeerd.Uitlegaandepatiënt.
Isnu eerstekeuzetherapievoordystrofie-pijn
(CRPS)!
• Ons pijnsysteem
•
•
•
•
Rol vanhet brein
Stressenstress
Context/concurrentie
Cognitie/pijndenken
9
01-10-16
Leren van de geschiedenis?
Onspijnsysteem
• Alarmsysteemmetafoor:watdoenwemet
„valsalarm“?
• Voorbijgaandeenduurzameveranderingen:
logischofpatho-logisch?
• Pijnpoorten: wijdopen,dicht,ofop eenkier
• Controlekamer: deregie!
• Eigenschappendeelsgenetisch,deels
ervaring/verleden
Casusrugpijn:
Jaren60:
ligkuur
Jaren80:
rugoperatie
meerkwaaddangoed
FBSS!
(Failed BackSurgery Syndrome)
Jaren2000:
hardlopen
?????
Watmoetenwedaar vandenken?
Schrikbeeld van multidisciplinaire teams
Voorgeinteresseerden:
Cursus Pijn(5dagen)invoorjaar
Informatieen inschrijvenviawww.stichtingiton.nl
Boeken (verkrijgbaarbijinformatie stand):
B.vanCranenburgh:Pijn,waarom? Eengidsvoormensenmetpijn
(StichtingITON,2edruk2014)
B.vanCranenburgh:Pijn,vanuit eenneurowetenschappelijk
perspectief (ReedBusinessEducation,8 e editie2014)
Wibo 1987
10
01-10-16
11